Oclusion Intestinal

5/28/2018 Oclusion Intestinal

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Dr. Julian Zilli Garcia

Residente de 3er grado

Cirugia General

Villahermosa, Tabasco.

12 Marzo 2014

Hospital de Alta Especialidad

Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez

OCLUSION INTESTINAL


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GENERALIDADES

Obstruccin intestinalmecnica:

Cualquier afeccin que interfiere conel avance del contenido intestinal ensentido aboral.

Barrera fsica real.

Ileo:Trastorno en el cual existe distensin

abdominal y trnsito lento o ausentedel contenido intestinal.

Falla funcional o parlisis del trnsitointestinal.

Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.


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ANTECEDENTES

350 A.C

Praxgoras:

Primer procedimiento quirrgico registrado para resolveroclusion intestinal (fstula enterocutnea).

1885

Greeves:

resolucion quirurgica abierta con tecnica aseptica

1912

Hartwell y Hoget:

Fluidoterapia endovenosa prolongaba sobrevida en canes.

1920, primeros estudios radiograficos en este padecimiento



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ANTECEDENTES

1933

Wangsteen.

Manejo con drenaje GI transoperatoria, y replanteo manejoconservador.

1934

Miller y Abbot Introducen el uso de su sonda.

Logran resolver hasta 80% de los cuadros de oclusion intestinal.

1978 Douglas. Uso de endoscopia flexible para guiar sondas hacia intestino

delgado.



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EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

En un estudio retrospectivo en elInstituto Nacional de Ciencias Mdicasy Nutricin Salvador Zubirn de 1995

a 2000, la oclusin intestinal poradherencias represento 58%, contra

51% del Centro Mdico Nacional SigloXXI del IMSS y 23% en una serie delHospital General de Mxico, de las

causas de oclusin intestinal.

De la.Garza-Villaseor L, Etiologia de la oclusin intestinal. Rev Gastroenterol Mex, 2001;66(4):193-196


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EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO



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OCLUSION DEL INTESTINODELGADO

Se puede dividir en 3 categoras principales

Obstruccin extraluminal.

Obstruccin intrnseca propia de la paredintestinal.

Obstruccin intraluminar por cuerpos en la luz

intestinal.

McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biologicalbasis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.


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OCLUSIN FUNCIONAL O DINMICA

Alteracin de la funcin motora digestiva

OCLUSIN PARALTICAO ADINAMICA

OCLUSIN ESPSTICA

Fracaso de la

funcin motora oatona delintestino

-Contractura

localizada en unsegmento delintestino.-Seudoobstrucinintestinal



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OBSTRUCCIONESMIXTAS

Obstruccin mecnicaincompleta

Incompleta completa

Oclusin mecnicaavanzada

Paraltica

Oclusin funcional Componente mecnico

Acodadura contenido intestinal aumentadoVlvulo adherencias fibrinosas

Mutch MG, Linehan D. Small Intestine. En: Doherty G, Lowney JK, Mason JE, editores. The Wasington ManualOf Surgery. Original Ed. Madrid: Marbn Libros; 2005 p. 233- 237.


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ETIOLOGIA - OID

Adherencias 60%

Tumores 20%

Hernias 10%

Enfermedad inflamatoriaintestinal 5%

Miscelaneos 5%

Causas comunes de obstruccin intestinal en pases industrializados.



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ETIOLOGIA

Colon: recto sigmoide.

Apendicectoma.

Ciruga ginecolgica.Adherencias

Externas.

Defectos situados en declive en la pelvis.

Paraestomales o Incisionales.

Ciruga laparoscpica.

Plastia inguinal

Hernias



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ETIOLOGIA

Ovario.

Estmago.

Colon.

Melanoma y linfomas.

Neoplasias

Crohn.

Tuberculosis. Diverticulitis.

Actinomicosis.

Procesosinflamatoriosintestinales.

McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological

basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.


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ETIOLOGIA

Abscesos intraabdominales.

Intususcepcin.

Radiacin. Endometriosis.

Trauma.

Isquemia.

Litos

BCuerpos extraos Bezoares

Miscelneos




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FISIOPATOLOGIA

Adherencias

Posquirrgicas (86%).

Procesos intraabdominales supurados (10-20%).

Congnitas (5%).



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FISIOPATOLOGIA

Depsito defibrina en lassuperficies

serosas.

Formacinde

intersticioreticulado

(anclajecelular)

Proceso dinmico(fibroproliferativo)

Edema

Hiperemia

Histamina, cininas, sustanciasvasoactivas.

Aposicin desuperficies

serosasadyacentes

Fibroblastosy fibrinolisis

Formacin

deadherenciamadura y

fibrosa

Reabsorciny

desaparicinde matriz



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FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS

Balance entre formacin y eliminacin.

Fibrinolisis aparece antes del 5-7 da. Si persiste la matriz de fibrina, hay organizacin de

fibroblastos.

Angiognesis.

Las reas despulidas no estimula la formacin

de adherencias; tiene que existir cierto gradode isquemia relativa(inhibe la fibrinolisis).

Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. WorldJ Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4545-53


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Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. WorldJ Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4545-53


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Aumento depresin

hidrosttica

Oclusin linftica

Linfedema

Bloqueo de flujovenoso y capilar

Disminucin enla actividad de

recambiohidroelectroltico

Aumento deedema de pared

intestinal

Prdida devolumen a tercer

espacio,deshidratacin,

hipovolemia.


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FISIOPATOLOGIA DE LA OBSTRUCCIONMECANICA SIMPLE

Acumulacin de lquido ygas en los segmentosproximales a laobstruccin.

Distensin abdominal

Aire deglutido

Neutralizacin de HCO3 yfermentacin bacteriana.

Intestino Cambia: de serabsortivo, se vuelve

secretor.

Aumento en elperistaltismo por arriba ydebajo del sitio ocluido.

Inhibicin de la motilidad,con parlisis subsecuente.



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DISTENSION INTESTINAL

Acumulacin de gases

Aerofagia

Fermentacin yputrefacciones bacterianas

Proliferacin bacteriana

Shock sptico

Acumulacin de lquidos

Jugos digestivos porlimitacin de la superficie

de absorcin

Hipersecrecin refleja enrespuesta a la distencin

Alteraciones de la circulacinparietal

Por el presin

intraluminal

Adelgazamiento dela pared, que

comprime sus vasos

Hiperperistaltismo de luchaFatiga de fibra muscula lisa

Dilatacin refleja

FISIOPATLOGIA

Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana deCiruga General. 2 Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713728.


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OBSTRUCCION MECANICA CONESTRANGULAMIENTO

Seidentifican

dosetapas:

1: Fenmeno local conIngurgitacin vascular conedema e hipertensinvenosa local, con espasmo

arterial reflejo

necrosis yhemorragia.

2: estrangulamiento connecrosis de la pared

intestinal, permeabilidad abacterias y toxinas. Prdidahemtica en el segmentoafectado.



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Oclusin

presin

hidrosttica

Insuficiencia

respiratoria

Elevacin deldiafragma

Toxinasbacterianas

SHOCK SPTICOnecrosis

Compromisoarterial

Ruptura decapilares

Hipoxia dela pared

Estasisvenoso

Deshidratacin

vmitos

Secuestrode lquidos

en la luzintestinal

Extravasacion de plasmaen la paredintestinal

Dificultadde retorno

venoso

Compresinde venas

Shockhipovolmico

Hemorragia

FISIOPATOLOGIA DEL ESTRANGULAMIENTO




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Deplecin deH2O y Na

S. reninaangiotensina-aldosterona

ReabsorcinNa

Excrecin de Ke H

Na urinarioK con orina

acida

presinosmticaextracelular

Secrecin ADH

hipovolemia

Reabsorcintubular de

H2O

hipopotasemiaObstruccin

leo paralitico

ALTERACIONES METABOLICAS



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El establecimiento deesta respuesta est

presente entre el 5 y7 das.

El trauma local,desencadena una

respuesta inflamatoria

localFibrinognesis.

La formacin de lasadherencias puede servista en prcticamentecualquier celiotoma, y

puede comenzar desdelas primeras horas delposquirrgico.

Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,

editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.


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La reepitelizacin ocurre de laperiferia hacia el centro de la lesin.

Implantacin de epitelio en parches,en mltiples areas del defecto.

Inicio: Reclutamiento de linfocitos yleucocitos PMN.

En las primeras horas del eventoquirrgico o trauma2- 5 dasdespus (Condiciones locales).

Reparacinperitoneal

Mesotelizacin


Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.


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0 horas: liberacin

de quimiocinas

24- horas:Reclutamiento

celular.

48 horas: Matrizde fibrinaanclaje para

linfocitos y PMN.

2-5 da:Mesotelizacin:

Matriz de fibrinacubierta por

unicapa celular.Coalescencia.Formacin de

membrana basal.

8-10 da:Regresin del

procesoinflamatorio

celular y de la

matriz reactiva.



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Cir Esp. 2005;78(2):103-8. doi: 10.1016/S0009-739X(05)70899-


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Formacin de adherenciases una respuesta de lamatriz de fibrina, con elmicroambiente local.

Plaquetas, clulas cebadas,eritrocitos, detritus, cuerposextraos, bacterias

Cambiosfibroinflamatorios VS Reparacinperitoneal




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Tipo de procedimiento quirrgico.

Menzies and Ellis: 20% de las OI ocurren dentro de los primeros 30 das

20% ocurren entre el 1 y 12vo. mes del posQx.

20% ocurren dentro de los primeros 5 aos. del posQx.

29% dentro de los siguientes 20 aos.

Principal factor de riesgo para oclusin poradherencias: evnto previo de oclusin.



Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions

How big is the problem? Ann R Coll Surg. 1990; 72(1):60-63..


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DIAGNOSTICO

Se debe tener alta sospecha clnica, en base alcuadro clnico del paciente.

Antecedentes.

Factores de riesgo.

Patologas de base.

Tratamientos previos.

Estado de salud del paciente.


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CUADRO CLINICO

El cuadro clsico Dolor abdominal tipo clico

Distensin abdominal.

Constipacin aguda. Nuseas.

Vmito.



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Dolor abdominal Intestino delgado

Visceral.

Difuso.

Clico.

Paroxismos (10-30 segundos); crescendodecrescendo.

Intestino grueso

Paroxismos espaciados, de mayor duracin (1 -2 minutos).

Dolor persistente:

Sospechar compromiso isqumico.

CUADRO CLINICO




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Sintomatologa por nivel deobstruccin

Alta

Estomago,duodeno, yeyuno

proximal

La sintomatologa se inicia de forma aguda, severa

Dolor intermitente

Vomito frecuente, severo

Instalacin rpida de deshidratacin; alcalosis metablica

Media

Yeyuno e leon

Dolor clico intermitente, creciente con intervalosfrecuentes

Distensin discreta, vomito moderado

Sonidos de tono alto hiperactivos

Puede haber eliminacin de gases y heces inicialmente

Baja

leon terminal

Dolor clico creciente con mayor intervalo de frecuenciaque el anterior

Vomito fecaloide tardo

Ruidos de tono alto, timpnico

Distensin abdominal marcada


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CUADRO CLINICO

Sensacin de mejora

1. Reflejos

2. Regurgitacin

1. Alimenticio

2. Bilioso

3. Fecaloide

Obstruccionpilrica,

duodenal y deyeyuno proximal

leo distal

Intestino grueso

Vomitocopioso desdeel inicio

Menos frecuente yvoluminoso

Puede faltar

Vmito

Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2

Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.


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Distensin abdominal

Epigastrio prominente ytenso

Yeyuno

proximal Abombamiento de la

porcin central delabdomen

ileo

Distensin generalizada

colon

CUADRO CLINICO

Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2

Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.

EXPLORACION FISICA


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ESTADO DEHIDRATACION

Piel arrugada, haperdido su elasticidady tensura, los ojosestn hundidos,

la lengua y faringesecas, taquicardia,oliguria y fiebre

ACTITUD

Obs simple: dolor tipoclico se muestraInquieto

Irritacin peritoneal:inmvil

TEMPERATURA

Normal: obstruccin

Fiebre: compromisovascular secundario,perforacin intestinal.Etc

Fiebre desde el 1ermomento: Procesoinflamatorio.Estrangulacin

PULSO

Normal: obstruccinsimple

Taquicardia:deshidratacin, shockhipovolmico, shocksptico, infeccinmural, peritonitis,estrangulacin. etc

EXPLORACION FISICA

EXPLORACION FISICA


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PalpacinOrificios herniarios

Movimientos peristlticos

Distinguir la defensa muscular, voluntaria, de la

contractura refleja y exponente de irritacin delperitoneo parietal.

Oclusin simple: Hipersensibilidad localizada odifusa del abdomen, sin contractura ni dolor derebote.

Estrangulacin: dolor a la palpacin localizado,contractura muscular y signo de rebote

Masa de la invaginacin intestinal: no hay contracturasni dolor.

EXPLORACION FISICA


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Hochenegg: Al tacto recta la ampolla rectal se encuentra vaca y dilatada.

Gold: Al tacto rectal el saco de Douglas se encuentra ocupado por asas intestinales dolorosas y/odistendidas.

Anschtz o Bouverest: Es la distensin del ciego y de la fosa iliaca derecha por obstruccin delcolon.

Bayer: Distensin asimtrica del abdomen en los vlvulos del sigmoide.

Cruveilhier: Es la expulsin de mucosidad serosanguinolenta o mezclada con heces en lasinvaginaciones.

Dance: Ausencia del ciego en el cuadrante inferior derecho en las invaginaciones cecoclicas

Gandolphe: Efusin serosanguinolenta abdominal en caso de hernias estranguladas.

EXPLORACION FISICA


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Auscultacion Borborigmos

Ruidos metlicos

Tintineo Ausencia de ruidos

Agitacin sbita (splash)

EXPLORACION FISICA



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No hay estudios lo suficentemente sensibles niespecficos para hacer diagnstico especfico.

Sospecha de complicacin.

Base para iniciar terapia de resucitacin Biometra hemtica

Electrolitos sricos

Gasometra arterial

Deshidrogenasa lctica

LABORATORIO



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Dmero D.

IFABP (intestinal fatty acid binding protein)

CPK e isoformas (CPK B)

IMA (ischemia modified albumin)

LABORATORIO





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Datos

analticos

Leucocitosis:deshidratacin,estrangulacin

y peritonitis

Hb, Hto yprotenas

plasmticas

Anemia

Albumina

Electrolitosplasmticos

Gasometraarterial o

HCO3


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La placa simple sigue siendo el examen inicial.

50-60% de los casos

US-->Lquido-->Gas

Estudios contrastados vs TC

TC standar, sensibilidad 90-96%, especificidad 96% y

precisin del 95%

GABINETE



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Signos RadiogrficosDistinguir entre obstruccin alta o baja

Presencia de intestino delgado dilatado

Dilatacin de 36mm de dimetro y excede el 50% delcalibre del colon visible.

La presencia de ms de dos nieveles hidroareos.

Niveles mayores a 2.5 cm, diferencia de altura de 2cm eluno de el otro.

GABINETE


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Signos Radiogrficos


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Ultrasonido

No siempre es la primera eleccin en estudios de imagen.

Tnica operador-dependiente, gas.

Lumen de asas intestinales llenas de lquido dilatadas masde 3 cm y long de un segmento mayor a 10cm

Incremento de la peristalsis.

Wilson SR. The gastrointestinal tract. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, eds. Diagnostic ultrasound. 3rd ed. St Louis, Mo: Mosby, 2005; 269320.

GABINETE


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La severidad de la obstruccin se puede demostrar por:

Presencia de lquido libre entre las asas dilatadas

Pared >3mm en un intestino lleno de lquido ydistendido

Lquido libre en cavidad sugiere comprimiso intestinal.

Ultrasonido

GABINETE



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Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowelobstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery

ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.


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Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowelobstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgeryASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.


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Dr. Julian Zilli Garcia

Residente de 3er grado

Cirugia General

Villahermosa, Tabasco.

26 Marzo 2014

Hospital de Alta Especialidad

Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez

OCLUSION INTESTINAL


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DECISION TERAPEUTICA

Una vez que se toma la decisin de llevar al paciente a sala, sedeben tomar en cuenta varias consideraciones para prevenir

complicaciones. Preparacin prequirrgica

Resucitacin adecuada.

Antibioticoterapia adecuada.

Correccin electroltica.

SNG.



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Individualizar al paciente.

Seleccin del procedimiento quirrgico ms

adecuado. Laparoscpico vs. Abierto.

Abordaje (incisin) adecuado.

Visibilidad.

Identificar sitio de obstruccin.




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Recomendaciones generales del manejo Qx: Cambios en el calibre de las asas (proximaldistal)

Manejo cuidadoso de las asas.

Ruptura Isquemia

Contaminacin

Adelgazamiento de la pared

Revisin meticulosa de los 4 cuadrantes.

Revisin de las asas candidatas para anastomosis




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Recomendaciones generales del manejo

Descompresin de las asas

Antergrada / retrgrada Retrgrada es la ms segura

Enterostoma + sonda de aspiracin

La descompresin no disminuye las complicaciones, pero sfacilita el cierre de pared y lo hace ms seguro.

Manipulacin gentil de las asas

Bacteremia




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Recomendaciones generales

Identificar y resecar tejidos no viables

Doppler Fluorescena

Second look 24-48 hrs.

Derivacin vs. Reseccin

Siempre que sea posible, intentaradherenciolisis por va laparoscpica.




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OCLUSION INTESTINAL RECURRENTE

4-34% de los

pacientes presentarnrecurrencia,

independientementede la modalidad

teraputica empleada.

Ms frecuente enpacientes con

mltiples adherencias,adherencias maduras,

hospitalizacionesprevias por OI, y

ciruga rectal, plvica

o colnica.



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OI RECURRENTE

Prevencin Interposicin de omento entre pared y asas

intestinales.

Tcnica de ChildPhilips Tcnica de Noble

Plicatura intestinal intraluminal.



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MANEJO QUIRURGICO

Tcnica de Noble

El procedimiento consiste en plegar las asas

del intestino delgado cada 15 a 20 cm.unindolas con un surget de catgut (suturasinttico absorbible).

Se deja libre los primeros 15 a 20 cm. delyeyuno desde su inicio en el nguloduodenoyeyunal. la plicatura llega hasta

algunos centmetros de la vlvula ileocecal12

Galindo F; Adherencias peritoneales Ciruga Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.

MANEJO QUIRURGICO


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MANEJO QUIRURGICO

Procedimiento de Child - Philipsmodificado por McCarthy.

Noble. Difiere en que no se suturan las asas

sino que se mantiene el meso unidomediante puntos en U que perforan elmesenterio a 3 o 4 cm. de las asas

intestinales

Galindo F; Adherencias peritoneales Ciruga Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.


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MANEJO QUIRURGICO


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PREVENCION DE ADHERENCIAS

Ciego de vaca

Peritoneo de tiburn

Veneno de serpiente marina

Vejiga de pez

Mltiples menjurjes y pcimas



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Producto ideal:

Bioabsorbible (hidrlisis)

Fcil aplicacin Capacidad de aposicin sobre superficies daadas

No desecadenar per se, una respuesta inflamatoria.

Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World JGastroenterol. 2011 November 7; 17(41): 4545-4553.



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Principios bsicos: Principios de Halsted

Asepsia estricta

Manejo delicado de los tejidos

Correcta hemostasia

Mantencin de volumen sanguneo adecuado

Cuidadosa aproximacin de los tejidos

Minimizar la tensin de los tejidos.

Webster GB. Halstedian principles in the practice of plastic and reconstructive surgery. Stanford MedBull. 1955 Aug;13(3):315-6

William Stewart HalstedM.D. (18521922)


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Evitar manipulacin excesiva del peritoneoinflamado.

Uso de sutura biocompatible

Instrumentos atraumticos

Guantes libres de talco

Tiempo quirrgico

Cuerpos extraos Ausencia de dao peritonealinocuos



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Tcnica quirrgica

Evitar cierre de peritoneo

Incremento de la isquemia de los tejidos Disminucin de la actividad fibrinoltica

Abordaje laparoscpico

No diferencias en tPA Ag, actividad tPA, uPA Ag, PAI-1 Ag.

Neumoperitoneo y CO2 prolongados

CO2 fro y prolongado

Hipoxia

Fibrinolisis independiente del dao peritoneal



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Barrerasmecnicas

Cristaloides

Ac. Hialurnico

Dextran 70

Soluciones hipertnicas

Icodextrina

No existenbarrerasmecnicas nipelculasbioabsorbibles.

Barrerasmecnicas

Celulosa oxidad regenerada

PFTE expandida

PEG



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Barreras mecnicas

Fuente: Google images / Springer images


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Agentes qumicos

AINES Corticoides Anticoagulantes tPArecombinante

Linezolid Vitamina E HGF(hepatocytegrown factor)

Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J

Gastroenterol. 2011 November 7; 17(41): 4545-4553.


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MANEJO QUIRURGICO

Una vez que se ha

tomado la decisinde operar, se debedecidir la tcnicaadecuada para el

manejo.

Reseccinintestinal

Adherenciolisis

Derivacin

Oclusion Intestinal

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