Compendio de Guias de Intervenciones y Procedimientos de Enfermeria en Emergencias y Desastres...

COMPENDIO DE GUAS DE INTERVENCIONES Y

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

2006

COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN

EMERGENCIAS Y DESASTRES

Per - 2006

DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE Presidente Constitucional de la Repblica DRA PILAR MAZETTI SOLER Ministra de Salud DR. JOS DEL CARMEN SARA Viceministro de Salud DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA Director General Oficina General de Defensa Nacional SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional DR. CARLOS LUIS HONORIO ARROYO QUISPE Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Movilizacin y Defensa Civil LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME Directora Ejecutiva Oficina Ejecutiva de Estudios Estratgicos y Doctrina

RESPONSABLE DE ELABORACIN DEL DOCUMENTO LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA Oficina General de Defensa Nacional

ASESORES

Mg. Mara ngela Fernndez Pacheco Lic Rossana Gonzles De la Cruz

REVISIN DE TEXTO Y EDICIN

BACH. ANA MARA CAMPOS VALDIVIESO Oficina General de Defensa Nacional

Agradecimiento especial por su colaboracin a las Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia: Lic. Enith Mesia Lpez - H C. Ulloa Lic. Pedro Antonio Gutierrez Montes - ISN Lic. Lidia Mavel Zamudio Ore - ISN Lic. Hilda Carmen Parraga Chamorro - INO Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi - H. L. Herrera Lic. Asterio Mendoza Zamora - H. S. Rosa Mg. Martina Obando Zegarra - H. A Loayza Lic. Mara de Guadalupe Arrascue Snchez IMP Lic. Martha Mestanza Cabrera - H. Dos de Mayo Lic. Teodolinda Condor Dorregaray - H. S. Bernales Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada H. E. Peditricas Lic. Maritza Vivanco Tello - H. San Jos Lic. Martn Bernuy Mayta - IESM Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina - HDAC Lic. Ruth Amrica Aliaga Snchez - HDAC Lic. Dora Briceo Snchez - HDAC Lic. Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN Lic. Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN Lic. Ana Uribe Malca INCN Lic. Medalit Lpez Palma HSB Lic. Luis Fernando Esteban Munayco HSB Lic. Martha Graciela Vargas Laredo - HCH Lic. Rosa Snchez - HCH

Agradecimiento especial por su colaboracin en la validacin del documento: Dra. Nelida Chvez de Lock Decana CEP Lic. Betty Magdalena Cornejo Alay - Clnica J. Prado Lic. Sonia Cervantes Cabezudo - Esc. Enf. Padre Luis Tezza Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas - USMP Lic. Violeta Profeta Jimnez Daz - Emerg. Grau ESSALUD Lic. Jos Ernesto Mendoza Pacheco UPCH Lic. Gladys Sonia Najar Cavero - Hosp. Central FAP Lic. Beatriz Anglica Gonzles Chune - Clin. Padre L. Tezza Lic. Flor Olinda Tataje Hernndez - H.N.G. A. EsSalud Lic. Consuelo Janet Rosas Salas - CEP Lic. Charo Obando Zegarra - H. E. R. M. EsSalud Lic. Gladis Socorro Valdez Carrasco - H. E. R. M. EsSalud Lic. Mara Yolanda Barquero Snchez - ASPEFEN UNFV Lic. Ruth Esther Seminario Rivas - ASPEFEEN UNFV Lic. Gabina Mamani Conto - UNMSM Lic. Anglica Teresa Barrera Corzo - Clnica P. L. Tezza Lic. Mara Anglica Mendoza Chirinos - H.A.Sabogal EsSalud Lic. Roxana Zambrano Lobaton - C. Med. Naval Lic. Cecilia Hurtado Colf . Hospital Casimiro Ulloa

El pas est permanentemente amenazado por fenmenos naturales de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de considerables magnitudes, los cuales pueden afectar directamente la vida y la salud de las personas, as como el funcionamiento de los servicios bsicos, especialmente los de salud. Este es el caso de los terremotos, maremotos, entre otros; a los que deben aadirse los sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes masivos del transporte, los incendios urbanos y epidemias, etc. Frente a este riesgo, la Oficina General de Defensa Nacional (OGDN), dentro de sus objetivos funcionales de preparacin y prevencin, ha considerado necesaria la elaboracin de guas de intervencin de enfermera para emergencias y desastres, a fin de que sean una herramienta eficaz para la intervencin oportuna del profesional de enfermera del sector salud.

Los profesionales de enfermera, parte del equipo de salud, deben mejorar permanentemente sus procesos de atencin, teniendo como base instrumentos tcnicos que les facilite el manejo adecuado y oportuno de la atencin de salud en situaciones de emergencia y desastre. En tal sentido las guas de intervencin son un instrumento importante para promover una mejor y ms eficiente prctica clnica.

Nuestras guas estn basadas en la identificacin de criterios de intervencin de enfermera en situaciones de emergencia y desastres, especialmente orientado a estudiantes y profesionales de enfermera que laboran en las unidades de emergencia y reas crticas.

PRESENTACIN

Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao, quienes identificaron el perfil epidemiolgico de sus servicios, y en base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos ms importantes. Este trabajo fue validado en una reunin tcnica en la que cont con la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Per, la Decana de la Asociacin Peruana de Facultades de Enfermera (ASPEFEN), enfermeras que laboran en los servicios de emergencia del sector salud, as como de Universidades que cuentan con Facultades de Enfermera. Esperamos que ste compendio de guas contribuya a mejorar la calidad de atencin que presta el sector salud a la poblacin ms necesitada.

Dr. Celso Bambarn Alatrista Director General

Oficina General de Defensa Nacional

Presentacin I Marco Conceptual Compendio de Guas de intervenciones

y procedimientos de enfermera en emergencias y desastres.

II Guas de intervencin de Enfermera en Emergencias y Desastres (GI).

2.1 Guas de adultos

1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crnica. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en

Politraumatizado. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis

Convulsiva. 7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV. 8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA. 9. Gua de Intervencin de Enfermera en Paro

Cardiorrespiratorio. 10. Gua de Intervencin de Enfermera en Diabetes

Mellitus. 11. Gua de Intervencin de Enfermera en Quemaduras. 12. Gua de Intervencin de Enfermera en Intoxicacin

Aguda por rganos Fosforados. 13. Gua de Intervencin de Enfermera en Sndrome

Doloroso Abdominal. 14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao

Corneal. 15. Gua de Intervencin de Enfermera en Glaucoma

Agudo.

INDICE

16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de Pnico 17. Gua de Intervencin de Enfermera en Shock

Hipovolmico

2.2 Guas de nios

1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia Respiratoria.

2. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad diarrica con Shock.

3. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis

Convulsiva. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.

III GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP)

A1 Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia.

A2 Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de secreciones.

A3 Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones.

A5 Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia respiratoria.

B1 Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma.

B2 Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP. B3 Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin

de PVC. C1 Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje

nasogstrico. C2 Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado

gstrico. C3 Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin

de enema.

D1 Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical.

E2 Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin intracraneana.

F1 Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos.

H Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de vendajes.

K Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.

I. MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

I.I FUNDAMENTACIN

Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y pueden llegar a ser de grandes magnitudes, donde la muerte, discapacidad, alteracin de las dinmicas familiares, sociales y econmicas son sus grandes repercusiones. Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez mayor de pacientes con riesgo de vida, producto de las transformaciones sociales, incremento de delincuencia, vandalismo, accidentes de trnsito, as como desastres naturales; por lo que se evidencia la necesidad de contar con personal altamente calificado en su desempeo, con habilidades cognitivas, actitudinales y procedimentales, que le permitan brindar una atencin oportuna y segura.

La formalizacin y estandarizacin de las intervenciones permiten la unificacin de criterios, disminucin de tiempos de atencin y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de enfermera en los servicios de emergencia para garantizar la calidad y eficiencia de la atencin. Adems su existencia es requisito de acreditacin.

I.III OBJETIVOS

- Asegurar una atencin de calidad con equidad, eficiencia y

eficacia en los servicios de emergencia. - Contribuir a reducir costos de la atencin. - Facilitar la comunicacin entre los miembros del equipo de

salud y especialmente de enfermera. - Unificar criterios.

I.III ALCANCE

Las presentes guas son de uso referencial por el profesional de enfermera que labora en los servicios de emergencias de los establecimientos de salud del sector salud.

I.IV BASE LEGAL

- Ley General de Salud, Ley N 26842. - Plan Nacional de Prevencin y Atencin de Desastres,

aprobado por D.S. N 001-A-2004-DE/SG. - Plan Sectorial de Prevencin y Atencin de Emergencias y

Desastres del Sector Salud, aprobado por D.S N 009-2004-SA.

- Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley N 27669 - Capitulo II, Art.7 inciso a.

- Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por D.S. N 004-2002-SA - Captulo II Art. 8, 9, inciso a.

I.V DEFINICIONES OPERACIONALES

1. Proceso de Atencin de Enfermera

Instrumento que permite enlazar el conocimiento cientfico, la investigacin, la teora y las aplicaciones del conocimiento al quehacer profesional. Es un mtodo que contribuye a interconectar las bases de la ciencia con las acciones clnicas del profesional. Es un instrumento utilizado en la prctica de enfermera con la aplicacin del mtodo cientfico1, modelo predominante de investigacin clnica para enfermera profesional desde hace 25 aos.

1 Proceso de atencin de enfermera cuya finalidad es proporcionar estrategias que

viabilicen una atencin segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como miembro de un equipo de salud.

2. Diagnstico de Enfermera Es un juicio clnico sobre el individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemtico de recoleccin y anlisis de datos. Sirve de base para precisar una terapia que esta bajo la responsabilidad de enfermera (Bibliografa 12). El diagnstico sirve de base para proponer intervenciones del campo de enfermera. La NANDA2 ha declarado que los enunciados de los diagnsticos consta de dos partes: - Respuesta humana: Describe los problemas que las

enfermeras han identificado por la valoracin y anlisis de los datos. Define problemas que las enfermeras tratan dentro de su campo.

- Factores relacionados: Pueden reflejar no slo respuestas fisiolgicas sino tambin elementos espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo que se encuentran explcita o implcitamente dentro de la situacin y que el diagnosticador puede utilizar como un factor que contribuye a que el problema se presente.

3. Meta

Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado producto de las intervenciones.

4. Intervenciones de Enfermera

Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el personal a su cargo y bajo supervisin, que le permitir alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del proceso de atencin de enfermera3.

2 North American Nursing Diagnosis Association. 3 El proceso de enfermera consta de cinco fases, segn Schoemaker: valoracin,

diagnstico, intervencin y evaluacin.

5. Grado de Dependencia

Dependencia del paciente en el grado de intervencin de enfermera para la satisfaccin de sus necesidades. Se categoriza en:

- Grado de dependencia I, totalmente independiente. - Grado de dependencia II, requiere de apoyo y ayuda

parcial para la satisfaccin de necesidades. - Grado de dependencia III, requiere de apoyo casi

total para la satisfaccin de necesidades. - Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total.

Se da especialmente en pacientes peditricos. La dependencia requerida del profesional no slo es fsica sino tambin intelectual.

6. Indicador de seguimiento

Unidad de medida que permitir realizar el seguimiento del logro de los resultados esperados.

7. Gua de intervencin en enfermera Documento que orienta la atencin de enfermera en base al proceso de enfermera, donde se considera problemas reales o potenciales del sujeto de atencin. Esta gua no sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la toma de decisiones

8. Gua de procedimiento en enfermera Documento que orienta en forma sistemtica las acciones que realiza el profesional de enfermera para satisfacer las necesidades del paciente con calidad

I.VI GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (GI) 6.1 ADULTOS

1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en

Politraumatizado. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis

Convulsiva. 7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV. 8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA. 9. Gua de Intervencin de Enfermera en Paro

Cardiorrespiratorio. 10. Gua de Intervencin de Enfermera en Diabetes

Mellitus. 11. Gua de Intervencin de Enfermera en

Quemaduras. 12. Gua de Intervencin de Enfermera en

Intoxicacin Aguda por rganos Fosforados. 13. Gua de Intervencin de Enfermera en Sndrome

Doloroso Abdominal. 14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo

Extrao Corneal. 15. Gua de Intervencin de Enfermera en Glaucoma

Agudo. 16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de

Pnico.

17. Gua de Intervencin de Enfermera en Shock hipovolmico.

6.2 NIOS 1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia

Respiratoria. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad

diarrica con Shock. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis

Convulsiva. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.

I.VII GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP)

A1 Guas de procedimientos de Enfermera en

oxgenoterapia. A2 Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin

de secreciones. A3 Guas de Procedimientos de Enfermera en

nebulizaciones. A5 Guas de Procedimientos de Enfermera en

fisioterapia respiratoria. B1 Guas de Procedimientos de Enfermera en

electrocardiograma. B2 Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP. B3 Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin

de PVC. C1 Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje

nasogstrico. C2 Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado

gstrico. C3 Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin

de enema. D1 Guas de Procedimientos de Enfermera en

cateterismo vesical.

E2 Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin intracraneana.

F1 Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos.

H Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de vendajes.

K Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.

2006

2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS

ASPECTOS GENERALESInflamacin de las vas respiratorias bajas que afectan el parnquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a una amplia variedad de agentes etiolgicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografa 11).Su clasificacin radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital.

Valoracin: FR, FC, T, PA, Oximetria de pulso, Examen fsico, ruidos respiratorios, coloracin de piel, AGA.

Poblacin adulta

OBJETIVOLograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias areas rerspiratorias, incrementando el aporte de lquidos y conservando el estado

nutricional.

PERSONA RESPONSABLEEnfermera.

GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON NEUMONIA

POBLACIN OBJETIVO

GUA N 1

DIAGNSTICO DE ENFERMERA META INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Grado III

- Valore estado de conciencia.

- Valore patrn respiratorio.

- Ausculte ACP, - Evalue el reflejo antitusgeno- Controle saturacin de O2.

- Inicie terapia de hidratacin.- Realice fisioterapia respiratoria.- Efectivice la toma de Rx . de torax.- Tome muestra de secrecin bronquial

Limpieza Ineficaz de las vas areas R/C retencin de secreciones y Mucosidad excesiva.

El paciente mantendr la va area permeable evidenciado por murmullo vesicular normal

- Observe y valore el estado del paciente.

- Obstruccin de la va area.

Coordine evaluacin conmdico deturno.

El paciente presentar la va arealibre de secreciones y sonidosrespiratorios claros.

- Coloque al paciente en posicin semifowler.

- Observe el uso de msculos accesorios de la respiracin.

- Realice nebulizaciones segn prescripcin mdica. (GP A3)- Realice aspiracin de secreciones si fuera necesario. (GP A2)

- Paro respiratorio

- Coloque oxgeno segn requerimiento (GP A1).


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Realice BHE.

Deterioro del - Hipoxemia Grado III.Intercambio R/C DesequilibrioVentiloperfusin, - Valore resultados de AGA - FR: 16-20 x'Cambios de la - PH: 7.4+-0.4

- PO2 : 80-100mmHg

- Mantenga va perifrica permeable - PCO2: 35-45mmHg- Coordine para la toma de radiografia

- FC: 60-80 x'- PA: 120/80 mmHg

- Realice las anotaciones de enfermera.

El pacienteser capazde mantenerun intercambio gaseoso eficaz.

- Controle y valore funciones vitales: T, PA, FC, FR, Oximetria de

l

- El Paciente evidencia un buen intercambio gaseoso.

- Paro Cardio- respiratorio.- Tome muestra de sangre para AGA

(GP A4) - Transtorno del sensorio.- Corrija electrolitos y oxgeno segn

prescripcin mdica.

Coordine evaluacin conel Emergencista Intensivista deturno.

membrana alveolar.

- HCO3: 20-+ 4mEq/LT

- Agilice la toma de muestra de anlisis por laboratorio.- Valore cambios de estado de concien cia utilizando la escala de coma de glasgow.

- Anticipe la necesidad de ventilacin mecnica

- Anticipe la necesidad de una probable intubacin si fueranecesario.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Realice BHE.- Controle la T cada 2 horas Grado II- Realice bao de esponja.

- Sepsis

- Mantenga la va perifrica permeable.- Administre lquidos claros.

- Efectivice la solicitud de anlisis a laboratorio.- Realice el registro de enfermera.

Alteracin del confort y comodidad R/C hipetermia.

El paciente manifestara confort y comodidad.

Coordine con el Emergencista de turno.

El paciente mantendr temperatura igual o menor de 37 grados centgrados.- Administre el antipirtico prescrito

por el mdico. - Deshidra tacin.

- Notifique inmediatamente al Mdico tratante sobre deterioro de AGA o estado mental del paciente.

- Administre ATB prescrito por el mdico.

- Mantenga el ambiente ventilado y sin correintes de aire.

- Convulsio nes


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Ansiedad. Grado I

- Vigile la presencia de fatiga excesiva.

- Asegure una dieta adecuada.

El paciente realiza sus actividades fsicas sin fatiga ni esfuerzo.

Coordine evaluacin con el mdico de turnoDesequilibrio entre

el aporte y demandade O2.

- Zonas de presin.

Debilidad generalizada.

- Proporcione periodos de sueo sin interrupcin.- Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulacin por periodos cortos.

Intolerancia a laactividad R/C:

- Proporcione las condiciones para la permanencia en reposo del paciente.

- Brinde el tiempo adecuado para la visita de los familiares.

El pacienteser capazde incrementar paulatinamente susactividades fsicas.

ASPECTOS GENERALES

las inferiores.

POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.

OBJETIVO

y bioeticos durante las intervenciones.Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma.


Valoracin: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografa 1).

Brindar atencin oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermera aplicando principios ticos

GUA N 2GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO

El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamacin de las vas respiratorias especialmente las

Se manifiesta por respiracin laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reduccin del dimetro de las vas respiratorias.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADOR DE SEGUIMIENTO

Grado III

- Valore nivel de conciencia.

-FR: 16- 20 X - SO2 : > 90 %

-Evale presencia del reflejo tusgeno.

-El paciente mantendr un patrn respiratorio adecuado evidenciado por:

- Valore saturacin de O2. A travs de Pulsoximetria .- Administre broncodilatadores, corticoides segn prescripcin.- Realice nebulizaciones previa indicacin mdica (GP A3).

-Sonidos respiratorios claros.- Ausculte A.C.P en busca de ruidos

sobre agregados. -No uso de msculos accesorios.- Valore lecturas de peak-flow antes y

despues del tratamiento

Patrn respiratorio ineficaz, R/C respuesta Alergenica en el rbol bronquial.

El paciente mantendr un patrn respiratorio eficaz.

- Observe y valore el estado del paciente.

- Disnea- Hipoxemia- Asfixia- Paro cardio respiratorio

Coordinar evaluacin por el Emergencista de turno.

- Coloque al paciente en posicin Fowler o Semi fowler.- Valore patrn respiratorio mediante la toma de F:R: en un minuto, observe el uso de msculos accesorios durante la respiracin.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Registro de enfermera.- Hipoxemia. Grado III

- Valore resultados de AGA. -F:R : 16- 20 X- PO2: 80100mmHg- PCO2 :40 mmHg

- Mantenga va perifrica permeable. - PH ; 7.4 +o- 4- HCO3:20 4mEq/LT

- Administre oxgeno segn requerimiento. (GP A1).- Reevalue al paciente el patron respiratorio y ausculte cada 2 horas.- Mantenga un ambiente ventilado y sin corrientes de aire.- Ayudar al paciente y familia a seleccionar las actividades apropiadas.

Coordinar evaluacin conmdico deturno. Coordinar conLaboratorio yRadiologa.

El pacientemanifestar unintercambio gaseosodentro de los lmitesnormales evidenciadopor:

- Paro Cardio- respiratorio.- Transtorno del sensorio.

Alto riesgo dedeterioro delintercambio gaseosoR/C desequilibrioventilo perfusin.

El pacienteser capaz demantener unintercambio gaseoso adecuado.

- Controle y valore funciones vitales T, P/A, FR, FC, Oximetria de pulso.

- Tome muestra de sangre para AGA (GP A4).

- Corrija electrolitos y oxgeno segn prescripcin mdica.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Realice BHE.- Realice Registros de Enfermera.

- Ansiedad. Grado II

- Desnutricin


- Coordine la toma de radiografa respectiva.- Coordine la toma de muestra de anlisis por laboratorio (hemograma y Bioqumica).

- Valore la necesidad de ventilacin mecnica y tener operativo el VM.

Intolerancia a la actividad R/C el desequilibrio entre el aporte y demanda de O2.

El pacienterealizara susactividades fisicas sinfatiga niesfuerzos.

El paciente realiza sus actividades fsicas sin fatiga ni esfuerzo.

- Valore cambios del estado de conciencia: letrgica, desorientacin.

- Establezca el ritmo y prioridad para las actividades.

- Estimule el uso de tcnicas respiratorias adaptativas durante la actividad

Coordinar conla nutricionista.

- Proporcione periodos amplios de reposo.

Coordinar evaluacin porel mdico deturno.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Asegure una dieta hipoalrgica.

- Rechazo Grado I

- Depresin

- Vigile signos de depresin .

- Eduque a la familia sobre cuidados en el hogar.

- Remita a la familia a grupos de apoyo psicolgico o servicio social.

Interrupcin de losProcesos familiaresR/C cambio en elestado de salud deun miembro de lafamilia.

La familiamantendr adecuadas relaciones con elpaciente.

El paciente mostrara efectividad en la realizacin de tareas asignadas y toma de desiciones.

Coordinar conPsicologa paraevaluacin yrealizacin deterapia familiar.Coordinar conservicio socialpara evaluacin yseguimiento decaso.

- Sobrepro teccin

- Vigile signos de rechazo y sobreproteccin por parte de los familiares.

- Intervenga cuando resulte evidente una mala adaptacin.- Utilice cualquier oportunidad para que el paciente y familia entiendan mejor la enfermedad y su tratamiento.

- Favorezca relaciones familiares positivas.

AEPECTOS GENERALES

el parnquima y la circulacin pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia respiratoria aguda y muerte (Bibliografa 11). Valoracin: FR, FC, P/T, T, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA.


OBJETIVO


GUA N 3

Unificar criterios de atencin de Enfermera a pacientes con EPOC.

GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)

El EPOC. se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crnico irreversible que afecta las vas areas,

Garantizar la calidad de intervencin de Enfermera en forma efectiva y humanstica, programando todas las actividades

necesarias para una atencin integral y continuada del paciente tanto en situacin de estabilidad clnica como en las agudizaciones.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III.

- Valore Patrn respiratorio.- Observe el color de piel y llenado capilar. - PH: 7.40 4

- Mantenga va area permeable - SatO2: >95%

- Alteracin de la ventilo - perfusin.

- Disminucin de la capacidad vital pulmonar.

- Ausculte ACP: en busca de ruidos agregados (roncus, estertores y sibilantes).

- PaCO2: 40mmHg

- PaO2: 95mmHg- Administre O2 segn requerimiento

e indicacin (GP A1) - Llenado capilar < 2- Monitorice y evalue pulsoximetria,

AGA

Deterioro del intercambio gaseoso R/C - Cambios en la membrana alveolar- Alteracin de difusin de gases.

El paciente ser capaz de mantener un intercambio gaseoso adecuado.

- Observe y evale el estado del paciente.

- Hipoxemia.- Hiperven tilacin.- Trastorno del sen sorio.

- Coordine con el Medico Personal de laboratorio y radiologa.

El paciente evidenciara un intercambio gaseoso adecuado, evidenciadopor :

- Valore el nivel de conciencia segn escala de coma de Glasgow (GP E1).

- Mantenga al paciente en posicin Semifowler. - Gases

Arteriales:


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Coordine para la toma de Rx. FR: 14-18 x' - Tome muestra para cultivo. - Canalizacin de va perifrica.

- Realice el registro de enfermera.- Mantenga va perifrica permeable. Grado II

- Taquipnea

- Disnea. SaO2 > de 90%

- Infeccin - Hipoxemia- Hiperven tilacin

- Coordine con el mdico y laborato rio.

El paciente presentar la va area libre de secreciones y sonidos respiratorios claros

- Realice la nebulizacin segn prescripcin Mdica. (GP A3).

- Realice fisioterapia respiratoria (GP A5)- Ayude al pacientes en la expectoracin si fuera necesario.

Ausencia decrepitantes ysibilantes

- Realice la aspiracin si fuera necesario segn protocolo. (GP A2).

- Administre broncodilatadores, ATB y corticoides segn prescripcin mdica.

- Proporcione un ambiente ventilado libre de corrientes de aire.

Limpieza Ineficaz de las vas Areas R/C la viscosidad de las secreciones bronquiales.

El paciente mantendr va area permeable.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Realice BHE. - Realice registro de enfermera

Grado IIIntolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de O2.

El pacienteser capazde: Incrementar paulatinamente sus actividades fsicas.

- Proporcione periodos amplios de reposo.

- Establezca el ritmo y prioridad para las actividades.


- Estimule el uso de tcnicas respiratorias adaptativas durante la actividad ejemplo: Respiracin con los labios fruncidos.

Ansiedad. Desnutricin.

Coordinar conmdico detruno oespecialista en fisioterapiarespiratoria.

El pacienterealiza susactividades fsicas sin fatigani esfuerzo.

- Valore las caractersticas de las secreciones: cantidad, color, olor y consistencia.

- Tome muestra para cultivo de aspirado Bronquial.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Asegure una dieta adecuada

Grado II

- Proporcionarle un ambiente tranquilo

- Proporcionarle apoyo emocional.

Ansiedad R/C faltade aire y temor a lamuerte.

El pacienteser capaz de disminuir sugrado deansiedad.

Evaluacin por elPsiclogo yAsistenta social.

El Pacientemostrar aceptacin sobrelas secuelas desu enfermedad, yadaptacin alentorno participando ensu cuidado.

- Proporcione periodos de sueo sin interrupcin.- Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulacin por periodos cortos.

- Valore el nivel de ansiedad del paciente (leve, moderado, severo)

Agitacin Estrs Depresin Bloque depensamiento .

- Brindarle educacin sobre su enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizaran.

- Acompae al paciente durante los periodos agudos de falta de aire.- Ensee al paciente tcnicas respiratorias eficaces como respiracin diafragmtica y con los labios fruncidos.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Limite las visitas si fuera necesario. - Realice los registros de enfermera.

- Estimular al paciente a plantear cuestiones y expresar sentimientos.

ASPECTOS GENERALESEs una lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica. Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusin, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo (Bibliografa 11).

OBJETIVOMantener al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.


GUIA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)

POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes jvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia.

Homogenizar la intervencion de enfermera.

GUA N 4


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Valore el ABC Grado III- Valore Glasgow. (GP E1)

- Hipoxemia. - Intensivista. 12-14 puntos.

- Valore respuesta pupilar.

Disminucin de la capacidad adaptativa intra craneal R/C lesiones cerebrales y descenso de la perfusin cerebral.

Paciente mantendr una adecuada capacidad adaptativa.

- Valore la aparicin de signos de agitacin psicomotriz.

- Pupilas isocricas fotoreactivas.

Paciente mantiene Glasgow de:

- IdentifIque signos neurolgicos focales cada 5, 10 y 15 minutos. - Emergenci

logo.- No presenta signos de agitacin psicomotriz.

- Coloque collarin cervical hasta descartar lesin .

- Herniacin cerebral.

Evaluacin por:

- Prepare al paciente para toma de Rayos X de crneol.

- Prepare al paciente para toma de procedimiento de TAC.

- Administre anticonvulsionantes segn prescripcin mdica .

- Mantenga preparado el equipo intubacin endotraqueal.

INTERVENCIN DE ENFERMERA META INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Controle funciones vitales. PAM : 70 mmHg - Controle PAM, FSC, PPC. FSC : 50 ml/100gr - Mantenga una PIC < 20mm H2O PIC: 15 - 20 cm/H20

- Valore el patrn respiratorio - Hipoxemia Evaluacin: Grado III

- Mantenga va area permeable

12-14 puntos.

- Valore resultados de AGA. - Intensivista.

- Sat O2 = 95%

- PH = 7.4 - PO2 = 80-100

- PCO2 = 35-45

- Administre diurticos osmticos segn prescripcin mdica.

Patrn respiratorio ineficaz R/C hiperventilacin, posicin corporal y deterioro de la conciencia.

Paciente mantendrn adecuado patrn respiratorio.

- Paciente evidenciar un Glasgow de:

- Alcalosis respiratoria.

- Neuroci rujano. - Coloque tubo orofaringeo (tubo de

mayo). - Coordine la toma de muestra de sangre y agua.

- Insuficien cia respi ratoria aguda.

- Aneste silogo.

- Gases arteriales dentro de los valores normales:

- Mantenga la cabecera de la cama del paciente en 30.

- Emergen cologo.

- Realice aspiracin de secreciones a demanda (GP A2). - Monitorize saturacin de oxgeno mediante pulsoximetra.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Mantenga el cuerpo alineado.

- Mantenga una va area permeable. - Alcalosis Grado III- Hipoxemia

F.R. : 16-18x

Sat. O2: 95%

AGA: - PH = 7.4

- Valore resultados de gasometra

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la perfusin, cambios en la membrana alveolar, oclusin de la va area y presencia de cuerpo extrao o cada de la lengua.

- Valore presencia de reflejos nauseosos y tusgeno.

- Presencia de reflejo nauseoso y tusgenoso.

- Administre oxgeno segn prescripcin (GP A1).

- Coordine para la toma de placa de Rayos X. - Mantenga preparado el equipo para intubacin.

- HCO3 = 22-26 mEq/LT

Paciente mantendr adecuado intercambio gaseoso.

- Evaluacin por mdico de turno.

Paciente evidenciar: - Realice aspiracin de secreciones a demanda ( GP A2). - Insuficien

cia respi ratorio aguda.

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo).

- Coordina cin con personal de Rayos X

- Mantenga al paciente en posicin semifowler y/o lateralizado.

- Administre oxgenoterapia segn prescripcin (GPA1).- Coordine toma de muestra de sangre para gasometra. - PO2 = 80-100

mmHg


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III

- Hipoxemia - PAM: 70ml/Hg- Coloque oxgeno segn prescripcin .

- Glicemia>90mg/dl

- Realice monitorizacin cardaca (GP B2).

- FC: 60 a 80 x'

- Mantenga preparado el equipo de intubacin .

- PCO2 = 35-45 mmHg

- Prepare al paciente para la toma de rayos X de trax.

- HCO3 = 22-26 mEq/LT

- Monitorize saturacin de oxgeno a travs de oximetra de pulso.

Alteracin de la perfusin tisular cerebral, cardiopulmonar renal y perifrico R/C deterioro del transporte de oxgeno a travs de la membrana alveolar capilar y desequilibrio ventiloperfusin.

Paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral, cardiopulmonar gastro intestinal y perifrico.

- Valore el estado de conciencia del paciente.

- Isqumica cerebral

- Emergen cista de turno.

- Paciente evidenciar un:

- Controle funciones vitales enfatizando frecuencia cardaca y presin arterial.

- Hiperten sin endo craneana

- Glasgow de 12- 14 puntos

- Coloque va perifrica con catter intravenoso N 14-16-18 calibre.

- Coordine el control seriado de glicemia.

- Coordine toma de muestra de sangre para anlisis de gases arteriales (AGA) y valoracin de resultados.

- Llenado capilar menos de 2 seg.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Coloque sonda foley (GP D1).

- Controle BHE - Diuresis horaria :

- Realice control estricto de diuresis. 30ccxhora

- Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubacin endotraqueal.

- Presin venosa central (PVC):

- 6-8cmH2O

-


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- FC: 60-80x

- FR : 16-18x.

- Proporcione al paciente informacin verbal y/o escrita sobre los analgsico/narcticos administrados.

- Comunique al mdico de turno para el uso de otros analgesicos ms potentes.

- Si fuera posible coloque al paciente en posisiones antlgicas.

- Pregunte al paciente si el dolor ha disminuido si fuese posible.

- Valore signos de dolor como taquicardia, diaforesis, agitacin, polipnea, etc.

- Paciente presentar valores normales de signos vtales.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Brinde soporte espiritual. - Psicologa Grado II

- Facilite visita de familiares allegados.

- Coordine con servicio social.

- Paciente

manifestar sentir

se cmodo y

tranquilo.

Ansiedad y/o temor R/C amenaza de cambio en el estado de la salud, amenaza de cambio en el estado de su rol.

Paciente manifiesta disminucin de la tensin emocional y sentir ms seguro.

Depresin emocional.

Bloqueo del pensamiento.

- Escuche dudas y/o temores del paciente.

- Brinde oportunidad de un reencuentro consigo mismo, sus ideales, metas y algn intercambio con alguna persona de su confianza o ministro de su religin.

- Explique al paciente en trminos comprensibles, sobre su evolucin, tratamiento, procedimientos a que va a ser sometido y los cambios de ambiente ( de ser posible).

- Paciente es cola borador en su tratamiento.

- Estimule un ambiente de confianza en el paciente y familia favoreciendo la expresion de preocupaciones y sentimientos sobre la hospitalizacin.

- Paciente mantiene una fase tranquila.

- Servicio Social.Agresividad y

aprehensin. - Paciente expresa sus miedos y temores.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Permanezca al lado del paciente en los momentos de mayor preocupacin.

- Permita la colaboracin de la familia en su cuidado y/o atencin.

ASPECTOS GENERALESEl politraumatismo es considerado como mltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteracin multisitmica, poniendo en grave riesgo de vida.Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cadasistema en forma simultanea (Bibliografa 11).

Jvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algn tipo de agresin fsica ocasionando el problema de salud que acudan al serviciode emergencias.

OBJETIVOBrindar atencin inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y sntomas de alarma.

Brindar atencin oportuna limitando el riesgo a daos sobre agregados.


GUA N 5GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO

POBLACIN OBJETIVO


COMPLICACIONES

INTERVENCIN INTERDISCIPLIN

ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Grado III

- Hipoxemia. - Sat O2 > 95%.

- FC: 80 100 x min.

- Realice control seriado de Glicemia.

- Realice control estricto de balance hdrico.

- Diuresis >=30ccxH.

- Coloque sonda foley, segn indicacin medica ( GP D1)

- Mantenga al paciente en control de diuresis horaria.

- Monitorice funcin cardiaca. ( GP B2).- Tome muestra y valore resultados de gases arteriales (GP A4).

- AGA dentro de valores normales.

- Mdico emergencis ta de turno.

- Pcte evidencia: Glasgow de 12-14 ptos.

- Controle en forma estricta las funciones vitales, priorizando frecuencia cardaca y presin arterial.

- Hipertensin endocrane ana.

- Mdico intensivista.

- Presin arterial media (PAM): 70mmhg.

- Administre oxgeno segn prescripcin ( GP A1). - Equipo de

Radiologa para toma de tomogra fa.

- Canalice va perifrico con catter intravenoso N 16, 18.

Alteracin de la perfusin tisular cerebral, cardio-pulmonar, gastro-intestinal y perifrico. R/C Hipovolemia, interrupcin del flujo arterial y/o venoso, deterioro del transplante de oxgeno, desequilibrio ventilo perfusin.

-Paciente mantendr una adecuada perfusin tisular, cerebral, cardio pulmonar, gastrointestinal y perifrico.

- Valore el estado de conciencia del paciente.

- Isquemia cerebral.


COMPLICACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- PIC < 15-20cmH2O

- Realice movimientos en bloque- Coloque sonda foley para valorar diuresis (GPD1). - Realice medicin y monitoreo de presin venosa central (PVC). (GP B3).- Tome muestra de sangre para control seriado hematocrito, hemoglobina y grupo.- Administre transfuciones sanguneas o hemoderivados segn prescripcin mdica.- Tome muestra de sangre y valore resultados de electrolitos.

- Realice coordinaciones para la tomo grafa, ecografia y rayos X- Mida presin intracraneal cada media hora ( GP E2).

- Administre soluciones por va endovenosa segn indicacin mdica.

- Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubacin.


COMPLICACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Grado III - Se evidencia : PA: >=90/60 mmHg

- Evalue presencia de cianosis (piel). FC: 60-80 x - Valore presencia de pulsos perifricos. - Tome y valore EKG (GP B1).

- Realice monitorizacin cardaca - PAM: 80mmHg- Monitoree presin arterial - PVC: 6-8cmH2O - Valore llenado capilar. - Llenado capilar-2 "

- Alcalosis. Grado III - Se evidencia: - Acidosis. FR: 16-18 x' - Hipoxemia. PH: 7.4 +- 4

Sat O2 > 95%

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin, cambios en la membrana alveolo-capilar, oclusin de la va area y presencia de cuerpo extrao o cada de la lengua.

Paciente mantendr un adecuado intercambio gaseoso.

- Mantenga al paciente en posicin semifowler y/o lateralizado.

Disminucin del gasto cardaco, R/C disminucin pre carga, post carga y contractibilidad.

PCO2: 35-40 mmHg- Administre oxgeno segn prescri

pcin (GP A1). HCO3: 22 a 26 mEq/LT

- Permeavilice va area - Mdico emergen cista, anes tesiologo.

- Aspire secreciones con sistema de circuito cerrado y segn tcnica (GP A2). - Insuficiencia

respiratoria aguda.

-Coordinacin con personal de radiologa y laboratorio.

PaO2: 90-95 mmHg

- Shock hipovol mico.

- Evaluacin por mdico cardilogo, Intensivista. - Estado de con

ciencia alerta. - Arritmias cardacas. - Color de piel

ausencia de i i

- Paro cardaco.

Paciente mantendr un adecuado gasto cardaco.

- Valore estado de conciencia. (GP E1).

- Valore presin arterial y presin veno sa central (P.A. y PVC).


COMPLICACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Sat O2 > 95%

Grado II - Pcte evidenciar: FR: 16-18 x

- SatO2, 95mmHg

PO2: 95%

PaO2: 90-95 mmHg PCO2: 35-40 mmHg

HCO3: 22 a 26 mEq/LT

- Tome muestra de sangre para gasometra y valore resultados (GP A4).

- Ausencia de ruidos adventicios. - Valore presencia de reflejo tusgeno

/o nauseoso. - Insuficiencia respiratorio aguda. - Anote caractersticas de las

secreciones. - Coordinacin con personal de radiologa y laboratorio.

- Mantenga una adecuada hidratacin del paciente evitando excesos. - Ausencia de

cianosis distal. - Mantenga al paciente en posicin semifowler. - Llenado capilar

menos de 2.

- Neumona aspirativa.

- Mdico emergen cista, anes tesilogo.

- Realice monitorizacin de Oximetra de pulso.

- Paro respiratorio.

- Mantenga equipo preparado para intubacin. - Prepare al paciente para tomar Rayos de trax. - Monitorice al paciente por Oximetra de Pulso.

Limpieza ineficaz de las vas areas R/C retencin de secreciones presencia de va area artificial (TET, tubo de mayo) y presencia de cuerpos extraos en va area.

Paciente mantendr vas areas permeables.

- Aspire secreciones con sistema de circuito cerrado. (GP A2).


COMPLICACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Mantenga preparado el equipo para realizar posible intubacin.

- Presencia de reflejo tusgeno.

- Valore lesiones y fracturas msculo

- Valore patrn respiratorio. Grado III Se evidencia - Mantenga va area permeable. - Sat O2: 90-95%

- PO2: 80-100mmHg

- Alcalosis. - HCO3: 22-26mEq/LT- Valore resultados de laboratorio. - Acidosis - PCO2 35-45mmHg

- Hipoxemia.

Coordinacin con cirujano y cirujano cardiovascular.

Patrn respiratorio ineficaz R/C ansiedad, deterioro del estado de conciencia, deformidad de pared torcica (costillas fracturadas).

Paciente mantendr un adecuado patrn respiratorio.

- Tome muestra de sangre para AGA, Hto. Hb. (GP A4)

- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Hidroneu motorax. Personal de

radilogia.

- Mantenga al paciente en posicin semi fowler.

- Ausencia de ruidos adventicios.

- Aspire secreciones a demanda. (GP A2).

- Tome muestra de sangre para valoracin de gasometria (GP A4)


COMPLICACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Monitorice pulsometra y oximetra.

- Administre analgesia EV segn prescripcin mdica. - Ausculte campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados.

Coordinacion con:

Grado II - Saturacin de oxgeno > 95%.

- Coloque sonda nasogstrica de ser necesario. (GP C1)

Mdico intensivista yanestesilogo

- Hipoxemia.

- Valore patrn respiratorio. Personal de laboratorio y radiologa (exmenes complementarios).

- Ausencia de cianosis.- Valore estado de conciencia. - Ausencia de ruidos sobreagredados.

- Evale presencia dereflejostusgenos y nauseosos en el paciente.

- Paro respiratorio.

- Mantenga preparado el equipo para drenaje torcico

Riesgo de aspiracin R/C nivel de conciencia disminuido, depresin de reflejos nauseosos y tusgenos, presencia de TET, administracin de terapia medicamentosa (sedantes):

Paciente no evidenciar signos y sntomas de aspiracin.


- Verifique en forma permanente permeabilidad de sonda nasogstrica.


- Efectivice la toma de Rayos X de Trax.

- Ausencia de cianosis.- Valore asimetra torcica para

descartar hemotorax, neumotorax y torax inestable.

- Llenado capilar


COMPLICACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Valore permeabilidad de TET.- Coordine la toma de rayos X.

Grado II Pcte mantiene un: - PIC: 15-20 ccH2O

- Valore flujo sanguneo cerebral.

- Valore Glasgow

.

Radiologa (TAC)

- Glasgow 10-14 pts

- Realice evaluacin neurolgica en busca de amnesia ante y retrograda.

- Hipertensin endocra neana.

Coordinar evaluacin por:

- Valore la presin de perfusin cerebral (PIC).

- Flujo sanguneo cerebral de: 50 ml/100gr

Neurocirujano, emergencista e intensivista de guardia. - Calcule y valore (PAM) presin

arterial media. - PPC< = 70 mm/ Hg

- Mantenga al paciente en posicin semiflower.

Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal R/C lesiones cerebrales y aumento de la presin intracraneal (PIC) y descenso de presin de perfusin cerebral.

Paciente mantendr una adecuada capacidad adaptativa intra craneana.

- Valore estado de conciencia del paciente.

- Coordine para la toma de tomografa (TAC).

- Aspire secreciones con circuito de sistema cerrado, segn tcnica y protocolos.

- Herniacin cerebral.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLI

NARIA

GRADO DE DEPEN

DENCIA


Paciente - Evale las caractersticas del dolor. Grado II

- Ansiedad. - FC: 80 a120 x'

- FR: 14 a 16 x'.

- Brinde comodidad y confort.

- Controle funciones vitales

- Si el paciente esta despierto no manifestara dolor.

- Induzca al paciente a adquirir posicin antalgica de ser posible.

Evaluacin por emergencista, anestesilogo

- No presenta agitacin psicomotriz

manifestar disminucin de signos de dolor.

- Administre analgsicos segn prescripcin mdica.

- Mantenga al paciente en alineacin corporal.

- Administre oxgeno segn prescripcin. (GP A1)

- Administre fluido terapia segn indicacin mdica.

Dolor relacionado con lesin tisular por agentes lesivos.

- Shock neurognico

- Prepare paciente para Sala de Operaciones (SOP).

- Valore signos y sntomas de presin endocraneana.

- No signos de hipertensin endocraneana.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLI

NARIA

GRADO DE DEPEN

DENCIA


Grado II - Pcte evidenciar: PA : 120/80mmHg

T: 36.5 37.0C

Laboratorio.

Hb:12 14gr% Hto.: 30%

- Controle de Hemograma y HB - Valore el nivel de afrontamiento Grado II

colaborador- D seguridad al paciente. Comunicativo

Paciente se mantendr tranquilo.

Ansiedad R/C Crisis situacional y amenaza de muerte.

- Administre antibiticos segn prescripcin mdica.

- Hgma en valores normales

- Realice buen mantenimiento de via periferia utilizando medidas de bioseguridad.

- Depresin emocional.

Coordine con Psicologa para apoyo teraputico.

Paciente se muestra: - De ser posible, comente al paciente sobre su situacin actual. - Agresividad

y aprensin.

Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos y defensas secundarias inadecuadas. (Disminucin de Hb y leucopenia).

Paciente no evidencia signos de infeccin.

- Controle signos vitales. - Sepsis generalizada.

Coordinar con Mdico emergencista.

- Limpie y cure las zonas de puntos de insercin.

- Mantenga al paciente en buen estado de higiene general

- No signos de flebitis


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLI

NARIA

GRADO DE DEPEN

DENCIA


- Oiga sus temores. - Acompelo en momentos de angustia.

- Evite ruidos incmodos y molestos.

- Coordine con psicologa.

- Bloqueo de pensa miento.

Paciente evidencia: fascie tranquila de ser posible expresa sus miedos y temores.. - Acompae a la familia en momentos

de dolor. Se mostrar colaborador y comunicativo en su tratamiento.

- Limite los comentarios delante del pcte.

ASPECTOS GENERALES

de un msculo, de un grupo o grupos musculares (Bibliografa 11).

OBJETIVOBrindar atencin de enfermera oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente.Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva.

PERSONA RESPONSABLE

Enfermera.

GUA N 6GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA

Las Crisis Convulsivas son episodios de actividad motora, sensorial autnoma o psquica (o una combinacin de ellas) que

resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando slo unauna parte del cerebro) o generalizadas (afectacin cerebral total). Es la contraccin repentina, violenta, involuntaria y dolorosa

La atencin en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilpticas estn alrededor del 20 al 30% de la atencin que se brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio.

POBLACIN OBJETIVO Pacientes con crisis convulsivas.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III

- Retire prtesis dental y cuerpos extraos.- Coloque tubo de mayo.

- Observe y vigile estrictamente al paciente.- No deje solo al paciente.

- Mantenga la privacidad del paciente.

- Coordine la toma de TAC.

- Canalice va perifrica.

Riesgo de lesin R/C descarga neuronal anormal excesiva e hipersincrnica, presencia de tubo de mayo.

El Pacienteno presentar lesin algunadurante ladescarga neuronal.

- Acomode al paciente de cbito lateral protegiendo la cabeza.

-Fracturas-Mordeduras de la lengua.

- Evaluacin por emer gencista de turno.

- Paciente no evidencia lesiones durante los movimientos involuntarios.

Traumatismo encfalo craneano.

- Tenga cuidado en la colocacin del tubo de mayo.

- Mantenga al paciente protegido por barandas para evitar las cadas.

- Administre anticonvulsivantes segn prescripcin mdica.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN INTERDIS

CIPLINARIA



Grado III

FR: 14 a 18 x'

- Saturacin de oxgeno 95%.

- Monitoree a travs de oximetra de- Anote caractersticas de

- Realice fisioterapia respiratoria.

Limpieza ineficaz delas vas areas R/Cretencin desecreciones, mucosidad excesiva, reflejo dedeglucin disminuido.

El Pacientemantendr las vasareas permeables.

- Controle estrictamente la frecuencia respiratoria.


- Evaluacin mdico de turno.

- Vas areas permeables evidenciado por:- Aspire secreciones segn

demanda (GP A2).- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Intensivista y/o anaste silogo.

- Facilite la ventilacin, aflojando la

ropa alrededor del cuello. - Paro respiratorio.

- Ausencia de ruidos adventicios.

- Sujete el mentn hacia arriba y hacia

adelante con la cabeza en

hiperextensin.

- Mantenga una adecuada hidratacin del paciente evitando excesos.- Mantenga al paciente en posicin semiflower y lateralizado.

- Valore presencia de reflejo tusigeno y deglucin.- Coloque tubo orofaringeo de ser necesario.


COMPLICACIONES


CIPLINARIA



- Nebulice y coloque oxigeno si es necesario ( GP A3, A1).

- Evale patrn respiratorio. Grado III - SatO2 95%.

- Coloque sonda nasogstrica u orogstrica segn indicacin ( GP C1).- Verifique permeabilidad de SNG.- Evale estado de conciencia de paciente.- Ejecute monitoreo de Glasgow (GP E1)

- Tenga preparado equipo de entubacin para manejo de

i- Coordine para la toma de radiografia de torax.

Riesgo de aspiracin RC, disminucin del nivel de conciencia, depresin de los reflejos nauseoso y tusgeno, acumulo de secreciones

-El paciente no presentar signos y/o sntomas de aspiracin. - Ausculte pulmones en busca de

ruidos sobre agregados.


- Evaluacin por medico de turno.

- Controle estrictamente la frecuencia respiratoria y signos de hipoventilacin

- Ausencia de ruidos sobreagre gados en ACP.

- Coordinar con perso nal de ra yos X.


COMPLICACIONES


CIPLINARIA



- Aspire secreciones a demanda segn tcnicas y protocolos. (GP A2)

- Evale presencia de reflejos.- Coordine la toma de radiografa de trax.

Grado III

- Monitoree escala de coma de glasgow (GP E1).

- Controle funciones vitales.- Administre oxgeno segn prescripcin. (GP A1).- Canalice va Perifrica. - PH = 7.44- Coloque tubo de mayo. . - Sat. O2 = 95%

- FR = 16-20 X- FC= 60 80 X

- Administre anticonvulsivantes segn prescripcin medica.

- Llenado capilar < 2 seg.

- Relice un control seriado de glicemia. - Glasgow > 10

Perfusin tisular cerebral, cardiopulmonar y perifrica inefectiva R/C descarga neuronal paroxstica, interrupcin del flujo venoso y arterial.

-Paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral, cardiopulmonar y perifrica.

- Evale estado de conciencia del paciente.

- Isquemia cerebral.

- Evaluacin por emer gencista o intensivista de turno.

Paciente mantiene una adecuada percusin tisular cerebral, cardiopulmonar y perifrico, evidenciado por:

- Hiperten sin endo craneana.

- Evale las caractersticas de las convulsiones.


COMPLICACIONES


CIPLINARIA



- Realice una monitorizacin cardaca y de oximetra.-Tenga preparado equipo de intubacin.- Tenga preparado equipo para ventilacin mecnica.

- Proporcione privacidad. Grado II- Realice un minucioso examen de zona perineal.

- Realice higiene genital

- Si es necesario evale la posibilidad de colocacin de sonda foley.

- Valore la magnitud de angustia del paciente.

- Bloqueo de pensamiento.

Grado I

- Valore los signos y expresiones verbales de ansiedad.

-Estrs. Agrevisidad.

Alteracin de laeliminacin porincontinencia urinaria o fecal R/Crelajacin deesfnteres porproblema neurolgico.

-Paciente mantendr un estado dehigiene eintegridad dela pieladecuado.

- Lesiones drmicas en zona perineal.

- Coordina cin con personal tcnico.

- Paciente mantiene zona perineal limpia y seca

Ansiedad relacionada a laamenaza o cambiosdel estado de lasalud, crisissituacionales.

-Paciente evidenciar alivio de laansiedad.

- Coordinar con psiclogo para evaluacin.

- Paciente evidencia facie de tranquilidad.

- Explique de forma sencilla su situacin actual, la calidad tecnolgica del servicio y de su

- Coordinar con asisten ta social.

- Paciente verbaliza sus dudas y temores.


COMPLICACIONES


CIPLINARIA



- Facilite la presencia de la familia

- Acompelo en los momentos de angustia.

- Mantenga informada a la familia.

ASPECTOS GENERALES

parte del cerebro dando origen a una alteracin de la perfusin hstica cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el pacienteocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusin hstica.


OBJETIVOBrindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades


GUA N 7GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN DVC

El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una

Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.


COMPLICACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Grado III Evidencia : - PA: 110/70 mmHg

- Mantenga va rea permeable. - PAM > 90 mmHg. .- SO2: >95%- FR: 14- 16 X'

AGA :- PH :7.4 4- PAO: 95mmHg - CO2: 35-40mmHg Glasgow: 9

- Mantenga al paciente en posicin semifowler (cabecera a 30) y en reposo estricto.

- Colabore en la entubacin endotraqueal.- Monitoree y controle funciones vitales, coloque oxmetro de pulso para valorar saturacin de oxigeno.

- Canalice va endovenosa perifrica con catter de grueso calibre y administre solucin salina segn indicacin mdica.

- Pupilas Isocoricas- normoreactivas.

Coordinar con: mdico de guardia,

- Aspire secreciones a demanda. (GP A2). Personal de

laboratorio radilogo.

- Administre O2 segn necesidad. (GP A1).

Alteracin de la perfusin tsular cerebral relacionado con interrupcin o aumento del flujo venoso o arterial.

-El paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral .

- Evalue estado de conciencia.(escala de coma de Glasgow) y pupilas.

- Hipertensin endocrane ana.- Herniacin cerebral.


COMPLICACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Toma de EKG. (GP B1)- Prepare fsicamente al paciente para SOP. segn requerimiento- Transporte al paciente adecuada mente con personal mdico, enfermera, tcnico con oxgeno y maletn de va area.

- Tome y monitoree gases arteriales y electrolitos y agilice la toma de muestra para hemograma, bioquimica perfil de coagulacin y los que requiera el paciente.

- Administre medicamentos segn prescripcin mdica .- Prepare al paciente para toma de examenes especiales (TAC,Rayos x)


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Evale patrn respiratorio: Mantenga listo equipo para entubacin.

Grado II

- Coloque tubo de mayo

- Atelectasa. - Saturacin de Oxigeno 95%

Grado II

Riesgo deaspiracin R/C,reduccin del nivelde conciencia.

-El pacientemantendr las vasareas permeables. - Aspire secrecienes a demanda y de

acuerdo a gua de procecimiento ( GP A2)

- Coordinar intensivista anestesista



- Lesiones drmicas.

- Coordinar con emergen cista, neurlogo y neurociruja no de turno

El paciente evidencia su integridad fsica. - Glasgow 9- Mantenga vigilancia estricta sobre el

paciente.- Brinde seguridad fisica(colocacin de barandas) y mantenga alejado objetos punzocortantes.- Colocacin mecanico-sujecin segn requerimientos evitando presin excesiva.

- Mantenga la cabeza en posicin neutra permitiendo la ventilacin.- Fisioterapia respiratoria: vibroterapia (GP A5)- Coloque SNG para evacuar conte nido gstrico (GP C1 y C2), segn indicacin mdica.

Alteracin del sensorio perceptual sinestesico R/C. Trastorno de la funcin cerebral.

-El paciente mantendr integridad fsica.

- Monitoree escala de coma de Glasgow (GP E1)

El paciente mantiene la va area permeable libre de secresiones


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


GradoII

- Observe caractersticas de la orina.

- Tome muestra para anlisis de orina. Evaluacin Diaria

Integridad de la piel

- Coordine y monitoree electrolitos

Grado I- Contrac turas.- Escaras.

- Coordinar con emergen ciolo de tur no y medici na fisica y rehabilita cin.

El paciente noevidencia lesionescorporales

- Coloque dispositivos para mitigar zonas de presin.

- Controle diuresis horarias las primeras 24 horas.

Riesgo de lesin y/o deterioro de la integridad cutnea R/C. Alteracin de la movilidad o inmovilizacin fsica.

-El Paciente no evidenciara lesin y/o alteracin de la integridad cutnea.

- Movilize con frecuencia al paciente cada 2 horas realizando fricciones y masajes utilizando lociones que no resequen la piel .

- ITU- Alteracin de la integridad de la piel.

- Coordinar con el mdico tratante, nutricionista y personal de labora torio

El paciente mantendr una diuresis de .5ml/kg/hr.

- Aseo de genitales cada vez que se requiera.

- Administre medicamentos segn prescripcin medica (anticonvulsi vantes).

Transtorno de laeliminacin urinariay fecal R/Cdeterioro sensitivo ymotor.

-El pacientemantendr una adecuada eliminacin urinaria eintestinal.

- Coloque sonda foley con drenaje cerrado en fase aguda, posteriormente colocar colector y/o paales (GP D1).


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Colocacin sujecin mecnica

- Valore y registre ulceras por decbito.

Grado I

- Depresin. Ai l i t

- Ansiedad.- Aislamiento.

- Coordinar evaluacin por psiclo go de turno

El paciente secomunica.

- Darle seguridad al paciente de que la comunicacin que el establezca ser entendida.

- Coordinar evaluacin mdica fisi ca y rehabili tacin.

- Permanezca con el paciente y estar atento a su intento de comunicacin.- Proporcinele lpiz, papel, explicarle que estaremos atentos y podemos entenderlo a travs de mmicas.

- Realice bao de esponja del paciente manteniendo ropa de cama limpia, alisa y seca.

- Sujecin segn requerimiento evitando presin excesiva. (GP K)

Trastorno de lacomunicacin R/Cafasia, dficit motory/o cognoscitivo.

-El pacientemantendr una adecuada comunicacin verbal y noverbal

- Explique al pacientes los procedimientos que se le van a realizar.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Grado II

- Evite movimientos exagerados.

- Brndele apoyo emocional Grado I

- Oriente a la familia.

-El paciente mejora suimagen corporalevidenciado por elcuidado personal.

- Mantenga al paciente con posturas fisiolgicas. -Coordine con

medicina fsica y rehabilitacin

- Realice masajes en cada movilizacion.

Dficit del auto cuidado e imagen corporal R/C deterioro neuromuscular

-El paciente mejorar su imagen corporal paulatinamente.

- Depresin. - Aislamiento. - Baja autoestima.

- Coordinar con psic logo

- Coordinar con medi cina fsica y rehabilitacin

-El paciente mejora sumovilidad funcional.

- Realice masajes en cada movilizacin.

- Ulceras por decbito.

-El pacienterecuperar ymantendr laespasticidad funcional residual.

- Mantenga al paciente con posturas fisiolgicas.

- Anquilosa miento.

Trastorno de lamovilidad fsica R/C,hemiplejia, debilidady/o espasticidad.

ASPECTOS GENERALES

El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un.

embolo o un trombo.

Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constriccin o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria, disminucion del suministro

de oxgeno (por perdida desangre, anemia,o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2.

Los trminos oclusin coronaria, ataque cardiaco e infarto miocrdico se utilizan como sinnimos.

Son factores de riesgo, los que agregados a consumo de tabaco, alcohol, dietas inadecuadas , incrementan las complicaciones del cuadro.

Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares.

OBJETIVO


GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN IMA

Situacin clnica secundaria a la obstruccin brusca del flujo coronario de gravedad y pronstico variable.

POBLACIN OBJETIVO

- Unificar criterios tcnico-asistenciales en la intervencin de enfermera al paciente con IMA.- Favorecer la atencin oportuna y eficaz al paciente con IMA.

GUA N 8


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III

- Ansiedad.

Grado III - Pacte evidencia:

- FC. 60 100 x'

- SAT O2 > 95%- Pericarditis.

- Canalice una va venosa perifrica.

Dolor agudo relacionado a infarto de miocardio.

El paciente no presenta dolor.

- Evale las caractersticas, localizacin, duracin e intensidad del dolor.

- Shock neurognico

- Coordinar con:

- El paciente no evidencia dolor.

- Monitorice las funciones vitales: FC, PA, FR, T.

- Hipotensin o depresin respiratoria por analg sicos.

- mdico Emergencis ta y cardi logo.

Reduccin del gasto cardaco relacionado a disminucin de la contractilidad cardiaca secundario a infarto.

El paciente mejorar su gasto cardiaco.

- Administre O2 por CBN a 3LPM siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y dependiendo de las condiicones individuales de cada paciente y en coordinacin mdica.

- Mantenga al paciente semisentado y cmodo.

- EKG de caractersticas estables.

- Shock Cardiognico.

- Personal de laboratorio y radilogico de turno.

- Administre analgsicos prescritos y valore el efecto que tienen sobre el nivel del dolor.

- Observe aparicin de efectos secundarios de la mdicacin.- Tenga preparado coche de paro, equipo para intubacin endotraqueal y ventilador mecnico (GP B2).

- Arritmias como TV, FV

- Coordinar conemergencilogo y cardilogo.

- Hemodinamiaestable.

- Bloqueos cardiacos.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


AGA :- Ph 7.35 7.45- PO2 35 45 MM Hg- PCO2. 80 100 mm Hg

- HCO3 21 25 meq /lt

- Coordine para la toma de Rx de trax

- Controle PVC.- Controle de BH. - Realice cateterismo vesical. (GP D1).

- Monitorice en forma permanente y con EKG la posibilidad de arritmias (GP B1).

- Hemorra gias durante la terapia

- Tome EKG completo para determinar localizacin extensin y evaluacin del infarto.

- Embolismo pulmonar.

- Si EKG registrado durante el dolor muestra ST elevado, se iniciara terapia antitrombolitica segn indicaciones.

- Monitoree PA, FC, FR, T, hasta que el paciente se estabilice.

- Prepare equipo para cateterismo venoso central.

- Perfil de coagulacin y sangra dentro de

valores normales.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



-Coordine para RX de control.Grado III

- Controle Sat O2

- Administre anticua - gulante profilctico: heparina 5000 UI EV stat segn indicacin.

- Administre terapia antiplaquetaria Aspirina 350 mg VO segn prescripcin mdica.

- Inicie tratamiento anticoagulante con Streptoquinasa segn prescripcin mdica.

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a interrupcin del flujo arterio-venoso a nivel del miocardio.

El paciente alcanza un equilibrio gaseoso.

- Administre O2 por CBN a 3 LPM siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y dependiendo de las condiciones indivi-duales de cada paciente en coordinacin mdica.

- Paro respiratorio

- Coordinar con:Emergencista

- Saturacin de oxgeno y AGA dentro de los valores normales.

- Mantenga al paciente semisentado y cmodo.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA



- Dolor Grado II

-Recada Grado IIDesconocimiento acerca de su enfermedad relacionado a prcticas de hbitos nocivos y necesidad de mantenerse en reposo absoluto.

El paciente identificar la importancia del tratamiento y el cambio de estilo de vida

- Paciente manifiesta alivio, acepta el tratamiento y sigue las indicaciones mdicas.

- Crisis de ansiedad.

- Explique al paciente tcnicas de relajacin mediante respiraciones lentas y profundas.

- Psiclogopara apoyoteraputico.

Ansiedad relacionado a temor de muerte sbita.

El paciente disminuye su ansiedad.

- Explique al paciente los efectos de su enfermedad y los procedimientos a los que ser sometido.

- Coordinar conel emergencista.

- Incumpli miento de las indica ciones.

- Solicite al paciente la redemostracin de las tcnicas de relajacin.- Administre benzo-diacepinas segn indicacim mdica.- Explicarle la importancia de que cumpla con su medicacin.

- Coordinar la evaluacin con el cardilogo de turno.

El Paciente y familia manifiestan tener conocimiento de aspectos relacionados con enfermedad y tratamiento asi como de cuidados a tener en cuenta en domicilio.

- Explicarle que no debe fumar ni beber licor ya que ello le predispone a un nuevo infarto.

- Informarle que su dieta debe ser balanceada y baja en sal.

- Informar la importancia de caminatas diaras.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Informate que debe evitar la sobrecarga y stress.

El Paciente

permanece en

reposos absoluto

durante 7 das.

- Infromarle la importancia del control mdico peridico.- Darles a conocer los ginos y sntomas de infarto para que puedan reconocerlo precozmente, en caso se presente un nuevo IMA en su casa.

ASPECTOS GENERALESEs la interrupcin repentina y simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn, debido a la relacin que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio.

Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio.

OBJETIVO

Restaurar la funcin cardiaca y respiratoria para minimizar lesin en el sistema nervioso central.


GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO

POBLACIN OBJETIVO

GUA N 9


COMPLICACIONES

INTERVENCIN INTERDISCIPLINA

RIA

GRADO DE DEPENDEN

CIA


- Inicie la clave de alarma del hospital. Grado III- Permeabilice vas areas.

- FR:16 A 20 X- Sat de O2 >95%

El paciente l

- Retire prtesis. Grado III PH : 7.35 7.45- Verifique presencia de cuerpos extraos.

PO2: 35 45 mmHg

- Aspire secreciones (GP A2). PCO2: 80 100mmHg HCO3: 21 - 25mEq/l

- EKG normal- Falla- Acidosis

- Coloque ventilador mecnico- Coloque cnula oro farngea, - Monitorice Sat O2, FC, EKG, PA

- Sat O2 > 95%

- Coloque al paciente en posicin de RCP (decbito dorsal).

- AGA dentro de parmetro normales:

- AGA dentro de parmetro normales:

Paro respiratorio relacionado a obstruccin de vas aereas y/o depresin del sistema nervioso central.

El paciente recupera la funcin respiratoria.

- Dao cerebral irreversible.

- Equipo de salud de emergen cia de turno.

- Ventilacin espontnea.

- Verifique ausencia de respiracin ( VES). - Bronco

aspiracin.

- Hiperventile al paciente con respirador manual.- Prepare material y asista en el procedimiento de intubacin (TET)

- Recolecte muestra de sangre para AGA (GP A4).

- Distensin gstrica, regurgitacin, aspiracin.

- Acidosis paradjica intracelular.

Paro cardaco relacionado a reduccin del gasto cardaco.

- Equipo de salud de emergencia de turno.

- Paciente presenta actividad elctrica cardaca. - PA > 80 mmHg- FC 80 100 x


COMPLICACIONES

INTERVENCIN INTERDISCIPLI

NARIA

GRADO DE DEPENDEN

CIA


- Canalice doble va endovenosa con branula nmero 16. PH : 7.35 7.45

- Si no hay respuesta tenerpreparada adrenalina, atropina y bicarbonato para su administracion EV segn indicacin.- Prepare equipo para desfribilacin (GP B2).

PO2: 35 45 mmHg

PCO2: 80 100mmHg HCO3: 21 - 25mEq/l

- Coordine traslado a UCI.

Grado III

- Realice monitoreo neurolgico. - Neurlogo.

Riesgo a dao neurolgico relacionado a falta de oxigenacin cerebral.

- Valore al paciente utilizando la escala Glasgow (GP E1).

- Dao cerebral.

- Evale constantemente pulso carotidio y femoral valorando la efectividad de las tecnicas de reanimacin.

- Equipo de salud de emergen cia de turno.

- Funcin cardiaca presente.

- Monitorice reaccin pupilar y reflejo corneal.

- Descerebra cin, decorti cacin.

- Respuesta frente a estmulos presente.

- Monitorice al paciente hasta esperar respuesta mediante el control de EKG (GP B1).

El paciente no presenta dao neurolgico.


COMPLICACIONES

INTERVENCIN INTERDISCIPLI

NARIA

GRADO DE DEPENDEN

CIA


- Facilite el informe mdico. - Mdico. Grado II- Psicloga.

- Mantenga apoyo oxigenatorio segn indicacin medica (GP A1).

- Muerte cerebral.

- Pupilas Isocoricas y fotoreactivas.

- Recuperacin gradual de la conciencia hasta Glasgow 15 ptos.

La familia aceptara la enfermedad y pronstico.

Afrontamiento ineficaz familiar R/C la enfermedad y su pronstico.

- Crisis familiar.

- Famiiar refiere tener conocimiento de la enfermedad, complicaciones.

- Deje que el familiar manifieste sus dudas temores y sentimientos.

- Participa activamente, colaborando en las indicaciones.

- Coordine con la psicloga para que brinde orientacin.- Coordine con el capelln para apoyo espiritual.

ASPECTOS GENERALES

Hipoglicemia, cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar.

con las necesidades energticas del sistema nervioso central.

incumplimiento de rgimen teraputico.

en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa.

Poblacin adulta y adulta mayor.

OBJETIVO


GUA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS

La Diabettes Mellitus es el desorden metablico complejo de los carbohidratos , grasas y protenas que afecta diversos sistemas, tiene multiplesetiologas, caracterizado por hiperglicemias crnicas, que resulta de defectos en la secresin y/o accin de la insulina, existen 2 tipos de Diabetes mellitus, la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto . La Diabetes tiene diferentes manifestaciones segn e l tipo de paciente y son diversas las causas. Tiene las siguientes complicaciones:

La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir.

La Cetoacidosis diabtica: Complicacin aguda de la diabetes mellitus, originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia y acidosis d

Compendio de Guias de Intervenciones y Procedimientos de Enfermeria en Emergencias y Desastres...

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