DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

DES 17 décembre 2011

Pierre NAHON Anne VAUTHIER

Plan   Orientation

  Généralités   Examen clinique   Imagerie   Biologie

  Diagnostic   PBH   Diagnostic non invasif

  Marqueurs sériques   Fibroscan

Critère OMS   Chez la femme

  < 30 g par jour   < 14 U par semaine

  Chez l’homme :   < 40 g par jour   < 28 U par semaine

Interrogatoire

  Difficile   Traquer la consommation   Quelques échelles…

2 items ou plus

=DETA

Clinique   Très peu symptomatique : histologie de la

stéatose à la cirrhose!   Examen clinique peu sensible et peu

spécifique   Hépatomégalie… Mais le foie peut être normal   Hypertrophie parotidienne, maladie de Dupuytren,

féminisation   Argument pour une cirrhose augmentation du

risque de mortalité à un an   Examen clinique complet: cœur, pancréas nerfs…

Clinique Hépatite alcoolique aiguë   Prévalence : 20% ( cohort de 1604 : Naveau S, Hepatology 1997; 25: 108-111)   Contexte :

  Consommation excessive au long cours (>100g/J)   Consommation peut avoir cessé depuis plusieurs

semaines   Age 40-60ans   Sexe féminin facteur de risque indépendant

  Ictère d’installation rapide   +/-fièvre, ascite, et fonte musculaire,

encéphalopathie   Hépatomégalie

M. R. Lucey NEGJM, 2009, 360 : 2758-2769

Apport de l’imagerie Echo doppler, TDM, IRM   Utile devant des perturbations du bilan

hépatique pour éliminer d’autres étiologies (CHC, atteinte biliaire).

  Pas de diagnostic des fibroses débutantes

  Pas d’intérêt dans le diagnostic étiologique

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Apport de l’imagerie   Arguments pour une

stéatose, une cirrhose

Biologie : non spécifique de l’alcool   Élévation des GGT : simple et peu coûteux

  Sensibilité 50 % à 80 % avec atteinte hépatique.   Spécificité 60 à 80 %

  Macrocytose sans anémie : simple, fiable et peu coûteux.   Sensibilité : 60 % Spécificité limitée

  ASAT entre 2-5N + ASAT/ALAT> 2 en absence de cirrhose peu spécifique et sensible

  TP, Bloc bétagamma… dans la cirrhose

CDT : décarboxy-transferrine   Demi-vie de 17 jours   50 à 80g/j pendant 8 jours augmente le taux de CDT   Normalisation en 2 à 3 semaines ;   Sensibilité peu supérieure à la GGT

  40 à 70 g/j : 55 %   70 à 500 g/j : 90 %

  Spécificité : 90 %.   Pas d’élévation dans la plupart des maladies

hépatiques   Technique difficile coût élevé.   Pas de recommandation

Biologie Hépatite alcoolique aiguë   Dysfonction hépatique   Biologie :

  ASAT>ALAT, PNN, INR, bili totale augmentés   Créatinine augmentée fdr de mortalité

  Eliminer diagnostics différentiels   autres causes d’hépatite aiguë   infections

PBH vs Marqueurs non invasifs de fibrose

Enjeu?

  PBH gold standard : geste invasif avec complications.

  Diagnostic de fibrose modérée n’implique pas de prise en charge particulière.

  Diagnostic de cirrhose amène à une surveillance rapprochée

PBH : objectifs   Confirmer le diagnostic étiologique: lésions

hépatiques :   activité nécrotico-inflammatoire,   fibrose,   stéatose,   lésions biliaires, lésions vasculaires

  Exclure les diagnostics différentiels   Etablir un pronostic : Scores de fibrose

(METAVIR, Knodell , Ishak,…)

  Prendre une décision thérapeutique : HAA

PBH : recommandations

  Pas de consensus en France   Pratique faible 35,5%   British Society of Gastroenterology 1999 : «

Une biopsie hépatique est souvent utile, mais une augmentation isolée de la GGT n’est pas une indication car elle n’est pas associée à des altérations hépatiques sévères »

  American College of Gastroenterology 1998 : « Il peut être utile de réaliser une biopsie hépatique lorsque le diagnostic n’est pas clair à cause de signes atypiques ou d’une possible maladie associée »

La biopsie pour qui/pourquoi?

  Hépatite alcoolique aiguë :   Conduite thérapeutique   Réponse au traitement

  Cirrhose   Prévention des complications de l’ HTP   Dépistage du CHC

Etude rétrospective 434 patients : Laparoscopie vs PBH Laparoscopie PBH Erreur

Cirrhose 169 115 32% Pas de cirrhose 265 263 0,8%

Détéction de la cirrhose : sensibilité de la PBH : 68% , spécificité : 0,8

Poniachik J et al. Gastrointest Endosc 1996;43: 568-571

Limites de la PBH pour la détermination de la fibrose

  Geste invasif :   Morbidité : 0,3 à 0,6%

  Mortalité : 0 à 0,05%

  Peu reproductible   Vécu agressif   Coûteux : 1000 Euros

Aire fibrose :15%

Aire fibrose: 65%

Discordance / concordance entre 3 anatomo pathologistes (n=234)

Limites de la PBH pour la détermination de la fibrose

M. Pinzani, Florence FMC HGE 2005

Histologie   Stéatose : 90% des

OH chroniques   vacuoles graisseuses

dans le cytoplasme des hépatocytes, sans nécrose ni inflammation associées

Stéatose Urbana Atlas of Pathology

Histologie   Cirrhose :

  Fibrose évolutive et diffuse, annulaire, bouleverse l’architecture du lobule hépatique et vasculaire

  nodules de regénération (macro/micro-nodules)

Cirrhose V. Paradis, Hôpital Beaujon, Clichy

Histologie   Hépatite alcoolique :

  nécrose hyaline, corps de Mallory

  clarification et/ou ballonisation hépatocytaire

  polynucléaires et fibrose +/- importante.

HAA M. Sebagh, Hôpital Paul Brousse, Villejuif

Arguments pour cirrhose OH

  Stéatose macrovacuolaire   Mitochondries géantes   Lésions d'hépatite alcoolique

Marqueurs sériques de fibrose

  Combinaison de marqueurs :   Fibrotest   Fibromètre   Hépatoscore

  Autres scores : APRI, Forns, FIB4…   Marqueurs uniques : Ac hyaluronique…

Marqueurs sériques :   Paramètres Fibrotest : de 0,00 à 1,00

  Formule mathématique brevetée   Dosage sérique de a2macroglobuline, bilirubine

totale, haptoglobine apolipoprotéine A1 GGT

  Paramètres Fibromètre :   Age, urée, plaquettes, TP, ASAT,

a2macroglobuline, acide hyaluronique

  Paramètres Hépatoscore :   bilirubine, GGT, acide hyaluronique,

a2macroglobuline, âge et sexe.

Diagnostic and Prognostic Values of Noninvasive Biomarkers of Fibrosis in Patients with Alcoholic Liver Disease

  Performance diagnostique des 3 tests similaire pour fibrose modérée et cirrhose.

  Pas d’intérêt à combiner plusieurs tests de fibrose

  Fibrotest + ASHtest : évaluation de l’hépatite alcoolique aigue

  Seuls Fibrotest et PBH sont corrélés à la mortalité de manière indépendante

  Même taux d’erreur que PBH S. Naveau Hepatology, 2008 : O 1-9

Marqueurs sériques Fibrose avancé ( F>=2)

AUROC 95%IC Cirrhose

AUROC 95%IC

fibrotest 0.83 0.77-0.88 0.94 0.9-0.98

fibrometreA 0.83 0.77-0.87 0.94 0.9-0.97

hepatoscore 0.83 0.77-0.88 0.92 0.87-0.97

Forns 0.38 0.3-0.45 0.37 0.27-0.47

Apri 0.59 0.51-0.67 0.67 0.59-0.75

fib4 0.70 0.62-0.76 0.8 0.72-0.88

P. Nahon Gastroenterologie clinique et biologique 2009: 33, 1154-1156

Fibrotest et fibrose

S. Naveau, Clinical et gastroenterolgy and hepatology 2005; 3 : 167-174

Fibrotest vs ac hyaluronique

S. Naveau Clinical gastroenterolgy and hépatology 2005 : 3 : 167-174

Marqueur unique

  Ac. Hyaluronique marqueur le plus étudié

  Pas de mesure standardisée : 2 techniques de mesure

  Pas d’étude pour définir faux positifs et négatifs

S. Naveau Clinical gastroenterolgy and hépatology 2005 : 3 : 167-174

ASH test

  Paramètres :   Dosage sérique de a2macroglobuline,

bilirubine totale, haptoglobine apolipoprotéine A1 GGT + ALAT

  En association avec le fibrotest.   Cut off 0,5 : Sensibilité 0,8 / Spécificité

0,84

D.Thabut journal of hépatology 44-(2006): 1175-1185

Limites des marqueurs sériques   Standardisation des méthodes de dosage

(ASAT, ALAT, GGT)   Automates identiques   Réactifs identiques   Calibrateur commun systématique   Contrôle de qualité

  Reproductibilité et facilité des méthodes de dosage   ( protéines et cytokines MEC)

Fibroscan®

  Mesure élasticité hépatique

  Technique validée dans les hépatites chroniques C

  Seuils 12,5 à 14,6kPa

AUROC Fibroscan® alcool vs VHC

AUROC 0,94 : patient F3-F4 vs F2-F1

AUROC 0,87 : patient

F4 vs F1-F2-F3

Fibroscan® et alcool

Fibroscan® et VHC

P. Nahon et al. / Journal of Hepatology 49 (2008) 1062–1068

L. Castera GCB 31 n°5 (2007) 524-530

Fmc HGE mars 2008

Fmc JFHOD 2010

Limites du Fibroscan ®   Variation de l’élasticité selon :

  l’étiologie : Cut off de 22,6 dans étude   localisation de la fibrose notamment

périsinusoïdale   ses conséquences sur architecture hépatique

  stéatose   inflammation

A prendre en compte P. Nahon et al. / Journal of Hepatology 49 (2008) 1062–1068

En résumé   D’une façon générale, l’indication de la biopsie est

appropriée lorsqu’une décision thérapeutique ou l’établissement d’un pronostic est susceptible d’être modifié par l’examen histologique.

  Donc PBH :   Quand le diagnostic étiologique de la cirrhose est incertain   En cas de suspicion de cirrhose chez un patient ayant un

Fibrotest supérieur à 0,3 et un TP inférieur à 80%   En cas de suspicion d’hépatite alcoolique aiguë

Conclusion   Diagnostic histologique   Mais MAF peut être évoquée devant

l’association de plusieurs arguments cliniques et paracliniques.

  Intérêts croissants des marqueurs sériques de fibrose notamment dans le diagnostic de cirrhose vs autres stades de fibrose

Cirrhose certaine Suspicion de cirrhose

Pas de suspicion de cirrhose mais

ALAT> N

Pas de PBH

1 marqueur non invasif ou/et

fibroscan

1 marqueur non invasif ou/et

fibroscan

Score F4 non concord

ant

Score F4

concordant

PBH

Suspicion de HAA score de maddrey >32

Pas de PBH

PBH

Score F4 non concord

ant

Score F4

concordant

PBH Pas de PBH

Maladie alcoolique du foie