Jurnal Reading Neuro 11

8/18/2019 Jurnal Reading Neuro 11

1/8

Terapi Intensif Antituberkulosis Pada Dewasa Dengan Meningitis

tuberkulosis

LATAR BELAKANG

Meningitis tuberculosis sering bersifat letal. Awal terapi antituberkulosis dan terapi tambahan dengan

glukokortikoid meningkatkan kelangsungan hidup, namun hampir sepertiga dari pasien dengan kondisi

seperti itu masih mati. Peneliti menghipotesis bahwa terapi intensif antituberkulosisakan meningkatkan

pembunuhan organisme intraserebral Mycobacterium tuberculosis dan menurunkan angka kematian pada

pasien.

METDE

Peneliti melakukan uji coba secara acak, double-blind, plasebo terkontrol yang melibatkan human

immunodeficiency virus (!"# pada orang dewasa yang terinfeksi dan orang dewasa yang tidak terinfeksi

!" dengan sebuah diagnosis klinis dari meningitis tuberkulosis yang telah diakui oleh satu dari dua

$umah sakit "ietnam. Peneliti membandingkan sebuah standar, racikan antituberkulosis % bulan (yang

termasuk &' mg dari rifampin perkilogram dari berat tubuh per hari# dengan sebuah racikan intensif yang

berisikan dosis rifampin yang lebih tinggi (& mg per kilogram per hari# dan levoflo)acin (*' mg per

kilogram per hari# selama + minggu pertama dari terapi. Pada hasil awal didapatkan kematian dari %

bulan setelah pengacakan.

!A"IL

ebuah total dari +& pasien (/% dari yang terinfeksi !"# yang terdaftar0 /'% yang secara acak

ditugaskan untuk menerima racikan standar, dan /'+ yang ditugaskan untuk menerima terapi intensif.elama % bulan follow up, && pasien pada kelompok terapi intensif dan &&/ pasien pada kelompok

terapi standar meninggal (rasio resiko, ',%/0 %1 confidence interval, ', sampai &,**0 P 2 ',33#. 4idak

ada bukti dari perbedaan efek signifikan dari terapi intensif pada keseluruhan populasi atau dari

subkelompok manapun, dengan kemungkinan pengecualian dari pasien terinfeksi Mycobacterium

tuberculosis yang resisten isonia5id. 4idak ada juga bukti dari perbedaan efek signifikan dari di hasil

sekunder antara kelompok-kelompok terapi. 6umlah keseluruhan dari peristiwa merugikan yang mengarah

pada interupsi terapi tidak berbeda secara signifikan antara kelompok perlakuan (3/ kejadian pada

kelompok terapi standar dan % kejadian pada kelompok terapi intensif, P 2 ','+#.

KE"IMP#LAN

4erapi intensif antituberkulosis tidak berkaitan dengan tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi di

antara pasien dengan meningitis tuberkulosis dibandingkan terapi standar.

4erapi awal dengan kemoterapi antituberkulosis dan terapi tambahan dengan glukokortikoid mengurangi

laju kematian dan kecacatan dari meningitis tuberkulosis, tapi penyakit itu masih membunuh atau

mencacati hampir setengah dari pasien dengan kondisi itu. Pedoman saat ini menyarankan terapi dengan

empat obat antituberkulosis selama setidaknya * bulan pertama terapi, diikuti oleh terapi dengan dua obat


2/8

(rifampin dan isonia5id# untuk tambahan sampai &' bulan. 7amun, rekomendasi ini didasarkan pada

data dari tuberkulosis paru dan tidak memperhitungkan kemampuan diferensial obat antituberkulosis

untuk menembus otak.

$ifampisin dianggap untuk menjadi sebuah obat kritis dalam terapi tuberkulosis, tetapi konsentrasi obat

itu pada cairan serebrospinal adalah kurang dari '1 dari konsentrasi dalam plasma. Pada tuberkulosis

paru, peningkatan dosis oral rifampin dari &' untuk & mg per kilogram berat badan memiliki profil efek

samping yang dapat diterima dan mengarah pada sebuah peningkatan 31 di konsentrasi plasma dari

obat. ebuah perbandingan acak baru dari dosis rifampisin intravena yang lebih tinggi (sekitar & mg per

kilogram per hari# dibandingkan dengan dosis oral standar (&' mg per kilogram per hari# di 3' orang

dewasa !ndonesia dengan meningitis tuberkulosis menunjukkan bahwa kematian antara pasien yang

menerima dosis intravena yang lebih tinggi adalah '1 lebih rendah dibandingkan di antara pasien yang

menerima dosis standar.

8olongan fluoro9uinolon adalah agen anti tuberkulosis aktif dengan penetrasi yang baik terhadap sawar

darah-otak. :ntuk contoh, konsentrasi dari levoflo)acin di ;< mencapai '1 dari konsentrasi di

plasma, dan obat itu memiliki aktivitas bacterisidal awal menyerupai isonia5id. ebuah penelitian acak melibatkan orang dewasa "ietnam dengan meningitis tuberkulosis menyarankan bahwa tambahan awal

dari levoflo)acin untuk sebuah racikan standar empat obat antituberkulosis yang meningkatkan tingkat

kelangsungan hidup, terutama di kalangan pasien yang dirawat sebelum terjadi serangan koma. =leh

karena itu kita berusaha untuk menguji hipotesis bahwa terapi intensif antituberkulosis dengan dosis

rifampisin yang lebih tinggi (& mg per kilogram per hari# dan tambahan dosis levoflo)acin (*' mg per

kilogram per hari# selama + minggu pertama dari terapi akan menghasilkan penurunan laju kematian dan

kecacatan dari meningitis tuberkulosis dibandingkan dengan laju dari racikan yang saat ini

direkomendasikan.

Metode

Penelitian Kependudukan dan Pengaturan

>ita merekrut peserta penelitian dari dua kawasan pusat di kota o chi minh, "ietnam? $umah sakit

Pham 7goc 4hach untuk penyakit tuberkulosis dan paru-paru dan $umah akit untuk Penyakit 4ropis.

'' tempat tidur di rumah sakit ini melayani masyarakat lokal dan bertindak sebagai pusat penyerahan

tersier untuk pasien dengan tuberkulosis berat ($umah sakit Pham 7goc 4hach# atau penyakit menular

($umah akit untuk penyakit 4ropis# di "ietnam selatan.

@ewasa (&+ tahun dari usia# dengan diagnosis klinis meningitis tuberkulosis (setidaknya hari dari

gejala meningitis, kaku kuduk, dan kelainan ;:E=! F $!< pengujian kadar logam G;epheidH#

atau diduga untuk hadir0 atau jika kreatinin plasma lebih dari tiga kali batas atas dari itu normal jarak

(untuk laki-laki, I 3' umol per liter G/.' mg per desiliterH, dan untuk perempuan,I '' umol per liter


3/8

G.% mg per desiliterH#, jika konsentrasi bilirubin plasma lebih dari *, kali batas atas dari kisaran normal

(total bilirubin I /*, mmol per liter#, atau jika plasma aspartat atau tingkat alanin aminotransferase lebih

dari lima kali batas atas kisaran normal (I &+ : per liter atau I *'' : per liter, masing-masing#.

Pengawasan Penelitian

Persetujuan untuk mengikuti penelitian didapatkan dari semua pasien atau dari kerabatnya jika pasien

tidak dapat menyetujuinya. Penelitian dilakukan oleh >omite Dtik Penelitian 4ropis =)ford, Cadan

!nstitut Pengawasan di rumah sakit Pham 7goch 4ach dan komite etik dari kementrian kesehatan.

ebuah data independen setelah 3 bulan, & tahun, * tahun dan tahun. Pengujian logam Bpert M4CF$!<

yang digunakan pada penelitian dibeli, rifampisin dan kecocokan plasebonya, sama seperti beberapa

levoflo)acin yang dibeli dari mekopar dan sanofi. Ceberapa dari levoflo)acin dan semua dari placebonya

yang cocok didonasikan ke sanofi, baik mekopar maupun sanofi memainkan peran dalam

perancangannya, implementasinya atau analisis dari penelitiannya, termasuk persiapan manuskrip atau

dalam keputusan untuk mengumpulkan hasil publikasi.

In$estigasi laboratoriu%

pesimen cairan serebrospinal diambil dan dikultur dengan menggunakan metode standar dari bakteri

piogenik, jamur, mikobakterium dan diuji dengan pengujian Bpert M4CF$!


4/8

penggunaan rifampisin jika racikan anti retroviral yang diterima pasien diwaktu pendaftaran termasuk

nevirapine, obat diganti efaviren5.

:ntuk pasien yang sebelumnya menerima terapi antiretroviral, terapi dimulai setelah + minggudari terapi

antituberkulosis, profilaksis kotrimoksa5ol (%3' mgFhari# diberikan ke semua pasien yang memiliki

jumlah sel ;@/ dibawah *'' per milimiter kubik.

Penga&akan dan Pen'e%bun'ian (ang Mendasari Kelo%pok Penelitian

Pasien yang bertingkat-tingkat di penelitian masuk menurut situs, !" infeksi status, dan itu dimodifikasi

kriteria Medical $esearch ;ouncil !nggris (M$; grade#. &+ M$; kelas & menunjukkan ebuah 8lasgow

skor komadari & (pada skala -&, dengan skor yang lebih rendah menunjukkan dikurangi tingkat dari

kesadaran yang# dengan tidak neurologis tanda-tanda, kelas * ebuah skor && sampai &/ (atau skor &

dengan neurologis fokaltanda-tanda#, dan kelas ebuah skor dari &' atau lebih rendah. Pasien yang acak

ditugaskan di ebuah &? & perbandingan untuk menerima antara standar atau terapi intensif sis

antituberculo- sesuai dengan daftar pengacakan yang dihasilkan komputer, dengan pengacakan di variabel

dapat blok ukuran dari / dan 3.

Penelitian apoteker disiapkan pil visual cocok dalam identik, berurutan menomori terapi kemasan

menurut untuk itu daftar isasi random dispensasi berurutan sebagai pasien direkrut. emua peserta,

mendaftarkan dokter, dan peneliti tetap menyadari tugas terapi sampai pasien terakhir selesai tindak

lanjut. !tu menghadiri dokter yang bertanggung jawab untuk mendaftarkan peserta dan untuk memastikan

bahwaobat Penelitian adalah diberikan dari itu benar terapi pack. arian pemantauan dari semua pasien

rawat inap oleh satu dari para peneliti memastikan seragam pengelolaan menjadi- tween lokasi penelitian

dan rekaman akurat klinis data di individu penelitian catatan.

Penilaian )asil

!tu kondisi dari itu pasien adalah :lasan setiap hari sampai melepaskan dari itu rumah sakit untuk penilaian klinis kemajuan dan neurologis dan obat- terkait merugikan peristiwa. etelah melepaskan,

kunjungan bulananyang dijadwalkan untuk klinis evaluasi dan laboratorium pemantauan sampai itu

penyelesaian terapi pada % bulan.

!tu utama hasil adalah kematian oleh % bulan setelah pengacakan. asil sekunder termasuk neurologis

cacat di % bulan, waktu untuk itu pertama baru neurologis peristiwa atau kematian, dan serius merugikan

peristiwa.!tu cacat hasil dinilai dengan itu menggunakan dari itu Jsederhana pertanyaan Jnilai

(berdasarkan jawaban atas dua ya-atau-tidak ada pertanyaan mengenai itu pasien ketergantungan pada

orang lain di harian kegiatan danapakah itu penyakit memiliki kiri itu sabar dengan apa saja lain masalah#

dan dimodifikasi skor $ankin (skor cacat yang rentang dari ' Gtidak gejalaH untuk Gbenar-benar

tergantung pada orang lainH# dan diklasifikasikan sebagai Jbaik hasil,J Jmenengah hasil,J J;acat berat,Jatau Jkematian,J sebagai dijelaskan ly previous-. &3,&,&% Pasien dinilai pada *, 3, dan % bulan setelah

pengacakan0 itu terburuk mencetak gol dari antara daftar pertanyaanadalah diambil sebagai itu out-

datang. 6ika penilaian kecacatan % bulan hilang, penilaian sebelumnya digunakan menggantikan in. Caru

neurologis peristiwa yang didefinisikan sebagai kejadian dari apa saja dari ituberikut? lar cerebel- gejala0

monoplegia, hemiplegia, gia paraple-, atau tetraplegia0 kejang0 berhubung dgn tengkorak saraf palsy, atau


5/8

penurunan 8lasgow skor koma dari * atau lebih poin untuk * atau lebih hari-hari dariitu tertinggi

sebelumnya dicatat skor.

Analisis "tatistik

>ita dihitung bahwa dengan ebuah mencicipi ukuran dari di setidaknya ' pasien, termasuk ebuah

minimum dari ' terinfeksi !" pasien, itu percobaan akan memiliki +'1 kekuatan untuk mendeteksi

&' persentase poin lebih rendah % bulan risiko dari kematian antara pasien menerima itu intensif sified

terapi dari antara itu menerima terapi standar ('1 vs /'1, sesuai dengan target rasio bahaya ',# pada

populasi secara keseluruhan dan ebuah &-poin persentase menurunkan risiko kematian di itu bagian

jenis dari 4erinfeksi !" pasien ('1 vs 31#, pada tingkat signifikansi dua sisi 1.

!tu statistik analisis diikuti itu protokol & dan rencana analisis statistik (lihat 4ambahan mentary

Eampiran#. asil utama dianalisis pada semua pasien dan dalam subkelompok prespecified, dengan

ituanalisis berdasarkan di itu ;o) proportional-bahaya model dengan stratifikasi menurut untuk !"

infeksi status dan M$; kelas. 4he urut cacat skor adalah dibandingkan tween itu dua penelitian

kelompokdengan ebuah peluang proportional- regresi logistik model dengan penyesuaian untuk !"

infeksi status dan M$; kelas. ary kedua waktu-ke-acara hasil yang dianalisis di dengan cara yang sama

sebagai hasil utama. Multivariabel ;o) regresi analisi prespecified tambahan dan analisis skor kecacatan

didasarkan di kelipatan tuduhan dari hilang ates covari- dan cacat hasil, sebagai terperinci di

analisisstatistik rencana.

!tu utama analisis populasi adalah itu intensif tion-to-treat populasi, yang mencakup semua pasien yang

mengalami pengacakan. 4he analysis dari itu utama hasil adalah diulang di per-protokolpenduduk, yang

tidak termasuk pasien dengan tidak sepertinya meningitis tuberkulosis atau alternatif diagnosis menurut

untuk itu @!A87=4!; kriteria tic, &/ pasien dengan infeksi resisten,atau pasien yang menerima

kurang dari ' hari terapi dengan obat Penelitian karena alasan lain dari kematian. emua statistik analisis

yang dilakukan dengan perangkat lunak statistik $, versi .&.*. *'

!A"IL

Penelitian Populasi

@ari &+ April *'&& sampai &+ 6uni *'&/, terkumpul +& pasien dewasa yang telah menyetujui untuk

menerima terapi standar antituberkulosis, dengan placebo yang lainnya ( /'% pasien kelompok terapi

standar# atau tambahan rifampisin dan levoflo)acin (/'+ pasien, kelompok terapi intensif. 6umlah dari

pasien (*+ pada kelompok terapi standar dan * pada kelompok terapi intensif tidak menyelesaikan

follow up untuk alas an selain dari kematian

6umlah dari &*& pasien (% dalam kelompok penelitian standard an 3* pada kelompom penelitian intensif yang tidak termasuk ke dalam populasi per protocol.

ebuah kondisi selain meningitis tuberculosis didiagnosa pada &/ pasien ( kelompok terapi standar dan %

pada terapi intensif# dan + pasien ( pada kelompok terapi standard an pada kelompok terapi intensif

yang dianggap tidak mengarah ke meningitis tuberculosis.


6/8


7/8

asil sekunder dan Adverse Dvent Ada adalah tidak bukti dari ebuah diferensial efek dari terapi intensif

pada salah satu prespecified sekunder hasil. ecara keseluruhan, sana adalah tidak perbedaan yang

signifikan antara kelompok perlakuan dengan memperhatikan untuk klinis merugikan peristiwa, selain

dari frekuensi yang lebih tinggi dari kejang dalam terapi intensified- kelompok dari di itu kelompok terapi

standar (* vs. && pasien, P 2 ','/#, sebagai baik sebagai frekuensi yang lebih tinggi dari gangguan

penglihatan di kelompok terapi intensif (&/ vs /, P 2 ','*#. 4anda-tanda dari obat alergi yang lebih 9uentfre- di itu terapi intensif kelompok dari dalam kelompok terapi standar (terjadi di ' pasien vs. & pasien#0

namun, ini perbedaan melakukan tidak mencapaimakna (P 2 ','*#. !tu ence berbeda- antara itu

penelitian kelompok di itu jumlah efek samping yang mengarah ke gangguan dalam anti terapi

4:CD$>:E=! juga tidak mencapai signifikansi (3/ peristiwa di itu standar-kelompokperlakuan vs %

pada kelompok terapi intensif, P 2 ','+# (4abel di 4ambahan apendik#. ana yang lebih interupsi

karena untuk dadu jaun- di itu terapi intensif kelompok dari di kelompok standar-terapi (di &% vs pasien,

P 2 ','*#. 4ambahan laboratorium kelainan tercantum dalam 4abel di di) Appen- 4ambahan. ana

yang secara signifikan lebih pasien dengan kelas atau kelas / kenaikan bilirubin tingkat di ituterapi

intensif kelompok dari di terapi standarkelompok (/% vs. &, P 2 ','/#, serta secara signifikan lebih

banyak pasien dengan kelas atau / hiponatremia (&&* vs. +&, P 2 ',' (Meja + di itu

4ambahanEampiran#. !tu rata-rata ransum du- dari itu awal rawat inap adalah & hari pada kelompok

intensif-terapi dan ' hari di itu terapi standarkelompok. DC:A total dari && pasien (/ di itu terapi

standarkelompok dan pada kelompok terapi intensif# memiliki longation pro dari itu dikoreksi K4

selang atas kritis ambang dari '' msec (dihitung dengan menggunakan dari itu


8/8

Mortalitas keseluruhan dalam populasi Peneliti lebih rendah dari bahwa diantisipasi di itu dasar dari ,

dulunya ous laporan. !ni mungkin menjadi karena untuk ebuah >ombinasi diagnosis sebelumnya (+,%1

pasien memiliki M$; kelas & penyakit pada pengacakan#, peningkatan ketersediaan obat lini kedua untuk

manajemen obat-resistensi infeksi tant, dan ditingkatkan dari

!" infeksi. Meskipun itu hasil dari Peneliti penelitian do tidak mendukung ebuah perubahan di itu

sekarang -rekomendasi racikan terapi diperbaiki untuk meningitis 4:CD$>:E=!,

antituberkulosisditingkatkan terapi dengan dosis yang lebih tinggi dari obat antituberkulosislini pertama,

termasuk melalui pembuluh darah rifampin, atau yang beda9uiline obat antituberkulosisyang lebih baru

dan delamanid, masihmemerlukan penyelidikan. @i itu sementara itu, itu kunci penentu dari bertahan

hidup dari infeksi berbahaya ini sebelumnya diagnosis dan terapi.

Jurnal Reading Neuro 11

Documents

Transcript of Jurnal Reading Neuro 11