INTRODUCCION A LA CLINICA HISTORIA CLINICAIntroducciòn – Historia Clìnica - Partes

Dr. CARLOS HIDALGO AGUILAR

PROFESOR RESPONSABLE DEL CURSO DE MEDICINA I

OBJETIVOS DE LA CLASE

1.- Comprenda la importancia de la H.C como documento médico legal y base de la relación MEDICO - PACIENTE .

2.- Aprenda la técnica de la “máxima alerta” en la elaboración de una Historia Clìnica. (No dejar pasar datos).

QUE OBSERVAMOS EN ESTA LAMINA?

CUANDO PUEDAN VER ESTO será MISIÓN CUMPLIDA

INTRODUCCION - TIPOS DE MEDICINA :

1.-MEDICINA ALOPÁTICA

2.-MEDICINA HOMEOPÁTICA

La suma de ambos constituye la

MEDICINA HOLISTICA = Finalidad

QUE HACEMOS COMO:MEDICINA HOLÍSTICA

SEMIOLOGIA = lógica de la Medicina

Es la parte de la Medicina que estudia los síntomas y signos.

SEMIOTECNIA Técnica para recoger signos y síntomas y agruparlos como Síndromes.

NOSOLOGIA Estudio completo de las enfermedades desde el inicio hasta la curación o la muerte es sinónimo de PATOLOGIA.

“No es sinnúmero de términos que constituye la base del lenguaje médico. Aprendemos a pensar. XK el hombre se enferma?”

TÉRMINOS SEMIOLÓGICOS - IMPORTANTES

Síntoma = Subjetivo. Signo = Objetivo Problema = Solución Síndrome = Interrelación con explicación

Fisiopatològica Enfermedad = Síndrome + Patología Comorbilidad= Intersección = Potenciación Intercurrencia = aparece en el curso de una

enfermedad Complicación = Consecuencia de la

enfermedad Asociación = Suma Cuadro nosológico = desarrollo de la

enfermedad.

DIAGNOSTICO = DISCERNIMIENTO

Es el arte de reconocer. Con la Anamnesis y el Examen Clínico se

llega al Diagnóstico del Síndrome o Problema.

Del Diagnóstico Sindrómico o Problèmico se debe llegar al Diagnóstico de Enfermedad y de aquí se deriva el Pronóstico (visión hacia adelante y al tratamiento) al Diagnostico Nosológico (Holístico = Total)

“ L A C L I N I C A M A N D A “

TIPOS DE DIAGNOSTICO

1.-Diagnóstico Positivo o Confirmatorio. (Biopsia, Hemocultivo etc)

2.-Diagnóstico Inductivo. Va del Síntoma al Sindrome – Patogenia y luego a la causa.

3.-Diagnóstico Intuitivo o Directo “OJO CLINICO”

4.-Diagnóstico por Exclusión pasa por el Diagnóstico diferencial.

5.-Diagnóstico post terapéutico necesita la prueba terapéutica.

Estrategia del DIAGNOSTICO CLINICO

1. Patrón de Reconocimiento: Es visual – Auditivo- Palpa torio. Es Reflejo y no

Reflexivo. Aumenta con la Experiencia. OJO CLINICO

2.-Algoritmo o de ramas múltiples: El posible Dx progresa por vías potenciales. La

rpta a c/interrogante nos lleva al Dx. Algunos pacientes no encajan en las posibilidades.

Sirve para conducta terapéutica.

Estrategia del DIAGNOSTICO CLINICO3. Método Exhaústivo: Se recogen todos los datos y

se plantea el problema Dx. Es de novatos. Se busca lo patognomónico, el Gold Estándar, el Sn, Sg o Sx estrella

4. Método Hipotético Deductivo: Formula a partir de los primeros datos una breve lista de Dx y hace nuevas preguntas para reducir la lista de Dx probables. Es de expertos

“ NO HAY ENFERMEDADES SINO ENFERMOS “

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QUE OBSERVA Y QUE ESTRATEGIA DIAGNOSTICA USO?

Sindrome de Adisson

Despues del tratamiento

QUE OBSERVA Y QUE ESTRATEGIA USÒ?

QUE OBSERVA? Y QUE ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA USO?

QUE OBSERVA? Y QUE ESTRATEGIA DIAGNÓSTICO USÓ?

PROPEDEUTICA

Es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el clínico para observar los signos.

Enseña a inspeccionar reconocer y clasificar los signos o síntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clínico o un Diagnóstico.

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (J. LEED 1960)

OBJETIVO : ordenar, jerarquizar, y expresar los diversos problemas que presentan los pacientes para

resolverlos.

NORMA TECNICA DE SALUD MINSA 2008

“Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial, legible e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de la salud brindan al paciente con el sello y firma del Médico Tratante o del Jefe del Servicio según corresponda”

A.- PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA:

I.- ECTOSCOPIA: Es la apreciación inicial del paciente (Patrón de reconocimiento), busca uno o más signos destacados, se incluyen los siguientes datos:

1. Estado de gravedad aparente.(Alteración de Funciones Vitales) define grave o no grave.

2. Edad aparente.3. Signo (s) destacado (s). No se debe forzar su

búsqueda (Caminata, posición, fascies).

II.-ANAMNESIS: (ACCIÓN DE RECORDAR) Básico en la estructura de la H.C. Usa el

método científico deduce, amplía y orienta al interrogatorio cuando sea necesario. Directa o Indir.

1.- Filiación. 

2.- Enfermedad actual. Usa el método descriptivo, motivo de consulta o de hospitalización.

3.- Antecedentes : Personales: Generales, Fisiológicos, Patológicos.

Familiares. 

4.- Revisión anamnésica del sistemas y aparatos. Completa los datos de la enfermedad actual. Es una llamada de atención o una “post data”.

III.- EXAMEN FÍSICO:

Realizar en forma integral. Buscar Unidad Clínica con la anamnesis.1.- General.2.- Regional.

El desarrollo pormenorizado del Examen físico son temas de las siguientes clases por lo que estamos haciendo una visión rápida.

IV.- RESUMEN Y LISTA DE PROBLEMAS. Parte importante de la H.C. Buscar el Gold Estándar, el problema es todo trastorno o alteración que necesita resolverse por lo que deriva en:

V.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA SINDROMICO.

Dx preliminar necesita ser confirmado a través de un ….

VI.- PLAN DE TRABAJO. Es holístico, plan Diagnóstico, terapéutico y de educación del paciente incluye:.

1.- Exámenes auxiliares solicitados. 2.- Terapia y procedimientos.

VII.- RESULTADO DE LOS EX. AUXILIARES

VIII.- EVOLUCION Y TRATAMIENTO. Se escriben identificando los problemas o síndromes principales Utilizando la metodología SOAP

IX.- DIAGNÓSTICOS FINALES. De preferencia Dx ANATOMO PATOLÓGICO y con CIE 10x. Va de acuerdo al nivel Asistencial de la institución (Hospital, Policlínico, Posta, Centro de Salud, Posta).

x.- EPICRISIS. Información sucinta de la enfermedad desde el ingreso del paciente, finaliza con un juicio global del caso incluyendo el pronóstico.

GRACIAS POR SU ATENCION