CIRUGIA GENERAL

OCLUSION INTESTINAL

JOSE DE JESUS TAPÍAS MARTINEZ

OCLUSION INTESTINAL

Definición:Detección completa, incompleta y

persistente del tránsito de las heces y gases en un segmento

del intestino.

Urgencia médica

CLASIFICACIÓN DE LA OCLUSIÓN INTESTINALFORMA DE

PRESENTACIÓNTOPOGRAFÍA INTENSIDAD PATOGENIA

Aguda

Subaguda Crónica

Intermitente

Normalidad clínica

Intestino delgado

• Alto• Bajo

Intestino grueso

Completa

Incompleta(suboclusión)

Mecánica:

• Simple• Estrangulación• Asa cerrada

Funcional:

• Paralítica• espástica

OCLUSIÓN INTESTINAL MECÁNICA.

Obstáculo orgánico, anatómico o estructural.

Obstrucción simple: sin que el riego sanguíneo

del intestino éste comprometido

Estrangulación: la irrigación del

segmento afectado comprometida desde el inicio.

Asa cerrada: Afecta a dos puntos del intestino.

ETIOLOGÍA. CAUSAS LUMINALES O INTRALUMINALES

Calculo biliar Parásitos intestinales Enterolitos Contenido fecal demasiado espeso. Bezoares Cuerpos extraños Tumores pediculados del intestino Invaginación intestinal

CAUSAS PARIETALES,MURALES O INTRÍNSECAS Anomalías congénitas( atresias, estenosis,

duplicaciones intestinales) Neoplasias Inflamaciones Lesiones yatrogénicas o traumáticas

CAUSAS EXTRAINTESTINALES Anomalías congénitas (páncreas anular , brida) Procesos inflamatorios Tumores de vecindad Adherencias o bridas Traumatismos Intervenciones quirúrgicas previas Hernias externas o internas Vólvulo intestinal

OCLUSIÓN FUNCIONAL O DINÁMICA

Alteración de la función motora digestiva

OCLUSIÓN PARALÍTICA O ADINAMICA

OCLUSIÓN ESPÁSTICA

Fracaso de la función motora o atonía del intestino

-Contractura localizada en un segmento del intestino.-Seudoobstrución intestinal

ÍLEO POSTOPERATORIO

Íleo peritonítico

Íleo reflejo:-Acompaña a cuadros de dolor abdominal.-Síndrome retroperitoneal.-Traumatismos vertebrales (íleo espinal).-Íleo reflejo en el puerperio.-Cistoscopia, laparoscopia. -Distención de la vejiga.

Alteraciones toxicometabólicas o carenciales:-Uremia-Diabetes descompensada-Coma diabético-Depleción de potasio-Mixedema -Enfermedad de Addison-Carencias vitamínicas (tiamina, ácido pantoténico)

Trastornos vasculares: Isquemia e hipoxia

Fármacos:-Anestésicos, bloqueantes ganglionares, analgésicos, relajantes de la fibra muscular lisa, antidepresivos tricíclicos.

ETIOLOGÍA

PARALÍTICO

CAUSAS LOCALES:IntraluminalesMuralesExtraintestinales

CAUSAS REFLEJAS:Plexos celiaco y mesentérico superior.Síndrome de OgilvieProcesos inflamatoriosProcesos traumáticos Procesos operatorios

ASOCIADO A UN GRAN CANTIDAD DE PROCESOS O SITUACIONES:-Porfiria-Saturnismo-Alcoholismo-ICC-Psicopatías-IAM-Cirugía pélvica o vertebral-Embarazo-puerperio-Cesáreas

IDIOPÁTICO

ETIOLOGIA ESPÁSTICO

Grupos de edad Causas mas frecuentes

Recién nacido Malformaciones congénitas intestinales (atresia, duplicación, defectos de rotación, íleo meconial)Megacolon congénitoImperforación anal

Lactante Megacolon congénitoVólvulo por defecto de rotaciónInvaginación intestinalHernia estrangulada

CAUSAS MAS FRECUENTES DE OBSTRUCCION INTESTINAL POR GRUPOS DE EDAD.

Infancia Invaginación intestinalHernia estranguladaDiverticulitis de MeckelApendicitis agudaCuerpos extrañosMegacolon

Adulto joven, edad media Bridas y adherencias posoperatoriasHernia estranguladaEnfermedad de CrohnTumores malignos

Anciano Cáncer de colonFecalomaVólvulo sigmoideoBridas y adherencias Hernia estranguladaApendicitis aguda

FISIOPATOLOGÍADISTENSION INTESTINAL

Acumulación de gases

AerofagiaFermentación y putrefacciones

bacterianas

Proliferación bacteriana

Shock séptico

Acumulación de líquidos

Jugos digestivos por limitación de la

superficie de absorción

Hipersecreción refleja en respuesta a la

distención

Alteraciones de la circulación parietal

Por el ↑ presión

intraluminalAdelgazamie

nto de la pared, que comprime sus vasos

Hiperperistaltismo de lucha

Fatiga de fibra muscula lisa

Dilatación refleja

FISIOPATOLOGÍA.

DISTENSION

↑presión hidrostática

Insuficiencia respiratoria

Elevación del diafragma

Toxinas bacteriana

s

SHOCK SÉPTICOnecrosis

Compromiso arterial

Ruptura de capilares

Hipoxia de la pared

Estasis venoso

Deshidratación

vómitosSecuestro de líquidos en la luz intestinal

Extravasación de plasma en la pared intestinal

Dificultad de retorno

venoso

Compresión de venas

Shock hipovolémico

Hemorragia

• Deshidratación• Hipocloremia,

Hipokalemia, • acidosis metabólica• Vomito acentuado

Obstrucción proximal

• Acumulo de grandes cantidades de líquidos

• Deshidratación• Oliguria, azoemia,

hemoconcentración• Hipotensión y shock

Obstrucción distal:

Aumento de presión intraluminal:

disminución del flujo sanguíneo en la

mucosa: isquemia

Aumento de la presión intraabdominal,

disminución del retorno venoso, elevación del

diafragma

Manifestaciones clínicas.

DOLOR

Oclusión simple: comienzo lento e intensidad progresiva TIPO COLICO.

Estrangulación: dolor persistente, intenso

Íleo paralitico: dolor generalizado y pocas veces es intensoFase de resolución: dolor tipo cólico

Localización: I. delgado: intenso y centraColon: intenso y periférico

VOMITO

Sensación de mejoría

• 1. Alimenticio• 2. Bilioso• 3. fecaloide

Obstrucción pilórica, duodenal

y de yeyuno proximal Íleo distal

Intestino grueso

Vomito copioso desde el inicio

Menos frecuente y voluminoso

Puede faltar

Distención abdominal

Yeyuno proximal

•Epigastrio prominente y tenso

íleo •Abombamiento de la porción central del abdomen

colon •Distención generalizada

Transito intestinal

Obstrucción completa•Constipación absoluta•Sin emisión de gases y heces

Estenosis•Evacuación de gases procedentes del intestino supraestenotico•Evacuación de heces situadas en el intestino distal

Obstrucción incompleta•Diarrea

Estrangulación•Emisión de sangre con heces

Invaginación intestinal•N: emisión de heces con moco y sangre

Íleo

• Distensión abdominal sin dolor cólico

• Intolerancia a líquidos y solidos

• Nauseas• Ausencia de flatos / diarrea

–ventosidades

• Grados variables de nauseas y vomito

• Dolor • Distensión abdominal

Exploración clínica

EXAMEN GENERAL

DESHIDRATADO• Piel arrugada, ha perdido su elasticidad, los ojos

están hundidos, la lengua y faringe secas, taquicardia, oliguria y fiebre

ACTITUD• Obs simple: dolor tipo cólico se muestra Inquieto

• Irritación peritoneal: inmóvil

TEMPERATURA• Normal: obstrucción• Fiebre: perforación intestinal.• Fiebre desde el 1er momento: Proceso

inflamatorio. Estrangulación

PULSO • Normal: obstrucción simple• Taquicardia: deshidratación, shock hipovolémico,

shock séptico, infección mural, peritonitis, estrangulación. etc

Inspección y auscultación

Obstrucción simple: Distención abdominal, peristaltismo y borborigmos audibles que disminuyen.

Cicatrices de cirugías previas.

Íleo paralitico: ausencia de movimientos peristálticos y distención generalizada

Palpación Orificios herniarios

Movimientos peristálticos

Oclusión simple: Hipersensibilidad localizada o difusa del abdomen, sin contractura ni dolor de rebote.

Estrangulación: dolor a la palpación localizado, contractura muscular y signo de rebote

Masa de la invaginación intestinal: no hay contracturas ni dolor.

Percusión

Tablero de damas •Zonas de matidez alternando con otras de meteorismo

Signo de Von Wahl•Meteorismo localizado•ID: región central•IG:flancos

Íleo paralitico: • meteorismo difuso

Tacto rectal

Fecaloma o tumor de baja implantación

Signo de Hochenegg: la ampolla rectal se encuentra

vacia y dilatada

Sangre: invaginación intestinal o tumor

Sintomatología por nivel de obstrucción

AltaEstomago,

duodeno, yeyuno proximal

• La sintomatología se inicia de forma aguda, severa• Dolor intermitente• Vomito frecuente, severo• Instalación rápida de deshidratación

MediaYeyuno e íleon

• Dolor cólico intermitente, creciente con intervalos frecuentes• Distención discreta, vomito moderado• Sonidos de tono alto hiperactivos• Puede haber eliminación de gases y heces inicialmente

BajaÍleon terminal

• Dolor cólico creciente con mayor intervalo de frecuencia que el anterior

• Vomito fecaloide tardío• Ruidos de tono alto, timpánico• Distención abdominal marcada

Sintomatología por nivel de obstrucción

COLON

•La sintomatología es de inicio progresivo

•Dolor leve, poco preciso, referido a hipogastrio

•Vomito ausente y la válvula ileocecal es competente

•Distención marcada

•Tintineos metálicos de tono alto, gorgorismo y borborismos

•Puede palparse una masa o tumor en el abdomen o recto

•Deshidratación tardía

•Rotura colonica es frecuente

OBSTRUCCIÓN SIMPLE O CON ESTRANGULACIÓN

La mayoría son simples y consisten en taponamiento mecánico del flujo del contenido luminal sin que se altere la viabilidad de la pared intestinal

Con estrangulación casi siempre es en Asa cerrada, afecta la vascularización del segmento intestinal que puede seguirse de infarto

Se acompaña de mayor morbimortalidad

Signos clásicos de estrangulación: Taquicardia, leucocitosis y dolor abdominal constante no espasmódico, acidosis y fiebre

DIAGNÓSTICO

EXAMENES DE LABORATORIO Hemoconcentración

Leucocitosis leve

Anormalidades electrolíticas

Rx de abdomen simple con el paciente en

posición supina

Rx de abdomen simple con el paciente en

bipedestación

Radiografía simple de tórax con el paciente

de pie

Serie Radiográfica:

Escasez de aire en el

colon

Niveles hidroaéreos en el Rx con el

paciente de pie

Asas intestinal

es dilatadas > a 3cm

Triada clásica

Asas Dilatadas > a 3cm de diámetro

Niveles Hidroaéreos

Escasez de aire en el colon

TAC Transición

con dilatación de ID proximal y descompresión del distal

Contraste no pasa mas allá

de zona de transición

Colon con

poco gas o liquido

 TC demostrando asas proximales dilatadas y distales colapsadas (flechas) compatibles con una OI

Asa cerrada estrangulamiento

Asa en forma de U o C

Vasos mesentéricos convergen en un punto de

torsión

• Engrosamiento pared intestinal

• Neumatosis intestinal

• Gas en vena porta• Nublamiento

mesentérico• Captación

deficiente del contraste IV en pared de ID

SERIES DE ID

•Ingiere contraste –instila por SNG•Se van tomando Rx abdominales

ENTEROCLISIS

•Instilan 200-250 ml de bario seguidos de 1 a 2 l de metilcelulosa en agua en el yeyuno proximal•Sensible para lesiones q causan obstruccion parcial

TRATAMIENTO1.Reanimación con líquidos isotónicos

2.Sonda vesical permanente

3.Antibióticos de amplio espectro.

4. SNG

Cirugía•En caso de obstrucción completa o parcial mayor a 48 horas que no mejora con tratamiento se recomienda cirugía

•El procedimiento quirúrgico depende de la causa de la obstrucción

OBSERVAR VIABILIDAD DEL INTESTINO

GRACIAS