CANCER DU COLON

I-INTRODUCTION:-Le terme de cancer colique dsigne l'ensemble des tumeurs malignes dveloppes entre la valvule ilo-ccale et la charnire rcto sigmoidienne.-Le cancer colique est parmi les cancers les plus frquents en occident, relativement rare en Afrique et en asie.-En Algrie, c'est le deuxime cancer chez la femme et chez l'homme.

Il s'agit d'adnocarcinome lieberkuhnien dans 95% des cas-cancer souvent latent, do le diagnostic est souvent tardif.-Le dpistage de masse chez les sujets risque devrait amliorer le pronostic par la dcouverte prcoce du cancer.-l'arme thrapeutique majeure reste la chirurgie carcinologique.

II-RAPPEL ANATOMIQUE:Le colon est subdivis en deux parties:-Le colon droit sous la dpendance du pdicule msentrique suprieur, il comprend: valvule ilo-ccal, Colon ascendant, l'angle colique droit, et les deux tiers droits du colon transverse.-le colon gauche, sous la dpendance du pdicule msentrique infrieur, il comprend:le tiers gauche du colon transverse, l'angle colique gauche, le colon descendant et le colon sigmode.

III-PIDMIOLOGIE :

-Incidence leve: Amrique du nord, Europe de louest, Australie Incidence faible: Asie, Amrique du sud et en Afrique.(Sex. ratio 1,5).Lge moyen de survenue est de 65 ans.

Gnes impliqus dans la cancrogense(proto-)oncognes:stimulent la division cellulaire: immortalisants ou transformants

ras, Bcl2,C-myc,HER2

Gnes impliqus dans la cancrogenseGnes suppresseurs de tumeurs ou anti-oncogne

inhibent la division cellulaire: P53, Rb, WT1

Gnes impliqus dans la cancrogensegnes de maintien de lintgrit/rparationde lADN:codent pour un complexe multifonctionnelcapable de surveiller lintgrit du gnome(rparent les mutations)msh2, msh6

CANCER: altrations gntiques perturbant lquilibre entre stimulation et inhibition de la prolifration cellulaire

Cancer: hyperexpression des proto-oncognesCancer: mutation: non fonctionnalit des gnes suppresseurs de tumeurs

Les facteurs de risque:

1/Etats prcancreux: -de la taille du poly adnome: suprieur 2cm, 40 % de dgnrescence. Infrieur 1 cm, 2 % de dgnrescence.

-du type histologique: tubulaire: 5% de dgnrescence. Villeux: 40% de dgnrescence.

-du nombre de poly adnome.

2/Facteurs gntiques 6 10%des cancers colorectaux surviennent dans un contexte de maladie transmission hrditaire autosomique dominante. Polypose adnomateuse familiale :

Cancers colorectaux sans polypose: syndrome de Lynch: HNPCC: (hereditary non polyposis colorectal cancer)Son diagnostic repose sur les critres suivants:-au moins trois apparentes sont atteints, dont l'un est li aux deux autres par un li de parent de premier degr.- deux gnrations successives sont concernes et l'un des cancers au moins s'est rvl avant l'age de 50ans.Syndrome de lynch I, syndrome de lynch II, associe en plus des cancers colorectaux :Cancers de l'endomtre, ovaire, voies urinaires, estomac et voies biliaires.

Cas familiaux sporadiques:

10% de la population gnrale possde un parent au premier degr atteint de cancer colorectal, le risque est multipli par deux. Il est multipli par quatre si les deux parents sont atteints.

3/facteurs alimentaires:

Jouent un rle essentiel dans la carcinogense.

une association entre un apport calorique augment et risque de cancer colorectal

-parmi les facteurs protecteurs : les lgumes sont les plus retrouvs.

4/Maladies inflammatoires :

Recto-colite ulcro -hmorragique: le risque de cancer colorectal est de 17% aprs 20 ans d'volution.Maladie du crohn: le risque est compris entre 5et 10%.

IV- PREVENTION:

1/Prvention primaire:-augmentation de la consommation de lgumes.-augmentation de l'activit physique.-rduction globale des apports caloriques.

2/Prvention secondaire-Sujets risque moyen: g de 50 74ans, asymptomatique:chaque 2ans partir de 50 ans. Test hmoccult: dtecte l'activit peroxydase de l'hmoglobine (chaque deux ans partir de 50 ans) Six prlvements sur trois selles successives. Si l'une des plaquettes est positive, faire une recto coloscopie. -

Sujets haut risque :

- antcdent personnel de cancer colorectal ou de poly adnome (plus de 10 mm). - Antcdent familial de cancer colorectal. -Maladies inflammatoire: recto coloscopie chaque 2ans aprs 20 ans dvolution.

Sujets trs haut risque:

syndrome de lynch:recto coloscopie l'age de 20ans puis tous les 2 ans.PAF:coloprotectomie totale vers lage de 17 ans

V-ANATOMIE PATHOLOGIQUE:1/Sige: sigmode: 49% Caecum: 16 % Colon droit: 14% Colon gauche: 13% Colon transverse: 8 % -Souvent lsion unique, parfois lsions multiples.

2/Macroscopie:-Forme vgtante: frquente droite.-forme circonfrentielle en virole: frquent gauche.-Forme ulcro-infiltrante.

3/Microscopie:-Adnocarcinome : la forme la plus frquente (95%): -Autres: lymphomes, sarcome.

4/Extension:-locorgionale: en profondeur dans les diffrente tuniques de la muqueuse la sreuse puis vers les organes de voisinages.L'extension lymphatique: ganglions para coliques, intermdiaires et pdiculaires.-A distance : surtout hpatique. Pritoine. Pulmonaire et ovarienne sont rares.

VI/ ETUDE CLINIQUE:1/ Type de description: adnocarcinome du sigmode chez un homme de 60 ans.2/Circonstances de dcouverte: -Troubles du transit intestinal : signe le plus frquent, constipation, diarrhe ou alternance. -Douleurs abdominales vagues.-Hmorragie intestinale: faite du sang rouge ou noirtre, souvent occulte expliquant les anmies constates.-Signes gnraux: asthnie, fivre, amaigrissement.-Complications aigues: surtout occlusives, plus rarement perforatives.

3/Examen clinique:

-Interrogatoire: minutieux, antcdents personnels et familiaux.-Examen physique:- souvent ngatif : -la palpation peut dcouvrir:-tumeur palpable,foie mtastatique: dur , bossel, irrgulier. -carcinose pritonale. -On recherche un ventuel ganglion de troisier. -Le toucher rectal:- tumeur prolab dans le petit bassin; -

4/ Examens complmentaires:-Coloscopie: visualise la tumeur, lsion colique vgtante, ulcro-infiltrante ou infiltrante, dure et irrgulire, saignant au contact.Permet la recherche de lsions associes.Permet la pratique de biopsie.Permet l'exrse d'adnome.Ses limites: -mauvaise tolrance chez un sujet en mauvais tat cardio-respiratoire. -l'existence d'une stnose tumorale.

-Lavement baryt en double contraste:si coloscopie impossible ou en complment de l'endoscopie.- lsion vgtante: image lacunaire lsion infiltrante et stnosante: aspect classique en trognon de pomme.

-Marqueurs tumoraux: intrt diagnostic limit, ne sont pas spcifique. Intrt surtout dans la surveillance.

5/Bilan d'extension:-Radiographie du thorax: mtastases pulmonaires-Echographie abdominale: mtastases hpatiques ou panchement intra pritonal.-TDM abdominale: extension locorgionale et distance.-Autres examens si signes d'appel: scintigraphie osseuse, TDM crbrale.

TNM (UICC 2009)

Tis : intra-pithliale ou intra muqueuseT1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous-sreuse T4a : pntration du pritoine viscral T4b : envahissement dun organe de voisinage. N0 : pas de mtastase ganglionnaire N1a : 1 ganglion envahi

N0 : pas de mtastase ganglionnaire N1a : 1 ganglion envahi N1b : 2-3 ganglions envahis N1c : dpts tumoraux satellites dans la sous-sreuse, ou dans le tissu pri-colique ou pri-rectal non pritonis, dans le cadre dune absence de ganglions lymphatiques mtastatiquesN2a : 4-6 ganglions envahis N2b : > 7 ganglions envahis.

N2a : 4-6 ganglions envahis N2b : > 7 ganglions envahis. M0 : pas de mtastase M1a : mtastases distance confines un organe M1b : mtastases atteignant plus dun site mtastatique ou atteinte du pritoine

VIII/DIAGNOSTIC DIFFERNCIEL:1-Sigmodite diverticulaire, surtout la forme pseudo tumorale , on note la notion d'antcdent de pousses aigues.Radiologiquement, rtrcissement plus haut par rapport un cancer.L'anapath confirme le diagnostic.2-Tumeurs bnignes: adnome.3-Maladies inflammatoires: RCUH, crohn.4-Tableau infectieux: tuberculose, appendicite.

IX/FORMES CLINIQUES:2-Formes compliques: Occlusion: le cancer est la cause la plus frquente des occlusions coliques. Installation progressive chez un malade ayant des troubles du transit. Un lavement colique au hydrosolubles prcise le sige de la stnose.

Perforation:peu frquente Surtout tumeur du colon gauche. Tableau d'une pritonite gnralise.

Abcs pri noplasique:apanage du colon droit (caecum) Clinique:syndrome infectieux, emptement douloureux de la fosse iliaque droite. L'chographie et la TDM affirment l'abcs pri noplasique

Fistule: entro-cutanne, exceptionnelle Internes: duodno-colique, colo gastrique, colo vsicale, utrine ou vaginale.

3-Formes topographiques: Cancer de la valvule ilo-ccale:donne un syndrome sub occlusif du grle par obstacle ou invagination ilo-caecale. Cancer de l'appendice: souvent tumeur carcinode.Cancer du caecum: latent, se rvle tardivement par une masse de la fosse iliaque droite plus anmie chronique.Cancer du colon ascendant:trouble du transit.

Cancer du colon transverse:droit: symptomatologie biliaire, s'tend au duodno-pancras. Moyen:rvl par occlusion ou masse abdominale. Gauche:de mauvais pronostic, envahit prcocement la rate, le rein gauche et la queue du pancras.Cancer du colon descendant:se rvle tardivement par des crises occlusives. Localisations multiples: justifiant un bilan pr thrapeutique complet avec analyse de tout le cadre colique.

X/TRAITEMENT:1-But: Obtenir la rmission la plus longue et la plus complte possible. Amliorer la qualit de vie et assurer le confort.2-Traitement non spcifique: - Douleur. -Infection. - anmie. -Apport psychologique.

A/Chirurgie:a/Chirurgie radicale:Le principe du traitement radical: exrse du segment colique tumoral et de l'ventail msentrique adjacent emportant des relais ganglionnaires proximaux et distaux.Le rtablissement de la continuit digestive gnralement sous la forme d'une anastomose termino-terminale.

Cancer du colon droit : Hmi colectomie droite:Exrse du colon droit, la dernire anse ilale, la moiti droite du grand piploon et curage du mso colon droit. Le rtablissement de continuit se fait par une anastomose ilo transverse. Cancer du colon gauche:-Hmi colectomie gauche:Exrse du colon gauche depuis la partie gauche du colon transverse jusqu' la jonction recto-sigmoidienne, avec curage ganglionnaire .L'anastomose est transverso-rectale.-Sigmoidectomie:exrse du colon iliaque avec anastomose colorectale plus curage ganglionnaire.Cancers multiples: colectomie totale ou sub-totale.

NB: Si chirurgie curatrice nest pas envisage: colectomie segmentaire sera prfre une drivation chaque fois que la lsion est extirpable.Mtastases hpatiques ne contre indique pas une exrse tumorale.

b/Chirurgie palliative:

Colectomie simple sans curage: ganglions inextirpables.Derivations: lesion inextirpable: Externe: colostomie transverse ou iliaque gauche. Interne: colostomie ilo transverse.Chirurgie des mtastases.

B/Chimiothrapie:Noplasie chimiosensible:(5fluoro-uracil, oxaliplatine, irinotcan, capcitabine)

Chimiothrapie adjuvante : amliore la survie globale (indique dans les stades III)Chimiothrapie palliative: dans les cancers volus et ou mtastatiques.

4-Surveillance:

-Pendant le traitement:tolrance, rponse, complication.-Aprs le traitement: pour dtecter les rcidives locorgionale ainsi que les mtastases distance. Chaque 3mois pendant 2 ans. Chaque 6mois pendant 3 ans. Chaque anne pendant 5 ans.-moyens: chographie abdominale, radiographie du thorax et biologie (marqueurs tumoraux). Coloscopie annuelle au cours des cinq premires annes.

XI/PRONOSTIC:

La survie cinq ans est directement corrle la classification TNM: Stade I: survie 5 ans 80 90% Stade IV: survie 5ans 4%

Conclusion:

Cancers coliques reprsentent un problme majeur de sant publique.50% sont localement avanc ou mtastatique au moment du diagnostic.Plus le diagnostic est prcoce plus le pronostique est meilleur.