PREECLAMPSIEMaladie de l’endothélium maternelSpécifique à la gestationSpécifique à l’espèce humaineD’origine placentaire

disparaît à la délivrance PE sans embryon (GS molaire)sans lien avec l’utérus (GS abdominale)

PRE-ECLAMPSIEDéfinition

ACOG = American College Obstetrics and Gynecology – 1972

ISSHP = International Society for the Study of HTA in Pregnancy –1988

NHBPEP = National High Blood PressureEducation Program - 1988

Pourquoi une définition ?NON INDISPENSABLE POUR DIAGNOSTIC

S. CLINIQUES ++– Même sans HTA ni PROTEINURIE

PREMONITOIRES– Complications maternelles et/ou fœtales

UTILE– Sélection patientes

SURVEILLANCE GROSSESSE

• PA = assise ou DLGau niveau cœurà répéter

• PROTEINURIE = bandeletteUrines des 24 h

HTA GRAVIDIQUE = GESTATIONNELLE= induite par la GROSSESSE

• HTA = PAS 140 mmHget/ou PAD 90 mmHg

• ISOLEE 20 SAdisparaissant avant 42ème j post-partum

• Si HTA avant GSet/ou 20 SA HTA chroniqueet/ou 42ème j PP

PRE-ECLAMPSIE• HTA GRAVIDIQUE+ protéinurie

– Bandelette = (+) 2 fois à 4 h d’intervalleou (++) 1 fois

En l’absence d’infection urinaire ou RPM– Protéinurie des 24 h 0,3 g

• Si protéinurie avant GSet/ou 20 SA néphropathie, lupus et/ou 42ème j PP préexistant

PE SEVEREPas 160 et/ou PAD 110et protéinurie (+) 0,3 g

Ou HTA modérée + S. SOUFFRANCE D’ORGANE

– Rein = oligurie 500 mlprotéinurie 3,5 g/l (+++)

– Foie = Hellp– Cerveau = éclampsie– Unité foeto-placentaire = RCIU, oligoamnios

PE SURAJOUTEE

= Protéinurie chez une hypertenduechronique

EVOLUTION CHRONOLOGIQUE DU PLACENTA

PLACENTATION NORMALE

0 = Stade lacunaire 1 = Villosité primaire

2 = Villosité secondaire 3 = Villosité tertiaire

4 = Coque cytotrophoblastique

DEFAUT DE REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN(1)

• 1°niveau de la maladie:interface CTBfœtal/decidua maternelle entre la 6° et20°SA

• Protéinases sécrétées par le CTB(uPA,MMP)

• Tension en O2 du placenta(HIF)• Défaut d’expression de molécules

d’adhésion à la surface de CTB

DEFAUT DE REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN(2)

• SYSTÈME IMMUNITAIRE MATERNEL ACTIVE

• Macrophages et TNFα• Lymphocytes T CD8 (Ag CD 95)↑et

défaut d’expression FaSL par CTB• uNK cells et défaut d’expression HLA-G

et HLA-E par le CTB

DYSFONCTION PLACENTAIRE(1)

• HYPOXIE PLACENTAIRE ET STRESS OXYDANTentraînant un dysfonctionnement généralisé du SCT.

• Le 2° niveau de la maladie se joue à l’interface entre SCT et sang maternel dans l’espace intervilleux entre la 16° et la 42° SA

• Aponécrose et/ou apoptose SCT et libération accrue de débris activant réponse inflammatoire systémique maternelle ( TNF , IL 12,18 , ROS )

• Activation leucocytes maternels au contact peroxydes lipidiques générés par le SCT

• Autres facteurs libérés par le SCT

DYSFONCTION PLACENTAIRE(2)

FACTEURS ANTIANGIOGENIQUES (1)

SFlt-1 (KARUMANCHI, LEVINE, MAYNARD 2004)

• Production accrue par l’hypoxie placentaire• 6 à 11 semaines avant S. cliniques et toute durée maladie• Antagonise VEGF et PlGF• Modèle animal = sFlt-1 + Rat non gravide

HTA + protéinurie• Très bon marqueur,corrélé à la gravité

DYSFONCTION PLACENTAIRE(3)FACTEURS ANTIANGIOGENIQUES (2)

sEng (VENKATESCHA, 2006)

• Placenta + ¢ endothéliales maternelles• Avant S. cliniques et toute durée maladie• Antagonise TGFß• Modèle animal = sFlt 1 + sEng + Rat gravide

HTA + protéinurie+ Hellp + RCIU

1er niveau6è - 20è SA DEFAUT DE PLACENTATION

HYPOXIE PLACENTAIREStress Oxydatif

DYSFONCTIONNEMENT ENDOTHELIALMaternel et Fœtal

2è Niveau16è- 42è SA SYDROME MATERNO FŒTAL

REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE MATERNELLE

Débris SCTB et autressEng ; sFlt-1

Défaut de placentation et réponse maternelle exagérée sont deux choses

différentes

• RCIU sans PE• PE sans RCIU

– gros placentas : diabète, GS multiple– terme dépassé– contexte infectieux

ROLE DES FACTEURS CONSTITUTIONNELS MATERNELS

• GS normale: réaction inflammatoire maximale au 3° trimestre

• PE: exagération du processus physiologique et dépassement des capacités antioxydantes maternelles

Placenta Anormal

GrossesseNormale

Pas de Grossesse

TÔT 3°TNon RÉCURRENTERCIU

Placenta Normal

Pas de GrossesseInflammationchronique

Tardives (prés terme)RÉCURRENTESsans RCIU

AgeMaladie artérielle

Inflammation Chronique

Haute

Moyenne

Basse

Intensitéréponse inflammatoire

Seuil pour déclencherune maladie inflammatoire

PLACENTALPE

MATERNALPE

Pronostic à long terme

Grossesse normale(réaction inflammatoire)

Défaut de perfusion placentaire

EndothéliumFœtal/Maternel

Sd Fœtal Sd Maternel

PRONOSTIC FŒTALA LONG TERMEathérosclérose précoce

PRONOSTIC MATERNELA LONG TERME

•récidive PE•maladie CV

Facteurs constitutionnels

maternels

MALADIE ENDOTHELIALEMATERNELLE (1)

• Altération de la fonction barrière et de transport

perméabilité capillaire↑ pression oncotique plasmatique ↓ avec

fuite protéines stockées dans le secteur interstitiel

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (2)

• Altération de la réactivité aux substances vasomodulatrices

Diminution de la production de facteurs myorelaxants ( NO , PGI2) et augmentation de production de facteurs vasoconstricteurs ( ET-1,TXA2 )

Activation SRA et ↑ A IISynthèse d’un autoAc antirécepteur AT1à

l’angiotensine(AT AA) qui augmente sa sensibilité à AII

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(3)

• Activation pathologique de l’hémostase proportionnelle à la gravité de la maladie et variable dans le temps

Correspondant à l’activation endothélialeQui est une composante du syndrome

inflammatoire systémique maternel.

PLAQUETTES

Adhésion

Activation

Agrégation

Facteur tissulaire

VIIaIXa

XIIa , XIa

FvWVIIIa

Xa

VaGPI,GPIIb-IIIaADPF4 plaquettairePLTXA2

ENDOTHELIUM

ATIIIProt CProt S

TFPI

PDF , d dimères

IIaXIIIa

Plasminogène

t- PA / PAI

endothélium

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(4)

1°stade

excès d’hypercoagulabilité gravidique compensée par consommation des inhibiteurs de la thrombine et hypofibrinolyse relative sans signes cliniques de microthrombose

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE ( 5 )

1° stade Lésion endothéliale : fibronectine et FvW↑ACTIVATION PLAQUETTAIRE cte et précoce

avant les S cliniquesTHROMBOPENIE par destruction périphérique

avec ↑turn-over plaquettaireµthrombiAc antiplaquettaires

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE ( 6)

1°stadeExcès de génération de thrombine :

TAT↑avec diminution compensatrice des inhibiteurs physiologiques corrélée à la gravité maternelle et fœtale : pas de microthrombose clinique Hypofibrinolyse placentaire : I ↔

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (7)

2° stade

Excès d’hypercoagulabilité décompensée et fibrinolyse : « CIV »chronique.Stade de la microangiopathie

thrombotique avec signes cliniques de microthromboses

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (8)

2° stade

Excès de formation de thrombine et dépassement des inhibiteurs physiologiques

Excès de formation de fibrine et fibrinolysePDF, d dimères↑↑ parallèlement à thrombopénieMicroangiopathie thrombotique avec anémie

hémolytique et thrombopénie profonde.

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (9)

3° stade: excès d’hypercoagulabilité décompensée

thrombino-fibrino formation non contrôléePlaquettes < 50000V = 20 – 80 %I < 1 g/lPDF > 40 mg/mlD-dimères > 3000 ng / ml

MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (10)

3° stade: Fibrinolyse prédominante : CIVD aigüe

hémorragique ( HPP) Forme thrombotique : ischémies aigües

MFIU ( RCIU sévères , HRP), AIT ou coma, cytolyse hépatique massiveHemorragies viscérales

uteroplacentaires ( HRP) , cérébrales , hématome sous capsulaire du foie

SYNDROME MATERNEL

SYSTEMIQUE

Hémodynamique Respiratoire Rénal Hépatique (HELLP Syndrome) Cérébral ( éclampsie)

HEMODYNAMIQUE

• Debut de GS : TA limite supérieure de la normale ,RVP no ou basses , DC ↑

• PE : HTA, RVP ↑, DC ↓ (hypercinésie ds formes graves)

• Pressions de remplissage ↔ malgré hypovolémie ( VSC ↓)

• Fonction cardiaque préservée• Accouchement : PAPO et précharge VG↑

RESPIRATOIRE• oedème VAS et intubation difficile• œdème pulmonaire interstitiel

EFR : CV forcée , VEMS et débit de pointe ↓Tendance à hypoxémie

• OAP─ à coup HTA ─ surcharge liquidienne iatrogène─ post partum ++++─ cardiomyopathie associée

RENALENDOTHELIOSE glomérulaire

PROTEINURIE > 300 mg /j

Hypovolémie relative , augmentation des RVR , diminution du flux plasmatique rénal , de FG ,du DPR

diminution clearance urée et créatinine , insuffisance rénale ( fonctionnelle) si

urée > 7 mmoles / lcréatinine > 90 mmoles / ldiminution clearance acide uriqueuricémie > 350 µmoles / l

IRA organiqueComplication PE , réversible 48h PPMaT : thrombopénie et anémie

hémolytique microangiopathiqueSHU : tardif

pas de CIVD, LDH ↑↑↑, persistant après délivrance

PTT : 23° SAsignes neurologiques

SHAG

HELLP SYNDROME (1)• Définition

– Hémolyse intravasculaire (haptoglobine↓ LDH ↑)– EL : cytolyse ( ALAT > ASAT x 50 à 70 maximum)– LP : thrombopénie ( cinétique décroissante)– Complet ou incomplet

• Incidence– 4 à 12 % des PE sévères– 20 % sans PE, 30 % post partum

• Evolution– Thrombopénie : nadir 24 h post partum, N 5 à 6 j– Gravité : associée à d’autres signes cliniques de

microthrombose ( eclampsie , RCIU , ins rénale )

• Clinique– Douleur épigastrique – Nausées, vomissements, malaises– Symptomatologie digestive surtout douloureuse au 3°T : PE

avec HELLP jusqu’à preuve du contraire

• Diagnostic – Formes bénignes

• Hépatite, lithiase biliaire, pancréatite

– Formes graves persistantes• Autres µ-angiopathies • Stéatose aiguë gravidique

─ Ictère avec hyperbilirubinémie majeure─ Insuffisance hépatique avec hypoglycémie─ CIVD franche─ Diabète insipide central avec polyuro - polydipsie─ Nné : mutation enzymatique avec défaut d’oxydation des AG

à longue chaîne

HELLP syndrome (2)

ECLAMPSIE (1)

Manifestation convulsive et/ou troubles de la conscience survenant dans un contexte de PE et ne pouvant être rapportés à un problème neurologique préexistant

50000 décès maternels dans le mondeLésions de leucoencéphalopathie

postérieure généralement réversibles sans séquelles

ECLAMPSIE (2)

Œdème vasogénique: perte de l’autorégulation cérébrale lors à – coups HTA

Œdème cytotoxique: phénomènes ischémiques locaux Prodromes

PAS↑↑ CEPHALEES TROUBLES VISUELS ( photopsie, cécité

corticale temporaire )

agitation , mvts anormaux ( frissons ;clonus)

ECLAMPSIE (3)

IRM , SCANNERsi signes focalisation neurologique ou

troubles de la conscience persistants► encéphalopahie herpétique► thrombophlébite cérébrale►autres EPR

SAPL , déficit prot S , embolie amniotique et CIVD

SYNDROME FOETO PLACENTAIRE (1)

PLACENTAThromboses, ischémie, nécroseHRP

FŒTUS─ RCIU, oligoamnios, MFIU─ Anomalies des dopplers utérins

▪ Notchs▪ Diastole nulle ou inversée

Syndrome foetoplacentaire (2)HRP

TYPE : métrorragies sang noircontracture utérine avec douleur

abdominale et ventre de boisanomalies du RCF→ MFIU

HTA et protéinurie d’emblée ou secondairement

+/- choc hémorragique1/3 des cas

Syndrome foeto placentaire (3)HRP

Pas de saignementDouleur dorsalePas d’anomalies RCFTableau MAP +/- ARCF ( MFIU)Pendant le travail : hypercinésie , hypertonie

et ARCFAsymptomatique : découverte à

l ’échographie ou à l’anatomie pathologique du placenta.

EPIDEMIOLOGIE

• 1 à 3% des nullipares• 0,5 à 1,5% des multipares• Facteurs de risque identifiés sont associés

à la PE mais ne l’expliquent ni ne la prédisent

EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIEFacteurs génétiques

• Association PE et génôme (enquêtes familiales)

• PAS de gène de la PE

EPIDEMIOLOGIEFacteurs immunologiques

• Nulliparité• Premier ou nouveau partenaire• Effet protecteur de l’exposition au sperme avant

la grossesse• Insémination avec donneur

EPIDEMIOLOGIEFacteurs liés à la grossesse

• Grossesse multiple• Grossesse molaire• Anomalie congénitale fœtale• Infection urinaire

EPIDEMIOLOGIEFacteurs constitutionnels

maternels

• PHYSIOLOGIGUES : origine africaine, âge avancé, naissance prématurée de la mère

• Conditions de vie : stress (au travail)

EPIDEMIOLOGIEPathologies maternelles

• HTA chronique• Néphropathies• Obésité• Diabète• Thrombophilie : mutation II, V, MTHFR =

homocystéinémie , déficit AT III , Prot C, Prot S

• SAPL, Lupus

EPIDEMIOLOGIELe tabac

Diminue de 20 à 50% le risque de PENicotine proangiogénique et sFlt-1↓Mais ↑risque autres complications

vasculaires gravidiques: RCIU , HRP

PRISE EN CHARGE PE SEVERE

Organisation en réseauInformation des parents et transfert in

utero médicaliséStructure niveau 3 : prématurité,

hypotrophie

Surveillance de la mère Clinique quotidienne

– TA– Auscultation pulmonaire et SaO2– Etat de conscience, ROT– Barre épigastrique– Diurèse 24 heures

Biologique– NFS plaquettes, haptoglobine– Foie : ASAT, ALAT, LDH, bilirubine , glycémie.– Reins : iono, urée, créat, acide urique, protidémie, protéinurie

des 24 heures– Coagulation : TP, TCA, I, d-dimères– Bilan prétransfusionnel

SURVEILLANCE DU FOETUS RYTHME CARDIAQUE FŒTAL

monitorage classique analyse informatisée ( OXFORD)

ECHOGRAPHIE et biométrie foetale

EXAMENS DOPPLERS

SITUATION OBSTETRICALE Terme ATCD obstétricaux Statut cervical

TRAITEMENTSYMPTOMATIQUE

à visée hémodynamique : antihypertenseurs , remplissage vasculaire et diurétiques

maturation pulmonaire fœtale : corticoïdes

prévention primaire et secondaire de la crise d’éclampsie et neuroprotection fœtale : Sulfate de MagnésiumETIOLOGIQUE : EXTRACTION FOETALE

TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR (1)

Mère:↓OAP, éclampsie, AVC hémorragique ( PAS )Fœtus :↓à coups TA ( PAD) et éviter les

hypoTA iatrogènesPAS ≤ 155PAD = 95 à 105 mmHgPAM =105 à 125 mmHg

TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR (2)

NICARDIPINE (LOXEN)Inhibiteur calcique, VD artériel

1ère intentionBolus : 0,5 à 1 mg PSE : 2 à 6 mg/hEffets secondaires : tachycardie, flush,nausées, céphalées, étourdissements, ARCF

TAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR (3)

LABETALOL (TRANDATE)α ß bloquant

PSE : 5 à 20mg/hEn association avec la nicardipine siefficacité et/ou tolérance insuffisantesPeu ou pas d’effets néonataux :bradycardie, hypotension, hypoglycémie,RCIU

REMPLISSAGE VASCULAIRESi • Oligurie• bloc périmédullaire• instauration traitement antihypertenseur VDSurveillance hémodynamique non invasiveAvec :Cristalloïdes, Albumine 4%, Hydroxyéthylamidons

DIURETIQUES : OAP

CORTICOÏDES

• NNé :↓ MMH, hémorragie intraventriculaire et mortalité néo-natale

• Mère : peu d ’effets secondaires ( sauf diabète)amélioration TRANSITOIRE d’une thrombopénie ( ALR )

aucun bénéfice au-delà de 48h

BETAMETHASONE (CELESTENE)2 doses de 12 mg à 24h d’intervalle

SULFATE DE MAGNESIUM(1)

Prévention primaire:– Eclampsie imminente => Céphalées et troubles

visuels persistants et ROT polycinétiques

Prévention secondaire en même temps que prise en charge de la crise

éviter morsure de langue , libérer VASoxygénation , IOT si hypoxie ou non réveil

rapide

Association avec un traitement antihypertenseur

SULFATE DE MAGNESIUM(2)

Vasodilatateur par effet direct anticalciqueet effet sympatholytique

DOSE CHARGE : 4g x 20minDOSE ENTRETIEN: 1g /h pendant 24h

Traitement TEMPORAIRE, ni étiologique ni conservateur

SULFATE DE MAGNESIUM(3)Toxicité Mg++: dépresseur SNC et

excitabilité neuromusculaire si OLIGURIE DIURESE ( > 30 ml /h )

Contrôle TA et ECGROTfréquence respiratoire ( >12 / mn)CONSCIENCE ( GLASGOW > 15 )

GLUCONATE Ca++: 1g IVL

SULFATE DE MAGNESIUM(4)EFFETS SECONDAIRES : Nausées,

vomissements, ébriété, vertiges, bouffées de chaleurdiminue légèrement l’agrégation plaquettairediminue la rétraction utérine INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Potentialise curares non dépolarisantsEffet synergique inotrope négatif avec inhibiteurs

calciques et halogénés mais association possibleCI : MYOPATHIES

Critères d’interruption de la grossesse

Améliorer le pronostic fœtalMoindre risque maternel

PE SEVERE

Selon le terme

< 24SA: IMG

> 34 SA: arrêt de la grossesse

24 – 34 SA : traitement « conservateur » en dehors complications 7 à 14 j

ARRET POUR RAISONS FOETALES

Anomalies du RCFdisparition de la variabilité à long terme ,

décélérations tardives

RCIU sévère après 30 à 32 SAHypotrophie fœtale < 5° percentile isolée avant 30 SA

n’est pas un critère isolé suffisant

Diastole ombilicale artérielle inversée après 32SAAvant 32 SA , temps pour la maturation et neuroprotection

foetales

ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (1)

HTA incontrôlable malgré 2 ttts antihypertenseursOAPOLIGURIE < 500ml/24h réfractaire au

remplisssageIRA de novo , créatininémie > 120µml/l• Protéinurie sévère ( >5g/24h) ou massive ( 10g/24h)

seule n’est pas un argument pour interrompre• Uricémie non contributive à la décision d ’arrêt

ARRÊT POUR RAISONS MATERNELLES (2)

ECLAMPSIE Traitement symptomatique de la crise (VAS ,

O2) Sulfate de Mg (BZDZ en pré-hospitalier)

jusqu’à 24 h après la crise Césarienne rapide. ALR possible si conscience et examen

neuro normaux et stables AG si convulsions subintrantes et/ou

troubles de la conscience.

ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (3)

ECLAMPSIE IMMINENTEAu moins 2 signes

céphalées persistantestroubles visuels persistantsROT vifsbarre épigastrique persistante

Interruption à court terme

ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (4)

HELLP SdPlaquettes < 50 000 interruptionPlaquettes > 50 000

si < 34 SA , cinétique stable , RCF normal ,expectative 24 à 48h pour maturation pulmonaire et neuroprotectionfoetale

ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (5)

HEMATOME SOUS CAPSULAIRE DU FOIE

Non rompu surveillance

Rompu interruption immédiate , stabilisation

hémodynamique ,transfusion prudente embolisation

ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (6)

HRPEnfant vivant : césarienne urgenteEnfant décédé : AVB

Atonie utérineChoc hémorragique et CIVD à

fibrinolyse réactionnelle prédominanteHPPIRA

PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE (ALR)

Seuil plaquettes:75 000 APD50 000 RASTABLE (cinétique ++)

ET pas d’aspirine depuis 3j, opérateur entraîné et surveillance neurologique

Effets hémodynamiques favorables ( PA maternelle , circulation utéroplacentaire)

PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE (AG)

Induction en séquence rapide Intubation ( œdème VAS) A - coup hypertensif et risque AVC

hémorragique:morphiniques,poursuite traitement antihypertenseur

PRISE EN CHARGE DE LA CIVD HEMORRAGIQUE

CG ; PFC : 15ml/kg

Fibrinogène: 0,5 – 0,8g/kg dès que < 1,5g/l

Antifibrinolytiques ( acide tranexamique)

Plaquettes si persistance saignement après normalisation autres facteurs

Supplémentation renouvelée si consommation persiste sur bilans répétés toutes les 6h

EVOLUTION PE SEVERE

POST PARTUM : risque de complications persistant dans les 24 à 72h PPHTA se normalise en quelques jours à

quelques semainesProtéinurie persiste plusieurs semaines et

doit avoir disparu au 6°moisFonction rénale récupère dans 60 à 90 %des

cas

PRONOSTIC DE LA PE SEVERE

Risque de récidive lors prochaine grossesse

Facteur de risque ultérieur d’ artériosclérosede maladie cardiovasculaire

ANNALES FRANCAISES D’ANESTHESIE REANIMATION

Volume 29Issue 3(mars) 4(avril) 5(mai)2010