La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que resulta de los defectosde la secreción o de la acción de la insulina, o de ambos, dando lugar a alteraciones enel metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y los lípidos. Se han clasifi-cado tres tipos de DM: tipo 1, tipo 2 y DM gestacional (la que se produce durante elembarazo) [1]. Esta entidad es una de las complicaciones médicas más frecuentes delembarazo, con una incidencia del 3 al 4% [2]. Existen dos grupos de mujeres embara-zadas diabéticas: mujeres con diabetes pregestacional y mujeres que desarrollan dia-betes durante el embarazo (diabetes gestacional). Dado que la mayoría de mujeres condiabetes pregestacional no reciben atención preconcepcional [3,4], se encuentranexpuestas a elevados riesgos perinatales secundarios a la hiperglucemia y a la vascu-lopatía materna. Las mujeres diabéticas en edad fértil se encuentran con los siguientesproblemas: aumento de las malformaciones congénitas mayores de sus hijos, abortoespontáneo y falta de información para tomar las decisiones adecuadas en relación conla posible progresión de las complicaciones diabéticas. Este artículo revisa el conoci-miento actual respecto al efecto de la diabetes pregestacional sobre los resultados delembarazo, así como el impacto del embarazo en la progresión de la diabetes. Tambiénse discute el momento y el tipo de intervenciones en la atención preconcepcional paraprevenir las complicaciones del embarazo y las complicaciones maternas en las muje-res diabéticas.

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*Autor para la correspondencia. Departments of Obstetrics and Gynecology and Biochemistry and MolecularBiology, 4301 West Markham Street, SLOTT 550, Little Rock, AR 72205.Dirección electrónica:deanmmed@som.umaryland.edu (E.A. Reece).

SAUNDERS

CLÍNICASOBSTÉTRICAS YGINECOLÓGICASDE NORTEAMÉRICAObstet Gynecol Clin N Am

34 (2007) 225 – 239

Atención periconcepcional de las mujeres con diabetes mellitus

Gustavo Leguizamón, MDa; María L. Igarzabal, MDa,y E. Albert Reece, MD, PhD, MBAb,*

aDepartment of Obstetrics and Gynecology, Center for Medical Education and ClinicalResearch (CEMIC) University, Av. Galván 4102, Buenos Aires, Argentina

bSchool of Medicine, University of Maryland, 655 W. Baltimore Street,Room 14-029, Baltimore, Maryland 21201, USA

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Anomalías congénitas mayores

Significado

En 1885, Le Corche [5] describió, por primera vez, la asociación entre la diabetes quecomplica el embarazo y las malformaciones congénitas. Pedersen [6] demostró que las mujeres diabéticas se encontraban en alto riesgo de defectos congénitos.Desde entonces, se han comunicado diferentes tipos de malformaciones en los hijosnacidos de mujeres diabéticas, con una incidencia estimada del 6 al 10% [2]. Los sistemas afectados con mayor frecuencia son el cardiovascular, el nervioso central, elgastrointestinal, el genitourinario y el esquelético (cuadro 1) [7]. Sin embargo,no existe una anomalía específicamente relacionada con la diabetes. La disgenesiasacra [8] y el fenotipo de facies inusual e hipoplasia femoral [9] son las dos excep-ciones. Sólo un pequeño porcentaje de mujeres con diabetes tienen hijos que presen-tan estos dos defectos.

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Cuadro 1. Anomalías congénitas apreciadas habitualmente en hijos de madres diabéticas

Esqueleto y sistema nervioso centralSíndrome de regresión caudalDefectos del tubo neural, excluyendo la anencefaliaAnencefalia con o sin herniación de elementos neuralesMicrocefaliaCardíacosTransposición de grandes vasos con o sin defectos septales ventricu-

laresDefectos septales ventricularesCoartación de la aorta con o sin defectos septales ventriculares o duc-

tus arterioso permeableDefectos del septo atrialCardiomegaliaAnomalías renalesHidronefrosisAgenesia renal Duplicación ureteralGastrointestinalesAtresia duodenal Atresia anorectalSíndrome de colon izquierdo pequeño

Datos de Reece EA, Hobbins JC. Diabetic embryopathy: pathogenesis, prenataldiagnosis and prevention. Obstet Gynecol Surv 1986;41:325.

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El descubrimiento de la insulina en 1922 cambió el pronóstico de las pacientes afec-tadas de diabetes, incluyendo sus expectativas reproductivas y los resultados de sus embarazos [10]. Las siguientes décadas aportaron mejorías en el tratamiento de losembarazos complicados por la diabetes (p. ej., mejoría en los tipos de insulina y en los cuidados prenatales), dando lugar a una marcada reducción de la morbilidad y mor-talidad materna y perinatal [11]. A pesar de estos avances, la tasa de malformacionescongénitas en los hijos de madres diabéticas sigue siendo elevada. La mayoría de estu-dios observan un incremento de entre tres y cinco veces en la tasa de anomalías congé-nitas letales [6,12,13]. Las malformaciones congénitas dan cuenta de, por lo menos, el50% de la mortalidad perinatal en los niños nacidos de madres diabéticas [14]. La iden-tificación de los teratógenos permitirá el desarrollo de programas de prevención dirigi-dos. Aunque la hiperglucemia se ha mostrado teratogénica para el embrión en desarro-llo, no se conoce completamente el mecanismo íntimo implicado en la dismorfogénesisinducida por la diabetes materna [15-18]. La hiperglucemia, por sí sola, no ofrece unaexplicación completa para el proceso teratogénico. Otros factores, como la deficienciade mioinositol y de ácido araquidónico [19], la hipercetonemia [20] y el exceso de radi-cales libres de oxígeno [21], se han relacionado con los defectos congénitos en los emba-razos de diabéticas, tanto en modelos experimentales como clínicos. La evidenciareciente demostró que la hiperglucemia alteraba la expresión genética, dando lugar a unaseñal celular aberrante, con el resultado de embriopatía [22]. Estos hallazgos indican quela embriopatía diabética puede tener una etiología multifactorial. El asesoramiento pre-concepcional y la atención a la mujer diabética es la intervención más importante y efec-tiva para reducir la incidencia de anomalías congénitas en la descendencia.

Efectividad de la atención preconcepción en la reducción de la incidencia de malformaciones congénitas

Numerosos estudios han evaluado el resultado del embarazo en mujeres diabéticas conun control glucémico intensificado durante el período preconcepcional y durante el pri-mer trimestre de embarazo. La noción de que la hiperglucemia durante el período de laorganogénesis es un factor crítico para la inducción de malformaciones congénitas,indujo a los investigadores a probar la efectividad de las intervenciones preconcepcio-nales en la consecución y mantenimiento de la euglucemia.

Entre 1977 y 1981, Fuhrmann et al [23] estudiaron a 420 mujeres con diabetesdependiente de la insulina que dieron a luz en el Department of Obstetrics and Gyne-cology of the Central Institute of Diabetes en Karlsburg, Alemania. Un grupo de 128 pa-cientes fue ingresado en el hospital cada 3 meses hasta la concepción y una vez más trasdiagnosticarse el embarazo, para conseguir el control glucémico (60-130 mg/dl). Otrogrupo de 292 diabéticas empezó el control metabólico después de las 8 semanas de laconcepción. El primer grupo mostró una incidencia de malformaciones del 0,8%, mien-tras que el segundo presentó una incidencia del 7,5%. Los autores concluyeron que elcontrol metabólico estricto en el período periconcepcional reduce la tasa de malforma-ciones en los niños de madres diabéticas.

Steel et al [24] han descrito hallazgos similares. Estos autores comunicaron suexperiencia de 14 años en la clínica pregestacional para mujeres diabéticas. Descri-

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bieron a 143 mujeres diabéticas que recibieron atención pregestacional, y 96 mujeresdiabéticas en el grupo control. El estudio demostró una menor concentración de hemo-globina glucosilada (HbA1c) en el primer trimestre, y menores tasas de malformacio-nes congénitas (1,4%), en el grupo de atención pregestacional en comparación con elgrupo control (10,5%).

El Maine Diabetes Control Project [25], una iniciativa estatal con actividadeseducativas, empezó en 1985. Hubo 185 embarazos en 160 mujeres. En el 34% deembarazos, las mujeres con diabetes pregestacional que recibieron asesoramientopreconcepcional tuvieron un 1,6% de malformaciones, mientras que los 66 embara-zos de las diabéticas sin atención preconcepcional mostraron un 6,5% de malforma-ciones. Recientemente, mediante la utilización de un metaanálisis, Rey et al [26] eva-luaron el efecto del cuidado preconcepción sobre la incidencia de malformacionescongénitas en 14 estudios de cohortes, implicando a 1.192 niños nacidos de madresdiabéticas que recibieron atención preconcepcional, y 1.459 de diabéticas no someti-das a esta intervención. El cuidado preconcepcional redujo la tasa de malforma-ciones congénitas desde el 6,5 al 2,1% (riesgo relativo [RR] 0,36, intervalo de con-fianza [IC] del 95% 0,17-0,59). Otros estudios han conseguido resultados similares(tabla 1) [23-25,27-35].

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Tabla 1Incidencia de anomalías congénitas mayores en mujeres diabéticas con y sin cuidados preconcepcionales

DMDI con atención DMDI sin atención preconcepcional preconcepcional

Número Anomalías Número AnomalíasEnsayos clínicos de niños congénitas, n (%) de niños congénitas, n (%)

Fuhrmann et al [23]Fuhrmann et al [31]Goldman et al [27]Mills et al [32]Damm y Molsted-

Pedersen [33]Steel et al [24]Kitzmillet et al [30]Rosenn et al [34]Tochobroutsky

et al [35]Willhoite et al [28]McElvy et al [28]Evers et al [29]

DMDI: diabetes mellitus dependiente de la insulina.

1285644

347283

196842840

5892

262

1 (0,8)1 (1,8)0

17 (84,9)7 (2,5)

3 (81,5)1 (1,2)00

1 (1,7)2 (2,2)

11 (4,2)

29214431

279148

11711071

186

937949

16 (5,5)6 (4,2)2 (6,5)

25 (9,0)15 (10,1)

14 (12,0)12 (10,9)1 (1,4)

16 (8,6)

8 (8,6)11 (14)6 (12,2)

Estas publicaciones dan apoyo a la hipótesis de que la consecución de normogluce-mia antes y después de la concepción reduce la frecuencia de anomalías fetales.

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Dado que la mayoría de embarazos de mujeres diabéticas o no son planeados o noreciben atención prenatal hasta que ya se ha producido la organogénesis, la eficacia dela intervención ha sido limitada. En este contexto, la educación combinada con la acce-sibilidad a la atención preconcepcional es la pieza clave del cuidado de las mujeres dia-béticas y de sus hijos.

Vasculopatía materna

Nefropatía

La nefropatía complica alrededor del 30% de las mujeres con DM de tipo 1. La nefro-patía franca se define como la proteinuria persistente (más de 500 mg/24 h de proteí-nas totales o más de 300 mg/24 h de excreción urinaria de albúmina), en el curso delas primeras 20 semanas de gestación y en ausencia de infección del tracto urinario[36]. Esta complicación se relaciona significativamente con la aparición de complica-ciones maternas y fetales. La hipertensión crónica y la preeclampsia se observan en el40% de estas pacientes, la retinopatía está presente en el 60% y debe realizarse unacesárea en más del 70% de ellas [37]. Las complicaciones perinatales también seencuentran significativamente incrementadas en esta población. El parto prematuro se produce en el 25% y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en el 15%de estos embarazos, con una tasa de mortalidad perinatal global del 5% [37]. Global-mente, el curso del embarazo tiende a presentar complicaciones más frecuentes y másimportantes en las mujeres con nefropatía o deterioro entre moderado y grave de lafunción renal.

¿Acelera el embarazo la progresión de la enfermedad renal?

Las investigaciones que estudian el impacto a corto y largo plazo del embarazo sobre lafunción renal tienen limitaciones, dado que son retrospectivas y, por lo general, implicanpequeños grupos de pacientes sometidas a diferentes estrategias terapéuticas.

Durante el embarazo son muy diferentes los factores que podrían tener un impac-to significativo sobre la función renal. Entre ellos se encuentra la hipertensión crónicay la preeclampsia sobreañadida. El incremento fisiológico de la tasa de filtrado glo-merular (TFG) desde el 50 al 100% también puede representar un impacto negativosobre la función renal. Varios estudios han evaluado los cambios en los parámetrosvasculares renales a lo largo del embarazo en las mujeres con diabetes de clase F [37].La proteinuria se incrementa de manera consistente desde el primer trimestre hasta eltercero, volviendo a los niveles pregestacionales en el posparto. Su progresión sigueel mismo ritmo que la historia natural de la nefropatía diabética. Se ha demostrado quela creatinina sérica se mantiene bastante estable durante el embarazo en los casos en los que existía una disfunción renal leve preconcepcionalmente. Las pacientes coninsuficiencia renal entre moderada y grave en el primer trimestre de embarazo presen-tan un incremento de la creatinina sérica más marcado hacia el tercer trimestre. Elaclaramiento de creatinina no mostró cambios significativos a lo largo del embarazoen la mayoría de los estudios [37].

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El impacto a largo plazo del embarazo sobre la progresión de la enfermedad renalpuede ser el tema más complejo a la hora de asesorar a las pacientes con nefropatíadiabética que están considerando quedarse embarazadas. Kitzmiller et al [38] descri-bieron la función renal en 23 pacientes a los 6 y 35 meses posparto. La proteinuriadeclinó un 50% en 14 personas, no cambió en 7 y se incrementó únicamente en 2. Enla mayoría de pacientes no se observó una elevación significativa de la creatinina.Reece et al [39] evaluaron la tasa de pérdida de la función renal en 11 embarazos connefropatía diabética. La creatinina sérica media, medida en el curso de los 4 años pre-vios a la concepción, a lo largo del embarazo y en el curso de 4 años tras el parto, nodifirió del deterioro observado en ausencia de embarazo. Miodovnik et al [40] inves-tigaron si el embarazo y la paridad podían incrementar el riesgo de desarrollo denefropatía, o bien acelerar la progresión de la enfermedad renal preestablecida en laspersonas con diabetes de tipo 1. Los autores concluyeron que el embarazo no incre-menta el riesgo de desarrollo o progresión de enfermedad renal. Estos datos indicanque el embarazo, por sí mismo, no parece empeorar la progresión de la nefropatíahacia la enfermedad renal en estadio terminal (ERET). Sin embargo, ello debe inter-pretarse con cautela, dado que la mayoría de los estudios evaluaron a mujeres condeterioro previo muy leve. Los estudios que distinguen a las mujeres con nefropatíaasociada con deterioro entre moderado y grave de aquellas con función renal normalo mínimamente alterada, mostraron un impacto diferente del embarazo sobre el cursodel seguimiento. Varios autores han apoyado esta observación. Kimmerle et al [41]evaluaron a 33 mujeres con diabetes clase F entre los 0,3 y 5 años posparto. Los auto-res comunicaron una mayor probabilidad de requerir diálisis en aquellas 10 pacien-tes con creatinina sérica elevada al principio del embarazo que en aquellas que tenían unos valores normales. Además, la tasa de descenso del aclaramiento de crea-tinina fue mínima en las mujeres en las que éste era normal antes del embarazo,mientras que en las que lo presentaban alterado preconcepcionalmente el grado dedescenso fue más acentuado. Purdy et al [42] evaluaron los resultados a largo plazode 11 pacientes con diabetes de clase F y deterioro renal entre moderado y grave.Estas pacientes fueron comparadas con no embarazadas con diabetes dependiente dela insulina (DMDI) de tipo 1 y con unos grados comparables de disfunción renal. Losautores concluyeron que las pacientes con nefropatía diabética e insuficiencia renalentre moderada e importante tenían un 40% más de probabilidades de progresiónacelerada de la enfermedad renal atribuible al efecto del embarazo. Finalmente, Gor-don et al [43] siguieron a 34 personas con diabetes de clase F durante un períodomedio de 2,8 años. Las pacientes con un aclaramiento de creatinina inicial superior a90 ml/min y menos de 1.000 mg de proteinuria en 24 h tuvieron menos progresión dela nefropatía. Los autores concluyeron que la evaluación de la función renal tempra-namente en el embarazo puede ser de ayuda en la predicción de la progresión a largoplazo de la enfermedad renal [10].

En resumen, en las pacientes con nefropatía diabética y disfunción renal entre leve ymoderada (creatinina sérica inferior a 1,4 mg/dl y aclaramiento de creatinina por enci-ma de 90 ml/min), el embarazo, por sí mismo, no empeora los resultados a largo plazo.Por otra parte, el embarazo parece acelerar el deterioro de la función renal en las muje-res con disfunción renal entre moderada y grave al principio del embarazo.

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Retinopatía proliferativa: diabetes de clase D y de clase R

La retinopatía es una complicación ocular habitual de la diabetes, con una prevalenciadel 17% en las diagnosticadas antes de los 30 años y con una duración de la enferme-dad de 5 años. Después de 15 años de diabetes, la prevalencia se eleva por encima del90% [44]. Se trata de una patogenia progresiva, con dos estadios bien reconocidos: laretinopatía basal o no proliferativa (embarazo de clase D), y la retinopatía proliferativa(embarazo de clase R). El impacto del embarazo sobre el desarrollo o la progresión dela retinopatía proliferativa ha sido estudiado por numerosos investigadores. Aunqueexisten algunas discrepancias en relación con diferencias metodológicas, está claro queciertos factores en el embarazo, como la duración de la diabetes, el grado de controlmetabólico y las enfermedades hipertensivas, influyen en la progresión de la retinopa-tía proliferativa [45].

¿Incrementa el embarazo el desarrollo o la progresión de la retinopatía diabética?

La mayoría de estudios apoyan el hecho de que el embarazo empeora la retinopatíadiabética [45]. Para evaluar el impacto del embarazo sobre la retinopatía, se realizó unanálisis longitudinal del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [46]. Esteestudio comparó el tratamiento intensivo frente al tratamiento convencional. Los auto-res estudiaron a 180 mujeres que habían tenido 270 embarazos, y 500 que no tuvieronninguna gestación durante un seguimiento medio de 6,5 años. Las embarazadas en elgrupo de tratamiento intensivo tuvieron un riesgo incrementado 1,63 veces de em-peoramiento de la retinopatía durante el embarazo, en comparación con las no emba-razadas (p < 0,05). Las pacientes en el grupo de tratamiento convencional mostraronun riesgo incrementado de empeoramiento de la retinopatía durante el embarazo de 2,48 veces, en comparación con las no gestantes. Es interesante destacar que la dife-rencia fue transitoria y que, al final del período de seguimiento, los autores apreciaronuna ausencia de diferencias significativas en la retinopatía entre las mujeres gestantesy las no gestantes.

Para una mujer que desea un embarazo, el riesgo de progresión de la retinopatía seasocia claramente con la importancia de la enfermedad preexistente. Rosenn y Miodov-nik [2] apreciaron que, en más de 1.000 mujeres, la tasa de desarrollo de retinopatíadurante el embarazo en las que no la presentaban previamente, en las que presentabanretinopatía basal pregestacional y en las que ya padecían una retinopatía proliferativa fuedel 13, el 36 y el 43%, respectivamente. Otros factores consistentemente asociados conla progresión de la retinopatía fueron el grado de control metabólico, así como la rápidanormalización de la glucosa [45]. Chew et al [47] realizaron un estudio prospectivo decohortes sobre 155 mujeres diabéticas en el Diabetes in Early Pregnancy Study. Losautores observaron una asociación significativa entre la elevación basal de HbA1c, o lamagnitud de la mejoría del control metabólico temprano, y la progresión de la retinopa-tía. Dado que estos dos factores normalmente están interrelacionados, es difícil deter-minar si estos efectos son independientes.

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Por último, los trastornos hipertensivos durante el embarazo también se han relacio-nado con la progresión de la retinopatía. Rosenn y colaboradores [48] realizaron elseguimiento prospectivo de 154 diabéticas. Se determinó la existencia de retinopatíadurante el embarazo y 6 y 12 semanas después del parto. Los autores hallaron que la pre-sencia de hipertensión crónica y de hipertensión inducida por el embarazo estaban sig-nificativamente asociadas con la progresión de la retinopatía.

Basándose en esta evidencia, la evaluación preconcepcional del estado retiniano esde la máxima importancia, puesto que permite la detección y el tratamiento de la enfer-medad proliferativa antes de la concepción. Si está presente la retinopatía, debería pla-nificarse una lenta reducción de la HbA1c, evitando cambios glucémicos bruscos. Final-mente, la identificación de los factores de riesgo para la progresión permitirá unseguimiento intensivo de la patología retiniana durante el embarazo.

Enfermedad coronaria: diabetes de clase H

Aunque la enfermedad coronaria (EC) es infrecuente en las mujeres en edad reproducti-va, la DM de tipo 1 incrementa el riesgo de infarto de miocardio desde 1 en 10.000 en lapoblación general hasta 1 en 350 [49,50].

Desde 1953 hasta la actualidad, se han comunicado 24 casos de diabetes de tipo Hen la literatura médica mundial [51]. En la tabla 2 se describe la supervivencia mater-na y fetal, el momento y año del evento coronario, así como la presencia de un injertode bypass aortocoronario (BPAC). El análisis de estos datos es limitado, dado que elnúmero de pacientes es pequeño y la información disponible sobre la función cardía-ca residual es incompleta. Teniendo presentes estas limitación, pueden hacerse tresobservaciones:

1. No se produjeron muertes maternas ni fetales en las pacientes que tenían unBPAC desde antes del embarazo, mientras que se produjo un 38% de muertes

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Tabla 2Supervivencia materna y fetal de acuerdo con el período de tratamiento y la presencia de un injerto debypass aortocoronario (BPAC) y el momento del evento

Momento del IAM en relación 1980 (global) BPAC con el embarazo

Antes Después (-) (+) Antes Durante-después

Mortalidad materna 73% 0% 38% 0% 0% 62%(8/11) (0/12) (8/21) (0/3) (0/11) (8/13)

Pérdida fetal 50% 0% 30% 0% 9% 42%(5/10) (0/12) (6/20) (0/3) (1/11) (5/12)

IAM: infarto agudo de miocardio.De Leguizamón G, Reece EA. Diabetic neuropathy and coronary artery disease. En: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG,editors. Diabetes in women: adolescence, pregnancy, and menopause. 3.a ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins; 2004. p. 425–32.

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maternas o fetales en las que no habían sido tratadas preconcepcionalmente.Parece existir cierto beneficio de un BPAC realizado antes del embarazo en lasmujeres adecuadamente seleccionadas. Éste se relaciona, posiblemente, con elincremento de supervivencia observado. El impacto de este tratamiento es difícilde establecer, dado que estos casos fueron comunicados después de 1980, cuan-do los resultados globales habían mejorado.

2. La mortalidad materna fue extremadamente elevada (73%) en las pacientescomunicadas antes de 1980, con una marcada mejoría después de esta fecha(ausencia de muertes maternas).

3. No existieron muertes maternas en asociación con el infarto de miocardio pre-concepción, pero se observó una tasa de mortalidad del 62% cuando éste se presentaba durante el embarazo o en el puerperio.

La evaluación preconcepcional y el posible tratamiento de las pacientes con ECmediante un BPAC podrían mejorar los resutados maternos y perinatales. Aunque serequiere evidencia adicional, parece que la corrección preconcepcional de la EC puedeayudar a mejorar la tolerancia cardíaca al estado gestacional con una prolongación delembarazo y una reducción de la morbilidad por prematuridad. Finalmente, la revisión dela literatura médica reciente sobre la diabetes de clase H muestra que el embarazo noparece representar un pronóstico ominoso, como se había comunicado previamente. Sinembargo, dada la tasa de mortalidad materna relativamente elevada, debería considerar-se relativamente contraindicado el embarazo mientras no exista información que confir-me una tendencia más favorable.

Neuropatía

La neuropatía diabética representa un grupo heterogéneo de alteraciones que implicantanto al sistema nervioso autónomo como al sistema nervioso periférico. Las neuro-patías somáticas incluyen la polineuropatía distal simétrica, la neuropatía craneal y laradiculopatía o mononeuropatía troncal. Las neuropatías autónomas incluyen la car-diovascular (taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio e hipotensión ortostática),la gastrointestinal (motilidad esofágica alterada, gastroparesia, diarrea y constipa-ción), la genitourinaria (vejiga neurógena, disfunción sexual) y la percepción de lahipoglucemia [51].

¿Acelera el embarazo la progresión o induce la aparición de neuropatía diabética?

Las investigaciones iniciales sugirieron que el embarazo podía incrementar la progre-sión de la neuropatía [52]. Sin embargo, este concepto ha sido cuestionado por loshallazgos recientes. En 1995, el estudio de las complicaciones EURODIAB tipo 1 [53]comparó el impacto de la paridad en 1.358 mujeres no embarazadas con diabetes de tipo1. Los autores concluyeron que la paridad no influía en la prevalencia a largo plazo ni enla importancia de la neuropatía autónoma diabética. Hemachadra et al [54] realizarondos estudios de casos y controles de muestras apareadas para determinar prevalencia de

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neuropatía autónoma. Las pacientes fueron examinadas en busca de la presencia deneuropatía sensitivomotora en el momento inicial, y a los 2 y 4 años tras la inclusión.En el primer estudio, la prevalencia de neuropatía en 80 diabéticas que consiguieronquedar embarazadas fue comparada con la de las mujeres que no gestaron en el segui-miento de 4 años. Los autores concluyeron que la prevalencia a largo plazo (4 años) depolineuropatía distal simétrica no se incrementaba con la paridad. En el segundo estu-dio, se evaluó el efecto a corto plazo (menos de 2 años). Es interesante destacar que laincidencia de neuropatía fue 10 veces superior en las mujeres que habían tenido hijosque en las nulíparas controles (el 41,7 frente al 4,8%, odds ratio [OR] 10,00; IC, 1,10->100). Por ello, estos estudios indican que, aunque el embarazo puede acelerar el de-sarrollo de neuropatía a corto plazo, no existe evidencia de un peor pronóstico a largoplazo. Finalmente, Lapolla et al [55] trataron el tema del desarrollo inicial de neuro-patía somática y autónoma. Las pacientes fueron evaluadas tres veces durante elembarazo y una vez durante el seguimiento de 6 meses. Los controles estuvieron cons-tituidos por un grupo apareado de mujeres diabéticas no embarazadas, y otro grupoapareado de mujeres embarazadas no diabéticas, con el objeto de reducir el sesgopotencial secundario a la respuesta autónoma reducida que se ha descrito como hallaz-go normal en el embarazo no complicado. Los autores concluyeron que las mujeressin neuropatía o con neuropatía leve no se vieron afectadas por el embarazo. Resultadestacable que las velocidades de conducción mejoraron en las diabéticas embaraza-das hacia el tercer trimestre. Dado que el DCCT mostró que el estricto control glucé-mico reducía significativamente la progresión de la enfermedad [56], el control glu-cémico optimizado durante la gestación podría ser una posible explicación para estehallazgo inesperado.

Por tanto, la literatura médica actual da soporte a la idea de que el embarazo no es un factor de riesgo para el desarrollo o progresión de la neuropatía diabética, autóno-ma o somática.

¿Afecta la neuropatía autónoma diabética al curso del embarazo?

La gastroparesia interfiere en la absorción de comida, y por ello se ha asociado con difi-cultades en el control de la glucosa sanguínea. Suele asociarse con frecuencia con náu-seas importantes y vómitos. Dada la grave morbilidad materna y fetal que ha sido comu-nicada en asociación con esta enfermedad, debería tenerse una especial consideracióndurante el período preconcepcional. Aunque su diagnóstico no se ha estandarizado ade-cuadamente, la presencia de antecedentes de náuseas y vómitos crónicos aconseja unaevaluación adicional. El hallazgo de comida en el estómago después de 8-12 horas deayuno es suficiente para el diagnóstico. La endoscopia también sirve para descartar otrascausas de vómitos, siendo esencial una historia detallada respecto a una posible etiolo-gía medicamentosa.

El análisis de los resultados maternos y fetales en los embarazos con gastroparesiademuestra que la mortalidad perinatal, las malformaciones congénitas, el polihidram-nios, el parto prematuro, la preeclampsia, los episodios de hipoglucemia y la cetoacido-sis se incrementan hasta el doble en las pacientes con neropatía diabética, en compara-ción con los controles [51].

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El aspecto más preocupante de la neuropatía autónoma diabética durante el emba-razo es la presentación de gastroparesia diabeticorum. Esta entidad puede dar lugar auna morbilidad materna y fetal significativa. Cuando es importante, puede asociarsecon complicaciones maternas graves, como el edema pulmonar o la aspiración,y requerir nutrición parenteral. Asimismo, es causa de mal control glucémico. Tam-bién se han descrito complicaciones fetales importantes, como la RCIU, el parto pre-maturo y la pérdida fetal [57]. La gastroparesia grave que complica el embarazo esinfrecuente, habiéndose comunicado sólo algunos pocos casos en la literatura médicamundial [52,58-60].

Basándose en estas complicaciones importantes, el embarazo debería considerarserelativamente contraindicado en las pacientes con gastroparesia diabética grave. Ade-más, el hecho de que las pruebas de función autónoma puedan verse alteradas durante lagestación subraya la importancia de un cribado preconcepcional de la gastroparesia, quepermitiría la idenficación de los casos más graves, junto con un asesoramiento adecua-do respecto a la potencial morbilidad y mortalidad, materna y perinatal.

Guías clínicas para la atención preconcepcional

Los principales objetivos del asesoramiento preconcepcional de las mujeres diabéticasson los siguientes:

1. La administración de ácido fólico y el control glucémico adecuado antes de la concepción reducen la tasa de alteraciones congénitas mayores. Interesa moni-torizar los niveles de HbA1c mensuales hasta estabilizarse a un nivel inferior al1% por encima del límite superior de la normalidad. Las pacientes también debe-rían ser educadas respecto al uso de contraceptivos a lo largo de este período.

2. Evaluación con la historia, la exploración física y las determinaciones de labora-torio para descartar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes:Nefropatía diabética. Colección de orina de 24 horas para determinar si existe

proteinuria. Determinar también el aclaramiento de creatinina, la creatinina séri-ca y el nitrógeno ureico en sangre. Además, deberían obtenerse cultivos de orina.

Retinopatía diabética. Está indicado el examen retiniano con dilatación por un oftalmólogo. En caso de retinopatía, debe diferenciarse la retinopatía basal dela proliferativa.

Sistema cardiovascular. La determinación de la presión sanguínea es de la máxima importancia en esta población. Si había sido diagnosticada previamenteuna hipertensión crónica, debería realizarse una revisión de los fármacos anti-hipertensivos. Si se están usando inhibidores de la acetilcolinesterasa (ACE),deberían ser reemplazados por un tratamiento menos embriotóxico. Deberíaobtenerse un electrocardiograma en las mujeres con 10 años o más de diabe-tes, hipertensión u otra evidencia de vasculopatía. Cualquier sospecha de ECdebería ser evaluada adicionalmente con una prueba de estrés.

La evidencia de disfunción autónoma, como una falta de percepción de la hipoglucemia, la hipotensión ortostática, así como la presencia de náu-seas y vómitos, hacen recomendable la evaluación de estas complicacio-nes diabéticas.

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e) Endocrinas. La disfunción tiroidea está asociada, con frecuencia, con la dia-betes de tipo 1. La función tiroidea debería ser evaluada habitualmente en elperíodo preconcepcional (fig. 1).

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Control metabólicoAcido fólicoTratamiento de lascomplicaciones

EducaciónControl metabólico planificado

Ácido fólicoComplicaciones: nefropatía,hipertensión (¿medicamentos?),retinopatía, enfermedad cardiovascular,neuropatía,hipotiroidismo

Embarazo temprano

Preconcepción

Destacar la importanciade la atenciónpreconcepcional

Contracepción

Enfermedad establecida

Información de la enfermedad

Tratamiento médico

AsesoramientoImpacto sobre el embarazo

Impacto en la diabetesTratar las complicaciones

Preocupaciones: gastroparesia grave,EC

Diagnóstico

Fig. 1. Escalera de la atención preconcepcional en la mujer diabética.

Resumen

La diabetes pregestacional es una complicación habitual del embarazo que puede asociarsecon importante morbilidad materna y fetal. Además, algunas mujeres podrían presentar unaprogresión de las complicaciones diabéticas secundariamente al embarazo. La atención pre-concepcional puede reducir significativamente las complicaciones del embarazo con unremarcable impacto en la madre diabética y en su hijo. Para las mujeres cuya condiciónpuede verse deteriorada, la información adecuada les permitirá, a ellas y a sus familias, latoma de decisiones bien documentadas y razonadas. Dado que es frecuente el embarazo noplanificado en las mujeres diabéticas, éstas deberían ser aconsejadas tempranamente sobrela importancia de la atención preconcepcional en la progresión de esta enfermedad.

Bibliografía

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