Auditoria Original

MEDICINA LEGAL

ÍNDICE

Historia Clínica 2

Auditoría del Expediente Clínico 12

Auditoría de Historia Clínica de Hospitalización 20

Peritaje médico 29

Preámbulo 30

Parte expositiva 31

Parte Valorativa 36

Conclusión 39

Sentencia 40

1

MEDICINA LEGAL

HISTORIA

CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

2

MEDICINA LEGAL

I. DATOS DE FILIACIÓN:

a) Nombre y apellido: XXX

b) Edad: 63 años

c) Sexo: femenino

d) Fecha de nacimiento: 03-05-1949

e) Estado civil: Divorciada

f) Ocupación: Maestra

g) Procedencia: Oruro

h) Residencia: Cochabamba

i) Sala: 3

j) Cama:1

k) Fecha de ingreso: 23-09-2012

II. ANAMNESIS:

a) FUENTE DE LA HISTORIA CLÍNICA: Mismo paciente que merece confianza.

b) MOTIVO DE CONSULTA: Masa en cuello

c) ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de aproximadamente 3 años de evolución; caracterizado por presentar masa en región anterior del cuello que era asintomático pero ahora le provoca disfagia y dolor a nivel del oído. Sin sintomatología hipertiroidea ni hipotiroidea.

d) ANTECEDENTES PERSONALES:

e) NO PATOLOGICOS:

f) VIVIENDA: Alquiler y cuenta con todos los servicios básicos

g) ALIMENTACIÓN: Variada en base a carbohidratos, proteínas y fibra

h) EJERCICIO FISICO: No practica ningún deporte.

3

MEDICINA LEGAL

i) HÁBITOS Y COSTUMBRES: no bebe y no fuma

j) PATOLOGICOS:

1. Médicos: No refiere.

2. Quirúrgicos: No refiere

3. Accidentes y traumatismos: No refiere

4. Transfusiones Sanguíneas: No refiere

5. Alergias: No refiere

6. Internaciones: No refiere.

7. Consultas: No refiere

k) ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. Padre: Refiere que Falleció a causa de Cáncer de próstata

2. Madre: Refiere que Falleció a causa de cáncer de tiroides

3. Hermanos: 5 hermanos, 2 varones y 3 mujeres, aparentemente sanos

4. Hijos: 1 hija, aparentemente sana.

l) ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

1. Menarca: 16 años

2. G1 P0 C1 A0

3. Menopausia: 53 años

m) REVISIÓN POR SISTEMAS

1. VISIÓN: Sin particularidad

2. AUDITIVO: Sin particularidad

3. OLFATO: Distingue bien los olores, refiere respirar bien por la nariz, tampoco tiene

4

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sangrado nasal.

4. GUSTO Y DEGLUCIÓN: Refiere no necesitar más sal o azúcar a las comidas , no refiere tener dificultad ni dolor para comer.

5. HEMATOLÓGICO: Palmas con coloración rosácea, sus uñas ligeramente rosáceas

6. CARDIOVASCULAR: Sin particularidad

7. RESPIRATORIO: Sin particularidad

8. GASTROINTESTINAL: Sin particularidad

9. GENITOURINARIO: Sin particularidad

10. MUSCULO ESQUELÉTICO: Dolor articular.

11. SISTEMA NERVIOSO: Sin particularidad

12. TEGUMENTARIO: Sin particularidad

III. EXAMEN FÍSICO:

a) 1.- EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL: Paciente en regular estado general, consciente, orientado en las tres esferas, afebril, con mucosas hidratadas y sin palidez

b) SIGNOS VITALES: Pulso: 68 x min P.A: 150/90 mmHg FR: 24 x min

c) FC: 68 x min T°: 36.5 °C

d) 2. EXPLORACIÓN FÍSICA REGIONAL.

e) CABEZA: Normocéfalo, simétrico, implantación pilosa androide, no se palpan masas ni deformidades.

f) Ojos: Cejas y pestañas simétricos sin presencia de alguna alteración evidente, parpado superior, inferior y región orbitaria sin particularidad alguna, pupila isocórica fotorreactiva, esclerótica blanquecina; a la palpación: No hay presencia de nódulos o lesiones a nivel de los parpados superior e inferior, ausencia de dolor a la palpación, conjuntiva palpebral húmeda y rosada; reflejo fotomotor positivo, movimientos oculares normales bilateral.

g) Oído: A la inspección: Pabellones auriculares de implantación normal, simétricos, sin salida

5

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de liquido por el conducto auditivo externo; Palpación: No hay presencia de nódulos ni dolor.

h) Nariz: A la inspección: Simétrico, piramidal; a la Palpación: mucosa nasal húmeda y rosada, tabique nasal, cornetes y meatos simétricos, fosas nasales permeables.

i) Boca y garganta: A la inspección: Labios rosados, ligeramente húmedos, sin aparente lesión en la región bucal; Palpación: labios suaves, mucosa rosada , ligeramente húmeda y sin lesiones, piezas dentarias en regular estado de conservación, lengua, amígdalas y úvula rosados húmedos y sin deformidades.

j) Cuello:masa en región anterior izquierda de cuello de 11cm x 6 cm aprox.

k) Examen pulmonar: A la inspección: Simétrico, con una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto; a la palpación: No hay presencia de crepitación, expansibilidad y elasticidad conservadas; a la percusión: Presencia de sonoridad pulmonar sobre los campos pulmonares.

l) Examen cardiovascular: A la auscultación, ruidos cardiacos normales, rítmicos y regulares, sin ruidos sobre agregados.

m) Abdomen: A la Inspección abdomen escavado; A la palpación: blanda depresible sin evidencia de dolor a la palpación profunda; no hay presencia de circulación colateral; Auscultación con ruidos hidroaéreos (+) normoactivos.

n) Extremidades: Tono y trofismo conservado, sensibilidad conservadas, con pulsos periféricos presentes.

IV. EXAMEN NEUROLOGICO

a) Paciente consiente, orientado en las 3 esferas

b) No presenta signos de irritación meníngea ni de focalización

V. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Bocio uninodular eutiroideo

VI. CONDUCTA:

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- PAAF de tiroides

- HUGO

- T3, T4, TSH, Calcio

- Rx. Tórax

- ECG

- Valoración por cardiología y otorrinolaringología

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:

1. El 09 de octubre del 2012, a horas 7:30 a.m. paciente ingresa a la sala de cirugía ambulatoria acompañada de su hermana, caminando, consciente orientada en las tres esferas.

2. El 09 de octubre del 2012, a horas 7:45 a.m. se toman signos vitales los cuales se encuentran dentro de parámetros normales.

3. El 09 de octubre del 2012, a horas 8:00 paciente pasa a sala de operaciones.

4. Son datos importantes extraídos del protocolo operatorio:

5. DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO. Bocio uninodular eutiroideo

6. DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO. Ca. Papilar de Tiroides

7. HALLAZGOS.

8. Presencia de glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas de lóbulo izquierdo. El cual mide aproximadamente 8 cm x 6 cm x 5 cm. Se palpan ganglios comprometidos niveles III, IV y V

9. PROCEDIMIENTO.

Tiroidectomia total

Vaciamiento ganglionar niveles III, IV y V izquierdo

Biopsia por congelación

Vaciamiento ganglionar nivel VI

7

MEDICINA LEGAL

10. TÉCNICA QUIRÚRGICA.

Incisión arciforme de aprox. 8cm.

Sección de TCS y músculo platisma del cuello

Formación de colgajo superior e inferior

Apertura del rafe

Identificación del lóbulo izquierdo

Disección del pedículo superior, sección y ligadura de arteria tiroidea superior con seda 3-0, identificando y respetando paratiroides

Identificación sección y ligadura de vena tiroidea media

Se luxa la glándula, una vez la misma a flor de piel se procede a disecar el pedículo inferior seccionando y ligando la arteria tiroidea inferior con seda 3-0, se identifica y se respeta laríngeo recurrente

Anatomía bastante comprometida en la región con adherencias firmes a estructuras vecinas

Se realiza itsmectomia con cortes de bisturí bipolar y ligadura de puntos sangrantes con seda y vicryl 3-0

Identificación del lóbulo derecho

Disección del pedículo superior, sección y ligadura de arteria tiroidea superior con seda 3-0 identificando y respetando paratiroides


Se luxa la glándula, una vez la misma a flor de piel se procede a disecar el pedículo inferior seccionado y ligando la tiroidea inferior con seda 3-0, se identifica y se respeta laríngeo recurrente

Hemostasia de puntos sangrantes sobre tráquea con vicryl 3-0

Revisión de hemostasia satisfactoria

Se manda pieza a congelación la cual reporta ca papilar de tiroides

Se amplía incisión hacia izquierda. Se identifica bordes anteriores del músculo esternocleidomastoideo, se talla colgajos con dificultad, se secciona dicho músculo cerca de su base a nivel de sus dos fibras, mas omohiogloso

Se realiza vaciamiento ganglionar de niveles III, IV y V izquierdo

Identificación de nervio frénico, carótida y vago que se preservan

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Se preserva nervio espinal, músculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y externa

Se realiza vaciamiento ganglionar del nivel VI

Se envía pieza marcada a patología en frascos diferentes para examen histopatológico diferido.

Lavado de lecho de disección con solución fisiológica

Hemostasia de puntos hemorrágicos


Colocación de drenaje hemovac en ambos lechos tiroideos

11. Cierre de tejidos por planos:

i. Rafe con vicryl 3-0 puntos separados

ii. Tejido celular subcutáneo con vicryl 3-0 puntos separados

iii. Piel con vicryl 4-0 sutura intradérmica

12. Concluye acto quirúrgico sin complicaciones.

13. La nota post anestésica indica: Paciente de 63 años ASA II con Dx de Bocio uninodular eutiroideo, se realiza tiroidectomía total + biopsia por congelación con resultado de Carcinoma Papilar por lo que se hace vaciamiento ganglionar. Durante el transoperatorio la paciente se mantiene relativamente estable, concluyendo el procedimiento sin complicaciones. Pasa a sala de recuperación tranquila, hemodinamicamente estable, con ventilación espontánea.

14. P.A. 123/68, F.C. 68 lpm, Sat O2 97%

15. El 09 de octubre del 2012, a horas 14:15 paciente sale de quirófano. Las indicaciones médicas son:

a. NPO

b. Dextrosa al 5% 1000 cc + 2 NaCl + 1 KCl + 1 Gluconato de Calcio

c. Cefotaxima 1gr IV c/8 hrs

d. Ranitidina 50gr IV c/8 hrs

e. Metoclopramida 10 gr IV c/8hrs

f. Klosidol 1gr IV c/8hrs

9

MEDICINA LEGAL

16. El 09 de octubre del 2012, a horas 16:00, paciente se encuantra orientada, hidratada y afebril, se toma signos vitales P.A. 130/80, F.C. 72 lpm, F.R. 23rpm.

17. El 10 de octubre del 2012, a horas 7:00 paciente cursando su primer día post-tiroidectomia total, paciente refiere haber presentado expectoraciones en varias oportunidades, al examen físico orientada, hidratada, afebril. Se toman signos vitales P.A. 100/60, F.C. 76 lpm, F.R. 18rpm, T. 37,4ºC. Las indicaciones médicas son:

a. Dieta corriente a tolerancia

b. D/C Solución

c. Cefradina 500g VO c/8 hrs

d. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs

e. Metoclopramida 10 g VO c/8 hrs, 20 minutos antes de los alimentos

f. Paracetamol 500g VO c/8 hrs

g. Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs

h. Toma de signos vitales

i. Deambulación

18. El 11 de octubre del 2012, a horas 7:10 Curación de herida quirúrgica, paciente sin alteraciones en examen físico, Las indicaciones médicas:

a. Dieta corriente a tolerancia

b. Cefradina 500g VO c/8 hrs

c. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs

d. Metoclopramida 10 g VO c/8 hrs, 20 minutos antes de los alimentos

e. Paracetamol 500g VO c/8 hrs

f. Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs

g. Toma de signos vitales

h. Deambulación

i. Calcemia

19. El 12 de octubre del 2012, a horas 06:45 paciente sin alteraciones en signos vitales, ni al examen físico. Con las siguientes indicaciones médicas:

a. Dieta corriente

10

MEDICINA LEGAL

b. Cefradina 500g VO c/8 hrs

c. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs

d. Paracetamol 500g VO c/8 hrs

e. Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs

f. Alta hospitalaria

g. Deambulación

h. Calcemia

20. ALTA: El 12 de octubre del 2012, a horas 10:30 paciente en compañía de familiar abandona el servicio.

21. El 30 de octubre del 2012, Paciente acude a consulta, sin alteraciones en su signo sintomatología, ni complicaciones post-quirúrgicas. Se solicitan exámenes de T3, T4, TSH y Ca. En programa Radioterapia metabólica con 131I, se solicita gammagrafía tiroidea. Próxima consulta programada para el 16 de noviembre del 2012.

11

MEDICINA LEGAL

AUDITORÍA DEL

EXPEDIENT

E CLÍNICO

12

MEDICINA LEGAL

AUDITORÍA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Fecha: 17 de noviembre del 2012

Nombre del paciente: XXX

Institución: Hospital Obrero N# 2 Cbba

Servicio: Cirugía

Nº ITEM

VERIFICACIÓN SI NO NO APLICA

NO SE REGISTRA

1 El expediente clínico está completo X

2 El expediente clínico está ordenado de acuerdo a norma X

3 El expediente clínico está debidamente paginado X

4 En el expediente clínico se identifica con precisión al

principal médico tratante o médico de cabecera del pacienteX

5 En el expediente clínico es posible identificar a todas las

personas que intervinieron en la atención o tratamiento del

paciente

X

6 Todas las notas de evolución están completas o

concordantes con un ordenamiento cronológico que

consigno hora y fecha

X

7 Todas las notas de evolución son claras y legibles X

8 Todas las notas de evolución llevan nombre, firma y sello de

quien las elaboroX

9 Todas las notas de prescripción o indicaciones están

completas y concordantes con un ordenamiento cronológico

que consigna fecha y hora

X

10 Todas las notas de prescripción o indicaciones son claras y

legiblesX

11 Todas las notas de prescripción o indicaciones llevan

nombre, firma y sello de quien las elaboróX

12 Todas las notas de reporte de enfermería están completas y

concordantes con su orden cronológico que consigne fecha

y hora

X

13 Todas las notas de reporte de enfermería son claras y

legiblesX

13

MEDICINA LEGAL

14 Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre,

firma y sello de quien las elaboróX

15 Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las

prescripciones o indicaciones están completas y

concordantes con un ordenamiento cronológico que

consigna fecha y hora

X


prescripciones o indicaciones son claras y legiblesX


prescripciones o indicaciones llevan nombre, firma y sello de

quien las elaboró

X

18 Todas las prescripciones o indicaciones están de acuerdo a

la norma de manejo del Expediente ClínicoX

19 El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente X

20 El tratamiento farmacológico fue bien tolerado por la

pacienteX

21 En todos los casos se controló la fecha de vencimiento de

los fármacos entre su administración al pacienteX

22 En todos los casos se supo el principio activo de los

fármacos ante su administración al pacienteX

23 Para el uso de fármacos o substancias que provocan

intolerancia u otro tipo de reacciones adversas, se adoptaron

medidas de prevención

X

24 La administración de fármacos u otras substancias (medios

de contraste, radioisótopos, etc.) en todas las circunstancias

fue realizada por el personal autorizado y debidamente

supervisado.

X

25 La paciente fue controlado regular y cotidianamente por su

médico tratante (constancia en nota de evolución escritas y

debidamente firmadas por médico tratante)

X

26 El médico tratante dejo personalmente indicaciones y

prescripciones regulares y cotidianas para el tratamiento de

su paciente (constancia en prescripciones firmadas por el

médico tratante)

X

27 Todas las notas de interconsultas e informes consignan X

14

MEDICINA LEGAL

fecha y hora

28 Todas las notas de interconsultas e informes llevan nombre,

firma y sello de quién las realizóX

29 Todas las notas de interconsultas e informes son claras y

legiblesX

30 Las interconsultas de urgencia fueron atendidas en forma

inmediataX

31 Todas las notas de interconsultas preoperatorias fueron

cumplidas oportunamenteX

32 Todas las notas de interconsultas preoperatorias fueron

cumplidas oportunamenteX

33 Todos los exámenes preoperatorio solicitados fueron

cumplidosX

34 Todas las indicaciones preoperatorias fueron cumplidas a

cabalidadX

35 La preparación preoperatoria fue satisfactoria X

36 La cirugía se llevó a cabo en la fecha y hora de la

programaciónX

37 La cirugía de emergencia se llevó a cabo oportunamente X

38 El Expediente Clínico incluyen los protocolos operatorios de

la intervención o intervenciones quirúrgicas o terapéuticas

realizadas

X

39 El EC incluye todos los informes de los procedimientos

especiales diagnóstico o terapéutico realizadosX

40 En los formularios de Protocolos Operatorios (PO), están

debidamente llenados los datos de dichos formulariosX

41 Los formularios de Protocolo Operatorio consignan

claramente los nombres y funciones específicas de todos

quienes participan directa o indirectamente en la

intervención quirúrgica

X

42 El protocolo operatorio menciona los hallazgos quirúrgicos

esperados de acuerdo a diagnóstico preoperatorioX

43 Según el protocolo operatorio la operación realizada

transcurrió sin intercurrencia ni complicacionesX

44 El protocolo operatorio está debidamente firmado por el X

15

MEDICINA LEGAL

cirujano principal que realizo la intervención quirúrgica

45 El protocolo operatorio está escrito sin correcciones ni

observacionesX

46 El personal de quirófano estuvo a plena disposición durante

toda la intervención quirúrgicaX

47 Los equipos funcionaron adecuadamente durante toda la

intervención quirúrgicaX

48 La provisión de materiales, instrumental, equipo, fármacos u

otro elemento solicitado por los cirujanos durante la

intervención quirúrgica, fue atendida en forma adecuada y

oportuna

X

49 La recuperación postanestésica dela paciente se produjo sin

intercurrenciasX

50 La paciente estuvo plenamente consciente cuando se lo

traslado desde recuperación postanestésica hasta la sala

de internación

X

51 Los traslados dela paciente se cumplieron de acuerdo a

normasX

52 El tratamiento farmacológico e indicaciones del

postoperatorio se cumplieron a cabalidadX

53 La paciente evoluciono sin complicaciones preoperatorias

ajenas a la patología de base que motivo la intervención

quirúrgica

X

54 La paciente evoluciono sin complicaciones postoperatorias

ajenas a la patología de base que motivo su intervención

quirúrgica

X

55 La paciente evoluciono sin complicaciones directamente

relacionadas con la intervención quirúrgica practicadaX

56 La paciente evoluciono sin complicaciones pre, intra o post

operatorias relacionadas con la preparación preanestésica o

anestesia que recibió durante su intervención o

intervenciones quirúrgicas o procedimientos especiales que

le fueron practicados

X

57 La paciente evoluciono sin complicaciones relacionadas con

el tratamiento farmacológico recibidoX

16

MEDICINA LEGAL

58 Las notas de evolución y control de signos vitales mostraron

variantes que permitan identificar el momento y las

circunstancias en las cuales se produjo la complicación o

complicaciones de la paciente

X

59 La complicación o complicaciones que presento el paciente

tuvieron auxilio inmediatoX

60 La complicación que se presentó en la paciente fue

reconocida y tratada oportunamente por el médico y cirujano

tratante

X

61 La previsión de solicitar sangre para el pre, intra o

postoperatorio fue tomada con la oportunidad debidaX

62 La unidad o unidades de sangre o hemoderivados

transfundidos al paciente tenia etiqueta de calidad y

recaudados técnicos para su transfusión

X

63 La transfusión de sangre y hemoderivados fue bien tolerada

por el paciente y no tuvo complicacionesX

64 El EC deja constar que las sondas, catéteres fueron

colocados por personal autorizado o debidamente

supervisado

X

65 El EC deja constar que las sondas, catéteres o

avenamientos colocados en la intervención quirúrgica fueron

controlados y manejados por el médico principal o cirujano

tratante del paciente

X

66 El EC deja constar que las curaciones de las heridas

operatorias fueron realizadas o supervisadas por el cirujano

tratante del paciente

X

67 El EC consigna resultados diagnósticos de la anatomía

patológica relacionados con la intervención quirúrgica

realizada

X

68 El EC contiene consentimiento informado para todos los

procedimientos especiales y cirugías realizadasX

69 La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC están

debidamente firmadas por el médico tratante principal

(médico de cabecera)

X

70 El EC contiene nota o notas de referencia según norma X

17

MEDICINA LEGAL

71 El EC contiene nota o notas de contra referencia según

normaX

72 En el EC consta que el paciente y /o su familiar o tutor

responsable fue informado oportuna y debidamente de los

resultados de la o las intervenciones quirúrgicas y los

procedimientos especiales diagnóstico, terapéuticos

realizados, así de los medicamentos utilizados

X

73 En el EC consta que el paciente y/o su familiar o tutor

responsable fue informado oportuna y debidamente de los

resultados de anatomía patológica o laboratorio,

subsecuentes a las intervenciones quirúrgicas, biopsias o

toma de muestras que fueron practicadas

X

74 El EC deja constancia de la información precisa, debida y

oportuna que recibió el paciente y/o su familiar o tutor

responsable sobre el diagnóstico y pronóstico de su

enfermedad

X

75 El EC deja constancia de la información precisa, debida y

oportuna que recibió el paciente y/o su familiar o tutor

responsable sobre el tratamiento e indicaciones que el

paciente debía seguir a partir del momento del alta

hospitalaria

X

76 El diagnóstico de ingreso es coherente con el cuadro clínico

(anamnesis y examen físico)X

77 Los exámenes complementarios realizados están de

acuerdo con el cuadro clínicoX

78 El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico

(o diagnósticos) establecidosX

79 La paciente respondió adecuadamente al tratamiento

instauradoX

80 La paciente respondió favorablemente a la cirugía o cirugías

practicadasX

81 La intervención quirúrgica practicada estuvo en relación con

el diagnóstico preoperatorioX

82 Los hallazgos intraoperatorios se correspondieron con el

diagnóstico preoperatorioX

18

MEDICINA LEGAL

83 Las interconsultas estuvieron de acuerdo con el cuadro

clínicoX

84 Los tratamientos, procedimientos e intervenciones

quirúrgicas practicadas se cumplieron de acuerdo a normas

establecidas

X

85 Los resultados histopatológicos son congruentes con los

diagnósticos establecidosX

86 Es evidente que las complicaciones después del alta no

están relacionadas con el diagnóstico o diagnósticos de

intervención ni con el tratamiento, procedimientos y cirugía

practicados

X

AUDITORÍA DE

19

MEDICINA LEGAL

HISTORIA

CLÍNICA DE

HOSPITALIZACI

ÓN

20

MEDICINA LEGAL

AUDITORÍA DE

HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN

Fecha de Revisión: 12 de noviembre del 2012

Evaluador:

Interno Externo X

Centro Asistencial: Hospital Obrero N# 2 CbbaPaciente: XXX H. C. Nº XXX

Médico Tratante: Dr. ZZZ

Servicio: Cirugía

Fecha de ingreso: 9 de octubre del 2012

Consulta Externa Hospitalización Emergencia

DE ACUERDO A LA HISTORIA MARQUE CON UNA X LO QUE CORRESPONDA

1. ACTOS MÉDICOS

La estructura de actos médicos se registra en el 73,3%

2. ANAMNESIS

a. Motivo de consulta preciso

21

X

SI NO

Filiación X

Edad X

Sexo X

Raza X

Ocupación X

Estado Civil X

Documento de Identidad X

Procedencia X

Residencia X

Fecha de admisión X

Hora de ingreso X

Número de historia clínica X

Médico tratante X

Historia realizada por Médico X

Responsable X

PRESENTE AUSENTE

X

SI NO

X

MEDICINA LEGAL

b. Enfermedad actual

Está consignada la información en estándares

c. Están consignados los datos de

La estructura de la Anamnesis se registra en el 100 %

3. EXAMEN FÍSICO

a. Registra el estado general del paciente

(Estado de conciencia, signos vitales)

b. Registro de signos vitales y medidas antropométricas

· Frecuencia cardiaca

· Tensión arterial

· Pulso

· Frecuencia respiratoria

· Temperatura

· Peso

· Talla

c. Registro de hallazgos al examen físico por sistemas

- No se ha podido identificar el peso y la talla de la paciente XXX en ninguno de los documentos presentados.

La estructura del Examen físico se registra en el 80 %

4. CONCEPTO MÉDICO

a. Diagnóstico

b. Plan médico Se encuentra registrado

22

Completo Incompleto Ausente

Antecedentes personales X

Antecedentes familiares X

Antecedentes Epidemiológicos X

Revisión por sistemas X

SI NO

X

X

SI NO

X

X

X

X

X

X

X

SI NO

X

SI NO

X

SI NO

X

MEDICINA LEGAL

La estructura del Concepto Médico se registra en el 100 %

5. De acuerdo a los formularios anexos a la sección médica marque con una X la forma en que fueron elaborados


Epicrisis X

Informe operatorio X

Ficha de anestesia X

Autorización para diagnóstico y tratamiento X

Consentimiento para cirugía y procedimientos especiales X

Protocolo para solicitud de sangre X

- No se encontró entre los documentos revisados la epicrisis y el protocolo para solicitud de sangre.

La estructura de los formularios se registró en el 66,7 %

6. HISTORIAS CLÍNICAS DE INGRESO INCLUYE

23

SI NO

La letra legible X

Se registra la firma del Médico tratante X

Se registra la firma de la enfermera responsable X

Se registra la hora de atención X

La historia clínica se lleva a cabo en el formulario correspondiente X

Formatos de evolución especiales CLAP o registros de control X

MEDICINA LEGAL

El proceso de las Historias Clínicas de Ingreso se cumple en el 66,7 %

II EVALUACIÓN MÉDICA

· Las evoluciones médicas están mayoritariamente en estándares

- Las evoluciones médicas no se encuentran completas, ya existen muchos días en los que solo se registra los medicamentos

que la paciente está recibiendo.

2. Se encuentra las consultas dentro de los estándares

3. Dentro de la Evolución diaria se registran los siguientes datos

- Algunas veces en las evoluciones no se registra la fecha y solo está registrada la hora, el diagnóstico de la paciente XXX

únicamente se encuentra en el día post operatorio, la mayoría de las evoluciones no posee recomendaciones puntuales, la

firma y el sello del médico tratante se

- encuentra solo en algunas evoluciones, en las demás se encuentran la firma y sello del interno.

La estructura de Evaluación Médica se cumple en el 50 %

24

SI NO

X

SI NO

X

Siempre Algunas Nunca

Encabezamiento de la hoja X

Fecha X

Hora X

Día de hospitalización X

Día post operatorio X

Diagnóstico del paciente X

Recomendaciones puntuales X

Firma y sello del médico X

MEDICINA LEGAL

LAS EVOLUCIONES SE ENCUENTRAN

- Todas las evoluciones están escritas con legra ilegible

El proceso de evolución médica se registra en forma correcta en el 75 %

3. SE REGISTRARON INTERCONSULTAS DENTRO DE LA HISTORIA CLINICA

Si la respuesta es Si responda el numeral 5 si es NO pase al numeral B1

- No existe ninguna

interconsulta registrada en la Historia clínica

La estructura y proceso de inter consulta se registra en el 100 %

25

Siempre Algunas Nunca

Con letra legible X

Registro de la evolución diaria X

Orden cronológico de las Notas de evolución X

Firma del médico asistente responsable X

SI NO

X

La hoja de ínter consulta presenta: SI NO

Nombre y Apellido del paciente X

Servicio interconsultante X

Servicio interconsultor X

fecha y hora de solicitud de ínter consulta X

fecha y hora de respuesta de ínter consulta X

Resumen de historia clínica X

Examen físico X

Informe de exámenes paraclínicos X

Concepto médico X

Plan médico X

Letra legible X

MEDICINA LEGAL

SECCIÓN DE ENFERMERÍA

1. Formulario de registro Obligatorio

a. marque con una X la casilla correspondiente, si se encuentra NO, los formularios dentro de la historia clínica

b. De acuerdo a la información encontrada en los formularios anteriores, marque con una X la casilla correspondiente de

acuerdo a:

Completo 1 X Incompleto 2 Ausente 3 No aplica 4

2. REGISTRO DE FORMULARIOS ESPECIALES

a. De acuerdo a los formularios enumerados a continuación marque con una X si están o no presentes en la historia clínica

- Los formularios ausentes no se utilizaron ya

que no fueron necesarios para el cuidado de la paciente.

b. De acuerdo a la información encontrada dentro de los formularios de registro especial presentes en la historia clínica

· Se registran en todas las evoluciones la identificación del Médico

26

SI NO

Notas de enfermería X

Plan de cuidados de enfermería X

Control de medicamentos X

SI NO

Notas de enfermería urgencias X

Hoja de signos vitales X

Hoja de control neurológico X

Hoja de control de transfusiones X

Hoja de balance de líquidos X

Hoja de control de signos vitales X

Hoja de Unidad de Cuidados Intensivos X

Hoja de procedimientos X

SI NO

X

MEDICINA LEGAL

- No se encuentra registrada la identificación del Medico

c. Los formularios son registrados mayoritariamente con todos los datos del paciente

La estructura de los formularios de enfermería se registra en el 100 %

3. De acuerdo a la información registrada en todos los formularios de la sección de enfermería encontrados dentro de la

historia clínica

- En algunas evoluciones hechas por enfermería la letra es de difícil lectura.

El

proceso de enfermería se registra en el 66,7 %

C. CALIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA

De acuerdo a los porcentajes obtenidos dentro de los puntos del formulario, la historia clínica se califica como (Marque con una X la

casilla correspondiente).

EXCELENTE BUENA REGULAR MALA

90-100% 70 - 89 % 40 - 69 % 0 - 39 %

Explique la razón de su calificación:

LA HISTORIA CLÍNICA DE LA PACIENTE XXX OBTUVO LA CALIFICACIÓN DE 80% DEBIDO A:

LA LETRA DIFÍCIL DE LEER DEL MÉDICO TRATANTE Y LAS ENFERMERAS

AUSENCIA DE EPICRISIS, QUE NO SE ENCONTRÓ ENTRE TODOS LOS DOCUMENTOS SOMETIDOS A

REVISIÓN

27

SI NO

X


Letra legible X

Formatos registrados durante los días de estancia hospitalaria X

Las notas registradas llevan un orden cronológico X

MEDICINA LEGAL

AUSENCIA DE FECHA, DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE, RECOMENDACIONES PUNTUALES, FIRMA Y

SELLO DEL MÉDICO, ALGUNAS VECES EN LAS EVOLUCIONES DE LA PACIENTE.

LA HISTORIA CLÍNICA DE LA PACIENTE XXX SE CONSIDERA BUENA, YA QUE EN LA MAYOR PARTE DE LA

HISTORIA CLÍNICA SE ENCUENTRAN REGISTRADOS LOS DATOS NECESARIOS PARA REALIZAR UN

CORRECTO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PACIENTE XXX, NO SE ENCUENTRAN ALTERACIONES NI

OMISIONES IMPORTANTES.

28

MEDICINA LEGAL

PERITAJE

MEDICO

PERITAJE MEDICO

“CASO XXX”

ANTECEDENTES

29

MEDICINA LEGAL

En fecha 12 de noviembre del año 2012, se procede a realizar un estudio de la historia clínica y del manejo

que se le realizó a la Señora XXX con el fin de encontrar alguna anormalidad.

En virtud de lo anteriormente establecido el juez eligió tres Peritos para la realización de un estudio minucioso

del caso.

INFORME PERICIAL

1. PREÁMBULO

Nombre de los Peritos:

Mariela Soto Galarza

Katherine Karen Terán Montaño

Judith Ticona Mamani

Títulos: Estudiantes de 5º Año de Medicina de la Facultad “Aurelio Melean” U.M.S.S.

Domicilio:

Calle Luis Felipe Guzmán entre Virreyra y Copacabana

Calle Colombia esquina Junín

Calle José Molina # 1735

Las Peritos Mariela Soto Galarza, Katherine K. Terán Montaño y Judith Ticona Mamani, con el título de

estudiantes de 5to año de la facultad de medicina ¨Aurelio Melean¨ de la Universidad Mayor de San Simón,

bajo juramento de decir la verdad, han actuado con la mayor objetividad posible, tomando en consideración

tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de causar perjuicio a cualquiera de las partes, y que

conocen las sanciones penales en las que podrían incurrir si incumplieren su deber como perito.

2. PARTE EXPOSITIVA La documentación que se nos facilitó para la elaboración del informe pericial fue la historia clínica completa de

la paciente XXX. Cabe aclarar que no se pudo obtener declaraciones de testigos o del personal sanitario.

I. El 23 de septiembre del 2012, paciente ingresa por consulta externa del servicio de Cirugía con un

cuadro clínico de aproximadamente 3 años de evolución; caracterizado por presentar masa en región

30

MEDICINA LEGAL

anterior del cuello que era asintomático pero ahora le provoca disfagia y dolor a nivel del oído. Sin

sintomatología hipertiroidea ni hipotiroidea.

Entre sus antecedentes familiares se encuentra que la madre de la paciente falleció por cáncer de

tiroides.

En el examen físico general se encuentran registrados los siguientes datos:

Presión arterial: 150/90

Frecuencia cardiaca: 68 lpm

Frecuencia respiratoria: 24 rpm

Temperatura: 36,5ºC

En examen físico regional se describe presencia de masa en región anterior izquierda de cuello de

11cm x 6 cm aprox.

La impresión diagnóstica es bocio uninodular eutiroideo

El plan es:

- PAAF de tiroides

- HUGO

- T3, T4, TSH, Calcio

- Rx. Tórax

- ECG

- Valoración por cardiología y otorrinolaringología

II. Resultados de Exámenes complementarios realizados a la paciente XXX:

- PAAF: Lesión proliferativa epitelial con atipias sospechosas pero no concluyentes de malignidad

- Triyoditironina (T3) 1,74 nmol/L (1,3-2,5 nmol/L)

- Tiroxina (T4) 140 nmol/L (60-141 nmol/L)

- Hormona tiroestimulante ultra (TSH ultra) 3, 32 uU/mL (0,63 – 4,19 uU/mL)

- Calcio: 8,4 µg/dL

- Hematología: G.R. 5.120.000 µL, Hematocrito 47,9%, Hemoglobina 16,2 g/dL, G.B. 6.700 µL, T.

de protrombina 12”, INR 1,0

- ELISA-VIH: Negativo

- Examen de orina, radiografía de tórax y ECG sin alteraciones

La impresión diagnóstica es bocio uninodular eutiroideo

El nuevo plan con estos resultados es: cirugía y hospitalización

31

MEDICINA LEGAL

III. El 09 de octubre del 2012, a horas 7:30 a.m. paciente ingresa a la sala de cirugía ambulatoria

acompañada de su hermana, caminando, consciente orientada en las tres esferas.

IV. El 09 de octubre del 2012, a horas 7:45 a.m. se toman signos vitales los cuales se encuentran dentro

de parámetros normales.

V. El 09 de octubre del 2012, a horas 8:00 paciente pasa a sala de operaciones.

VI. Son datos importantes extraídos del protocolo operatorio:

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO. Bocio uninodular eutiroideo

DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO. Ca. Papilar de Tiroides

HALLAZGOS.

Presencia de glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas de lóbulo izquierdo. El cual mide

aproximadamente 8 cm x 6 cm x 5 cm. Se palpan ganglios comprometidos niveles III, IV y V

PROCEDIMIENTO.

Tiroidectomia total

Vaciamiento ganglionar niveles III, IV y V izquierdo

Biopsia por congelación

Vaciamiento ganglionar nivel VI

TÉCNICA QUIRÚRGICA.

Incisión arciforme de aprox. 8cm.

Sección de TCS y músculo platisma del cuello

Formación de colgajo superior e inferior

Apertura del rafe

Identificación del lóbulo izquierdo

Disección del pedículo superior, sección y ligadura de arteria tiroidea superior con seda 3-0,

identificando y respetando paratiroides


Se luxa la glándula, una vez la misma a flor de piel se procede a disecar el pedículo inferior

seccionando y ligando la arteria tiroidea inferior con seda 3-0, se identifica y se respeta laríngeo

recurrente

Anatomía bastante comprometida en la región con adherencias firmes a estructuras vecinas

Se realiza itsmectomia con cortes de bisturí bipolar y ligadura de puntos sangrantes con seda y vicryl

3-0

Identificación del lóbulo derecho

32

MEDICINA LEGAL

Disección del pedículo superior, sección y ligadura de arteria tiroidea superior con seda 3-0

identificando y respetando paratiroides


Se luxa la glándula, una vez la misma a flor de piel se procede a disecar el pedículo inferior

seccionado y ligando la tiroidea inferior con seda 3-0, se identifica y se respeta laríngeo

recurrente

Hemostasia de puntos sangrantes sobre tráquea con vicryl 3-0


Se manda pieza a congelación la cual reporta ca papilar de tiroides

Se amplía incisión hacia izquierda. Se identifica bordes anteriores del músculo

esternocleidomastoideo, se talla colgajos con dificultad, se secciona dicho músculo cerca de su base

a nivel de sus dos fibras, mas omohiogloso

Se realiza vaciamiento ganglionar de niveles III, IV y V izquierdo

Identificación de nervio frénico, carótida y vago que se preservan

Se preserva nervio espinal, músculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y externa

Se realiza vaciamiento ganglionar del nivel VI

Se envía pieza marcada a patología en frascos diferentes para examen histopatológico diferido.

Lavado de lecho de disección con solución fisiológica

Hemostasia de puntos hemorrágicos


Colocación de drenaje hemovac en ambos lechos tiroideos

Cierre de tejidos por planos:

Rafe con vicryl 3-0 puntos separados

Tejido celular subcutáneo con vicryl 3-0 puntos separados

Piel con vicryl 4-0 sutura intradérmica

Concluye acto quirúrgico sin complicaciones.

VII. La nota post anestésica refiere: Paciente de 63 años ASA II con Dx de Bocio uninodular eutiroideo, se

realiza tiroidectomía total + biopsia por congelación con resultado de Carcinoma Papilar por lo que se

hace vaciamiento ganglionar. Durante el transoperatorio la paciente se mantiene relativamente

estable, concluyendo el procedimiento sin complicaciones. Pasa a sala de recuperación tranquila,

hemodinamicamente estable, con ventilación espontánea.

P.A. 123/68, F.C. 68 lpm, Sat O2 97%

VIII. El 09 de octubre del 2012, a horas 14:15 paciente sale de quirófano. Las indicaciones médicas son:

1. NPO

33

MEDICINA LEGAL

2. Dextrosa al 5% 1000 cc + 2 NaCl + 1 KCl + 1 Gluconato de Calcio

3. Cefotaxima 1gr IV c/8 hrs

4. Ranitidina 50gr IV c/8 hrs

5. Metoclopramida 10 gr IV c/8hrs

6. Klosidol 1gr IV c/8hrs

IX. El 09 de octubre del 2012, a horas 16:00, paciente se encuentra orientada, hidratada y afebril, se

toma signos vitales P.A. 130/80, F.C. 72 lpm, F.R. 23rpm.

X. El 10 de octubre del 2012, a horas 7:00 paciente cursando su primer día post-tiroidectomia total,

paciente refiere haber presentado expectoraciones en varias oportunidades, al examen físico

orientada, hidratada, afebril. Se toman signos vitales P.A. 100/60, F.C. 76 lpm, F.R. 18rpm, T. 37,4ºC.

Las indicaciones médicas son:

1. Dieta corriente a tolerancia

2. D/C Solución

3. Cefradina 500g VO c/8 hrs

4. Ranitidina 150 g VO c/12 hrs

5. Metoclopramida 10 g VO c/8 hrs, 20 minutos antes de los alimentos

6. Paracetamol 500g VO c/8 hrs

7. Caprimida D Forte 1 tableta VO c/8 hrs

8. Toma de signos vitales

9. Deambulación

XI. El 11 de octubre del 2012, a horas 7:10 Curación de herida quirúrgica, paciente sin alteraciones en

examen físico, Las indicaciones médicas:

1. Dieta corriente a tolerancia



4. Metoclopramida 10 g VO c/8 hrs, 20 minutos antes de los alimentos



7. Toma de signos vitales

8. Deambulación

9. Calcemia

XII. El 12 de octubre del 2012, a horas 06:45 paciente sin alteraciones en signos vitales, ni al examen

físico. Con las siguientes indicaciones médicas:

1. Dieta corriente

34

MEDICINA LEGAL





6. Alta hospitalaria

7. Deambulación

8. Calcemia

XIII. El 12 de octubre del 2012, a horas 10:30 paciente en compañía de familiar abandona el servicio.

XIV. El 30 de octubre del 2012, Paciente acude a consulta, sin alteraciones en su signo sintomatología, ni

complicaciones post-quirúrgicas. Se solicitan exámenes de T3, T4, TSH y Ca. En programa

Radioterapia metabólica con 131I, se solicita gammagrafía tiroidea. Próxima consulta programada para

el 16 de noviembre del 2012.

3. PARTE VALORATIVA 1. La impresión diagnóstica después de realizar los exámenes complementarios es bocio

uninodular eutiroideo, revisando la Historia Clínica encontramos que se encuentra

fundamentada, aunque existen algunas observaciones que mencionaremos en los siguientes

incisos. Según GUÍA DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN A. P./J. Herrero;2007: “En general, el

diagnóstico de bocio simple no plantea dificultades. El tamaño y las características del bocio

se determinan fundamentalmente por palpación. El diagnóstico del bocio simple exige la

demostración del estado eutiroideo. El mejor índice de eutiroidismo es la presencia de TSH

normal (rango 0,3-4 mUI/l), así como la determinación de una concentración normal de T4

libre en el suero (rango 0,8-1,9 ngr/dl.) El estudio citológico del material aspirado mediante

PAAF debe realizarse en todos los casos de bocio”. Todos estos exámenes fueron realizados

e interpretados correctamente por el médico para llegar a su interpretación diagnóstica.

2. Podemos observar en la Historia clínica de la paciente XXX que no existe una exploración

física adecuada, es importante la palpación meticulosa de la tiroides, así como los triángulos

cervicales anterior y posterior. Según SABISTON TRATADO DE CIRUGÍA/Townsend;

ELSEVIER. 18º edición, capitulo 36: “Es importante determinar el tamaño y la consistencia del

nódulo. Los nódulos múltiples o la modularidad difusa se asocian a diagnósticos más

benignos. Un nódulo solitario firme, es sospechoso de malignidad”. En la exploración física el

médico solo toma en cuenta la localización y el tamaño aproximado de la masa, así: “En

35

MEDICINA LEGAL

examen físico regional se describe presencia de masa en región anterior izquierda de cuello

de 11cm x 6 cm aprox”.

3. Otra observación en la Historia Clínica es la ausencia de ecografía entre los exámenes

complementarios, que según SABISTON TRATADO DE CIRUGÍA/Townsend; ELSEVIER. 18º

edición, capitulo 36: “La ecografía es útil para determinar el volumen de un nódulo, su

multicentricidad y si es sólido o quístico”, pero no es indispensable, según PRINCIPIOS DE

CIRUGÍA/Schwartz; ELSEVIER. 8º edición, capitulo 37: “La biopsia por aspiración con aguja

fina, es la prueba individual más importante en la evaluación de las personas con masas

tiroideas”. También es importante mencionar que la Ecografía no es parte del algoritmo

diagnóstico en este texto, por lo que no se puede considerar la ausencia de ecografía como

una omisión por parte del médico tratante.

4. Realizado el diagnóstico de bocio uninodular eutiroideo, existen tres alternativas de

tratamiento: la cirugía, supresión con levotiroxina y el radio yodo.

El tratamiento luego de la biopsia por aspiración con resultado SOSPECHOSO que se

sugiere en ENDOCRINOLOGÍA CLÍNICA/ JA Rodriguez; 10º edición, 2000 es:

Como observamos en el algoritmo se recomienda enviar a cirugía a los pacientes que tienen

hallazgos sospechosos o indeterminados ya que en ellos la prevalencia de neoplasias

malignas es de un 24%, porcentaje que obtuvimos de ENDOCRINOLOGÍA CLÍNICA/ JA

Rodriguez; 10º edición, 2000. En el mismo texto encontramos lo siguiente: “Las ventajas de la

cirugía son una reducción rápida de tamaño y la posibilidad de obtener un diagnóstico

histológico certero”. Así que la decisión del médico de realizar una cirugía está justificada

5. El diagnóstico preoperatorio es “Bocio uninodular eutiroideo” y el diagnóstico postoperatorio

de la paciente “Carcinoma Papilar de Tiroides”. Este diagnóstico final fue correctamente

36

MEDICINA LEGAL

efectuado. Según SABISTON TRATADO DE CIRUGÍA/Townsend; ELSEVIER. 18º edición,

capitulo 36:. “La tabla 36-1” indica que las dos formas de confirmar el diagnóstico de

Carcinoma papilar son PAAF y Cirugía:

i. PAAF (que en nuestra paciente resulto como lesión proliferativa epitelial con atipias

sospechosas pero no concluyentes de malignidad)

ii. Cirugía (durante la que se realizó una Biopsia por congelación que confirma el

diagnóstico de Carcinoma papilar de tiroides)

6. Revisando el protocolo operatorio resaltamos que el Cirujano cumplió los “principios

generales que deben guiar toda cirugía tiroidea” expuestos en la GUÍA CLÍNICA DE CIRUGÍA

ENDOCRINA/A. Jimenes; 2º edición.1995:

i. Expuso e identifico de forma correcta la glándula

ii. No realizo ningún gesto técnico agresivo sin una previa identificación de las

principales estructuras anatómicas.

iii. Fue exigente con la hemostasia para lograr un campo exangüe

7. Las complicaciones más importantes de la tiroidectomía total son de acuerdo a SABISTON

TRATADO DE CIRUGÍA/Townsend; ELSEVIER. 18º edición, capitulo 36: “la hipocalcemia

postquirúrgica por desvascularización de las glándulas paratiroideas y la ronquera significativa

por lesión del nervio laríngeo”.

Para evitar la hipocalcemia se ha administrado a la paciente Caprimida D Forte 1 tableta VO

c/8 hrs desde el primer día post operatorio, también se ha estado monitorizando la calcemia

de la paciente desde el segundo día post operatorio.

La lesión del nervio laríngeo, se evito al identificar y respetar el nervio durante la cirugía,

según el protocolo operatorio

8. Tras el tratamiento quirúrgico hay que decidir si se complementa el tratamiento con 131I. según

ENDOCRINOLOGÍA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO/ B. Moreno; 1º edición: “Aunque la

evidencia del efecto positivo de este tratamiento en la morbimortalidad de los pacientes que

han sufrido una tiroidectomía total es fragmentaria o no concluyente, en la práctica en muchas

instituciones el 131I es administrado rutinariamente en todos los pacientes. En otros se reserva

para pacientes con mayor riesgo de mortalidad. Este tratamiento puede destruir los restos

microscópicos de tumor que queden en la zona del cuello después de la cirugía”. Este

fragmento justifica la decisión médica de programar Radioterapia metabólica con 131I en la

paciente.

37

MEDICINA LEGAL

4. CONCLUSIÓN

Teniendo en cuenta el análisis de todo lo mencionado podemos indagar los siguientes puntos importantes:

En la atención brindada a la señora XXX en el servicio de Cirugía del Hospital Obrero N# 2

Cbba, no existe elementos de violación, haciendo referencia al ejercicio ilegal de la medicina

porque la intervención quirúrgica y todos los tratamientos médicos suministrados por el

doctor a cargo ZZZ fueron necesarios.

El médico ZZZ a cargo de la paciente está capacitado para diagnosticar clínicamente con

apoyo de exámenes complementarios Carcinoma papilar de Tiroides, dicho medico también

posee el conocimiento quirúrgico y terapéutico adecuados para el tratamiento de la paciente

ingresada al servicio.

Por otra parte en la elaboración de la Historia Clínica NO se encuentran datos con falta de

concordancia en la redacción del mismo haciendo de este documento médico legal.

Finalmente podemos concluir que en el presente caso el doctor ZZZ, encargado de la

paciente XXX siguió los procedimientos recomendados por la literatura.

38

MEDICINA LEGAL

SENTENCIA

EN NOMBRE DEL ESTADO PLURINACIONAL

39

MEDICINA LEGAL

N# 43/03

Caso N# 5623

TRINUNAL

Dr. XXX Presidente del Tribunal

Dra. XXX Juez Técnico

Dr. XXX Juez Ciudadano



IMPUTADO:

DR. ZZZ, Boliviano , mayor de edad, hábil por derecho, casado, médico de profesión como doctor del servicio

de Cirugía del Hospital Obrero N# 2 Cbba. Con domicilio real en la Av. Blanco Galindo Km 2.

ABOGADO DEFENSOR: Dr. XXXX

FISCAL: Dr. .XXXX

ABOGADO DEL QUERELLANTE: Dra. XXX

QUERELLANTE Sra. XXX

SECRETARIO: XXXX

LUGAR: Sala de audiencias del Tribunal de Sentencia Cercado de la ciudad de Cochabamba

FECHA DE CELEBRACION DEL JUICIO ORAL: 30 de noviembre del 2012

HORA: 9:30 am.

40

MEDICINA LEGAL

El tribunal de sentencia de la Provincia Cercado de la ciudad de Cochabamba a horas 9:30 am del día 30 de

noviembre del 2012, en nombre del Estado Plurinacional de Bolivia, y en virtud de la jurisdicción que por ella

ejerce, pronuncia la siguiente SENTENCIA:

Vistos.- Presentada la acusación formal en fecha 15 de noviembre de 2012 en aplicación del art.323 del

C.P.P efectuada en contra de acusado DR. ZZZ, DEL SERVICIO DE CIRUGIA por la comisión del delito de

Ejercicio Ilegal de la Medicina sancionada por el art. 218 inc. 4 del C.P.P es importante determinar la

existencia de suficientes elementos de convicción que puedan lograr el esclarecimiento del hecho ,

permitiendo la ley de esta manera la utilización de todos los medios necesarios para descubrir la verdad

histórica del hecho y estando el peritaje dentro de estos medios como la de mayor relevancia para determinar

la existencia de razones para la aplicación o no de ciertos tratamientos que de acuerdo al caso deben

realizarse, es necesario mencionar lo siguiente:

- .Según informe de peritaje realizado y remitido al Tribunal de Sentencia manifiesta que el 23 de

septiembre del 2012, la paciente ingresa por consulta externa del servicio de Cirugía con un cuadro clínico de

aproximadamente 3 años de evolución; caracterizado por presentar masa en región anterior del cuello que era

asintomático pero que mas tarde le provoca disfagia y dolor a nivel del oído, sin sintomatología hipotiroidea ni

hipotiroidea, añadiendo que la paciente tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides.

- Que el acusado previo exámenes físicos y complementarios da un diagnostico preoperatorio denominado

bocio uninodular eutiroideo que no siendo determinante decide por la intervención quirúrgica.

- Es así que en fecha 9 de octubre del 2012 la paciente es sometida a una intervención quirúrgica

Con la finalidad de la extracción del nódulo realizando de esta manera una biopsia por congelación que

confirma la presencia de cáncer a nivel de la tiroides.

1. Es a partir de estas actuaciones que el dictamen realizado por los peritos establece que los

exámenes y el diagnostico preoperatorio denominado bocio uninodular eutiroideo son

certeros, que la realización de un PAAF es la prueba mas importante en la evaluación de

personas que tienen masas tiroideas. Que realizado el diagnóstico de bocio uninodular

eutiroideo, existen tres alternativas de tratamiento: la cirugía, supresión con levotiroxina y el

radio yodo.

2. Según dictamen la cirugía debe realizarse en aquellos pacientes que tienen hallazgos

sospechosos o indeterminados ya que en ellos se puede dar la presencias de cáncer en un

porcentaje de 24%, esta respuesta tomando como fundamento a JA Rodríguez.

Endocrinologia 10° edición.

41

MEDICINA LEGAL

3. Previa explicación de los fundamentos de los peritos concluyen que las actuaciones

realizadas por el médico son correctas indicando que las dos formas de confirmar el

diagnostico de Carcinoma papilar son PAAF y cirugía.

Siendo el peritaje un medio probatorio para determinar la veracidad o falsedad de un hecho en el cual se

necesita conocimientos especializados esto en aplicación del art. 204 del C.P.P se ha determinado que los

tratamientos y procedimientos realizados son necesarios debido a que sin ellos no se podría tener certeza

para la confirmación de un diagnostico de manera que los hechos atribuidos no encuadra con el tipo penal a

que se hace referencia en la acusación teniendo como fundamento que ejercicio ilegal inc., 4 tal como afirma

El Código Penal “El que efectuare intervención quirúrgica o tratamiento médico innecesarios” , deduciendo de

esta manera el incumplimiento de dos elementos sin los cuales no puede considerarse como ejercicio ilegal de

la Medicina.

POR TANTO: El tribunal de sentencia de la ciudad de Cochabamba, administrando justicia en nombre del

Estado Plurinacional de Bolivia, en virtud de la jurisdicción y competencia que por ley ejerce, sin incidente

previo que resolver y por unanimidad de votos de sus miembros: FALLA: Dictando :

SENTENCIA ABSOLUTORIA en favor del Imputado DR. ZZZ al haber tratado al paciente XXX por

Carcinoma papilar de tiroides, no ha incumplido con el Art. 15 de la Constitución Política del estado, no ha

incumplido el Art. 218 del Código penal y la Ley del ejercicio profesional del médico Ley 3131 en su artículo 4,

art 364 c.p.p disponiendo la libertad inmediata del acusado desde el momento mismo de la conclusión del

juicio disponiéndose así mismo la publicación de la parte resolutiva de la sentencia absolutoria en un medio de

circulación nacional con cargo al estado o al querellante particular

Esta sentencia está resuelta por mayoría absoluta de votos de los miembros del tribunal de la que se tomara

razón y registro donde corresponda, se resuelve y fundamenta en las siguientes disposiciones legales, Arts. 7

inc. a) del C.P.E., Art. 4 núm, 1) de la Convención Américana sobre derechos humanos, Art. 4 ins. a), b) de la

ley Nº 1599 de la Convención Interaméricana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer

(Convención de Belén Do Para), Art. 15, 20, 25, 26-2, 37, 38, 40, 360 Segunda parte y Art. 270 del Código

Penal, Art. 124, 173, 264, 358, 359, y 360, 362, 363 y 365 del código de Pdto. Penal, Sentencia en la que se

tomara razón donde corresponda, es leída en forma íntegra y pronunciada en audiencia pública, celebrada en

el salón de Audiencias del Tribunal de Sentencia de la ciudad de Cochabamba, el día de hoy 30 de noviembre

del año 2012 a horas 9:30 a.m. en función de lo previsto en el Art. 126 del Código del Pdto. Penal, se advierte

a las partes es recurrible mediante la apelación restringida en el plazo establecido en el Art. 408 del Mismo

42

MEDICINA LEGAL

copilado procesal penal, disponiéndose la notificación a las partes con las respectivas copias. REGÍSTRESE Y

ARCHÍVESE

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Auditoria Original

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