Antibiotikaeinsatz

Dr. Carol Strahm PD Dr. Werner Albrich

KlinFor 5.11.2015

Menü ¾ Korrelation Antibiotika-Einsatz und Resistenzen ¾ Wirkspektren der wichtigsten Antibiotika ¾ Empirische Antibiotikatherapie bei wichtigsten

Krankheitsbildern

Quantifying the problem of antibiotic resistance: how bad is it – facts & myths

2014: Every year 25’000 patients in EU die due to infection with DR-pathogen

Singh, Barrett. Biochem Pharmacol 2006;71:1006-1015

Sulfa Drugs 1936

Entwicklung neuer Antibiotika?

¾ Antibiotika-Verbrauch korreliert mit Resistenz DDDs Jeder Tag zählt

¾ Risk of Resistance 4% for every day of AB-use!

Antibiotika – Resistenz folgt Anwendung

R = 0.75

75% of Antibiotics are (mis)used for (viral) RTIs!

Albrich, Emerg Inf Dis 2004 Nasrin, BMJ 2002

Wichtigste Antibiotikaklassen

• Beta-Lactam-Antibiotika

• Penicilline & Cephalosporine & Carbapeneme; Betalactamasehemmerkombinationen

• Chinolone

• Makrolide

• Tetracycline

• Aminoglykoside

• Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin)

• Nitroimidazole (Flagyl)

• Andere (Folsäure-Antagonisten (Bactrim), Lincosamine (Dalacin) etc)

Welche Antibiotika verwenden Sie in der

Praxis?

+ –StreptokokkenEnterokokken

Staph. aureus

‚atyp

ische

‘ Ke

ime

Haem

ophil

us

Enterobakterien

Pseudomonas

Anaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

Wirkspektra von Antibiotika

Wichtigste Parameter

• Spektrum

• Pharmakokinetik (Resorption, Distribution, Metabolisierung, Exkretion)

• Pharmakodynamik (Wirkprofil, Dosis-Wirkungsbeziehung, Wirkmechanismus und Wechselwirkungen)

Wichtigste AB in der Praxis• Amoxicillin ± Clavulansäure

• Cefuroxim

• Clindamycin

• Azithromycin

• Clarithromycin

• Doxycyclin

• Norfloxacin

• Ciprofloxacin

• Levo-/ Moxifloxacin

• Cotrimoxazol

• Nitrofurantoin

• Fosfomycin

• Metronidazol

• Rifampicin

Tarr et al, SMF 2011

Streptokokken

Enterokokken

Staph. aureus

‚atyp

ische

‘ Ke

ime

Haem

ophil

us

Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

CoAmoxicillin

Streptokokken

Enterokokken

Staph. aureus

‚atyp

ische

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Haem

ophil

us

Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

Streptokokken

Enterokokken

Staph. aureus

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ische

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Haem

ophil

us

Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

CoAmoxicillin Azithromycin Levo/Moxifloxacin

Levo-/Moxifloxacin

Atemwegsinfekte….

Clarithro-/ Azithromycin

Amoxicillin

Amoxicillin- Clavulansäure

Cefuroxim

Streptokokken

Enterokokken

Staph. aureus

‚atyp

ische

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Haem

ophil

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Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

Streptokokken

Enterokokken

Staph. aureus

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ische

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Haem

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Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

Streptokokken

Enterokokken

Staph. aureus

‚atyp

ische

‘ Ke

ime

Haem

ophil

us

Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

Fall AW-1 37 jährige bisher gesunde Kindergärtnerin, seit 3 Tagen Halsschmerzen, Rhinorrhoe, Arthralgien und Husten anfangs mit weissem nun gelb-grünem Auswurf. Subfebrile Temperaturen bis 37.7°C. Leichte Belastungsdyspnoe. Fühlt sich abgeschlagen. Nichtraucherin. Kommt in die Sprechstunde weil es noch nicht besser geworden ist. Leicht reduzierter AZ, AF 16/min, HF 84/min, BD 125/75mmHg, T 37.2°C. Keine Rasselgeräusche, kein Giemen, geröteter Pharynx Was machen Sie? ¾ Röntgen-Thorax ¾ Sputum für Mikrobiologie, dann empirisch Klacid ¾ Sputum für Mikrobiologie, Antibiotika gemäss Resultat ¾ Augmentin empirisch, weil es letztes Mal auch geholfen hat ¾ CRP und Procalcitonin: Antibiotika gemäss Klinik plus Biomarker ¾ Patientin erklären, dass Symptome vermutlich viral sind und der

Husten für 2-3 Wochen anhalten kann, symptomatische Therapie

Akute Bronchitis

¾ Benigne, selbst-limitierend ¾ In der Regel viral ¾ Selten Chlamydien, Mycoplasma, Pertussis (v.a. wenn Husten >2-3 Wo.) ¾ «Typische» Bakterien: selten, pathogenetische Rolle fraglich ¾ Keine Antibiotikatherapie gemäss randomisierten kontrollierten

Studien und Cochrane Review

Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30 Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173(4):267-273

Fall AW2 52 j. Mann mit Asthma bronchiale, seit 1 Woche zunehmender Husten mit gelblichem Sputum. In letzten 2 Tagen zunehmende Dyspnoe, Frösteln, kein Fieber, keine Arthralgien. Nikotin 30 packyears. Keine Grippeimpfung. Verheiratet, 2 Kinder (8, 12 J.) und Papagai. Regelmässige Reisen. T 38.2°C, BD 122/86 mmHg, HF 118/min, AF 24/min, O2-Sat: 77% Keine Rasselgeräusche. Was machen Sie? ¾ Röntgen-Thorax ¾ Urin für Legionellen-Ag ¾ Sputum-Diagnostik ¾ HIV-Test ¾ Einweisung auf Notfallstation für Diagnostik und Therapie ¾ Empirisch Augmentin und Einweisung auf Notfallstation ¾ Empirisch Doxycyclin und Wiedervorstellung in 72 Stunden

C(U)RB65 - Score

Lim et al. Thorax 2003;58:377 Bont et al. Arch Int Med 2008;168:1465-8

Fall AW-2 Der Patient trifft auf Notfallstation ein. Was jetzt? ¾ Röntgen-Thorax ¾ Urin für Legionellen-Ag ¾ Blutkulturen ¾ Sputum-Diagnostik ¾ HIV-Test ¾ Serologie für Chlamydia psittaci ¾ Empirisch Augmentin 3x2.2g iv plus Doxycyclin 2x100mg per os

Europ Resp Soc and Europ Soc for Clin Microbiol & Infect Dis. Clin Micro Inf 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

Aspirations AmoxiClav Clindamycin pneumonie

2.2

13

¾ Rö- Thorax: Infiltrat linker Unterlappen und Lingula

¾ Gramfärbung: Gram-positive Diplokokken

¾ Am nächsten Tag: Blutkultur: Streptococcus pneumoniae

99% der

Pneumokokken

Azithromycin: Praktische Dosierung – Risiko für Resistenz

Makrolid-Resistenz: Ost-CH: 10.4% (2014) ¾ entsteht unter Therapie → ¾ (letales) Therapieversagen bei

Pneumokokken-Pneumonie

Bauernfeind et al. Infection 1995;23:316-21

Clarithromycin

Azithromycin

2013

Makrolide, Fluoroquinolone: kardiovaskuläres Risiko

¾ QTc-Verlängerung ¾ Torsades des pointes ¾ Cave: Patienten mit

¾ Hypokaliämie, ¾ Hypomagnesiämie, ¾ erhöhtem kardiovaskulären Risiko, Bradykardie, Arrhythmien, ¾ verlängertem QT-Intervall (Fluorochinolone/Makrolide,

Antipsychotika, Antidepressiva, Cetallerg [Cetirizin])

¾ Makrolide metabolisiert via CYP 3A4, hemmen das Enzym

Fall AW2 (Fortsetzung)

¾ Therapie: ¾ Stop Doxycyclin nach Erhalt der Sputum-Gramfärbung ¾ Wechsel von Augmentin auf Penicillin 6x4 Mio E iv ¾ Am Tag 3: stop iv Penicillin ¾ Wechsel auf Clamoxyl 3x1g per os für 3 Tage

Warum oral Clamoxyl und nicht Penicillin?

Chambers. in Mandell’s Principles and Practice of Infectious Diseases 7th ed. 2010

Warum Clamoxyl 3x/d und nicht nur 2x/d?

Penicilline, Cephalosporine: Zeitabhängige Wirkung

Time above MIC (%): >40-50% Häufige Dosierung!

Assoziation von Chinolon-resistenten- Pneumokokken mit Chinolon-Verschreibungen

Adam et al. AAC 2007;51:198-207

Low. CID 2004;38:S357-62

Fluorochinolone – bei Pneumokokken ¾ Single step Mutation → Intermediäre Resistenz (R für Cipro) ohne fitness

Verlust, wird aber noch (fälschlicherweise) als empfindlich angegeben! ¾ Double step Mutation → Resistenz mit fitness Verlust ¾ Resistenz gegen Chinolone entsteht schrittweise:

¾ 1. Mutation 10-7

¾ 2. Mutation 10-5

¾ Bei pulmonalem Infekt (Pneumonie, COPD-Exazerb.): hohe Keimlast, 1012-14

¾ ca. 100'000-10'000'000 Keime mit 1. Mutation ¾ ca. 1-100 Keime a priori mit 2 Mutationen, d.h. Resistent

Low. CID 2004;38:S357-62; Li et al. Antimicrob Ag Chemo 2002;46:522-4 Gillespie et al. Microbiol Drug Res 2003;9:17-25; Pletz et al. EID 2006;12:1462-3

NIE CIPRO, fast nie Levofloxacin,

ausnahmsweise Moxifloxacin

Fallstrick Chinolon

• Erhöhtes Risiko für Sehnenschäden: – V.a. im 1. Monat nach Exposition (OR: 1.1-7.1) – Alter > 60 Jahre – Insbesondere in Kombination mit oralen Steroiden – Ofloxacin mit höchstem Risiko

• Erhöhtes Risiko für Aortenaneurysma, Aortendissektion: RR: 2.4 (95% CI 1.8-3.2)

Stephenson et al. Drug Saf. 2013;epub Lee et al. JAMA Int Med 2015;epub 5 Oct5 2015

Interaktionen Antibiotika mit Milchprodukten: Ca2+

• Tetracycline • Chinolone

“… CAP can be treated for 5 days, perhaps even for as few as 3 days.” Hayashi, Paterson. Clin Inf Dis 2011;52:1232–40

Therapiedauer der CAP IDSA (2007) ERS/ESCMID (2011) BTS (2009) • ≥ 5 Tage • 48-72h lang afebril • Länger bei Komplikation • Wechsel auf po wenn

Stabilitätskriterien erfüllt

• ≤ 8 Tage • Kürzer je nach

Biomarker, v.a. PCT • Wechsel auf po

wenn afebril / stabil

• Ambulant, leicht-mittel-schwer stationär: 7 Tage

• Schwere CAP: 7-10 Tage • S. aureus, Gram-neg.: 14-

21 Tage

• Normalisierung der meisten physiologischen Parameter innerhalb 2-3 Tage • Normalisierung aller physiologischen Parameter i.d.R. in 5-7 Tagen • Nach Erreichen der Stabilität: schwerer Relaps in <1%

• Orale Therapie bei Erreichen der Stabilität od. Entfieberung

• Antibiotika-Stop 48-72 h nach Entfieberung • Behandlungsdauer in der Regel 5-7 Tage • PCT-Steuerung: <0.25µg/l oder Abfall um >80-90% d. Max • Ausnahmen: Empyem, Abszess; Legionellen?

25

Monotherapie nicht non-inferior gegen Kombi-Therapie • Multizentr. open-label RCT: β-Lactam vs. β-Lactam/Makrolid

Garin et al. JAMA IntMed 2014;epub 6 Oct

Mono-Th. Kombi-Th. p Instabil d7 41.2% 33.6% 0.07 ICU 4.1% 4.8% 0.68 LOS 8d 8d 0.65 Wechsel d. AB 13.4% 15.8% 0.4 Tod, in-hospital 2.7% 2.4% 0.8 Tod, 90d 8.2% 6.9% 0.5 Readmission, 30d 7.9% 3.1% 0.01 Readmission, 90d 16.2% 12.7% 0.25

Kombinationsth.: • Besser bei

atypischen Erregern

• Trend für besseres Outcome bei schwerer CAP, PSI IV

Postma et al. NEJM 2015;372:1312-23

• Cluster crossover RCT, NL Erwachsene, CAP, Normalstation, Rotation alle 4 Monate

• Non-inferiority der empirischen Therapie • β-lactam (Amoxicillin, Augmentin, 3.Gen. Ceph) vs. • β-lactam/Makrolid (Pen, Amo, Augm, 3.Gen. Ceph + Azi, Clari oder Erythro) vs. • Chinolon (Levo- oder Moxifloxacin)

• Erlaubter Wechsel bei NW oder zur Deeskalation (Erreger-spezif Therapie)

1° Endpunkt: 90d Gesamt-Mortalität: Non-inferiority der β-lactam Monotherapie

• Empirischer Beginn β-laktam/Makrolid bei mittelschwerer-schwerer CAP, ICU, Schock sinnvoll

• Atypische Erreger (v.a. Legionellen) suchen

• PSI I-III:

• β-laktam/Makrolid Makrolid stop

Oder • β-laktam neu: Makrolid

• Cave: Zunehmende Antibiotikaresistenzen

Kombi oder

ohne?

Kein atyp. Erreger

Atyp. Erreger ?

Fall AW-3 19 jährige Nigerianerin, seit 2 Monaten in der Schweiz, mit trockenem Husten, Dyspnoe, subfebrilen Temperaturen, Abgeschlagenheit. Was machen Sie? ¾ Empirisch Klacid ¾ Empirisch Doxycyclin ¾ Empirisch Augmentin ¾ Diagnostik: Sputum

Gramfärbung, bakterielle Kultur ¾ Diagnostik: Blutkultur, Sputum

Gramfärbung, Kultur auf Bakterien und Mykobakterien, HIV-Test, Isolation

Pulmonale Tuberkulose

Diagnostik oder Konsultation bei unklaren Konstellationen

¾ Ungewöhnliche Befunde: an TB denken

¾ Bei Verdacht auf TB: keine empirische Therapie mit Makrolid oder Chinolon (cave: Monotherapie bei TB führt zu Resistenzen)

Fall HWI-1

23-jährige Studentin mit Dysurie, Harndrang und Pollakisurie seit 24 Stunden, kein Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerzen oder vaginales Brennen

1. Diagnose? 2. Diagnostik? 3. Therapie?

Harnwegsinfektionen

Unkompliziert Kompliziert Patienten Gesunde, junge Frau ohne

anatomische oder funktionelle Abnormität des Urogenitaltrakts (50% ≥ 1x/Leben)

Mann, postmenopausale Frau, Schwangerschaft, DM, anatomische, funktionelle Abnormität, Stein, Immunsuppr., DK

Klinik Zystitis, Pyelonephritis Zystitis, Pyelonephritis Diagnostik Nicht erforderlich bei 1. Zystitis;

Empfohlen bei Pyelonephritis und bei Rezidiv: Urinstatus, Kultur Bei V.a. Pyelo: Sonographie

Urinstatus, Kultur Bei V.a. Pyelo: Sono

Mikrobiologie E. coli (>80%), S. saprophyticus, Enterokokken

E. coli, Proteus mirabilis (Steine), Klebsiella, Enterokokken, Enterobacter, Pseudomonas

Hooton. NEJM 2012;366:1028-37

Häufigste bakterielle Infektion im ambulanten Bereich (8.6 Mio Konsultationen /J. In USA, 84% davon Frauen)

¾ Urin-Stix: ¾ Nitrit+ (>105 Enterobacteriaceae/ml) u./od.

Leukozytenesterase+: Sensitivität 75%, Spezifität 82%

¾ U-Status: ¾ Nur verwendbar wenn nicht-kontaminiert (<10 Plattenepithelien/GF) ¾ Pyurie (>10-14 Leuk/GF): Sensitivität: 95%, Spezifität 70%

¾ Urikult: ¾ Nur verwendbar wenn nicht-kontaminiert (<10 Plattenepithelien/GF) ¾ 105 CFU/ml ¾ 103 CFU/ml bei typischer Klinik, insbesondere bei jungen Frauen ¾ 102 CFU/ml bei suprapubischen Punktaten, Einmalkatheterisierung

Diagnose

Grabe et al. Urological Infections. Europ Assoc Urol guidelines 2010 Hooton et al. NEJM 2013;Nov 14; 369:1883-91

¾ Spontanheilung: ¾ Klinisch: 50-70% ¾ Mikrobiologisch: 25%

¾ Übergang von Zystitis in Pyelonephritis bei Behandlung mit Placebo oder unwirksamem Antibiotikum: 1-3%

Spontanverlauf der unkomplizierten Zystitis

¾ Bactrim forte 2x/d für 3 Tage ¾ Auch wirksam bei Pyelonephritis ¾ Kalium und Kreatinin-Erhöhung (Nierenfunktion unverändert) ¾ Empirisch nur solange Resistenz bei E. coli <20%

¾ Nitrofurantoin 100mg 2xd/ für 5 Tage (mit Nahrung) ¾ Keine Wirksamkeit bei Pyelonephritis ¾ GFR muss ≥60ml/min sein (sonst Akkumulation, Wirkverlust) ¾ Wenig Resistenzentwicklung (separate Klasse) ¾ Schwere NW selten: Lungenfibrose, interstitielle Pneumopathie

¾ Monuril (Fosfomycin) 3g Einmaldosis ¾ Keine Daten zur Pyelonephritis ¾ Selten Resistenzentwicklung ¾ Breites Wirkspektrum ¾ Abendliche Gabe (soll lange in der Blase bleiben) ¾ Neu: GFR>10ml/min

Nur Second-line: Ciprofloxacin x3d, Clamoxyl od. Augmentin für 3-7 d NSAR?

Therapie – unkomplizierte Zystitis

NSAR bei unkomplizierter Zystitis ¾ Multizentrische doppelblinde randomisierte kontrollierte Studie von

80 Frauen 18-85 J. mit unkomplizierter Zystitis ¾ Ibuprofen 3x400mg vs. Ciprofloxacin 2x250mg für 3 Tage

Bleidorn et al. BMC Medicine 2010;8:30

Ibuprofen Cipro

Symptom-frei d4/d7

58% 75%

52% 61%

Symptome d4

1 1.3

Symptom-dauer (d)

4.3 3.4

Sekundäre Antibiotika

33% 18%

Adverse events

32 26

Bereits in manchen guidelines (z.B. DEGAM)

Kein Unterschied zwischen Ibuprofen und Ciprofloxacin

¾ Bactrim forte 2x/d für 7-14 Tage ¾ Kalium und Kreatinin-Erhöhung (Nierenfunktion unverändert)

¾ Ciprofloxacin 2x500mg für 7 Tage ¾ Cave: nicht gleichzeitig mit Antacida, Calcium etc ¾ Empirisch nur solange Resistenzrate bei E. coli <10%

Neu: (noch nicht in guidelines) ¾ 7 Tage vermutlich ¾ mit den meisten Antibiotika möglich, ¾ auch bei Männern, ¾ unabhängig von Bakteriämie

Eliakim-Raz et al. JAC 2013;68:2183-91 Drekonja et al. Arch Int Med 2012; epublished

Therapie – unkomplizierte Pyelonephritis

Hayashi, Paterson. Clin Inf Dis 2011;52:1232–40

“5 Tage so effizient wie 10 Tage.”

Asymptomatische Bakteriurie

¾Wann suchen? ¾ Schwangerschaft ¾ Vor urologischen Eingriffen (inkl. Prostatabiopsie)

¾Wann behandeln? ¾ Schwangerschaft (Therapie für 3-7 Tage) ¾ Vor urologischen Eingriffen (inkl. Prostatabiopsie) (Therapie: kurz vor

und bis zur Operation, danach stop)

Nicolle, IDSA guidelines, CID 2005

Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie: gefährlich!

Cai et al. CID 2012;55:771–7

¾ 673 asymptomatische Frauen 18-40 J. mit asymptomat. Bakteriurie randomisiert:

¾ Keine Therapie (Gruppe A) ¾ Therapie mit Chinolone,

Cotrim, Nitrof, Fosfo (Gr. B) ¾ Nach 6 Monaten: weniger

Rezidive bei unbehandelten (8% vs. 30%; p<0.0001)

¾ Nach 12 Monaten: 13 vs. 47% (RR: 3.2; p<0.0001) Asymptomatischer HWI:

Nicht suchen! Nicht behandeln!

Gr. A: 1 Pyelonephritis Gr. B: 2 Pyelonephritiden

Therapie – HWI beim Mann ¾ Dogma: immer kompliziert ¾ Daher 7-14 Tage Therapie ¾ 14 Tage bei V.a. Begleitende akute Prostatitis: dann

bevorzugt Chinolone wegen Gewebsspiegel in Prostata

Neu: ¾ >7 Tage vermutlich nicht besser als ≤ 7 Tage

Drekonja et al. Arch Int Med 2012;epub 3Dec

E. coli resistent gegen 3. Gen. Cephalosporine

2002

ECDC

2013

Klebsiella pneumoniae resistent gegen 3. Gen. Cephalosporine

2013

ECDC

%

September – Dezember 2011, Bern Seiffert et al. JAC 2013;epublished June 12

0

10

20

30

40

50

60

70C

otrim

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Ambulant (n=122) SpezialisierteAmbulatorien (n=208)

Station (nicht-ICU)(n=239)

ICU (n=22)

Outpatient Spital

Urin Chinolon-R und ESBL – in der Schweiz angekommen

ESBL – extended spectrum Betalactamase

¾ Gebildet von verschiedenen Gram-negativen Bakterien ¾ Resistent gegen Cephalosporine ¾ In der Regel Resistenz gegen Penicilline ¾ Oft Multiresistent gegen andere Antibiotika-Klassen

Therapie mit Reserveantibiotika: ¾ je nach Antibiogramm, ¾ z.B. Fosfomycin, Nitrofurantoin, Cipro, iv Ertapenem

«Häufige HWIs»

¾ Von gesunden jungen Frauen mit 1. HWI: 30-40% Rezidiv ¾ Rezidivierende HWI: ≥ 2 in 6 Monaten, ≥ 3 in 12 Monaten ¾ Relaps: HWI < 2 Wochen nach Therapieende, gleicher Erreger ¾ Reinfektion: HWI nach ≥ 2 Wochen, anderer Erreger

¾ Rezidive: ¾ Gleiche Erreger ¾ Gleiche Therapie ¾ Gleiche (kurze) Therapiedauer

Gupta et al. BMJ 2013;346:f3140

Optionen bei rezidivierenden HWIs

¾ Prädisponierende Faktoren (Steine, resistente Erreger, DK, Diagnose) ¾ Selbstdiagnose und Behandlung ¾ Antibiotikaprophylaxe:

¾ Postkoital (wenn dies der Auslöser): ¾Nitrofurantoin 50-100mg ¾Bactrim

¾ Kontinuierliche Prophylaxe (95% effektiv; Versuch für 6 Monate, danach Auslassversuch) ¾Nitrofurantoin 50-100mg 1x/d ¾Bactrim 1x/d oder 3x/Wo. ¾Fosfomycin 3g alle 10 Tage

¾ StroVac (Impfung gegen E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Enterococcus faecalis)

¾ Wenig belegt: Cranberry, topische Östrogene, Uro-Vaxom, Probiotika

Hooton. NEJM 2012;366:1028-37

HNO InfektionenOtitis media / Tonsillopharyngitits / Sinusitis

TonsillopharyngitisGruppe A Streptokokken / GAS / Streptococcus

pyogenes

Handelt es sich um eine Streptococcus pyogenes Tonsillitis?

• bis 80% Viren, 15-30% Bakterien

• Gruppe A Streptokokken (GAS, Streptococcus pyogenes)

• 5 to 15% der Pharyngitiden bei Erwachsenen

• 20 to 30% der Pharyngitiden bei Kinder

Wächtler et al. ZAllgMed2007;83:118–126

Wofür setzen Sie das Antibiotikum ein?

• Komplikationen vermeiden

• Otitis media, Abszess (NNT >27), nicht Sinusitis

• Dauer der Symptome verkürzen

• Symptomatik um 1 Tag verkürzt (va Centor >2)

• Spätfolgen vermeiden

• Rheumatisches Fieber wird um ca. 66% vermindert

• auf Glomerulonephritis leichter Einfluss

ESCMID Guidelines, Pelucchi, 2012 // Spinks, 2013, PMID 24190439 // Del Mar, 2006, PMID 17054126 // Petersen, 2007, PMID 17947744

Rheumatisches Fieber heute• Daten zur Verhinderung der RF aus 50-60er Jahre

• seither Inzidenz RF in Industrieländern stark rückläufig

• Frankreich: 32 Fälle in Kindern 1995 - 1997

• 12 hatten nie eine Pharyngitis

• über die Hälfte hatten trotz Antibiotika ein RF

• 10 Fälle konnten verhindert werden (2,2 Mio €/ Fall nur Antibiotikakosten)

Edouard, 2014, PMID25295406

Therapie GAS Tonsillopharyngitis

• Penicillin V: 4x250mg /tgl 10dAmoxicillin 2x500mg /tgl 10d

• Cefuroxim 2x500 10d/ Clindamycin 3x300 10d/ Azithromycin 1x500 5d/ Clarithromycin 2x250 10d

• cave: Ciprofloxacin unwirksam, Makrolide mit Resistenzproblematik

Was braucht‘s für diese Diagnose?

Centor 3-4

Schnelltest (od Kultur)

Antibiotische Therapie (?)

Centor 0-2

Sympt.Therapie -+

Centor-Kriterien1 Temperatur >38°C

1 kein Husten 1 Schmerzhafte zervikale LK

1 Geschwollene Tonsillen oder Beläge 1 Alter 3–14y // 0 15–44y // -1 >44y

ESCMID Guidelines, Pelucchi, 2012 // McIsaac et al. CMAJ. 1998;158(1):75–83 // PrimaryCare 2013;13: Nr. 10

Centor 5

0 –2: GAS <10 %3: etwa 30 % ≥4: 40 – 60 %

Akute Rhinosinusitis

Sinusitis: Aetiologie und Epidemiologie

• Entzündung des respiratorischen Epithels Nase und Sinus (darum besser Rhinosinusitis)

• Allergene, Noxen, Infektionen (Viren, Bakterien, Pilze)

• Rhinitis: Junge Kinder: 6 Episoden/Jahr, Erw.: 2-3/ Jahr

• häufigste Ursache: viral (‚common cold‘) 90-98%

• sek. bakterieller Infekt: ca 0.5-2% (bis 5% Kinder)

• primär bakteriell: 2-10%

IDSA Guidelines 2012, CID // Teeters, 2013

Akute bakterielleSinusitis

Diagnose: Bakterielle vs virale Sinusitis

• Konventionelles Röntgen hat keinen Stellenwert mehr in der Diagnostik

• NNH CT: ca 87% der ‚common cold‘ zeigen ein pathologisches Sinus-CT

• hilft uns nicht weiter bzgl Antibiotikatherapie

• CT Untersuchung der Wahl bei Suche nach Komplikationen (Abszesse, Meningitis, …) oder Tumoren

• Goldstandard: Sinusaspiration mit Kultur (>10^5/ml)

Gwaltney et al. NEJM. 1994 Jan 6;330(1):25–30. // Engels et al. J Clin Epidemiol. 2000 Aug;53(8):852–62.

CONSENSUS GUIDELINES IN RHINOSINUSITIS

430

For personal use. Mass reproduce only with permission from Mayo Clinic Proceedingsa .

are present (the 3 already cited, as well as hyposmia-anos-mia and fever), or 1 major symptom along with 2 or more minor symptoms (listed in Table 2). The JTFPP guidelines6 include these 4 symptoms along with headache and cough as being indicative of ARS. The CPG:AS guidelines7 re-quire evidence of purulent nasal discharge for an ARS di-agnosis, which must be accompanied by nasal obstruction, facial pain or pressure, or both. The EP3OS guidelines4 require the presence of 2 or more major symptoms, 1 of which must be either nasal discharge or nasal blockage, congestion, or obstruction; other symptoms can include facial pain or pressure or reduction or loss of smell. The BSACI guidelines8 have these requirements plus character-istic signs on either endoscopy or computed tomography (CT). It should be noted that fever is cited as a possible diagnostic indicator only in the RI guidelines.5

VIRAL VS BACTERIAL ETIOLOGY

Acute RS is most commonly viral in origin (eg, the common cold). The incidence of acute viral RS (AVRS) is extremely high, estimated to occur from 2 to 5 times per year in an aver-age adult.4 Secondary bacterial infection is thought to com-plicate only a very small percentage of cases (0.5%-2.0%).4 One of the primary challenges in managing ARS is the prop-er identification of cases with bacterial etiology. Although the general presentation of AVRS and acute bacterial RS (ABRS) can be extremely similar, a particu-lar emphasis on the

can help differentiate bacterial from viral illness. As illustrated in Figure 1,7,10,11 AVRS symptoms typically peak within 2 to 3 days of onset, decline gradually there-after, and disappear within 10 to 14 days. Thus, cases that deviate from this pattern are likely not viral. This remains one of the simplest and most reliable means of evaluating

ARS etiology. Persistent symptoms between days 5 to 10 are the most difficult to assess, because they can represent either lingering evidence of viral disease or the beginning of bacterial infection.7

(Table 2). Of the 5 guidelines,5-9 4 (RI, JTFPP, CPG:AS, and BSACI) suggest that unusually severe symptoms (eg, high fever, unilateral facial/tooth pain, orbital cellulitis, in-tracranial expansion), particularly during the first several days of disease, are also suggestive of ABRS. The JTFPP6 and CPG:AS7 guidelines indicate that neither nasal mucus color nor the presence of fever is useful in differentiating bacterial from viral disease. The CPG:AS document highlights 3 cardinal symptoms with the highest relative specificity and sensitivity for ARS in general: in the presence of na

and/or is the cornerstone of diagnosis.7 Nasal purulence alone cannot distinguish between viral and bacterial infection, but a di-agnosis of ABRS is unlikely in its absence, even when other cardinal symptoms are evident. In other words, specificity for ABRS increases when nasal obstruction or facial pain occurs in combination with nasal purulence. Isolated symp-toms of nasal obstruction or facial pain could have a broad differential diagnosis, but when coupled with purulent nasal discharge, they become much more specific for ABRS, par-ticularly when they persist longer than 10 days.7

SPECIAL ASSESSMENTS

Acute RS can generally be diagnosed adequately on the basis of clinical findings alone, without the use of special imaging techniques or other assessments. However, the consensus guidelines recognize particular situations in which special assessments may have a role. According to all the guide - lines, plain radiography is neither useful nor cost-effec-tive. Computed tomography is not recommended as part of the routine work-up but is mentioned by some guide-lines (EP3OS and CPG:AS) as a preferred imaging option for cases characterized by severe disease, immunocompro-mised state, or suspected complications.4,7 The RI guidelines recommend CT before surgery and for evaluation of cases with recurrent ARS. The JTFPP asserts that radiographic as-sessment is generally unnecessary, but imaging studies (CT, not plain radiography) can be useful in certain situations to support the diagnosis or establish the degree of mucosal in-volvement.6 The BSACI guidelines recommend the use of CT but do not consider it a “primary investigation.”8

Nasal Endoscopy. Compared with anterior nasal ex-amination, nasal endoscopy provides a better means of ex-amining the middle meatus region and sphenoethmoidal re-

Nasalobstruction

Cough

HeadacheFever

Day of illness

Nasaldischarge

1

70

60

50

40

30

20

10

02 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Prev

alen

ce (%

)

FIGURE 1. Normal pattern of symptom prevalence over time (days) for acute viral rhinosinusitis. From Otolaryngol Head Neck Surg,7 with permission from Elsevier. Data from JAMA.10

Normaler Verlauf einer akuten viralen Rhinosinusitis

Meltzer, 2011, PMID 21490181

Klinische Zeichen für bakterielle Sinusitis - IDSA 2012

• persistierende Symptome für 10 oder mehr Tage ohne Besserung

• Beginn mit akuten schweren Symptomen oder hohem Fieber (>39°C) für mindestens 3 Tage

• zweigipfliger Verlauf: viraler Infekt der oberen Luftwege, initiale Besserung und dann Verschlechterung (Fieber, Kopfschmerzen, neu zunehmendes od. eitriges Sekret) nach 5 Tagen

Chow et al. CID. 2012 Apr;54(8):e72–e112.

Kann bakterielle Sinusitis (ABS) klinisch diagnostiziert werden?

• nach 10d Symptomen hatten >60% nach nachgewiesenen bakt. Infekt2

• Symptome waren schlechter Parameter für ABS (persistierende Symptome, sek. Verschlechterung)1

• guter Hinweis: Sekret in Nasengängen oder Pharynx1

• Zahn-, Gesichtsschmerz, Fieber ungeeignet1,3

• Purulente Rhinorrhoe ungeeignet4

1 Autio, 2015, PMID 25782075 // 2 Gwaltney, 1992, PMID 1527337 // 3 Hauer, 2014, PMID 24357394 // 4 van den Broek, 2014, PMID 24515968

Antibiotische Therapie für bakterielle Sinusitis - Evidenz?• AB Therapie verkürzt die Zeit zu Heilung nur

marginal (weniger als einen halben Tag)

• 18 müssen antibiotische behandelt werden damit einer profitiert (NNT 18), jeder achte hat unerwünschte Nebenwirkungen (GI und Exanthem) (NNH 8)

• Outcome unter Antibiotika und Placebo gut (nach 14 Tagen >70% in beiden Gruppen geheilt)

Lemiengre, 2012, PMID 23076918 // Chow et al. CID. 2012 Apr;54(8):e72–e112. // Ahovuo-Saloranta, 2014, PMID 24515610

Die meisten Patienten in der Praxis mit unkomplizierte Sinusitis profitieren nicht von einer

antibiotischen Therapie!

Jørgensen, 2013, PMID 23659709

Evidenz: Es braucht selten Antibiotika - Praxis?

Akute otitis media (AOM)Antibiotische Therapie: Wann und welches Antibiotikum

Guidelines PIGS 2010• Primär Analgesie und Reevaluation nach 24 bzw.

48 Stunden (‚watch and wait‘-Strategie)

• Ausnahmen

• reduzierter Allgemeinzustand

• perforiertes Trommelfell mit eitriger Otorrhoe

• beidseitige Otitis, nur ein Ohr, Immunschwäche, wiederholte Otitiden, Fehlbildungen, ….

www.pigs.ch

Antibiotikatherapie AOM• 1. Wahl Amoxicillin (25mg/kg 2xtgl)

• Bei Nicht-Ansprechen:

• Co-Amoxiclav 40 mg/kg 2x/Tag 10 Tage

• Ceftriaxon 50 mg/kg 1x/Tag 1-3 Tage

• Bei Unverträglichkeit

• Cefuroxim 15 mg/kg 2x/Tag

• Clarithromycin 7.5 mg/kg 2x/Tag

PIGS - schweizerische Pädiater

Dauer der Therapie AOM• Dauer: 5 Tage !

• Ausnahmen:

• Kinder <2 Jahre

• Trommelfellperforation

• rezidivierende Otitiden

PIGS - schweizerische Pädiater

10 Tage

Ursache der AOM Viren? Bakterien? Anderes?

• Erregerspektrum:

• Pneumokokken

• Haemophilus influenzae

• Moraxella catarrhalis

• <5%: Streptococcus pyogenes (GAS)

Lieberthal et al. AS. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964–99.// Ruohola et al. CID 2006 Dec 1;43(11):1417–22.

1420 • CID 2006:43 (1 December) • Ruohola et al.

Figure 1. Proportions of microbial findings in children with acute mid-dle ear infection (because of rounding, the total is 101%).

et al. [25, 26] in Turku, who cultured respiratory syncytial virusfrom MEF and showed that viruses and bacteria may coexistin an acute middle ear infection. Since then, the etiology ofAOM has had 3 possibilities: bacterial infection, viral infection,or coinfection [27]. The landmark study of Henderson et al.[28], showing a clear association of viral upper respiratory tractinfection with otitis media, as well as the availability of antigendetection, boosted investigations into viral etiology of AOM.Klein et al. [16] reported viral antigens in 23% of AOM casesand coinfection with bacteria and viruses in 8% of patients.Comparable rates were presented by the successors of Berglundfrom our center [17]. Chonmaitree and colleagues [3, 19, 20]detected coinfection in almost 20% of patients with AOM, butthis was due to a better bacterial yield, not to a higher rate offindings of viruses. The advent of PCR enabled Pitkaranta etal. [4] to double the rate of detection of viruses, which increasedthe proportion of coinfections up to 27%, although they soughtonly 3 common viruses in MEF. The chain of these studiesconfirms that viral detection techniques are of fundamentalimportance, as was pointed out in early reviews of the role ofviruses as etiologic agents of otitis media [27, 29]. Our studyis the first to use a variety of sensitive methods to identify abroad spectrum of bacteria and viruses. As a consequence, thisstudy strongly suggests that acute middle ear infections in youngchildren are mainly coinfections with bacteria and viruses.

The clinical impact of coinfections of the middle ear is basedon observations that bacterial eradication and clinical outcomesare poorer in coinfections than in solely bacterial infections[19, 20]. Viruses are recovered more frequently from MEF spec-imens from patients with infections unresponsive to antimi-crobials than from MEF specimens from unselected patientswith AOM [30]. A plausible explanation could be that con-centrations of antimicrobials in MEF may be lower in co-infections than in infections due solely to bacteria [31].

Furthermore, viruses strengthen the bacteria-induced inflam-mation in the middle ear, which is evident by the higher con-centrations of inflammatory mediators in coinfections than incases of AOM due solely to bacteria [21]. Thus, viruses do notseem to be “innocent bystanders” in the middle ear. Of interest,in other respiratory tract infections as well, concomitant de-tection of bacteria and viruses is related to more severe symp-toms and/or poorer therapeutic responses than are seen in in-fections due either solely to bacteria or solely to viruses [32,33]. Our findings suggest that coinfection with bacteria andviruses in the middle ear may be a more common cause for apoor treatment response in AOM than previously thought [19].

Typical AOM bacteria could be cultured in 73% of our cases,comparable to rates in populations with AOM with an intacttympanic membrane [1]. The use of PCR revealed that morethan one-half of our patients with initially negative cultureresults actually harbored bacteria in their middle ears. Thus,AOM bacteria were found in 86% of children. Del Beccaro etal. [34] have achieved comparable results by using broth sub-cultures in addition to conventional culture. In young childrenwith acute tube otorrhea, AOM bacteria have been previouslyfound in 45%–62% of cases [2, 35, 36]. In our population,both S. aureus and P. aeruginosa were rare findings, as expected,considering the young age group and the exclusion of summermonths [2, 35]. An equally important explanation, however,may be the true acute nature of the infection, lasting in mostof our cases for !24 h before sampling. The previous surveysreporting high prevalences of S. aureus and P. aeruginosa haveincluded patients with prolonged otorrhea lasting as long as 3weeks [36]. Furthermore, in all previous studies, specimenswere collected by swabbing the ear canal, in contrast to thedirect visually controlled MEF suctioning through the tube inthe present study. Brook et al. [37] have convincingly shownthat the sampling technique affects the rate and spectrum ofbacteria; thus, specimen collection from the ear canal may givemisleading results. This gives further support to our findingthat, although the presence of the tympanostomy tube altersthe physiological conditions of the middle ear, the patent tubedoes not change the etiology of AOM in young children.

Respiratory viruses were demonstrated in 70% of our pa-tients. Earlier studies have emphasized respiratory syncytial vi-rus in the etiology of AOM. However, these studies have usedonly viral culture and/or antigen detection, and overall posi-tivity rates for viruses have been modest (10%–24%) [16, 17,20, 21, 38]. Use of PCR techniques has revealed the significanceof picornaviruses in AOM [4, 22, 39]. We found rhinovirusesand enteroviruses in 42% of patients, and 60% of all findingsof viruses were picornaviruses. Picornaviruses were the mostfrequent findings even during respiratory syncytial virus season,as also shown by Nokso-Koivisto et al. [39]. This suggests thatthe overall high prevalence of picornaviruses could raise rhi-

by guest on Novem

ber 10, 2013http://cid.oxfordjournals.org/

Dow

nloaded from

96% Bakterien mitverantwortlich!

Warum dann ‚watch and wait‘-Strategie?

Cochrane - Metaanalyse 2015 „Antibiotika für AOM bei Kindern“• nach 24 Stunden ging es >50% besser (m/o AB) und Zuwarten

hatte keine negativen Auswirkungen aufs Outcome

• nach 3 Monaten und Langzeit: keine Unterschied (m/o AB)

• schwere Komplikationen: kein Unterschied

• Vorteile AB Therapie: nach 7 Tage Schmerzen etwas besser unter AB (NNT 7); nach 2-4 Wochen: Otoskopischer Erguss besser

• AB hatten am meisten Nutzen bei: Kinder <2 Jahre mit bilateraler AOM/ AOM und Ottorhoe

• jedes achte Kind hatte Nebenwirkungen: Erbrechen, Diarrhö, Exanthem

Venekamp et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 PMID 26099233

Aber….

• Metaanalysen mit auch ältere randomisierten Studien mit problematischen Definitionen von AOM

• chronische Otitiden, virale Infekte obere Luftwege mit Tubendysfunktion eingeschlossen

Aussage für Kinder mit richtig diagnostizierter AOM problematisch (OTOSKOPIE)?!

Lieberthal et al. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964–99.// Klein JO. NEJM 2011 Jan 13;364(2):168–9.

Was sagen Eltern?• AOM Problem für ganze Familie (Schmerzen, Schlaf-

probleme, Fernbleiben vor der Arbeit)

• Eltern verabreichten Antibiotika des Arztes

• Meinung: 45% korrekt, 23% zu viele AB, 6% zu wenig AB

• Schlechte Information über Gründe der AB Therapie und Probleme der AB (Resistenzen, Nebenwirkungen)

Ärzte befolgten Guidelines schlecht (‚watch and wait’ nur ca. 25% der Fälle)

Barber, 2014, PMID, 24374143

Risikofaktoren und Prävention

• Nicht modifizierbare RF: Bsp Vererbung, ältere Geschwister, Krippen, Passivrauchen, Schnuller

• protektiv: Stillen für 4-6 Monate

• protektive Impfungen:

• Pneumokokken (Prevnar13)

• H. influenzae type B (HiB)

• Influenza

Gisselsson-Solen, 2015, PMID 25896748

HautinfektionenImpetigo, Cellulitis/ Erysipel, Abszess, Nekrotisierende

Fasziitis

Hautinfekte

Streptokokken

Enterokokken

Staph. aureus

‚atyp

ische

‘ Ke

ime

Haem

ophil

us

Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

Streptokokken

Enterokokken

Staph. aureus

‚atyp

ische

‘ Ke

ime

Haem

ophil

us

Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

Streptokokken

Enterokokken

Staph. aureus

‚atyp

ische

‘ Ke

ime

Haem

ophil

us

Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

MRSA

ESBL

Pneumokokken

Clindamycin

CoAmoxicillin

Cefuroxim

Streptokokken SAU

Enterokokken

Staph. aureus

‚atyp

ische

‘ Ke

ime

Haem

ophil

us

Enterobakterien

PseudomonasAnaerobier

M

ES

Streptokokken

Kein Ciproxin!!

Impetigo contagiosa

• S.aureus und S. pyogenes

• Therapie

• Mupirocin- oder Fucidinhaltige-Creme (für wenig ausgedehnte Läsionen) für 5 Tage

• Bei ausgedehnten Fällen systemisch: Amoxi/Clav, Clindamycin oder Cephalosporine für 7 Tage

• Hygiene wichtig

Impetigo

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Stevens, 2014, PMID 24947530

Abszess• S. aureus, selten auch mal Streptokokken oder je

nach Lokalisation (anal, vaginal etc) gemischte Flora

• Therapie

• Inzision ev. Drainage

• Antibiotika??

• nur falls: Grösse > 5cm, mehrere Läsionen, ausgedehnte umgebende Cellulitis, SIRS

Abs

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e/Sp

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Stevens, 2014, PMID 24947530

Erysipel / Cellulitis• S. pyogenes, seltener S. aureus

• Therapie

• Amoxicillin/Clavulansäure, Cephalosporine

• Je nach Ausmass und Ausprägung, per os oder i.v

• Dauer 5-10 Tage, je nach Verlauf

• Eintrittspforten suchen!

Stevens, 2014, PMID 24947530

Nekrotisierende Fasziitis• Keine prominente Rötung

• Schmerzen: „pain out of proportion“

• Im Verlauf

• Bullae, Nekrosen, Gasbildung, Kompartmentsyndrom, toxischer Schock

• Sofortige Hospitalisation, antibiotische und chirurgische Therapie

Stevens, 2014, PMID 24947530

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Fallbeispiel Tierbiss

• 32 jähriger Mann

• Hundebiss in die Hand vor 6 Stunden

• Wunde nicht gerötet

Wichtige Fragen?• Immunsuppression? Splenektomie?

• Wo und wann passiert? Hund bekannt?

• Provoziert?

• Allergien?

• Tetanus-Impfstatus?

Was machen Sie?• Wunde spülen und Debdridieren

• Di-Te Impfen

• Wunde verschliessen

• Antibiotische Therapie

• Abstrich aus der Wunde

Bisswunden• Sorgfältige Inspektion und ausgiebiges Spülen allenfalls

Debridement der Wunde

• Tetanus-Impfung (Booster falls letzte Impfung >10 Jahre)

• kontrovers diskutiert; gängige Meinung: praktisch immer offene Wundbehandlung (Ausnahme Gesicht!)

• klinische Kontrolle nach 48h

• Antibiotische Prophylaxe (Schwere und tiefe Bisse, Gesicht, Hand, Knochen, Gelenke, Immunsuppression, Splenektomie)

Tollwut in der Schweiz• Schweiz seit 1999 frei von terrestrischer Tollwut

• In den letzten Jahren nur ein importierter Fall in der Schweiz

• 2003, ausgesetzter Welpe in Nyon (wsh <1 month alt), wurde ins Tierheim in Genf gebracht. Dann Adoption des Hundes durch eine Familie im Kanton Wadt. Innerhalb eines Monates wurde der Hunde zunehmend aggressiv und musste eingeschlämmt werden. Tollwut wurde diagnostiziert.

• in der EU in der gleichen Zeit 16 importierte FälleZanoni, Rabies Bulletin Europe, 2003

Johnson, Emerg Infect Dis, 2011

Welche Antibiotikaprophylaxe

und wie lange?Keime ?

Welche Antibiotikaprophylaxe und wie lange?CID 1992; 14 (March) Bite Wounds and Infection 637

Table 1. Antimicrobial susceptibilities of bacteria frequently isolated from animal-bite wounds.

Percentages of isolates susceptible

Agent S. aureus E. corrodens Anaerobes P. multocida C. canimorsus S. intermedius

Penicillin 10 99 50/95* 95 95 70 Dicloxacillin 99 5 50 30 NS 100 Amoxicillin/clavulanic acid 100 100 100 100 95 100 Cephalexin 100 20 40 30 NS 95 Cefuroxime 100 70 40 90 NS NS Cefoxitin 100 95 100 95 95 NS Erythromycin 100 20 40 20 95 95 Tetracycline 95 85 60 90 95 NS TMP-SMZ 100 95 0 95 V NS Quinolones 100 100 40 95 NS NS Clindamycin 95 0 100 0 95 95

NOTE. Data are compiled from various studies. Abbreviations: TMP-SMZ = trimethoprim-sulfamethoxazole; NS = not studied; V = variable. * Percentage of human-bite isolates/percentage of animal-bite isolates.

nization or rabies vaccination is required (see points 9 and 10 below). Infection is not usually evident so soon after injury. Careful microbiological studies of these fresh wounds have revealed that 85% harbor potential bacterial pathogens. However, which patients will develop infection remains un- predictable. Gram staining is a specific but not sensitive indicator of contamination. Few prospective studies have attempted to determine the efficacy of antimicrobial "pro- phylaxis" in this subgroup of patients, and most of the stud- ies that have done so are flawed by the relatively small num- ber of patients enrolled in or completing the investigation, the diversity of the wounds' locations and degrees of severity, and the type of wound care employed concomitantly.

Despite these caveats, it can be recommended that a 3- to 5-day course of antimicrobial therapy be given for wounds that are seen <8 hours after being inflicted and that are mod- erate or severe, with resultant crush injury or edema; for those that may involve the bones or a joint; for those to the hands; for cat bites; for punctures, especially near a joint; for wounds with an adjacent prosthetic joint; and for wounds in patients with an underlying disease that may predispose to more serious infection. Antibiotic treatment in such cases should decrease the rate of infection from 15%-20% to - 5%. Wounds to fleshy and/or dependent parts of the body may or may not require therapy and should be treated on the basis of individual judgments. Trivial wounds need not be treated with antibiotics.

(9) Tetanus immunization. While reports do exist of teta- nus resulting from a bite wound, such cases are rare. The standard of care includes the administration of tetanus tox- oid if a booster injection has not been given in the last 5 years. Patients who have never been fully immunized may require a primary immunization series and immunoglobulin administration.

(10) Rabies vaccination. As a result of successful pro- grams for the vaccination of domestic dogs, the incidence of

rabies among both humans and dogs has decreased dramati- cally since the late 1940s. In Los Angeles, Ventura County (California), New York City, and many other urban areas in the United States, persons bitten by dogs usually do not re- quire rabies prophylaxis. The local health department should be consulted if there is any doubt or if the area has a high rate of endemic rabies.

Wild-animal bites usually require rabies prophylaxis. Ra- bies in rodents, including squirrels, hamsters, rats, and mice, is uncommon but does exist. At present, there are two ongo- ing foci of raccoon rabies in the United States, one in the mid-Atlantic region and the other in the Southeast. In other areas, skunks, bats, foxes, coyotes, bobcats, and other carni- vores are often afflicted and should be considered rabid un- less proven not to be so by laboratory tests. The local health department should be consulted after a bite from a livestock animal or a lagomorph.

The human diploid cell rabies vaccine, an inactivated- virus preparation, is currently employed and causes adverse reactions at a relatively low rate. The vaccine is given on days 0, 3, 7, 14, and 28. In addition, rabies immune globulin (RIG; 40 IU/kg or 18 IU/lb) should be administered on day 0. It is customary to infiltrate half of the RIG around the injury. Failure of rabies vaccine, when given promptly after injury, has been associated with the failure to administer RIG in adequate doses or at all.

(11) Elevation. Elevation of the injured area is an essen- tial component of therapy. Among cases in which appro- priate antibiotics have been administered, clinical failures are often attributable to the patient's not having elevated an affected hand or leg. The importance of this procedure should be stressed to the patient; a sling should be issued for hand injuries and bed rest recommended for leg wounds. In the hospital, a hand can be elevated in a tubular stockinette attached to an iv pole, with pillows placed under the elbow for comfort and adjacent to the arm for support. Elevation is

3-5 TAGE AUGMENTIN 3X625 TGL PER OS(ERSTE DOSIS EV IV)

Goldstein E. CID 1992;14:633-40

Danke für AufmerksamkeitFragen und Diskussion