Cét sèng (®èt sèng, ®Üa ®Öm, khèi khíp sau), khoang ngoµi mµng cøng - BÖnh lý tho¸i hãa vµ/ hoÆc vi dÞ d¹ng micro - malformatives :

- §Üa ®Öm : tho¸t vÞ, ph×nh ®Üa ®Öm... chÌn Ðp ®Üa ®Öm rÔ sèng? MÆt ®èt sèng : Gê viÒn th©n ®èt, æ khuyÕt x­¬ng, Modic , má x­¬ng, hÑp ®Üa ®Öm vµ lç tiÕp hîp - Cung sau : tho¸i kho¸ khíp liªn mám sau, d©y ch»ng vµng ph× ®¹i, nang bao ho¹t dÞch HÑp èng sèng bÈm sinh, ®a u mì ngoµi mµng cøng, cong cét sèng camptocormie bÖnh tuû hay tho¸i ho¸ cét sèng cæ?

- yÕu tè thuËn lîi: dÞ d¹ng: thiÓu s¶n, dÝnh th©n ®èt sèng, chÊn th­¬ng - Nguyªn nh©n hoÆc hËu qu¶ rèi lo¹n h×nh th¸i: cøng cét sèng, vÑo, tr­ît ra tr­íc hay sau

- U cét sèng, viªm ngoµi mµng cøng t©n s¶n: - U ¸c tÝnh: di c¨n, u tuû myelome , lymphome - U ¸c tÝnh t¹i chç: u nguyªn sèng chordome - U lµnh tÝnh: u m¹ch x­¬ng angiome, u nang ph×nh m¹ch, chondrome

. U x­¬ng osteome , u nguyªn bµo x­¬ng lµnh tÝnh - Viªm cét sèng ®Üa ®Öm, viªm ngoµi mµng cøng nhiÔm khuÈn: . NhiÔm khuÈn: c¸c vi khuÈn th«ng th­êng, lao / bÖnh Pott . Viªm inflammatoires : viªm ®a khíp d¹ng thÊp, viªm cét sèng dÝnh khíp

- Lo¹n s¶n: . Lo·ng x­¬ng, nhuyÔn x­¬ng osteomalacie . Lo¹n s¶n ®iÓm cèt ho¸ dysplasie spondylo epiphysaire , bÖnh Scheuermann . BÖnh de Paget , lo¹n s¶n x¬ x­¬ng, u h¹t tÕ bµo ¸i toan... (TriÖu chøng: chÈn ®o¸n c¸c xÑp th©n §S) - Tô m¸u ngoµi mµng cøng T¹o m¸u ngoµi tuû hematopoiese extramedullaire / bÖnh thalassemie

Cét sèng cæ, cét sèng ngùc

tæn th­¬ng ngoµi mµng cøng

dÊu hiÖu chÌn Ðp . Tuû sèng . RÔ sèng

37

Tuû sèng, mµng cøng vµ rÔ thÇn kinh

- Tæn th­¬ng trong tuû: - Viªm tuû . X¬ cøng m¶ng SEP, Viªm thÇn kinh tuû Devic , viªm tuû virus . BÖnh Lyme . Abces tuû

- ThiÕu vitamin: X¬ kÕt hîp cña tuû sclérose combinèe de la moelle / bÖnh Biermer

- U trong tuû, tuû óng thuû hydromyelie do u, viªm tuû do tia x¹

- BÖnh lý m¹ch m¸u: . Nhåi m¸u tuû . Tô m¸u, dÞ d¹ng ®éng tÜnh m¹ch, u m¸u thÓ hang cavernome

- DÞ d¹ng: . DÞ d¹ng Chiari et hydromyelie . Rçng tuû syringomyelie . diastematomyelie , diplomyelie - Tæn th­¬ng ngoµi tuû:

- U d©y thÇn kinh, U ®¸m rèi thÇn kinh nevromes plexiformes - U mµng n·o - Di c¨n d­íi mµng nhÖn - Lan trµn trong èng sèng cña c¸c u trung thÊt sau

- Tho¸t vÞ mµng n·o tñy ®o¹n ngùc

BÖnh lý tuû néi khoa

Tæn th­¬ng trong mµng cøngtrong tuû

chÌn Ðp tuû vµ / hoÆc rÕ sèng

Tæn th­¬ng trong mµng cøngNgoµi tuû

chÌn Ðp tuû vµ / hoÆc rÕ sèng

- DÊu hiÖu l©m sµng Cét sèng cæ CS ngùc CS th¾t l­ng

Héi chøng cét sèng: . ®au cæ . ®au l­ng . ®au th¾t l­ng

.. RÔ sèng : . ®au thÇn kinh cæ c¸nh tay . §au thÇn kinh liªn s­ên . §au thÇn kinh ®ïi, TK to¹

.. Tuû sèng : . LiÖt tø chi, b¸n liÖt tø chi . B¸n liÖt cøng . B¸n liÖt mÒm mÊt c¶m gi¸c tø chi mÊt c¶m gi¸c chi d­íi mÊt c¶m gi¸c chi d­íi Rèi lo¹n c¬ th¾t Rèi lo¹n c¬ th¾t Rèi lo¹n c¬ th¾t

(ø n­íc tiÓu) ( ø n­íc tiÓu ) ( t¸o bãn) + ®i tËp tÖnh kh«ng

liªn tôc

- Th¨m kh¸m cËn l©m sµng:

- H×nh ¶nh : Xq th­êng quy, IRM , scanner

- y häc h¹t nh©n : scintigraphie , PET scan .. - nghiÖm ph¸p chøc n¨ng : ®iÖn c¬ ®å emg , ®o møc vËn ®éng potentiels èvoquès moteurs , somesthesiques - xÐt nghiÖm sinh ho¸ : m¸u, dÞch n·o tuû : bilan viªm, gi¶i phÉu bÖnh

CS cæ L©m sµng

1 / héi chøng cét sèng

. ®au cæ

2 / héi chøng rÔ

. ®au ®¸m rèi TK c¸nh tay-cæ

3 / héi chøng tuû

. MÊt c¶m gi¸c . LiÖt tø chi b¸n liÖt . Rèi lo¹n c¬ th¾t

4 / héi chøng m¹ch m¸u §M sèng nÒn: . Chãng mÆt? . drop attacks . locked in syndrome

... C¸c phèi hîp kh¸c

1/ ®au cæ

- võa ph¶i? Kh«ng cÇn C§HA

- §au nhiÒu, kh«ng ®ì khi ®iÒu trÞ, t i ph t?

. H×nh ¶nh chØ lµm sau thíi h¹n 7 tuÇn . Trõ : - chÊn th­¬ng cæ - cã ung th­ nguyªn ph¸t - héi chøng nhiÔm trïng , SIDA ...

2/ Héi chøng rÔ: . §au thÇn kinh c¸nh tay-cæ C5 , C6 , C7 , C8 . Rèi lo¹n c¶m gi c . Gi¶m vËn ®éng, teo c¬

F Netter

39

. ®au thÇn kinh c¸nh tay cæ do chÌn Ðp

- ®au b¶o vÖ

Tho¸t vÞ ‘’ tuû ‘’ tho¸i ho¸ khíp liªn mám

. Th«ng tin gîi ý tæn th­¬ng tõ tho¸i khíp liªn mám, ®Üa ®Öm, tho¸i khíp vay m­în tõ mét hay nhiÒu rÔ sèng l©n cËn nhÊt.. ®äc sä n·o khi: ®au trong vai vµ / hoÆc chi trªn

Jinkins

XQ th­êng quy CS cæ

- ®au cæ, ®au d©y TK c¸nh tay-cæ

- kh«ng lµm tr­íc 6 tuÇn tiÕn triÓn

- trõ . chÊn th­¬ng míi hay cò . TiÒn sö ®Î bÊt th­êng . Nghi viªm CS ®Üa ®Öm . DÊu hiÖu tæn th­¬ng thÇn kinh khu tró

= 4 phim chôp t­ thÕ ®øng: nphiªng, th¼ng, 2 chÐo sau

Nghiªng

Th¼ng, tia ®i lªn

2 phim chôp chÐo

F Netter

b¶n lÒ sä – cæ?

trong tr­êng hîp ®au khu tró hoÆc vÑo ®Çu

- th¼ng ‘’miÖng h¸‘’ ? - nghiªng tËp trung trung t©m?

Nghiªng ‘’®éng‘’ ?

chØ lµm khi ®au khi ngöa hay ­ìn

HoÆc kiÓm tra sau chÊn th­¬ng 1 tuÇn

TiÕp theo?

- tõ dèc nÒn clivus tíi ngùc 1

- kh«ng tiªm thuèc c¶n quang khi cã nghi ngê bëi l©m sµng vµ Xq th­êng, khi cã tæn th­¬ng tho¸i ho¸ -Tiªm nÕu nghi u cét sèng hay viªm cét sèng ®Üa ®Öm

Scanner

IMAGERIE

. 1 / XQ th­êng quy

. 2 / SCANNER hay IRM ? - chÊn th­¬ng míi hay cò = SCANNER - tho¸t vÞ ®Üa ®Öm? Tho¸i ho¸ khíp? ....

- viªm cét sèng ®Üa ®Öm? di c¨n? ... = IRM ( sau ®ã, trong sè Ýt c¸c tr­êng hîp, bæ xung scanner) - tÊt c¶ c¸c tr­êng hîp cã héi chøng rÕ hay héi chøng tuû

Cöa sæ hÑp Cöa sæ réng

41

- scanner 1 d·y ®Çu dß : dµy 2 mm , t¸i t¹o

- scanner ®a d·y ®Çu dß : - chôp : 130 l¸t, 1.3 mm , 35 gi©y - läc x­¬ng, läc phÇn mÒm - t¸i t¹o 3 chiÒu

scanner ®a d·y ®Çu dß

uncarthrose

IRM l©m sµng + XQ th­êng

- Tho¸i khíp mám mãc uncarthrose- hÑp èng sèng bÈm sinh- hÑp èng sèng m¾c ph¶i- BÖnh tuû do tho¸i ho¸ CS cæ

- u viªm CS ®Üa ®Öm- Tæn th­¬ng tuû gai

1 - sagittal T1 SE 2 - sagittal T2 SE 3 - axial T2 * 4 - sagittal T2 STIR 5 - frontal T2 STIR

- T2 * axial

Nghiªn cøu lç tiÕp hîp: kiÓm tra chÊt l­îng h×nh ¶nh... Cã thÓ cã nhiÔu trong tr­êng hîp cã tho¸i khíp mám mãc hay khíp liªn mám sau: lç tiÕp hîp kh«ng ®äc ®­îc

- Nh­ vËy nÕu cÇn, T2 Spin Echo axial phô trî ngay lËp tøc ¦u ®iÓm: . Kh«ng cã nhiÔu . 20 l¸t c¾t

Nh­îc ®iÓm: . Kh«ng ph©n biÖt ®­îc chÊt x¸m vµ chÊt trÊng cña tuû gai . Cã nhiÔu dßng ch¶y dÞch n·o tuû do TR dµi

( meme patient )

chuçi c¾t mÆt ph¼ng tr n an toµn = chÈn ®o¸n nh÷ng tæn th­¬ng ®Æc biÖt ngoµi tr­êng chôp

cã thÓ thùc hiÖn mét c¸ch hÖ thèng hay . Khi c¸c chuçi xung tr­íc b×nh th­êng . Khi ®au d©y TK cæ c¸nh tay C 8 ... Héi chøng Pancoast Tobias ?

. ®au vai ph¶i . BÖnh lý cña vai ph¶i . Chó ý: nghiªn cøu tèt ®¸m rèi c¸nh tay

T1 gado Fat Sat di c¨n x­¬ng s­ên 1

43

IRM : cÊu tróc gi¶m tÝn hiÖu: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm? V«i ho¸ d©y ch»ng?

scanner : v«i ho¸ d©y ch»ng

IRM sau ®ã hiÕm nh­ng co thÓ thªm scanner phô trî

T 1 T 2 SE

T 2 *

T 2 SE

IRM : l©m sµng + Xq th­êng

- Tho¸i khíp mám mãc uncarthrose- hÑp èng sèng bÈm sinh- hÑp èng sèng m¾c ph¶i- BÖnh tuû do tho¸i ho¸ CS cæ

- U cét sèng/ di c¨n - Viªm CS ®Üa ®Öm- Tán th­¬ng tuû gai cã thÓ

T1 T2 STIR ( T2 SE ) T1 gado T2 * ( T2 STIR ) hoÆc T 1 gado fat sat

axial

- ®o¹n CS TL T 2 STIR‘’ xem hªt toµn bé CS gado

- Tr­êng nh×n 400 mm tèi ®a, bÒ dµy l¸t c¾t 3 mm-B¾t ®Çu b»ng chuçi xung T2 STIR lªn nãn cïng vµ ®u«i ngùa. -Tiªm gado sau chuçi xung T1 vµ 2 chuçi xung T2 : gado cã thÓ g©y gi¶m tÝn hiÖu mét tæn th­¬ng t¨ng tÝn hiÖu T2 STIR-- Thùc hiÖn xung T2 SE sau tiªm gado ®Ó lµm kÐo dµi thêi gian tõ lóc tiªm ®Õn lóc chôp chuçi T1 sau tiªm- Chuçi c¾t frontale th­êng lµm ë T2 STIR .; chuçi xung nµy cã thÓ thùc hiÖn sau tiªm gado

chôp tuû c¶n quang myelographie ? Chôp tuû c¶n quang scanner ? Th¨m kh¸m cã thÓ ‘’bá‘’ nhê chäc dÞch n·o tuû

chØ ®Þnh ®Æc biÖt khi : . Kh«ng cã IRM . Vµ nghi ngê tæn th­¬ng trªn scanner kh«ng tiªm c¶n quang

. bilan cña mét chäc ®¸m rèi ... HoÆc IRM

bÖnh lý ngoµi mµng cøng

- bÖnh tho¸i ho¸ vµ dÞ d¹ng:

. 1 / tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ‘’mÒm‘’ . 2 / tho¸i ho¸ khíp mám mãc, tho¸i khíp liªn mÊu sau . 3 / èng tuû hÑp bÈm sinh . 4 / èng tuû hÑp m¾c ph¶i: . V«i ho¸ d©y ch»ng

. Lo¹n s¶n ®iÓm cèt ho¸ CS . Tr­ît th©n §S ra tr­íc, sau . 5 / DÝnh §S , v« s¶n cuèng sèng ... . 6 / tr­êng hîp ®Æc biÖt: cét sèng ngùc: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, tho¸i ho¸ khíp

- bÖnh lý kh¸c cña cét sèng vµ ®Üa ®Öm:

. 7 / chÊn th­¬ng cét sèng . 8 / u cét sèng/ viªm ngoµi mµng cøng: di c¨n, u lµnh tÝnh . 9 / viªm cét sèng ®Üa ®Öm: . NhiÔm khuÈn/ viªm ngoµi mµng cøng: bÖnh Pott , vi khuÈn th«ng th­êng . Viªm v« khuÈn: viªm ®a khíp d¹ng thÊp, viªm cét sèng dÝnh khíp .10 / tô m¸u ngoµi mµng cøng, t¹o m¸u ngoµi tuû

bÖnh lý trong mµng cøng:

- ngoµi tuû : . 11 / u d©y TK, u mµng n·o...

-trong tuû : . 12 / u cña tuû sèng, SEP... . 13 / n·o óng tuû hydromyelie ...

myelopathie parcervicarthrose

45

Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ‘’mÒm‘’

scanner

hoÆc tèt h¬n lµ

IRMT 2 , 3 mÆt ph¼ng

T1 T2 SE

T2 *

T2 STIR sagittal

= chuçi xung thø 4 gÇn nh­ lµm mét c¸ch hÖ thèng

... tÝn hiÖu ph©n biÖt c¸c tæn th­¬ng:Tho¸t vÞ ®i xuèng cña ®Üa ®Öm C5 – C6

®iÒu trÞ phÉu thuËt: can thiÖp Cloward

lÊy ®Üa ®Öm b»ng ®­êng tr­íc + ghÐp tù th©n

+ cã thÓ ®Æt thªm nÑp vis

tho¸i ho¸ khíp ®Üa ®Öm, tho¸i ho¸ khíp liªn mám sau:

hÑp khe khíp, ®Æc x­¬ng, má x­¬ng

chó ý

. Tho¸i khíp mám mãc g©y tæn th­¬ng rÔ sèng . Khíp liªn mám sau cã h­íng ngang ... Tho¸i khíp g©y bÖnh do ph× ®¹i khèi khíp

47

Rèi lo¹n h×nh th¸i: cøng, gï = yÕu tè thuËn lîi g©y nÆng thªm tho¸i ho¸ CS cæ. Toµn bé c¸c ®Üa ®Öm gi¶m tÝn hiÖu trªn T2. Ph×nh ®Üa ®Öm nhiÒu tÇng

Tho¸i khíp mám mãc

Tiªm thÈm ph©n lç tiÕp hîp infiltration des foramens intervertebraux

. D­íi scanner . KÕt qu¶ th­êng tèt

. N÷ trÎ, ®au cæ nhiÒukh«ng ®ì khi dïng thuèc gi¶m ®au th«ng th­êng

. Xquang th­êng quy: CS cæ qu¸ th¼ng, hÑp ®Üa ®Öm C5 - C6

. scanner : ph×nh nhÑ thÓ trung t©m ®Üa ®Öm C5 - C6 Ýt cã ý nghÜa

. IRM : . Tæn th­¬ng viªm th©n §S c¹nh ®Üa ®Öm C5 - C6 . Tæn th­¬ng t­¬ng tù ‘’ Modic I ‘’ ( CS TL ). Chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ chèng viªm

Tæn th­¬ng viªm mÆt khíp th©n ®èt vµ x­¬ng xèp

T 1 T 2 SE T 2 STIR T 1 gado

T 2 SE T 2 STIR +++

T­¬ng tù: ®au cæ kh«ng cã gi¸ trÞ / tæn th­¬ng viªm khíp liªn mám sau

th­êng nhÇm lÉn gi÷a . T¨ng tÝn hiÖu cña phï x­¬ng trµn dÞch trong khíp . Vµ t¨ng tÝn hiÖu cña mì

Xung cã ý nghÜa nhÊt . Phï vµ trµn dÞch ®Òu t¨ng tÝn hiÖu . Mì gi¶m tÝn hiÖu

hÑp èng sèng bÈm sinh

Vµ v«i ho¸ d©y ch»ng däc sauH­êng ngang cña c¸c m¶nh sèng G. Morvan

49

. hÑp èng sèng bÈm sinh ®o¹n cæ: yÕu tè thuËn lîi chÝnh cña chÌn Ðp tuû hay rÔ sèng. hÑp èng sèng m¾c ph¶i do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm . T¨ng tÝn hiÖu cña tuû

hÑp èng sèng bÈm sinh vµ m¾c ph¶i do v«i ho¸ d©y ch»ng däc sau