BÖnh NhËt B¶n: v«i ho¸ d©y ch»ng däc sau

Lo¹n s¶n ®Çu x¬ng ®èt sèng

. BÖnh bÈm sinh

. BÖnh nh©n kÝch thíc nhá, cæ ng¾n

. Thêng gÆp vÞ trÝ tæn th¬ng ë gi÷a C4 vµ C7

. §S ph¸t triÓn chiÒu tríc sau

. YÕu tè thuËn lîi g©y tho¸t vÞ ®Üa ®Öm do khiÕm khuyÕt viÒn gê §S

. thêng gÆp kÕt hîp hÑp èng tuû bÈm sinh

51

bÖnh tuû do tho¸i ho¸ CS cæ: ®iÒu trÞ phÉu thuËt

- c¾t th©n §S tríc? - c¾t m¶nh sèng sau?

Cét sèng cæ : bÖnh tho¸i ho¸ vµ dÞ d¹ng:

. 1 / tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ‘’mÒm‘’

. 2 / tho¸i ho¸ khíp mám mãc, tho¸i khíp liªn mÊu sau

. 3 / èng tuû hÑp bÈm sinh

. 4 / èng tuû hÑp m¾c ph¶i: . V«i ho¸ d©y ch»ng

. Lo¹n s¶n ®iÓm cèt ho¸ CS

. Trît th©n §S ra tríc, sau

. 5 / DÝnh §S , v« s¶n cuèng sèng ...

. 6 / trêng hîp ®Æc biÖt: cét sèng ngùc: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, tho¸i ho¸ khíp

BÖnh tuû do

tho¸i ho¸ §S cæ

Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ngùc

cã v«i ho¸

scanner

®au lng

tho¸i khíp liªn mÊu sau

ngùc sau

T 1 T 2 SE

Cét sèng ( ®èt sèng, ®Üa ®Öm, khèi khíp sau ) , kho¶ng ngoµi mµng cøng

- bÖnh lý tho¸i ho¸vµ / hoÆc c¸c tiÓu dÞ d¹ng :

- U cét sèng, viªm ngoµi mµng cønge t©n s¶n :

- viªm cét sèng ®Üa ®Öm ,viªm ngoµi mµng cøng viªm v« khuÈn:

- lo¹n s¶n : . Lo·ng x¬ng, nhuyÔn x¬ng

- tô m¸u ngoµi mµng cøng

Cét sèng cæ, ngùc53

- T¹o m¸u ngoµi tuû / thalassemie

T2 SE T1 gado

Tuû sèng, mµng cøng vµ rÔ thÇn kinh

- Tæn th¬ng trong tuû:

- Viªm tuû . X¬ cøng m¶ng SEP, Viªm thÇn kinh tuû Devic , viªm tuû virus

. BÖnh Lyme

. Abces tuû

- ThiÕu vitamin: X¬ kÕt hîp cña tuû sclérose combinèe de la moelle / bÖnh Biermer

- U trong tuû, tuû óng thuû hydromyelie do u, viªm tuû do tia x¹

- BÖnh lý m¹ch m¸u: . Nhåi m¸u tuû

. Tô m¸u, dÞ d¹ng ®éng tÜnh m¹ch, u m¸u thÓ hang cavernome

- DÞ d¹ng: . DÞ d¹ng Chiari et hydromyelie

. Rçng tuû syringomyelie

. diastematomyelie , diplomyelie

- Tæn th¬ng ngoµi tuû:

- U d©y thÇn kinh, U ®¸m rèi thÇn kinh nevromes plexiformes

- U mµng n·o

- Di c¨n díi mµng nhÖn

- Lan trµn trong èng sèng cña c¸c u trung thÊt sau

- Tho¸t vÞ mµng n·o tñy ®o¹n ngùc

BÖnh lý tuû néi khoa

Tæn th¬ng

trong mµng cøng

trong tuû

chÌn Ðp tuû

vµ / hoÆc rÕ sèng

Tæn th¬ng

trong mµng cøng

Ngoµi tuû

chÌn Ðp tuû

vµ / hoÆc rÕ sèng

bã vá gai

b¾t chÐo ( 80/100) ®i th¼ng ( 20/100)

bã . TiÒn ®×nh -gai

. rubro - gai

. tecto – gai

- héi chøng cét trô tríc : vËn ®éng / héi chøng th¸p

. LiÖt hoµn toµn hay kh«ng, dÊu hiÖu Babinski

. LiÖt hoµn toµn hay kh«ng tø chi

. BQ thÇn kinh

T 2 *

- Héi chøng cét trô sau : c¶m gi¸c

b¾t chÐo ®i th¼ng

. ®au

. Nh¹y c¶m

thèng nhiÖt

xóc gi¸c s©u

héi chøng Brown Sequard

F Netter

IRM : l©m sµng + Xq

- U cét sèng/ di c¨n

- Viªm CS ®Üa ®Öm

- Tán th¬ng tuû gai cã thÓ

T1 T2 STIR ( T2 SE ) T1 gado T2 * T2 STIR

hoÆc T 1 gado fat sat axial cã thÓ

nÕu b¾t thuèc ë T1 sagittal

- ®o¹n CS TL

T 2 STIR

‘’ xem hªt toµn bé

CSgado

T 1

T 2 3 mÆt ph¶ng

55

- Tho¸i khíp mám

mãc uncarthrose

- hÑp èng sèng

bÈm sinh

- hÑp èng sèng

m¾c ph¶i

- BÖnh tuû do tho¸i

ho¸ CS cæ

-Trêng nh×n 400 mm tèi ®a, bÒ dµy l¸t c¾t 3 mm

-®é ph©n gi¶i kh«ng gi¶n kh«ng ®ñ nÕu trêng nh×n 500mm.

- B¾t ®Çu b»ng chuçi xung T2 STIR lªn nãn cïng vµ ®u«i ngùa. §Ó cÈn thËn nªn xem toµn bé èng sèng.

- Tiªm gado sau chuçi xung T1 vµ 2 chuçi xung T2 STIR: gado cã thÓ g©y gi¶m tÝn hiÖu mét tæn th¬ng t¨ng

tÝn hiÖu T2 STIR

- Thùc hiÖn xung T2 SE sau tiªm gado ®Ó lµm kÐo dµi thêi gian tõ lóc tiªm ®Õn lóc chôp chuçi T1 sau tiªm

-C¾t ngang: T2*, kh«ng dïng T2 SE. Sù ph©n biÖt gi÷a chÊt tr¾ng vµ chÊt x¶mtªn T2* nhê sù gi¶m tÝn hiÖu

cña mì.

-Chuçi c¾t frontale thêng lµm ë T2 STIR .; chuçi xung nµy cã thÓ thùc hiÖn sau tiªm gado

T 1 T 2 SE T1 gado

T 2 *

X¬ ho¸ m¶ng SEP

- Tæn th¬ng cét trô sau

tõ C1 tíi C 6

ë n÷ trÎ

- Tæn th¬ng tuû ®¬n ®éc 5 % : thÓ tuû gai cña SEP

tæn th¬ng tuû trong SEP tiÕn triÓn : 80 %

- XuÊt hiÖn ®ét ngét, b¸n cÊp hay tõ tõ

rèi lo¹n c¶m gi¸c thêng lu«n gÆp

rèi lo¹n vÊn ®éng, c¬ th¾t hiÕm h¬n

- 1 / IRM tuû gai : chØ ®Þnh do . C¸c dÊu hiÖu LS : héi chøng tuû ... Møc vËn ®éng, møc c¶m gi¸c

. XQ thêng quy ©m tÝnh

. Cã thÓ cã IRM sä n·o tríc ®ã chØ ra SEP

- trêng nh×n : tèi ®a 400 mm

cÇn kh¸m lÇn lît - ®o¹n TL vµ ®o¹n ngùc díi ( chØ lµm STIR sagittal )

: étude du cone terminal

- sau ®ã lµ ®o¹n cæ ngùc

- ®é dµy l¸t c¾t : tuû gai = 3 mm , bíc nh¶y 10 / 100 khi lµm STIR

cïng mÆt ph¼ng c¸c l¸t c¾t trªn c¶ 4 chuçi xung

- trªn thùc tÕ :

- ®o¹n ngùc TL : SAGITTAL : chuçi thø nhÊt: T2 STIR tõ T 8 tíi x¬ng côt

- ®o¹n cæ vµ ngùc : SAGITTAL : 4 chuçi xung / T1 , T2 STIR , ( tiªm), T2 SE , T1 gado

AXIAL : . Khi kh«ng thÊy b¾t thuèc gado : T2 * (kh«ng dïng T2 Spin Echo )

tËp trung c¾t axial tuú vµo chuçi xung T2 hoÆc l©m sµng

. HoÆc T1 GADO nÕu thÊy tæn th¬ng

- 2 / IRM sä n·o bæ trî? . CÇn thiÕt trong mäi trêng hîp cã tæn th¬ng tuû gai

. Thêng lµm lÇn sau do th¨m kh¸m tríc vÒ tuû sèng ®· kh¸ dµi

. T1 axial , T2 Spin Echo ( 2 echos ) axial , T2 FLAIR axial vµ sagittal ,

. T1 gado axial vµ frontal

ThÓ tuû gai cña SEP

T2 Echo Gradient

T2 Spin Echo T2 STIR

- T2 STIR nh¹y h¬n T2 spin echo ... VÊn ®Ò cöa sæ cÇn ®ñ réng trªn

T2 spin echo : cÇn thùc hiÖn 2 chuçi xung T2 SE vµ T2 STIR

- L¸t c¾t c¹nh gi÷a : thÓ tÝch b¸n phÇn víi dÞch n·o tuû ...

. ®äc phim khã kh¨n vµ cã thÓ bá sãt tæn th¬ng tuû phÇn 2 bªn ...

. CÇn lµm lÆp l¹i chÝnh x¸c c¸c mÆt ph¼ng gi÷a 2 lÇn kh¸m IRM

- T2* ... Kh«ng lµm T2 axial spin echo

. Sù kh¸c biÖt tÝn hiÖu gi÷a T2 spin echo vµ T2* lµ do c¸c cÊu tróc mì hay thµnh phÇn chøa

mì (myeline b×nh thêng ) ®Òu t¨ng tÝn hiÖu trªn T2 Spin Echo vµ gi¶m tÝn hiÖu trªn T2 * ;

C¸c tæn th¬ng viªm v« khuÈn t¨ng tÝn hiÖu ®îc ph©n biÖt râ trªn T2 *

57

T1 T2 SE T2 STIR T1 gado

T2 * T1 gado

SEP

. B¾t thuèc gado

. Nhng tæn th¬ng lan réng trªn T2

Nam 46 tuæi : - b¸n liÖt mÒm tiÕn triÓn tõ 20 ngµy; tæn th¬ng tuû duy nhÊt ®ång tÝn hiÖu trªn T1 , t¨ng trªn T2 , b¾t thuèc

gadolinium

: SEP? Viªm tuû ? u ?

- IRM sä n·o b×nh th¬ng, DNT kh«ng cã ý nghÜa

- phôc håi hoµn toµn vÒ mÆt l©m sµng trong 2 th¸ng => rÊt cã thÓ lµ viªm tuû vius

T 1 T2 SE T1 gado

chÈn ®o¸n ph©n biÖt c¸c tæn th¬ng tuû t¨ng tÝn hiÖu trªn T 2

Mäi tæn th¬ng t¨ng tÝn hiÖu trªn T2, cã hay kh«ng d¸u hiÖu tuû to ra, ®Òu ph¶i nghÜ ®Õn kh«ng ph¶i SEP

®Æc b en particulier lorsque la lésion est unique

Öt khi tæn th¬ng lµ duy nhÊt

Khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi - u thÇn kinh ®Öm b¾t hay kh«ng b¾t thuèc gado

- viªm tuû vius

- viªm tuû ngang cÊp: thêng nhiÒu ®o¹n cña tuû

- tæn th¬ng bÖnh n·o chÊt tr¾ng ®a æ tiÕn triÓn leuco encephalite multifocale progressive

dôa vµo c¸c yÕu tè - xÐt nghiÖm ho¸ sinh häc ( DNT ) kh«ng ph¶i bao giê còng cã ý nghÜa

- IRM n·o b×nh thêng

- phôc håi vÒ mÆt l©m sµng trong vµi tuÇn nÕu lµ tæn th¬ng viªm tuû vius

N÷ 35 tuæi, héi chøng Brown Sequard , héi chøng th¸p: SEP ? Viªm tuû Vius ? u ?

. Trong trêng hîp tæn th¬ng duy nhÊt, chÈn ®o¸n lµ kh«ng thÓ ... Xem lÊm sµng, n·o, DNT

. Khi IRM n·o cã ý nghÜa: nhiÒu tæn th¬ng viªm v« khuÈn ... ThÓ tuû cña SEP

trêng hîp c¸ biÖt: viªm thÇn kinh tuû thÞ gi¸c Devic

. L©m sµng: mï mét bªn, héi chøng giao thoa thÞ gi¸c

. Tæn th¬ng tuû ®a tÇng

T 1 T 2 SE T 2 SE

59

bÖnh n·o chÊt tr¾ng cÊp tÝnh r¶i r¸c

- ThuËt ng÷ hÖ tiÕng Anh: acute disseminated encephalo myelitis : ADEM

- Tæn th¬ng viªm v« khuÈn ®a æ chÊt tr¾ng do yÕu tè tù miÔn

tæn th¬ng thÊy sau 2-6 tuÇn sau mét bÖnh nhiÔm khuÈn: ®Ëu mïa, thuû ®Ëu hay sau tiªm vaccin

- L©m sµng: dÊu hiÖu suy gi¶m ThÇn kinh khu tró ®ét ngét , mét lÇn, tiÕn triÓn trong 1-3 tuÇn

- scanner vµ IRM . Tæn th¬ng n·o nhng cã thÓ cã c¶ Tæn th¬ng tuû gai : tæn th¬ng ®a tÇng

. Tæn th¬ng nèt ®a æ ®ång tÝn hiÖu T1, t¨ng tÝn hiÖu T2, b¾t thuèc gado

sau ®ã thµnh tæn th¬ng d¹ng nhÉn

. Tæn th¬ng mÊt myelin nhá díi 1cm, t¬ng tù nh tæn th¬ng SEP,

nhng còng cã tæn th¬ng kÝch thíc lín 1 tíi 4 cm ®êng kÝnh, ®a æ; tiÕn triÓn thµnh ®a nang nhá

. Tæn th¬ng ho¹t ®éng th× t¨ng tÝn hiÖu trªn xung khuyÕch t¸n diffusion b 1000 vµ cã thÓ b¾t thuèc

- ®iÒu trÞ cÊp cøu: corticoide liÖu ph¸p , øc chÕ miÔn dÞch

- TiÕn triÓn ®a d¹ng: khái, cã hay kh«ng cã di chøng, 30 / 100 chÕt trong vµi tuÇn

T 2 Spin Echo T 1 gado

T2 T1 T1+G T1+G

Viªm tuû cÊp c¾t ngang

T1 T2 T1 gado

- Héi chøng gi¶i phÉu-l©m sµng - ®iÖn quang: . BÖnh nguyªn ®a d¹ng: dÞ øng, vius

. Tæn th¬ng nhiÒu tÇng tuû

T 1 T 1 gado

T 1 gado

Tæn th¬ng nhiÔm khuÈn : h×nh ¶nh kh«ng ®Æc hiÖu .... Xem l©m sµng, DNT, RM sä n·o

abces do listeria nhiÔm khuÈn nocardia lao tuû sèng

T 1

T 1 T 1 gado

T 2 Spin Echo T 1 gado

BÖnh Lyme : viªm rÔ tuû

vÕt ®èt cña bä ve

T 2 SE T 1 gado

61

Tr¬ng fhîp ®Æc biÖt : thiÕu vitamin B 12

x¬ ho¸ kÕt hîp cña tuûthiÕu m¸u Biermer

. Tæn th¬ng ®èi xøng 2 cét trô sau tuû gai

. Håi phôc sau ®iÒu trÞ vitamin

T1 T2 STIR T1 gado

N·o thÊt 4 liªn tiÕp

víi èng néi tuû

... Tuû óng thuû kh«ng ph¸t triÓn trong hµnh n·o

CÇn kh¸m toµn bé tuû

sèng

U trong tuû ph¸t triÓn trong èng néi tuû: u mµng n·o tuû ependymome

. U trong tuû, cã cÊu tróc tæ chøc ®Æc , tõ C4 tíi T1 ,

. Tuû óng thuû hydromyelie phÝa díi mµ thµnh kh«ng b¾t thuèc gadolinium

. ®iÒu trÞ phÉu thuËt do cã phÇn tù do trong èng néi tuû

u trong tuû, tuû óng thuû do u , viªm tuû do chiÕu x¹

T1 T2 STIR T1

gado

U tuû gai ®o¹n cæ ngùc:

- B¾t thuèc gadolinium t¹i tæn th¬ng nhng c¶ thµnh cña phÇn tuû óng thuû

- U mµng n·o tuû ependymome bËc cao

ependymome toµn bé tuû: chÈn ®o¸n muén do tiÕn triÓn chËm trong èng néi tuû

- tuû óng thuû díi tæn th¬ng thµnh kh«ng b¾t thuèc gadolinium

- ependymome ; ®iÒu trÞ phÉu thuËt cã thÓ

u cã phÇn lín tù do trong èng néi tuû

U th©m nhiÔm

kh«ng ë phÇn trung t©m vÞ trÝ èng néi

tuû

kh«ng g©y tuû óng thuû l©n cËn

PhÉu thuËt chØ cã t¸c dông th¨m dß, ...

Kh«ng cã t¸c dông ®iÒu trÞ

mæ c¾t m¶nh sèng gi¶i Ðp laminectomie

astrocytome th©m nhiÔm

U trong tuû ph¸t triÓn trong chÊt tr¾ng vµ chÊt x¸m:

cã thÓ lµ u tÕ bµo h× nh sao astrocytome

. DÊu hiÖu tuû to ë C2 - C 3 d¹ng bÖnh lý

. astrocytome th©m nhiÔm b¾t thuèc gadolinium mét phÇn

u bËc thÊp vµ cao

. ®iÒu trÞ?

T1 T2 Spin Echo T1 gado

T1 T1 gado

63

U líi néi m¹ch m¹c angioreticulome :

Cã thÓ ®¬n thhuÇn hay trong bÖnh c¶nh cña bÖnh Von Hippel Lindau :

. BÖnh thÇn kinh da phacomatose : bÖnh di truyÒn

. NhiÒu u : tiÓu n·o , tuû gai , vâng m¹c , rÊt giµu m¹ch

. U rÊt giµu m¹ch, kÝch thíc, sè lîng vµ tiÕn triÓn rÊt thay ®æi

. U chÕ tiÕt: thêng chÈn ®o¸n nhê hiÖu øng khèi do nang hay do tuû óng thuû

Di c¨n trong tuû

. Tõ ®êng m¸u

. Tæn th¬ng x¬ng

. BÖnh c¶nh ®· biÕt…

T 1 T 2 SE T 1 T 1 gado

tiÒn sö: ung th phæi tiÒn sö : ung th vó

cã thÓ lµ di c¨n... Kh«ng cã dÊu hiÖu nµo lµ ch¾c ch¾n

Trêng hîp ®Æc biÖt: viªm tuû chiÕu x¹

X¹ trÞ ung th thanh qu¶n

T 1 T 2 SE

Ung th häng thanh qu¶n

b¾t thuèc gado

T 1 T 2 SE T 1 gado

Tuû sèng, mµng cøng vµ rÔ thÇn kinh

- Tæn th¬ng trong tuû:

- Viªm tuû . X¬ cøng m¶ng SEP, Viªm thÇn kinh tuû Devic , viªm tuû virus

. BÖnh Lyme

. Abces tuû

- ThiÕu vitamin: X¬ kÕt hîp cña tuû sclérose combinèe de la moelle / bÖnh Biermer

- U trong tuû, tuû óng thuû hydromyelie do u, viªm tuû do tia x¹

- BÖnh lý m¹ch m¸u: . Nhåi m¸u tuû

. Tô m¸u, dÞ d¹ng ®éng tÜnh m¹ch, u m¸u thÓ hang cavernome

- DÞ d¹ng: . DÞ d¹ng Chiari et hydromyelie

. Rçng tuû syringomyelie

. diastematomyelie , diplomyelie

- Tæn th¬ng ngoµi tuû:

- U d©y thÇn kinh, U ®¸m rèi thÇn kinh nevromes plexiformes

- U mµng n·o

- Di c¨n díi mµng nhÖn

- Lan trµn trong èng sèng cña c¸c u trung thÊt sau

- Tho¸t vÞ mµng n·o tñy . ®o¹n ngùc

. ®o¹n cïng tríc

BÖnh lý tuû

néi khoa

Tæn th¬ng

trong mµng cøng

trong tuû

chÌn Ðp tuû

vµ / hoÆc rÔ sèng

Tæn th¬ng

trong mµng cøng

ngoµi tuû

chÌn Ðp tuû

vµ / hoÆc rÔ sèng

65