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Dr. Julian Zilli Garcia
Residente de 3er grado
Cirugia General
Villahermosa, Tabasco.
12 Marzo 2014
Hospital de Alta Especialidad
Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez
OCLUSION INTESTINAL
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GENERALIDADES
Obstruccin intestinalmecnica:
Cualquier afeccin que interfiere conel avance del contenido intestinal ensentido aboral.
Barrera fsica real.
Ileo:Trastorno en el cual existe distensin
abdominal y trnsito lento o ausentedel contenido intestinal.
Falla funcional o parlisis del trnsitointestinal.
Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
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ANTECEDENTES
350 A.C
Praxgoras:
Primer procedimiento quirrgico registrado para resolveroclusion intestinal (fstula enterocutnea).
1885
Greeves:
resolucion quirurgica abierta con tecnica aseptica
1912
Hartwell y Hoget:
Fluidoterapia endovenosa prolongaba sobrevida en canes.
1920, primeros estudios radiograficos en este padecimiento
Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
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ANTECEDENTES
1933
Wangsteen.
Manejo con drenaje GI transoperatoria, y replanteo manejoconservador.
1934
Miller y Abbot Introducen el uso de su sonda.
Logran resolver hasta 80% de los cuadros de oclusion intestinal.
1978 Douglas. Uso de endoscopia flexible para guiar sondas hacia intestino
delgado.
Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
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EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
En un estudio retrospectivo en elInstituto Nacional de Ciencias Mdicasy Nutricin Salvador Zubirn de 1995
a 2000, la oclusin intestinal poradherencias represento 58%, contra
51% del Centro Mdico Nacional SigloXXI del IMSS y 23% en una serie delHospital General de Mxico, de las
causas de oclusin intestinal.
De la.Garza-Villaseor L, Etiologia de la oclusin intestinal. Rev Gastroenterol Mex, 2001;66(4):193-196
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EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
De la.Garza-Villaseor L, Etiologia de la oclusin intestinal. Rev Gastroenterol Mex, 2001;66(4):193-196
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OCLUSION DEL INTESTINODELGADO
Se puede dividir en 3 categoras principales
Obstruccin extraluminal.
Obstruccin intrnseca propia de la paredintestinal.
Obstruccin intraluminar por cuerpos en la luz
intestinal.
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biologicalbasis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
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OCLUSIN FUNCIONAL O DINMICA
Alteracin de la funcin motora digestiva
OCLUSIN PARALTICAO ADINAMICA
OCLUSIN ESPSTICA
Fracaso de la
funcin motora oatona delintestino
-Contractura
localizada en unsegmento delintestino.-Seudoobstrucinintestinal
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biologicalbasis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
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OBSTRUCCIONESMIXTAS
Obstruccin mecnicaincompleta
Incompleta completa
Oclusin mecnicaavanzada
Paraltica
Oclusin funcional Componente mecnico
Acodadura contenido intestinal aumentadoVlvulo adherencias fibrinosas
Mutch MG, Linehan D. Small Intestine. En: Doherty G, Lowney JK, Mason JE, editores. The Wasington ManualOf Surgery. Original Ed. Madrid: Marbn Libros; 2005 p. 233- 237.
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ETIOLOGIA - OID
Adherencias 60%
Tumores 20%
Hernias 10%
Enfermedad inflamatoriaintestinal 5%
Miscelaneos 5%
Causas comunes de obstruccin intestinal en pases industrializados.
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biologicalbasis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
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ETIOLOGIA
Colon: recto sigmoide.
Apendicectoma.
Ciruga ginecolgica.Adherencias
Externas.
Defectos situados en declive en la pelvis.
Paraestomales o Incisionales.
Ciruga laparoscpica.
Plastia inguinal
Hernias
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biologicalbasis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
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ETIOLOGIA
Ovario.
Estmago.
Colon.
Melanoma y linfomas.
Neoplasias
Crohn.
Tuberculosis. Diverticulitis.
Actinomicosis.
Procesosinflamatoriosintestinales.
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological
basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
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ETIOLOGIA
Abscesos intraabdominales.
Intususcepcin.
Radiacin. Endometriosis.
Trauma.
Isquemia.
Litos
BCuerpos extraos Bezoares
Miscelneos
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological
basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
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FISIOPATOLOGIA
Adherencias
Posquirrgicas (86%).
Procesos intraabdominales supurados (10-20%).
Congnitas (5%).
Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
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FISIOPATOLOGIA
Depsito defibrina en lassuperficies
serosas.
Formacinde
intersticioreticulado
(anclajecelular)
Proceso dinmico(fibroproliferativo)
Edema
Hiperemia
Histamina, cininas, sustanciasvasoactivas.
Aposicin desuperficies
serosasadyacentes
Fibroblastosy fibrinolisis
Formacin
deadherenciamadura y
fibrosa
Reabsorciny
desaparicinde matriz
Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
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FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
Balance entre formacin y eliminacin.
Fibrinolisis aparece antes del 5-7 da. Si persiste la matriz de fibrina, hay organizacin de
fibroblastos.
Angiognesis.
Las reas despulidas no estimula la formacin
de adherencias; tiene que existir cierto gradode isquemia relativa(inhibe la fibrinolisis).
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. WorldJ Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4545-53
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Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. WorldJ Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4545-53
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Aumento depresin
hidrosttica
Oclusin linftica
Linfedema
Bloqueo de flujovenoso y capilar
Disminucin enla actividad de
recambiohidroelectroltico
Aumento deedema de pared
intestinal
Prdida devolumen a tercer
espacio,deshidratacin,
hipovolemia.
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FISIOPATOLOGIA DE LA OBSTRUCCIONMECANICA SIMPLE
Acumulacin de lquido ygas en los segmentosproximales a laobstruccin.
Distensin abdominal
Aire deglutido
Neutralizacin de HCO3 yfermentacin bacteriana.
Intestino Cambia: de serabsortivo, se vuelve
secretor.
Aumento en elperistaltismo por arriba ydebajo del sitio ocluido.
Inhibicin de la motilidad,con parlisis subsecuente.
Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
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DISTENSION INTESTINAL
Acumulacin de gases
Aerofagia
Fermentacin yputrefacciones bacterianas
Proliferacin bacteriana
Shock sptico
Acumulacin de lquidos
Jugos digestivos porlimitacin de la superficie
de absorcin
Hipersecrecin refleja enrespuesta a la distencin
Alteraciones de la circulacinparietal
Por el presin
intraluminal
Adelgazamiento dela pared, que
comprime sus vasos
Hiperperistaltismo de luchaFatiga de fibra muscula lisa
Dilatacin refleja
FISIOPATLOGIA
Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana deCiruga General. 2 Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713728.
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OBSTRUCCION MECANICA CONESTRANGULAMIENTO
Seidentifican
dosetapas:
1: Fenmeno local conIngurgitacin vascular conedema e hipertensinvenosa local, con espasmo
arterial reflejo
necrosis yhemorragia.
2: estrangulamiento connecrosis de la pared
intestinal, permeabilidad abacterias y toxinas. Prdidahemtica en el segmentoafectado.
Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
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Oclusin
presin
hidrosttica
Insuficiencia
respiratoria
Elevacin deldiafragma
Toxinasbacterianas
SHOCK SPTICOnecrosis
Compromisoarterial
Ruptura decapilares
Hipoxia dela pared
Estasisvenoso
Deshidratacin
vmitos
Secuestrode lquidos
en la luzintestinal
Extravasacion de plasmaen la paredintestinal
Dificultadde retorno
venoso
Compresinde venas
Shockhipovolmico
Hemorragia
FISIOPATOLOGIA DEL ESTRANGULAMIENTO
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biological
basis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
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Deplecin deH2O y Na
S. reninaangiotensina-aldosterona
ReabsorcinNa
Excrecin de Ke H
Na urinarioK con orina
acida
presinosmticaextracelular
Secrecin ADH
hipovolemia
Reabsorcintubular de
H2O
hipopotasemiaObstruccin
leo paralitico
ALTERACIONES METABOLICAS
Mutch MG, Linehan D. Small Intestine. En: Doherty G, Lowney JK, Mason JE, editores. The Wasington ManualOf Surgery. Original Ed. Madrid: Marbn Libros; 2005 p. 233- 237.
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FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
El establecimiento deesta respuesta est
presente entre el 5 y7 das.
El trauma local,desencadena una
respuesta inflamatoria
localFibrinognesis.
La formacin de lasadherencias puede servista en prcticamentecualquier celiotoma, y
puede comenzar desdelas primeras horas delposquirrgico.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,
editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
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La reepitelizacin ocurre de laperiferia hacia el centro de la lesin.
Implantacin de epitelio en parches,en mltiples areas del defecto.
Inicio: Reclutamiento de linfocitos yleucocitos PMN.
En las primeras horas del eventoquirrgico o trauma2- 5 dasdespus (Condiciones locales).
Reparacinperitoneal
Mesotelizacin
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
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0 horas: liberacin
de quimiocinas
24- horas:Reclutamiento
celular.
48 horas: Matrizde fibrinaanclaje para
linfocitos y PMN.
2-5 da:Mesotelizacin:
Matriz de fibrinacubierta por
unicapa celular.Coalescencia.Formacin de
membrana basal.
8-10 da:Regresin del
procesoinflamatorio
celular y de la
matriz reactiva.
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
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Cir Esp. 2005;78(2):103-8. doi: 10.1016/S0009-739X(05)70899-
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Formacin de adherenciases una respuesta de lamatriz de fibrina, con elmicroambiente local.
Plaquetas, clulas cebadas,eritrocitos, detritus, cuerposextraos, bacterias
Cambiosfibroinflamatorios VS Reparacinperitoneal
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
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Tipo de procedimiento quirrgico.
Menzies and Ellis: 20% de las OI ocurren dentro de los primeros 30 das
20% ocurren entre el 1 y 12vo. mes del posQx.
20% ocurren dentro de los primeros 5 aos. del posQx.
29% dentro de los siguientes 20 aos.
Principal factor de riesgo para oclusin poradherencias: evnto previo de oclusin.
FISIOPATOLOGIA DE LAS ADHERENCIAS
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions
How big is the problem? Ann R Coll Surg. 1990; 72(1):60-63..
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DIAGNOSTICO
Se debe tener alta sospecha clnica, en base alcuadro clnico del paciente.
Antecedentes.
Factores de riesgo.
Patologas de base.
Tratamientos previos.
Estado de salud del paciente.
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CUADRO CLINICO
El cuadro clsico Dolor abdominal tipo clico
Distensin abdominal.
Constipacin aguda. Nuseas.
Vmito.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
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Dolor abdominal Intestino delgado
Visceral.
Difuso.
Clico.
Paroxismos (10-30 segundos); crescendodecrescendo.
Intestino grueso
Paroxismos espaciados, de mayor duracin (1 -2 minutos).
Dolor persistente:
Sospechar compromiso isqumico.
CUADRO CLINICO
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,
editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
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Sintomatologa por nivel deobstruccin
Alta
Estomago,duodeno, yeyuno
proximal
La sintomatologa se inicia de forma aguda, severa
Dolor intermitente
Vomito frecuente, severo
Instalacin rpida de deshidratacin; alcalosis metablica
Media
Yeyuno e leon
Dolor clico intermitente, creciente con intervalosfrecuentes
Distensin discreta, vomito moderado
Sonidos de tono alto hiperactivos
Puede haber eliminacin de gases y heces inicialmente
Baja
leon terminal
Dolor clico creciente con mayor intervalo de frecuenciaque el anterior
Vomito fecaloide tardo
Ruidos de tono alto, timpnico
Distensin abdominal marcada
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CUADRO CLINICO
Sensacin de mejora
1. Reflejos
2. Regurgitacin
1. Alimenticio
2. Bilioso
3. Fecaloide
Obstruccionpilrica,
duodenal y deyeyuno proximal
leo distal
Intestino grueso
Vomitocopioso desdeel inicio
Menos frecuente yvoluminoso
Puede faltar
Vmito
Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2
Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
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Distensin abdominal
Epigastrio prominente ytenso
Yeyuno
proximal Abombamiento de la
porcin central delabdomen
ileo
Distensin generalizada
colon
CUADRO CLINICO
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Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
EXPLORACION FISICA
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ESTADO DEHIDRATACION
Piel arrugada, haperdido su elasticidady tensura, los ojosestn hundidos,
la lengua y faringesecas, taquicardia,oliguria y fiebre
ACTITUD
Obs simple: dolor tipoclico se muestraInquieto
Irritacin peritoneal:inmvil
TEMPERATURA
Normal: obstruccin
Fiebre: compromisovascular secundario,perforacin intestinal.Etc
Fiebre desde el 1ermomento: Procesoinflamatorio.Estrangulacin
PULSO
Normal: obstruccinsimple
Taquicardia:deshidratacin, shockhipovolmico, shocksptico, infeccinmural, peritonitis,estrangulacin. etc
EXPLORACION FISICA
EXPLORACION FISICA
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PalpacinOrificios herniarios
Movimientos peristlticos
Distinguir la defensa muscular, voluntaria, de la
contractura refleja y exponente de irritacin delperitoneo parietal.
Oclusin simple: Hipersensibilidad localizada odifusa del abdomen, sin contractura ni dolor derebote.
Estrangulacin: dolor a la palpacin localizado,contractura muscular y signo de rebote
Masa de la invaginacin intestinal: no hay contracturasni dolor.
EXPLORACION FISICA
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Hochenegg: Al tacto recta la ampolla rectal se encuentra vaca y dilatada.
Gold: Al tacto rectal el saco de Douglas se encuentra ocupado por asas intestinales dolorosas y/odistendidas.
Anschtz o Bouverest: Es la distensin del ciego y de la fosa iliaca derecha por obstruccin delcolon.
Bayer: Distensin asimtrica del abdomen en los vlvulos del sigmoide.
Cruveilhier: Es la expulsin de mucosidad serosanguinolenta o mezclada con heces en lasinvaginaciones.
Dance: Ausencia del ciego en el cuadrante inferior derecho en las invaginaciones cecoclicas
Gandolphe: Efusin serosanguinolenta abdominal en caso de hernias estranguladas.
EXPLORACION FISICA
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Auscultacion Borborigmos
Ruidos metlicos
Tintineo Ausencia de ruidos
Agitacin sbita (splash)
EXPLORACION FISICA
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No hay estudios lo suficentemente sensibles niespecficos para hacer diagnstico especfico.
Sospecha de complicacin.
Base para iniciar terapia de resucitacin Biometra hemtica
Electrolitos sricos
Gasometra arterial
Deshidrogenasa lctica
LABORATORIO
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
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Dmero D.
IFABP (intestinal fatty acid binding protein)
CPK e isoformas (CPK B)
IMA (ischemia modified albumin)
LABORATORIO
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,
editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biologicalbasis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
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Datos
analticos
Leucocitosis:deshidratacin,estrangulacin
y peritonitis
Hb, Hto yprotenas
plasmticas
Anemia
Albumina
Electrolitosplasmticos
Gasometraarterial o
HCO3
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La placa simple sigue siendo el examen inicial.
50-60% de los casos
US-->Lquido-->Gas
Estudios contrastados vs TC
TC standar, sensibilidad 90-96%, especificidad 96% y
precisin del 95%
GABINETE
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biologicalbasis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
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Signos RadiogrficosDistinguir entre obstruccin alta o baja
Presencia de intestino delgado dilatado
Dilatacin de 36mm de dimetro y excede el 50% delcalibre del colon visible.
La presencia de ms de dos nieveles hidroareos.
Niveles mayores a 2.5 cm, diferencia de altura de 2cm eluno de el otro.
GABINETE
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Signos Radiogrficos
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Ultrasonido
No siempre es la primera eleccin en estudios de imagen.
Tnica operador-dependiente, gas.
Lumen de asas intestinales llenas de lquido dilatadas masde 3 cm y long de un segmento mayor a 10cm
Incremento de la peristalsis.
Wilson SR. The gastrointestinal tract. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, eds. Diagnostic ultrasound. 3rd ed. St Louis, Mo: Mosby, 2005; 269320.
GABINETE
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La severidad de la obstruccin se puede demostrar por:
Presencia de lquido libre entre las asas dilatadas
Pared >3mm en un intestino lleno de lquido ydistendido
Lquido libre en cavidad sugiere comprimiso intestinal.
Ultrasonido
GABINETE
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
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Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowelobstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery
ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.
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Ruvalcaba, R. Oclusin intestinal. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 713 728.
McKenzie S, Evers M. Small Intestine. En: Sabiston D, Townsend C, editores. Textbook of Surgery: The biologicalbasis of modern surgical practice. 19th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1236- 1244.
Mutch MG, Linehan D. Small Intestine. En: Doherty G, Lowney JK, Mason JE, editores. The Wasington ManualOf Surgery. Original Ed. Madrid: Marbn Libros; 2005 p. 233- 237.
De la.Garza-Villaseor L, Etiologia de la oclusin intestinal. Rev Gastroenterol Mex, 2001;66(4):193-196
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowelobstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgeryASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.
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Dr. Julian Zilli Garcia
Residente de 3er grado
Cirugia General
Villahermosa, Tabasco.
26 Marzo 2014
Hospital de Alta Especialidad
Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez
OCLUSION INTESTINAL
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DECISION TERAPEUTICA
Una vez que se toma la decisin de llevar al paciente a sala, sedeben tomar en cuenta varias consideraciones para prevenir
complicaciones. Preparacin prequirrgica
Resucitacin adecuada.
Antibioticoterapia adecuada.
Correccin electroltica.
SNG.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
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Individualizar al paciente.
Seleccin del procedimiento quirrgico ms
adecuado. Laparoscpico vs. Abierto.
Abordaje (incisin) adecuado.
Visibilidad.
Identificar sitio de obstruccin.
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DECISION TERAPEUTICA
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Recomendaciones generales del manejo Qx: Cambios en el calibre de las asas (proximaldistal)
Manejo cuidadoso de las asas.
Ruptura Isquemia
Contaminacin
Adelgazamiento de la pared
Revisin meticulosa de los 4 cuadrantes.
Revisin de las asas candidatas para anastomosis
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DECISION TERAPEUTICA
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Recomendaciones generales del manejo
Descompresin de las asas
Antergrada / retrgrada Retrgrada es la ms segura
Enterostoma + sonda de aspiracin
La descompresin no disminuye las complicaciones, pero sfacilita el cierre de pared y lo hace ms seguro.
Manipulacin gentil de las asas
Bacteremia
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DECISION TERAPEUTICA
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Recomendaciones generales
Identificar y resecar tejidos no viables
Doppler Fluorescena
Second look 24-48 hrs.
Derivacin vs. Reseccin
Siempre que sea posible, intentaradherenciolisis por va laparoscpica.
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DECISION TERAPEUTICA
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OCLUSION INTESTINAL RECURRENTE
4-34% de los
pacientes presentarnrecurrencia,
independientementede la modalidad
teraputica empleada.
Ms frecuente enpacientes con
mltiples adherencias,adherencias maduras,
hospitalizacionesprevias por OI, y
ciruga rectal, plvica
o colnica.
Sclabas GM, Sarosi GA, Khan S, Sarr MG, Behrns K. Small Bowell Obstruction. En: Zinner MJ, Ashle SW,editores. Maingots abdominal operations, 12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 585-610.
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OI RECURRENTE
Prevencin Interposicin de omento entre pared y asas
intestinales.
Tcnica de ChildPhilips Tcnica de Noble
Plicatura intestinal intraluminal.
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MANEJO QUIRURGICO
Tcnica de Noble
El procedimiento consiste en plegar las asas
del intestino delgado cada 15 a 20 cm.unindolas con un surget de catgut (suturasinttico absorbible).
Se deja libre los primeros 15 a 20 cm. delyeyuno desde su inicio en el nguloduodenoyeyunal. la plicatura llega hasta
algunos centmetros de la vlvula ileocecal12
Galindo F; Adherencias peritoneales Ciruga Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.
MANEJO QUIRURGICO
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MANEJO QUIRURGICO
Procedimiento de Child - Philipsmodificado por McCarthy.
Noble. Difiere en que no se suturan las asas
sino que se mantiene el meso unidomediante puntos en U que perforan elmesenterio a 3 o 4 cm. de las asas
intestinales
Galindo F; Adherencias peritoneales Ciruga Digestiva, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, p. 1-8.
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MANEJO QUIRURGICO
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PREVENCION DE ADHERENCIAS
Ciego de vaca
Peritoneo de tiburn
Veneno de serpiente marina
Vejiga de pez
Mltiples menjurjes y pcimas
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PREVENCION DE ADHERENCIAS
Producto ideal:
Bioabsorbible (hidrlisis)
Fcil aplicacin Capacidad de aposicin sobre superficies daadas
No desecadenar per se, una respuesta inflamatoria.
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World JGastroenterol. 2011 November 7; 17(41): 4545-4553.
PREVENCION DE ADHERENCIAS
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PREVENCION DE ADHERENCIAS
Principios bsicos: Principios de Halsted
Asepsia estricta
Manejo delicado de los tejidos
Correcta hemostasia
Mantencin de volumen sanguneo adecuado
Cuidadosa aproximacin de los tejidos
Minimizar la tensin de los tejidos.
Webster GB. Halstedian principles in the practice of plastic and reconstructive surgery. Stanford MedBull. 1955 Aug;13(3):315-6
William Stewart HalstedM.D. (18521922)
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PREVENCION DE ADHERENCIAS
Evitar manipulacin excesiva del peritoneoinflamado.
Uso de sutura biocompatible
Instrumentos atraumticos
Guantes libres de talco
Tiempo quirrgico
Cuerpos extraos Ausencia de dao peritonealinocuos
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PREVENCION DE ADHERENCIAS
Tcnica quirrgica
Evitar cierre de peritoneo
Incremento de la isquemia de los tejidos Disminucin de la actividad fibrinoltica
Abordaje laparoscpico
No diferencias en tPA Ag, actividad tPA, uPA Ag, PAI-1 Ag.
Neumoperitoneo y CO2 prolongados
CO2 fro y prolongado
Hipoxia
Fibrinolisis independiente del dao peritoneal
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PREVENCION DE ADHERENCIAS
Barrerasmecnicas
Cristaloides
Ac. Hialurnico
Dextran 70
Soluciones hipertnicas
Icodextrina
No existenbarrerasmecnicas nipelculasbioabsorbibles.
Barrerasmecnicas
Celulosa oxidad regenerada
PFTE expandida
PEG
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Barreras mecnicas
Fuente: Google images / Springer images
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PREVENCION DE ADHERENCIAS
Agentes qumicos
AINES Corticoides Anticoagulantes tPArecombinante
Linezolid Vitamina E HGF(hepatocytegrown factor)
Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J
Gastroenterol. 2011 November 7; 17(41): 4545-4553.
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MANEJO QUIRURGICO
Una vez que se ha
tomado la decisinde operar, se debedecidir la tcnicaadecuada para el
manejo.
Reseccinintestinal
Adherenciolisis
Derivacin
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