Profil Mekanisme Resistensi Antibiotika Acinetobacter baumannii di Instalasi Rawat Intensif RSUP Dr. Kariadi

Profil Mekanisme Resistensi Antibiotik Acinetobacter baumannii di Instalasi Rawat Intensif RSUP Dr. Kariadidr. Leonardus Widyatmoko

PPDS 1 Mikrobiologi KlinikFakultas Kedokteran Undip-RSUP Dr. Kariadipendahuluan

http://www.epinews.com/ev-med-news-10june2010-AcinetobacterThreatRvw.htmlEMERGING THREAT OF ACINETOBACTER BAUMANNII WORLDWIDEAcinetobacter baumannii menjadi salah satu penyebab tersering HAIs karena MDRO (bagian dari ESKAPE organism)Infeksi karena Acinet menjadi faktor risiko penyebab kematian pada VAPRuang perawatan lama, gaun dan sarung tangan menjadi risk faktor kolonisasi acinet3Definition of drug resistant Acinetobacter species along with therapeutic options

J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 291304Faktor-faktor yang mempromote resistensi : pemakaian ab lama, perawatan lama di ICU / RS, pemasangan kateter, ventilator mekanik, dialisis, terapi bedah, tingginya resistensi ab di RS, pasien imunokompromais beratFaktor yang mengontrol susceptibility : ab stewardship, standard precaution, hh, lingkungan bersih dan disinfeksi berkala, edukasi berkala, surveillance aktif dan pasif, perawatan alat invasif, pengambilan cairan tubuh yang amanPembagian menjadi MDR, XDR dan PDR (masih bervariasi antar centre) yaitu...Pilihan terapi..4

Sumber Kolonisasi

J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 291304Dinamika Penyebaran Resistensi Infeksi Nosokomial

CDC, Controlling Antimicrobial Resistance in Hospitals: Infection Control and Use of Antibiotics, 2001Masalah resistensi tidak akan pernah teratasi kalau tidak ada strict measurement untuk memutus rantai dinamika penyebaran resistensi ini...10Faktor Risiko Kolonisasi atau Infeksi MDR Acinetobacter spp.

J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 29130411

Terjadi atau tidak terjadi suatu penyakit infeksi memerlukan 3 faktor fundamental ini12Tahapan terjadinya Resistansi terhadap suatu AntimikrobaUntuk menjadi suatu resistensi ab dibutuhkan mekanisme genetika yang nantinya akan mengarah pada mekanisme resistensi (co: pengeluaran enzim ttt, perubahan target site, peningkatan sistim efflux, perubahan porin) sehingga timbul resistensi pada ab...untuk menimbulkan suatu resistensi pada ab seringkali dibutuhkan berbagai macam mekanisme resistensi..sehingga deteksi mekanisme resistensi dapat sebagai alarm bagi para klinisi13Mekanisme Resistensi pada Acinetobacter spp.J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 291304

Mekanisme lazim dari Acinet adalah:Hydrolizing enzim Perubahan porin chanelMutasi dari target abMasing masing mekanisme resistensi dilandasi oleh perubahan genetik entah di kromosom ataupun plasmid yang berpengaruh terhadap infection control14Importance of Mechanism of Resistance data

Indonesia saat ini belum memiliki standar clinical breakpoint untuk isolat patogen sehingga deteksi mekanisme resistensi menjadi vital tidak hanya dalam infection control namun juga terapi empirik.16Tujuan penelitianMengetahui profil mekanisme resistensi antibiotika Acinetobacter baumannii pada sampel pasien Instalasi Perawatan Intensif RSUP Dr. KariadiMembantu klinisi dalam melakukan terapi empirik pada kasus diduga karena Acinetobacter baumannii Dasar untuk membantu PPI dan PPRAMaterial dan metodeMaterial dan MetodeStudi deskriptif retrospektifSumber: Rekam data yang terdapat pada VITEK2 CompactWaktu : Januari 2013 September 2013Sampel : Semua sampel dari berbagai bagian tubuh yang memenuhi kriteria untuk dapat diuji dengan VITEK2 CompactAnalisis : Sistim Advanced Expert System VITEK 2 CompactKriteria sampel :-Isolat murni/tunggal-Status pembiayaan dapat tercover20VITEK 2 COMPACTVITEK 2 COMPACTMIC ANALYSIS PATTERN WITH AES

VITEK 2 system and AES can provideaccurate information in tests for most of the clinical isolates examinedJOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, DOI: 10.1128/JCM.39.7.23792385. July 2001, p. 23792385Hasil dan pembahasanDistribusi Acinetobacter baumannii berdasarkan ruangan75 % sampel berasal dari ICU24Distribusi Isolat Acinetobacter baumannii berdasarkan jenis sampelSampel yang positif mayoritas berasal dari respiratory tract, diikuti darahTerdapat sampel dari urin, feses dan pus menandakan adanya kontaminasi karena Acinet bukan merupakan primary pathogen dari spesimen tersebut25Profil mekanisme resistensi beta laktamProfil Mekanisme Resistensi Betalaktam(ICU)Sekitar 72% isolat di ICU sudah memiliki carbapanemase dan impermeabilitasenzim carbapenemase baik yang merupakan kelas Metallobetalactamase atau oxacillinase dengan disertai impermeabilitas dari OMP (Outer Membran Protein). Sementara High level Resistance fenotipe terhadap golongan penicilin dan sefalosporin generasi ketiga dan keempat sekitar 22%.Perez dkk, bahwa mekanisme resistensi isolat A.baumannii terhadap golongan betalaktam merupakan kombinasi antara enzim betalaktamase, perubahan pada OMP untuk penetrasi betalaktam. 27Profil Mekanisme Resistensi Betalaktam(PICU/NICU)Terdapat 4 spesimen28Profil Mekanisme Resistensi Betalaktam(HCU)Pada isolat HCU mekanisme resistensi yang dominan adalah High level Resistance fenotipe terhadap golongan penicilin dan sefalosporin generasi ketiga dan keempat (50%), diikuti Carbapenemase dan impermeabilitas (37,5%). 29Profil mekanisme resistensi aminoglikosidaProfil Mekanisme Resistensi Aminoglikosida (ICU)mekanisme resistensi aminoglikosida yang dimiliki oleh A. baumannii dikode oleh sekumpulan gen-gen yang tergabung dalam Aminoglycoside Modifying Enzymes (AME). Mayoritas isolat A.baumannii yang ditemukan (48%) memiliki fenotipe mekanisme resistensi terhadap kombinasi Gentamicin, Netilmicin dan Tobramicin yang diduga berasal dari enzim yang dikode oleh kombinasi AAC(3) dan AAC(6). Sementara isolat A. baumannii yang memiliki juga memiliki fenotipe mekanisme resistensi terhadap Amikacin hanya sekitar 23%. Hanya sekitar 3% dari isolat A.baumannii yang termasuk kategori wild type dengan hanya memiliki resistensi terhadap Gentamicin yang biasanya disebabkan oleh enzim AAC (3). Perez,dkk menyebutkan bahwa secara global isolat-isolat A.baumannii di dunia menunjukkan mekanisme resistensi terhadap golongan aminoglikosida akibat enzim-enzim aminoglycoside acetyltransferase, aminoglycoside nucleotidyltransferase, aminoglycoside phosphotransferase (2).

31Profil Mekanisme Resistensi Aminoglikosida (PICU/NICU)80% isolat resisten thd gen,net,tob20% memiliki resistensi thd amikacin32Profil Mekanisme Resistensi Aminoglikosida (HCU)50% tob gen net37,5 % ami12,5% wild33Profil mekanisme resistensi terhadap quinolonProfil Mekanisme Resistensi terhadap Quinolon (ICU)6% masih sensitif terhadap quinolonStudi literatur menunjukkan bahwa resistensi A.baumannii terhadap golongan kuinolon terjadi akibat modifikasi pada struktur DNA gyrase akibat mutasi pada gen gyrA dan parC (7). Pada isolat yang ditemukan di darah, 40 % A.baumannii masih menunjukan sensitivitas terhadap golongan kuinolon.

35Profil Mekanisme Resistensi terhadap Quinolon (PICU/NICU)Resisten semua36Profil Mekanisme Resistensi terhadap Quinolon (HCU)12,5% sensitif37Profil mekanisme resistensi tetrasiklin dan tigecyclineProfil Mekanisme Resistensi Tetrasiklin dan Tigecycline (ICU)Tigecycline sensi semuaMekanisme resistensi pada golongan tetrasiklin menurut literatur dikatakan diakibatkan mekanisme pompa efflux yang disebabkan oleh transposon TetA dan TetB, serta mekanisme proteksi ribosom oleh protein yang dikode gen tet(M)39Profil Mekanisme Resistensi Tetrasiklin dan Tigecycline (PICU/NICU)Profil Mekanisme Resistensi Tetrasiklin dan Tigecycline (HCU)Profil mekanisme resistensi golongan trimetophrim-sulfomethoxazoleProfil Mekanisme Resistensi Golongan Trimethoprim Sulfomethoxazole (ICU)46% wild typePada isolat yang didapatkan di darah, sekitar 40% masih menunjukkan strain wild type yang masih sensitif. Coyne dkk, mengatakan bahwa mekanisme resistensi A.baumannii terhadap golongan trimetophrim terjadi melalui mekanisme sistem efflux RND (Resistance Nodulation cell Division) yang diperantarai oleh operon adeABC, adeIJK (9)43Profil Mekanisme Resistensi Golongan Trimethoprim Sulfomethoxazole (PICU/NICU)40% wild44Profil Mekanisme Resistensi Golongan Trimethoprim Sulfomethoxazole (HCU)100% wild45Grafik dinamika isolat acinetobacter baumanniiDinamika Acinetobacter baumanniiJuli KLB 12 kasus Sept KLB di ICU dan PICU...ada apa?47Outcome pasien dengan kolonisasi / infeksi acinetobacter baumanniiICUTingkat mortalitas juli :25%Tingkat mortalitas sept: 42%- ada apa?49PICU/NICUHCUInvestigasi di icu Waktu : Minggu terakhir Juli 2013Tujuan : Menemukan isolat Acinetobacter baumannii pada lingkungan ICUAlasan: Pada bulan Juli 2013 terjadi KLBMetode : Skrining swab pada Inflation ballon, Outlet ventilator, Inner Valve ambubag

Outlet mesin VentilatorInner ring dari inflation ballon

Inner valve dari ambubagHasilDitemukan isolat Acinetobacter baumannii pada:Inner valve ambubagInner ring beberapa inflation ballonIntervensiDilakukan desinfeksi tingkat tinggi dan sterilasi pada ambubag

kesimpulanKesimpulanGambaran mekanisme resistensi yang dimiliki oleh A.baumannii di ICU RSUP Dr. Kariadi menunjukkan gambaran yang bersifat multi resistenTingginya penggunaan antibiotika golongan carbapenem dan quinolon memicu munculnya resistensi yang cukup tinggiPemberian terapi secara kombinasi pada kasus A.baumannii dapat menjadi pertimbangan

KesimpulanUntuk pedoman terapi empirik :Aminoglikosida : amikasinBetalaktam : kombinasi sulbactamDosis sulbactam yang dianjurkan : 1 gram / 8 jamCo trimoxazole dapat menjadi alternatif pilihanTigecycline sebagai last resort antibiotic harus digunakan secara bijak

KesimpulanPerlu dilakukan strategi dan monitoring infection control yang kontinu guna mencegah munculnya strain yang panresisten

Infection control Practices

Ab StewardshipEdukasiFormularium efektifApproval programStreamlining therapyAntibiotic cyclingUpdate berkala dari antibiogramAPIC Guideline eliminating A.baumannii MDRO, 2010Edukasi : edukasi berkala kepada klinisi tentang penggunaan ab yang rasional dan bijakFormularium: hanya formularium terapi yang benar2 efektif secara klinis yang digunakan di suatu RSApproval program: untuk pemberian ab yang dapat memicu resistensiStreamlining: switching dari broad spectrum empicirk terapi ke narrow spektrum bds hasil kulturAb cycling: the practice of rotating two or more classes of formulary drugs on a regular basis. Basically, by regularlyaltering the antibiotic selection pressure; the hope is to prevent microbes from having sufficient incentive and timeto become resistant. Alternatively, in areas where resistance is already a problem, rotating antibiotics hypotheticallyremoves the selective advantage the resistant organisms possess when compared to non-resistant strains. The moretreatable, non-resistant strains will theoretically outdo the resistant strains64THANK YOU