Plaies du coeurPlaies du coeur

Simon RouzéInterne en chirurgie cardiaque et thoracique

CHU Pontchaillou, Rennes

Simon RouzéInterne en chirurgie cardiaque et thoracique

CHU Pontchaillou, Rennes

« Any surgeon who should attempt to suture a wound of the heart should lose the respect of his colleagues. »

Theodor Bilroth, 1883

Introduction

• plaies du coeur : challenge “chirurgical”

• 0,1% [35] des trauma pris en charge aux urgences

• Traumatismes pénétrants du cœur :

90% de décés avant d’atteindre l’hôpital [2] [3] [35]

• Cause: tamponnade, exsanguination

Historique• Antiquité : – 950 avt JC : Homer dans l’iliade– Aristote, Ovide, Pline

• 1829 : Larrey, premier drainage péricardique

• 1896 : Rehn, première suture de plaie du ventricule droit

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Historique

• 1906 : Spangaro décrit la thoracotomie antérolatérale gauche

• 1977 [4] : Arom décrit la version moderne de l’abord péricardique sous xyphoidien

• Depuis : nombreuses publications...

Anatomie chirurgicale

•« Cardiac box » [5] [35]

Image : [38]

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Anatomie chirurgicale

•Répartition : [35]

• Ventricule droit : 43% cavité la plus vulnérable car la plus antérieure

• Ventricule gauche : 34%

• Oreillette droite : 18%

• Oreillette gauche : 5% cavité la moins fréquemment lésée car la plus

postérieure

• Lésions coronaires: < 5%

Causes

• 2 causes principales [1-40] :

– arme blanche

– arme à feu

• Autres causes plus rares

Prise en charge pré-hospitalière

• Pré-hospitalière : politique anglo-saxone : « scoop and run » [6]

survie étroitement liée à la rapidité du transfert hospitalier [6] [7]

80 à 94% de décés avant d’atteindre l’hopital [2] [3] [35]

• efficacité limitée de la réanimation

Présentation clinique

• Très variable :

– de la stabilité hémodynamique

– à l’arrêt cardio-respiratoire

• Tamponnade :

– Triade de Beck

– Insuffisance ventriculaire droite

• Signes de choc

Examens complémentaires

• Radiographie pulmonaire : peu d’intérêt dans l’urgence

• Echographie : EPANCHEMENT?– FAST : [9] [10]

• bonne sensibilité (100%)

• bonne spécificité (90%)

‣ quand tamponnade isolée

– Moins bonne sensibilité (56%) quand associée à un hémothorax [10]

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Examens complémentaires

• Abord péricardique par voie sous-xyphoidienne :– gold standard dans les années 90 [11]

– supplanté par FAST

• Ponction péricardique : – n’est pas un examen diagnostic fiable [11]

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Image : [38]

Traitement

Réanimation [40] [12][13]

• 2 problèmes majeurs :– tamponnade– exsanguination

• Patients avec une activité cardiaque attention à l’induction pour l’intubation

• Effets délétères des inotropes

• “Inefficacité” du remplissage massif : – coagulopathie – refroidissement– rôle protecteur d’une hypotension relative

• Priorité au contrôle du saignement

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Thoracotomie

• Geste salvateur

• But : contrôle du saignement

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Thoracotomie de sauvetage

• Indication absolue [8] :‣ traumatisme thoracique pénétrant avec :

– arrêt cardio-respiratoire + signes de vie «préalables»

– hypotension résistante à une expansion volémique + saignement intrathoracique

– signes d’hypotension sévère + embolie gazeuse systémique / tamponnade

Thoracotomie: où?

• Salle de déchocage? bloc opératoire? sur le lieu de l’accident?

• En salle de déchocage : «emergency thoracotomy» [14] [8]

– patients en choc profond

– patients sur le point de s’arrêter

– patient venant de s’arrêter ou s’étant arrêté pendant le transport

• Au bloc opératoire : [8] [15]

– patients stables ou répondant à un remplissage

– patients avec un drain productif (>1500cc ou >250cc/h)

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Thoracotomie : où?

• sur le lieu de l’accident : «On-scene thoracotomy» : [16] [17] [18]

à éviter

Techniques chirurgicales

• Thoracotomie de sauvetage :

thoracotomie antéro-latérale gauche (de Spangaro)

Images : [40]

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Thoracotomie antéro-latérale gauche

• Intérêt :

- évacuation de la tamponnade

- massage cardiaque interne

- contrôle du saignement

- possibilité de s’élargir en contro-latéral (incision de clamshell)

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Autres voies :

• Sternotomie médiane–meilleur accès au coeur

–rapide

–mais :

• accès moins aisé aux cavités pleurales

• “difficultés” possibles

• thoracotomie postéro-latérale : –non indiquée

–aggrave l’instabilité hémodynamique du patient

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Contrôler la plaie cardiaque

• Simple généralement : [1] [8] [35] [40]

– Sonde de Foley temporairement

– plaies ventriculaires : points de prolène + téflon

– plaies atriales : surjet de prolène

Images : [35] [40]

Contrôler la plaie cardiaque

• Attention : artères coronaires : passer sous le lit de l’artère

• Cas des lésions coronaires

• Vérifier absence lésion endocavitaire (cordages, valves, fistules…)

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Clampage aorte thoracique descendante

• «Cross-clamping» [19] [20] [40]

• But : améliorer la vascularisation du cerveau et du muscle cardiaque

• Technique :24

Image : brohi

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Clampage aortique

• durée maximum recommandée : 30 min

• Effets délétères : [19] [20] [40]

- augmentation significative de la post-charge ➜défaillance cardiaque

- ischémie des organes en aval (dont la moelle épinière)

- au déclampage :

- ischémie rerfusion

- effondrement de la post-charge ➜ défaillance cardiaque

Pratique à éviter

Facteurs pronostiques [21] [22] [23] [24]

[39]

• Bon pronostic : –plaies par arme blanche

–paramètres physiologiques

– rythme sinusal pendant la chirurgie

– restauration d’une tension artérielle pendant la chirurgie

• Mauvais pronostic: – Importance pertes sanguines

–Nécessité clampage de l’aorte thoracique descendante

• Localisation et étendue de la plaie du coeur

Conclusions

• Loin des considérations de Bilroth

• Reste une pathologie rare et souvent mortelle

• Epidémiologie en rapport avec la violence civile ou militaire

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Bibliographie

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