Obésité et TCA : Évaluation et prise en charge (TCC etc)obesite-paris.com/docs/DU Obesite et TCA...

Institut E3MService de Nutrition Pitié Salpétrière

Diplôme d’Université« Obésités : prise en charge intégrée »

Obésité et TCA :Évaluation et prise en charge (TCC etc...)

Eva ROUSSELPsychologue Clinicienne

Thérapies comportementales et [email protected]

PlanObésité et TCA : Evaluation

Objectif de l'évaluation

1. Dimension descriptive

1.1. Les conduites alimentaires : Explorer, Classifier

1.1.1. Les troubles des conduites alimentaires

1.1.2. Les autres perturbations des conduites alimentaires

1.2. troubles psychiques à l'origine de l'obésité ou freinant sa PEC

2. Dimension fonctionnelle

2.1. Spécificité de l'évaluation du psychiatre et du psychologue.

2.2. Les fonctions de l'alimentation

2.3. De l'autorégulation

Obésité et TCA : Prise en charge (TCC...)

Objectif de la prise en charge

2.1. Troubles psychiques

2.2. Travail sur les conduites alimentaires

Obésité et TCA : Evaluation

Objectifs de l'évaluation psychologique : - mettre en évidence les contextes qui favorisent et maintiennent la situation d'obésité ;- déterminer le type de prise en charge nécessaire ;- 1ère étape de la prise en charge psychologique : éducation thérapeutique et développe les capacités à observer, à nommer et à commencer à faire face aux comportement qui posent problème.


1. Dimension descriptive

Parmi les aspects évalués, est porté une attention particulière :

- aux conduites alimentaires

- aux troubles psychiques

Image : On observe l'apparence de la blessure

1.1. Les conduites alimentaires : explorer et classifierConduite : performance observable et mesurable d'un

organisme

Quelles sont les caractéristiques des conduites alimentaires des personnes en situation d'obésité

que vous accompagnez ?


1.1. Les conduites alimentaires : explorer et classifier

Quoi ? Quand ? Où ? Comment ? Avec qui ?

Fréquence,Quantités,

Qualité,Contexte : moment, pensées (restrictions, éducation),

émotionsPrise en compte de la faim et du rassasiement


.

De l'importance d'évaluer l'identification et prise en compte de la faim et du rassasiement

Renseigne sur le rapport au corps, la capacité à sentir le corps et prendre en compte ses besoins

Facteur de régulation de l'alimentationFavorise alimentation régulée


1.1. Les conduites alimentaires : explorer et classifier

En fonction de l'exploration des conduites, on va pouvoir nommer et classifier ces conduites alimentaires :

Accès hyperphagique (binge eating disorder) = 30%Boulimie

Anorexie MentaleNES (Night Eating Syndrom) = 10%

Hyperphagie prandialeGrignotages

Compulsions alimentaires

Parmi ces types de conduites alimentaires, seuls 4 sont des TCA ! Saurez vous reconnaître lesquel ?


1.1.1. Les toubles des conduites alimentaires

Définit par le manuel diagnostic des troubles mentaux DSM5 comme perturbation grave des conduites alimentaires, avec notion de détresse psycholgique. Ils comprennent :

- Anorexie mentale- Boulimie nerveuse- Accès Hyperphagique (anciennement BED) - EDNOS :

Syndrome d'alimentation nocturne (NES) Anorexie ou boulimie atypiques Troubles purgatifs (vomissement, mésusage laxatif, diurétique)

Accès Hyperphagique critères DSM 5 :

A. Survenue récurrente d' accès hyperphagiques. Un accès répond aux 2 caractéristiques suivantes :1. absorption, en une période de temps limitée (<2h), d'une qutité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient ds une période de temps similaire et ds les mêmes circonstances;2. sentiment d'une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange ou en quelle quantité).

B.Les accès hyperphagiques sont associés à au moins 3 des caractéristiques suivantes :- manger beaucoup plus rapidement que la normale ;- manger jusqu'à éprouver une sensation pénible de distension abdominale ;- manger de grandes quantités de nourriture en l'absence de sensation physique de faim ;- manger seul parce qu’on se sent gêné par la quantité de nourriture que l’on absorbe ;- se sentir dégoûté de soi, déprimé ou très coupable après avoir mangé ;

C. Les accès hyperphagiques entrainent une détresse marquée.

D. Les accès hyperphagiques surviennent, en moyenne, au moins une fois par semaine pdt 3 mois.

E. Les accès hyperphagiques ne sont pas associés au recours régulier de comportements compensatoires inappropriés comme dans la boulimie et ne survient pas exclusivement au cours d'une boulimie ou d'une anorexie mentale.

En rémission partielle = < 1 épisode/sem ; rémission complèteLa sévérité du trouble est basée sur la fréquence des épisodes:- trouble léger : 1 - 3 épisodes par semaine;- modéré : 4 - 7 épisodes par semaine;- sévère : 8 - 13 épisodes par semaine;- extrêmement sévère : 14 épisodes ou plus par semaine

NES, critères DSM 5

A. Le comportement alimentaire se caractérise par une augmentation de la consommation alimentaire en soirée et/ou la nuit. Il se manifeste par un ou les critères suivants :1. Au moins 25 % de l’apport énergétique est consommé après le repas du soir.2. Présence d’au moins deux épisodes d’alimentation nocturne par semaine.

B. Les personnes sont conscientes et se souviennent de leurs épisodes d’alimentation nocturne.

C. Le portrait clinique est caractérisé par au moins trois des aspects suivants :1. Désintérêt à manger le matin et/ou omission du petit déjeuner 4 fois et plus par semaine.2. Présence d’un sentiment d’urgence de manger entre le souper et le coucher et/ou pdt la nuit.3. Présence d’insomnie 4 nuits ou plus par semaine.4. Croyance de devoir manger afin de pouvoir se rendormir.5. Humeur fréquemment dépressive et/ou détérioration de l’humeur en soirée.

D. Le trouble est associé à une importante détresse ou à une altération du fonctionnement de l’individu.

E. Le trouble est présent depuis au moins 3 mois.

F. Le trouble n’est pas secondaire à l’abus ou à la dépendance de substances, à des problèmes médicaux, à des médicaments, ni tout autre trouble psychiatrique.

Anorexie Nerveuse, critères DSM5 :

lA. Restrictions énergétiques menant à un poids < au poids normal pour le sexe, l’âge et la taillelB. Peur intense de prendre du poids ou de devenir groslC. Altération de la perception du poids et du corps avec influence sur l’estime de soi et déni de la gravité de la maigreur actuelle.

lType restrictif ou purgatif

lSévérité :lLéger IMC> 17lMoyen IMC 16 à 16,9lGrave IMC 15 à 15,9lExtrême IMC < 15

Boulimie, critères DSM5 :

lA. Survenue récurrente de criseslCrise = Absorption gd quantité de nourriture, en un temps limitél& sentiment de perte de contrôlelB. Comportements compensatoires visant à prévenir la prise de poids (vomissements, laxatifs, diurétique, jeûne,activité physique)lC. Crises et comportements compensatoires surviennent au moins 1 x / semaine sur une période de 3 mois (Contre 2 x / semaine dans le DSM IV)lD. Estime de soi influencée par le poids et la silhouettelE. Le trouble peut apparaître même sans épisode d’anorexie mentale

lSévérité en fonction de la fréquence des cptmt compensatoires :lLéger : 1 à 3/sem ; Moyen : 4 à 7/sem ; Grave : 8 à 13/sem ; Extrême : au moins 14/sem


1.1.2. Les autres perturbations des conduites alimentaires non encore classées comme trouble

- Hyperphagie Prandiale - Grignotages= pour ces deux là notion d'habitude, d'automatisme, de faible conscience de la prise alimentaire

- Compulsion alimentaire ne répondant pas au critère du BED


1.2. Troubles psychiquesTroubles psychique à l'origine de l'obésité ou freinant sa PEC

1.2.1 Troubles psychiques caractérisés := 30% des personnes en situation d'obésité

- trouble de l'humeur = dépression et trouble bipolaire ;

- troubles anxieux = anxiété généralisée, tble panique, phobies, anxiété sociale ;

- TDAH = Déficit de l'attention/hyperactivité = activité psychique ou physique en réaction à la baisse d'activité/ l'ennui/l'impatience ;

- Trouble de l’usage d’une substance : usage compulsif ; activation des circuits de récompense ; troubles psychique + négligence des activités habituelles.

- PTSD = Etats de stress post-traumatiques qui provoquent :> trouble dissociatif = difficulté à sentir son corps> alexithymie = difficulté à identifier, nommer, exprimer les états émotionnels.


1.2.2. Troubles psychiques non caractérisés : recherche d'éléments traumatiques et de leurs conséquences := 30% des hommes et 60% des femmes qui nous consultent= 83% des personnes souffrant d'accès hyperphagiques BED : atcd maltraitances pendant l'enfance = violence psychologique, violence physique, abus sexuel, négligence affective ou physique (Grilo et al, 2001)= 20 à 50% des personnes souffrant de TCA mentionnent un atcd d'abus sexuel (Vanderlinden et al 2000)> Population qui a vécu des expériences plus difficiles que la moyenne

Font référence à une non prise en compte des besoins affectifs pendant l'enfance, ayant pour conséquence la mise en place d'un sentiment d'insécurité, d'un style d’attachement de mauvaise qualité

Obésité et TCA : Evaluation1.2.2. Troubles psychiques non caractérisés : recherche d'éléments traumatiques et de leurs conséquences :Or un attachement de mauvaise qualité impacte le développement du cerveau, provoque une désactivation du cortex orbitofrontal (développement de 5 à 25 ans) et des chemins neuronaux qui permettent la régulation des émotions et de l'excitation (permet de donner du sens et de nommer l'émotion).

Conséquences :> trouble dissociatif = difficulté à sentir son corps> alexithymie = difficulté à identifier les états émotionnels> hypercontrôle = difficulté à accepter l'émotion = résoudre l'émotion par la réflexion = empêche le processus d'habituation, la baisse de la tension.NB = toute personne pense bien sentir, identifier, accepter...

Comme la régulation de l'émotion n'est pas possible, recherche d'un soulagement de la souffrance par des actions qui diminuent les manifestations à CT de l'émotion, comme des conduites alimentaires.


2. Dimension fonctionnelle

2.1. Spécificité de l'évaluation par le psychiatre ou le psychologue :

= comprendre la FONCTION de la conduite alimentaire

Image : on étudie l'origine de la blessure et la fonction de la réaction de l'organisme face à l'agresseur

Objectif = décrire les schémas alimentaires dysfonctionnels = décrire les contextes qui font prendre du poids


Evaluation fonctionnelle = comprendre la FONCTION de la conduite alimentaire

… alors...

Pourquoi mange-t-on ?Qu'est ce qui nous fait manger ?

A quoi sert il de manger ?


En réponse à :

FAIM

mais aussi...Autres besoins physiologiques : soif, fatigue, froid

EMOTIONSPENSEES

Situations sociales (convivialité)Education



= étude du contexte dans lequel apparaît la conduite alimentaire ;

= c'est la meilleure façon que la personne a trouvé pour faire face à ce contexte



Objectif de l'évaluation fonctionnelle = différencier les schémas d'alimentation dysfonctionnels conséquents :- du mauvais traitement des besoins physiologiques,- des habitudes, - de la restriction comportementale (menant à compulsions d’origine physiologique, manque de glucides),- de la restriction cognitive (White bear effect),- des émotions.

Afin de traiter de façon adéquate la conduite alimentaire dysrégulée.



Manger en réponse à une émotion= Faire face à l'émotion

… justement…

Quels états émotionnels nous font manger ?


2.2. Les fonctions de l'alimentation= Faire face à l'émotion

Émotions désagréables : PEUR, COLERE, TRISTESSE, ENNUI, incertitude, frustration, stress,

humeur dépressive, anxiété... Emotions agréables : JOIE...

...Potentiellement toutes...


2.2. Les fonctions de l'alimentation= Faire face à l'émotion

Émotion = signal envoyé par le cerveau en fonction du contexte

Danger Injustice Perte ↓ ↓ ↓ PEUR COLERE TRISTESSE


2.2. Les fonctions de l'alimentation= Etudier la façon dont la personne fait face à l'émotion

Emotion brute = 90 secondes

> Modification physiologiques : respiration (40% des modifications physiologiques provoquées par l'émotion),

système cardio vasculaire (modification du rythme cardiaque, tension artérielle), système musculaire lisse et

strié (digestion, contraction des muscles) > Modifications cognitives : agitation des pensées> Modification des conduites : Pousse à réagir :

combattre, fuir ou rester figé


2.2. Les fonctions de l'alimentation= Etudier la façon dont la personne fait face à l'émotion

Face à l’inconfort, à la souffrance, tendance à éviter d'avoir mal = Evitement = recherche de techniques pour se couper de ses

sensations par recours à des conduites qui soulagent à CT (alimentation, alcool, écran, jeux video, jeu pathlogique, achats compulsifs,

consommation de drogue, sport à outrance...)

Recherche des autres conduites à fonction de soulager à CT (conduites addictives)

Personnes qui reprennent du poids après un régime = surinvestissement de l'alimentation pour faire face aux souffrances

que génèrent les émotions (Kayman, 1990)


2.3. De l'autorégulation

Modèle Multifactoriel de l'autorégulation= Self Regulation Theory (Schwartz, 1975 ; Shapiro, 2010 ; Kristeller, 2015)

- facteurs génétiques (sensibilité)- éléments de personnalité (limite, perfectionnisme, rigidité...)- éducation (prise en compte des besoins)- évènements de vie stressants : traumatismes, stress chronique - environnement émotionnellement invalidant = carence affectives, négligences

En découle la façon de reconnaître et prendre en compte les besoins physiologiques et émotionnels

Obésité et TCA : prise en charge

Objectif de la PEC psychologique :- traiter les comorbidités psychiatriques

- aider aux modifications comportementales en travaillant sur les schémas d'alimentation

dysfonctionnels, dont ceux liés aux émotions et aux éléments traumatiques


1. Traiter les comorbidités psychiatriquesSelon les recommandations qui existent.Que peut on en attendre ? A qui s'adresser ?

- Trouble de l'humeur Médiquer si nécessaire = tout psychiatreGestion des émotions = tout psychologue ou psychiatre psychothérapeute Prévention de la rechute = professionnel formé à ce type de programme (MBCT..)

- Troubles anxieux Gestion des émotions = tout psychologue ou psychiatre psychothérapeute

- Trouble de l’usage d’une substanceSevrage, Médication = tout psychiatreGestion des émotions = tout psychologue ou psychiatre psychothérapeute Prévention de la rechute = professionnel formé à ce type de programme


1. Traiter les comorbidités psychiatriquesSelon les recommandations qui existent.Que peut on en attendre ? A qui s'adresser ?

- TDAH Bilan psychologique = par psychologue qui connait évaluation du TDAH ou neuropsychologueMédiquer si nécessaire = psychiatre spécialisé dans la PEC du TDAHGestion des émotion = psychothérapeute formé à la PEC du TDAH

- PTSD = intervention spécifique nécessaire = tout psychologue ou psychiatre formé à l’EMDR (désensibilisation par le mouvement oculaire et le retraitement de l’information), exposition aux souvenirs par les TCC.


2. Travailler sur les schémas d'alimentation dysfonctionnels.

= Identification des besoins physiologiques et émotionnels et développer des réponses

adaptées


2. Travailler sur les schémas d'alimentation dysfonctionnels

En fonction du type de schémas:- lié aux Habitudes > développer la conscience de soi, sortir du pilote automatique - lié à la restriction comportementale (origine physiologique, manque de glucide) > éducation nutritionnelle puis travailler sur la réintroduction des aliments exclus- lié à la restriction cognitive (White bear effect) > éducation nutritionnelle puis travailler sur la réintroduction des aliments exclus. = Peut être travaillé par diététicien, nutritionniste, psychologue ou psychiatre formé à la prise en charge comportementale de l'alimentation (TCC des TCA ou GROS)

- lié au mauvais traitement des besoins physiologiques - lié aux Émotions



2.1 Travail sur faim et rassasiement

= Rééducation quant à faim/rassasiement ;

1/ Observer et Identifierapprendre à identifier faim (expérience de faim)apprendre à identifier rassasiement (expérience de rassasiement)Elements théoriques sur faim et rassasiement= Développer les aptitudes à sentir et reconnaitre= Peut être réalisée par diététicien, nutritionniste, psychologue ou psychiatre formé aux exercices d'observation (CF GROS, Alimentation intuitive, Alimentation en pleine conscience)




= Rééducation quant à faim/rassasiement

2/ Accepter et ExprimerApprendre à prendre en compte faim et rassasiement= Développer les capacités à exprimer ses besoins= Affirmation de Soi par psychologue/psychiatre formé à affirmation de soi




= Rééducation quant à faim/rassasiement

3/ Discriminer les besoins affectifs des besoins physiologiquesimplique une reconnexion au corps pour sentir les signaux ;Différencier faim des autres besoins physiologiques (soif, sommeil...)Différencier faim (besoin physiologique) de l'envie (autre besoin)Différencier faim des émotions (anxiété provoque souvent sensations dans le ventre)Compréhension du lien entre alimentation et émotions ;= Psychologue ou Psychiatre formé à la psychothérapie centrée sur le ressenti (Pleine conscience, TCC type ACT, EMDR)


2.2. Travail sur les émotions

- reconnaissance des état émotionnels- repérer les évitements- compréhension du lien entre alimentation et émotions ;- apprendre à répondre aux émotions de façon adéquate- expression des émotions aux autres et les faire reconnaitre par affirmation de soi= Psychologue ou Psychiatre formé à la psychothérapie centrée sur les émotions (TCC, EMDR)


2.3. Travail sur les éléments traumatiques

Traiter les éléments traumatiques (carences affectives, négligences) :

= intervention spécifique nécessaire = par un psychothérapeute (psychologue ou psychiatre) spécifiquement formé à ces techniquesEMDRExposition aux souvenirs par les TCCThérapie des SchémasBrain spottingICV

Tous ont pour objectif d'exposer aux émotions, permettre le processus d'habituation, et donc de travailler à diminuer les évitements dysfonctionnels



De l'importance de traiter les éléments traumatiques

Le stress en découlant a pour effet sur le corps :- hypersécrétion cortisol ;- dysrégulation SN Autonome (fréquence cardiaque) : augmentation de l'activation du SN sympathique et diminution du SN parasympathique

Ils ont pour effet sur le fonctionnement psychique :- trouble dissociatif = difficulté à sentir son corps- alexithymie = difficulté à identifier les états émotionnels donc ne pas les nommer et les exprimer- hypercontrôle émotionnel = difficulté à accepter l'émotion



Comment ça fonctionne ?

1/ SENTIRPleine conscience, Cohérence cardiaque = respiration automatique> corrige la diminution de l'arythmie sinusale respiratoire> augmente la perception des sensations alimentaires (faim et rassasiement)> modifie influence du SN autonome, en augmentant le rôle du SN parasympathique et diminuant la prédominance de SN orthosympathique qui transmet le stress



2/ NOMMER> active le cortex orbitofrontal impliqué dans la régulation de l'émotion (donne sens à la sensation, apaise l'amygdale, diminution de la sécrétion de cortisol) et dans la conscience de l'impulsion à manger.

3/ ACCEPTERPar exposition aux souvenirs = rester avec les sensations provoquées par l'émotion, = observer les mouvements de la mémoire émotionnelle = observation non dirigée des mouvements de l'attention> Permet l'acceptation de l'émotion (la laisser passer) = habituation, la baisse de la tension = lève l'évitement


De l'empathie

Provoque la sécrétion de :- endorphine (plaisir)

- ocytocyne (attachement)- dopamine (motivation, envie)

- serotonine (stabilisation de l'humeur)

De l'importance d'être attentif, bienveillant et conscient de nos jugements négatifs et pensées critique...

Obésité et TCA : Conclusions

Se rappeler que les conduites adoptées par les personnes que nous accompagnons sont les « meilleures solutions

qu'elles ont trouvé dans ce contexte »

Cette perspective peut nous aider à développer empathie, bienveillance et soins adaptés à l'égard des personnes que

nous accompagnons.

ANNUAIRES

Annuaire AFTCC : psychologues formés aux TCC (Thérapies comportementales et cognitives). Pas de formation systématique spécifique à la PEC du surpoids,

vérifier auprès du thérapeute.www.aftcc.org

Annuaire EMDR France : http://www.emdr-france.org/web/annuaire-general/

Annuaire GROS : http://www.gros.org/annuaire

Annuaire pleine conscience : > mindfulnesshttp://www.association-mindfulness.org/membres-actifs.php?page=3&origine=D75

http://www.emdr-france.org/web/annuaire-general/

http://www.gros.org/annuaire

http://www.association-mindfulness.org/membres-actifs.php?page=3&origine=D75

http://www.association-mindfulness.org/membres-actifs.php?page=3&origine=D75

BIBLIOGRAPHIEPublic Thème Les + Les -

Mangez en Paixde Gerard APFELDORFER, éditions Odile Jacob8€90 ; 300 p

Pro et patient Aborde les questions des besoins, de la faim, du rassasiement et ébauche le lien alimentation/émotions

Psychoéducation sur faim et rassasiement

Le lien alimentation/émotions pas très développé et de façontrès théorique

Piège du Bonheur de Russ HARRIS, psychiatre (édition texte ; éviter l’édition BD illustrée par Bev Aisbett)édition de l’homme22 € version texte 260 p ; 12 € version BD 168 p

Pro et patientManuel du patient

Apprendre à faire face à ses émotions

Pragmatique, pratique, beaucoup d’exercices.Facile à lireLes patients sont aidés parce livreIl existe une édition BD « illustrée par Bev Aisbett » pour les patients qui n’aiment pas lire

Ce livre n‘est pas spécifique aux troubles des conduites alimentaires

Les femmes, la nourriture et DieuDe Geneen ROTH , journalisteéditions J’ai lulivre de poche6€90 ; 250 p

Pro et patient Une journaliste partage son expérience de la pleine conscience qui lui a permis de venir à bout de l’obésitéApprofondit le lien alimentation/émotions

Très expliciteExplore bien le lien alimentation/émotion

Ecrit par une journaliste, pas un livre du corps médical

Réapprendre à manger, l’alimentation en pleine conscienceréédition de :Manger en pleine Conscience De Jan CHOZEN BAYS, pédiatreEditions les arènes25€ ; 270 p

Pro et patient Approfondit les questions de faim, rassasiement, apport des sciences, apport de la pleine conscience

Approfondit les questions de faim, rassasiement, apport des sciences, apport de la pleine conscienceUn CD avec des exercicesaudio

Pas très explicite, pas très pragmatique, long, compliqué

Traiter l’obésité et lesurpoidsDe Jean-Philippe Zermati, Gérard Apfeldorfer, Bernard Waysfeldéditions Odile Jacob26€90 ; 390 p

Professionnels Plusieurs chapitres abordent les questions le faim/rassasiement, lien alimentation/émotion, travail psychologique

Justifications théoriques sur les questions faim/rassasiementApport de la pleine conscience pour l’obésité

Ne décrit pas précisément de protocole, reste théorique

Le principe du petit pingouinDe Denis Doucet, psychologueEdition : Marabout6€ ; 190 p

Pro et patient Aborde la question des besoins, reconnaître ses besoins et y répondre de façon adaptée.

Facile à lire, ludique, explicite concernant la question des besoins.

Ce livre n‘est pas spécifique aux troubles des conduites alimentaires

Méditer jour après jour de Christophe AndréL'Iconoclaste25€ ; 300 p

Pro et patient Apprendre à faire face à ses émotions

Très pratique.un CD avec des exercices audio

Ce livre n‘est pas spécifique aux troubles des conduites alimentairesUn peu faible au niveau théorique

Guérir (le stress, l’anxiété et la depression)De David Servan Schreiber

Patients Pour une écologie psychique de base. Un thème par chapitre avec du concret.

Grand public, accessible. Mise au jour des mécanismes qui nous font du mal associés à leurs solutions.

J’aimerais tant tourner la page (guérir des abus sexuels subis dans l’enfance)De François Louboff

Patients Un livre pour mettre des mots, mais aussi pour expliquer les symptômes et pourquoi il est importantde se soigner

Retours toujours très positifs des patients suite àcette lecture. Comprennent beaucoup de choses…

Un livre toujours bouleversant pour les patients qui utilisaient souvent la dissociation pour survivre jusque là… Ne pas les laisser « dans le vide » quand on leur conseille cette lecture, prévoir une orientation ou un rdv.

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