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Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria


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Pediatra Integral

Pediatr Integral

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Fundada en 1995

PAPELECOLOGIC

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ECOLOGICPAP

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Programa de Formacin Continuadaen Pediatra Extrahospitalaria

Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

s u m m a r y

Volume XIV Number 2

Practical guide for the use of antimicrobialsM. Muoz Sez, J.A. Soult Rubio 111

Rapid microbiological diagnostic testing in the PrimaryCare Pediatrics OfficeJ. de la Flor i Br 127

Sepsis and bacterial meningitis

J.A. Soult Rubio, M. Muoz Sez 139

Osteoarticular infectionsV. Pineda Solas 151

Differential diagnosis of acute exanthematous diseasesA. Martnez-Roig 159

News 173

Questions 175


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Gua prctica de utilizacin de antimicrobianos

Los antibiticos son uno de los principales grupos de frmacos, junto con los antitrmicos, quems se utilizan en pediatra, debido a la alta incidencia de infecciones bacterianas en lainfancia, as como a su eficacia en el tratamiento de las mismas. El uso racional de losantibiticos tiene como objetivo obtener el mayor beneficio para el enfermo, limitar el desarrollode resistencias y minimizar los gastos econmicos. Para ello es necesario conocer laspropiedades de los antibiticos que se agrupan en diferentes familias. En este captulo seestudiar de cada una de ellas: su mecanismo de accin, mecanismos de resistencia, espectroantibacteriano, farmacodinamia, farmacocintica, efectos adversos y posible toxicidad,incluyendo sus indicaciones clnicas ms especficas, las dosis y sus modificaciones en casosde insuficiencia renal o heptica. La indicacin no adecuada y abusiva de los antibiticos, laprolongacin o el acortamiento del tratamiento, las dosis subteraputicas y la irregularidad en la

toma del antibitico, son los principales factores que pueden provocar fracasos teraputicos yaumento de las tasas de resistencia bacterianas.Antibiticos; Indicaciones clnicas; Tratamiento antimicrobiano.

PRACTICAL GUIDE FOR THE USE OF ANTIMICROBIALSAntibiotics are a major group of drugs together with the most commonly used antipyretics inpediatrics patients, due to the high incidence of bacterial infections in infancy and itseffectiveness in treating the same. The rational use of antibiotics aims to get the most benefit forthe patient, limit the development of resistance and minimize the economic costs. This requiresknowing the properties of antibiotics which are grouped into different families. In this chapter wewill examine each of them: their mechanism of action, resistance mechanisms, antibacterialspectrum, pharmacodynamics, pharmacokinetics, adverse effects and possible toxicity,including its more specific clinical indications, dosages and its modifications in renal failure orliver. The display inappropriate and abusive use of antibiotics, the prolongation or shortening oftreatment, subtherapeutic and irregularity in taking the antibiotic, are the main factors that maycause treatment failure and increased bacterial resistance rates.Antibiotic drugs; Clinical use; Antimicrobial treatment.

M. Muoz Sez, J.A. Soult Rubio

Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Hospital NISA. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2010; XIV(2): 111-123

INTRODUCCINEl trmino antibitico deriva del grie-

go (- anti, en contra + -bioti-kos, dado a la vida); es una sustancia qu-

mica producida por un ser vivo o deriva-da sinttica de ella que a bajas concen-traciones mata (accin bactericida) o impi-de el crecimiento (accin bacteriostti-ca) de ciertas clases de microorganismossensibles y que, por su efecto, se utilizaen medicina humana, para tratar una infec-cin provocada por dichos grmenes. Nor-malmente, un antibitico es un agente ino-fensivo para el husped, aunque ocasio-nalmente puede producirse una reaccinadversa o puede afectar a la flora bacte-

riana normal del organismo. El trmino fueutilizado por primera vez por Selman Wask-

man en 1942. Paul Erhlich fue el precursorde este tipo de frmacos con el conceptode magic bullets, frmacos parasitotropos(afinidad por el parsito) y no organotro-

pos (sin afinidad por el husped).

BETALACTMICOS

ClasificacinPenicilinas y asociacin con inhibidor

de betalactamasa, cefalosporinas, car-bapenemes y monobactmicos.

Mecanismo de accinBloquean la actividad transpeptidasa

de las protenas fijadoras de penicilinas(PBP), inhibiendo la sntesis del peptido-

glucano, produciendo la muerte de la bac-teria por efectos osmticos y por la diges-tin de enzimas autolticas. Son bacteri-cidas, actividad tiempo dependiente, des-truyen slo las bacterias que estn en cre-cimiento activo. Presentan efecto post-antibitico (EPA). La eficacia clnica, secorrelaciona con el tiempo de persisten-cia del antibitico libre por encima de laconcentracin inhibitoria mnima (CIM).

Mecanismos de resistencia

1. El principal es la inactivacin por beta-lactamasas, intracelulares en el espa-

Constituyen la familia ms amplia deantibiticos. Su estructura qumica pre-senta un anillo betalactmico, actaninhibiendo la sntesis de la pared bac-teriana, presentan escasa toxicidad y tie-nen un amplio margen teraputico.


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TABLA I.Clasificacin de

las penicilinas

cio periplsmico (bacterias gramne-gativas) y extracelulares (bacteriasgrampositivas).

2. Modificacin de las PBP con dismi-nucin de la afinidad por el betalac-tmico (ejemplo, resistencia adquiri-da de Streptococcus pneumoniae).

3. Disminucin de la permeabilidad porreduccin de las porinas.

4. Tolerancia es una forma rara de resis-tencia, que consiste en que la CIMest dentro de los valores normales yla concentracin mnima bacteridcida(CMB) supera en 32 veces la CIM,comportndose el antibitico comobacteriosttico.

PENICILINAS

HistoriaEn 1928, Sir Alexander Fleming obser-

v la lisis de colonias de estafilococo cuan-

do el cultivo se contamin con el hongoPenicillinum notatum; en 1940 se extrajo

la penicilina y en 1941 se us con eficaciapara tratar una infeccin por estafilococo.

Propiedades farmacocinticasLa penicilina G es inestable en mediocido, se absorben a nivel del duodeno.Los alimentos pueden reducir la absor-cin y retardar los niveles del pico srico.Las penicilinas se unen a las protenasplasmticas en un rango variable, estefenmeno es reversible, slo el compuestolibre ejerce accin antibacteriana. Se eli-minan por el rin a travs de excrecintubular y filtracin glomerular. Las dosisdiarias deben ajustarse en casos de insu-ficiencia renal. Son dializables. No pene-

tran en las clulas.

Espectro de actividadEl espectro de actividad de la familia

de las penicilinas es muy amplio. Son acti-vas contra bacterias grampositivas, nega-tivas y anaerobias. Son ms activas con-tra las bacterias grampositivas. La penici-lina contina siendo el tratamiento de elec-cin en faringoamigdalitis estreptoccica.Actualmente existen cepas de neumoco-cos resistentes a penicilina, por lo que

no son tiles en el tratamiento emprico delas meningitis. Lo mismo sucede con Neis-

seria meninigitidis. Para obviar el proble-ma de las resistencias a betalactamasas,surgen las asociaciones de penicilinas coninhibidor de betalactamasa.

Reacciones adversasSon poco txicas debido a que la

pared bacteriana es una estructura queno existe en las clulas eucariotas. Lasreacciones de hipersensibilidad son susefectos adversos ms frecuentes y msgraves. Los pacientes alrgicos a la peni-cilina presentan reactividad cruzada conlas cefalosporinas del 3 al 5% de pacien-tes, sobre todo en aquellos que tuvieronuna reaccin inmediata (urticaria, angio-edema, anafilaxia). Las reacciones de

hipersensibilidad se manifiestan, desdela erupcin cutnea, hasta el shock ana-filctico, que es poco frecuente. El pacien-te debe ser observado durante 30 minu-tos despus de recibir la inyeccin delantibitico. Otras reacciones tambin seve-ras: angioedema, edema larngeo, bron-coespasmo, se presentan varias horasdespus de la administracin. Las reac-ciones tardas, enfermedad del suero (7a 10 das), son poco frecuentes.

Para prevenir las reacciones alrgi-

cas, lo ms importante es interrogar a lapersona acerca de reacciones adversasprevias, aunque ello no predice necesa-riamente su ocurrencia. Las pruebas cut-neas no se recomiendan, pues carecende la eficacia deseada y son capaces deocasionar reacciones importantes. Su resul-tado negativo no excluye totalmente laposible reaccin. Si hay antecedentes dereacciones de hipersensibilidad, la peni-cilina no debe ser administrada, salvoen los pocos casos en que no haya otraalternativa teraputica. En esta situacin

se procede a la desensibilizacin. Otrasreacciones alrgicas son: fiebre, vascu-litis cutnea, nefritis intersticial, rashcut-neo y dermatitis exfoliativa. Los pacientescon mononucleosis infecciosa, tras la admi-nistracin de amoxicilina desarrollan unaerupcin cutnea. La penicilina en dosismasivas puede producir manifestacionesneurolgicas: confusin, irritabilidad, mio-clonas, alucinaciones, convulsiones ycoma. Raramente, causa: anemia hemo-ltica, granulocitopenia, disfuncin pla-

quetaria o aumento de transaminasas yde fosfatasa alcalina (Tablas I y II).

Se caracterizan por tener buena dis-tribucin en el organismo, baja toxicidady ser muy eficaces para tratar infeccio-nes causadas por microorganismos sus-ceptibles.

Grupo/ Va actividad predominante administracin

I. Penicilinas naturales: - Penicilina G cristalina acuosa i.v.(Cocos grampositivos) - Penicilina G benzatnica i.m.

- Penicilina G procana i.m.- Penicilina V v.o.

II. Penicilinas resistentes a - Meticilina i.m.,i.v.penicilinasa - Meticilina - Oxacilina i.m., i.v.estafiloccica - Cloxacilina v.o.,i.m.,i.v.(S. aureusproductorbetalactamasa)

III. Aminopenicilinas - Ampicilina i.m.,i.v.(Cocos grampositivos y - Amoxicilina v.o.gramnegativos adquiridosen la comunidad)

IV. Carboxipenicilinas/ - Ticarcilina i.m.,i.v.

ureidopenicilinas - Piperacilina i.m.,i.v.(P. aeruginosay gramnegativoshospital)

V. Penici linas asociadas a inhibidores - Ampicil ina-sulbactam v.o.,i.v.de betalactamasas - Amoxicilina-cido clavulnico v.o.,i.v.(S. aureusproductor betalactamasa - Ticarcilina-cido clavulnico i.v.y gramnegat ivos productor - Piperacilina-tozabactam i.v.betalactamas)


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CEFALOSPORINAS

Estructura qumica: contienen unncleo: cido 7-aminocefalospornicoformado por un anillo betalactmico uni-do a un anillo di-hidrotiazida, con posi-bilidades de sustitucin en diferentesposiciones (3 y 7).

Clasificacin y espectro de accinLas cefalosporinas se clasifican cl-

sicamente en generaciones. En trminosgenerales, a medida que evolucionan en

generaciones ganan actividad frente amicroorganismos gramnegativos, redu-

cindola frente a grampositivos y tambinmejoran su comportamiento frente a lasbetalactamasas.

Clasificacin (Tabla III) 1 generacin, son las ms activas

frente a los cocos grampositivos aero-bios, incluyendo S. aureusmeticiln-sensible.

2 generacin, tienen menor actividadfrente a Staphylococcusspp. metici-ln-sensible, pero son ms activas fren-te a algunos gramnegativos. Escasaactividad anaerobicida.

3 generac in, son altamente acti-vas contra grmenes gramnegativos.Cefotaxima y ceftriaxona son las msactivas contra grampositivos: Staphy-

lococcus aureusmeticiln-sensible.Streptococcus pyogenesy S. pneu-

moniaede sensibilidad alta o inter-media son sensibles a los agentesde esta generacin. Slo ceftazidi-ma es activa frente a Pseudomonasaeruginosa. Escasa actividad anae-robicida.

4 generacin, tienen un espectroextendido frente a gramnegativos,grampositivos, siendo su actividadbaja frente a anaerobios. Tienen unaactividad mayor que las de 3 gene-racin frente a grmenes grampositi-vos. Su actividad es similar a las cefa-losporinas de 3 generacin frente agramnegativos productores de beta-lactamasas plasmdicas clsicas (E.coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Sal-monellaspp.), pero es superior fren-

te a especies productoras de cefa-losporinasas cromosmicas induci- 113

Nios Adultos

Penicilinas Penicilina G 100.000-250.000U/kg/da, 4 h 1-3 millones/2-4 h i.v.

Pen. benzatina 50.000 U/kg/dosis nica 600.000-2,4 millones dosis nica i.m.

Penicilina V 30-50 mg/kg/da, 6-8 h 0,5-1g/6-8 h v.o.Cloxacilina 50 mg/kg/da, 6 h 0,5-1 g/6 h v.o.

50-100 mg/kg/da, 6 h 1-2 g/4-6 h i.v.

Ampicilina 100-200 mg/kg/da, 6 h 1-2 g/6 h i.v.

Amoxicilina 40-90 mg/kg/da, 8 h 0,5-1 g/8 h v.o.

Amoxi-clavulnico

Proporcin 4/1 30-50 mg/kg/da, 8 h 0,5-2 g/8-12 h v.o.

Proporcin 8/1 80-90 mg/kg/da, 8 h 1-2 g/6-8 h i.v.

Cefalosporinas 1 Cefalexina 50 mg/kg/da, 6 h 0,5-1g/6-8 h v.o.

Cefadroxilo 30-50 mg/kg/da, 12 h 0,5-1 g/8-12 h v.o.

Cefazolina 50-100 mg/kg/da, 6-8 h 1-2 g/8 h i.v.

2 Cefaclor 40 mg/kg/da, 8 h 0,5-1 g/8 h v.o.

Cefuroxima 100-150 mg/kg/da, 8 h 0,75-3 g/8 h i.v.

Cefuroxima axetil 30 mg/kg/da, 12 h 0,25-0,5 g/12 h v.o.

Cefonicid 50 mg/kg/da, 24 h 0,5-2 g/24 h i.v.,i.m.

3 Cefixima 8 mg/kg/da, 12-24 h 200-400 mg/12-24 h v.o.

Ceftibuteno 9 mg/kg/da, 12-24 h 200-400 mg/12-24 h v.o.

Cefotaxima 100-300 mg/kg/da, 6-12 h 1-2 g/6-8 h i.v.,i.m.

Ceftriaxona 50-100 mg/kg/da, 12-24 h 1-2 g/12-24 h i.v.,i.m.

Ceftazidima 150 mg/kg/da, 8 h 1-2 g/8 h i.v.,i.m.

4 Cefepima 100-150 mg/kg/da, 8h 1-2g/12 h im,iv

Macrlidos Eritromicina 40-50 mg/kg/da, 6-8 h 0,5-1 g/6 h v.o.

Claritromicina 15 mg/kg/da, 12 h 250-500 mg/12 h v.o.

Azitromicina 10 mg/kg/da, 24 h 0,5 g/da v.o.

Josamicina 40-50 mg/kg/da, 6-8 h 0,5-1 g/8-12 h v.o.

TABLA II.Dosificacinde antibiticos

Son altamente activas, amplio espec-tro de accin, fcil administracin y esca-sa toxicidad. Son agentes de primeraeleccin en infecciones graves.


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TABLA III.Clasificacin

de lascefalosporinas

bles o desreprimidas (E. cloacae, S.marcescens, C. freundii) y frente a P.aeruginosa(Tabla II).

CARBAPENEM

Imipenem es un derivado estable de

la tienamicina, se usa asociado a cilas-tatina, que tiene propiedades farmacoci-nticas similares, bloqueando su degra-dacin renal, aunque carece de actividadantimicrobiana. Meropenem es estable alas carbapenemasas, mayor actividad con-tra gramnegativos y sin efecto proconvul-sivante (indicado en meningitis). Ertape-nem, presenta mayor vida media, no acti-vo frente a Pseudomonas aeruginosa.

Estructura qumica

Se diferencian de las penicilinas portener un tomo de carbono en vez de 1

tomo de azufre en posicin C1 de la tia-zolidina, y un enlace no saturado entre lostomos 2 y 3 del anillo pentamrico. Estoles confiere mayor afinidad por las PBP,mayor potencia y un espectro antibacte-riano ms amplio.

Espectro de accin

El amplio espectro es debido a lacapacidad de penetrar en la membranacelular de los bacilos gramnegativos, afi-nidad por las PBP y resistencia a un ampliorango de betalactamasas. Son activoscontra grmenes grampositivos y gram-negativos, aerobios y anaerobios. Tienenactividad contra enterobacterias que pro-ducen betalactamasas de clase 1, comoEnterobacterspp., o productoras de beta-lactamasas de espectro ampliado, comoKlebsiellaspp. Meropenem es ms acti-vo contra gramnegativos y menos contra

grampositivos. Imipenem es muy activocontra anaerobios, grampositivos y gram-negativos, incluyendo Bacteroidesspp.Su actividad es similar a metronidazol,clindamicina, aminopenicilinas/inhibido-res de betalactamasas (IBL). Clostridiumdifficilees tolerante, al igual que Listeriamonocytogenesy otras especies de Ente-rococcus, es ms activo que ceftriaxo-na y cefotaxima contra S. pneumoniaecon sensibilidad disminuida a la penicili-na y tiene actividad disminuida contra

cepas altamente resistentes. Existen cepasde enterobacterias y de P. aeruginosa

resistentes. No son activos frente a Cory-nebacterium jeikeium, Staphylococcusmeticiln-resistente, Enterococcus van-comicn-resistente. Stenotrophomonamaltophilia y Enterococcus faecium sonintrnsecamente resistentes. Para mini-mizar la probabilidad de aparicin deresistencias cuando se usan contra P.aeruginosao Acinetobacterspp., hay queasociarlos con un aminoglucsido o unaquinolona.

Propiedades farmacocinticasUso exclusivamente por va parente-

ral. En caso de meningitis, meropenemalcanza niveles teraputicos en LCR sinproducir convulsiones. EPA prolongado.

Imipenem, cilastatina, meropenem y susmetabolitos se eliminan casi exclusiva-mente por filtracin glomerular o por secre-cin tubular. Se eliminan por hemodili-sis, aunque cilastatina lo hace incomple-tamente. Ertapenem slo es necesaria unadosis cada 24 horas.

Efectos secundariosSon bien tolerados; imipenem a dosis

altas puede causar alteraciones a niveldel SNC: estados confusionales y con-

vulsiones. En escasas ocasiones, se obser-van: nuseas, vmitos, aumento de crea-tinina, trombocitosis, aumento de transa-minasas o fosfatasa alcalina. Pueden pro-ducir reacciones de hipersensibilidad enalrgicos a otros betalactmicos.

Usos clnicosTratamiento exclusivo de infeccio-

nes nosocomiales causadas por grme-nes multirresistentes o cuando se sos-pecha que la infeccin es polimicrobiana(aerobios y anaerobios). Su amplio espec-

tro permite usarlos en monoterapia.1. Infecciones intraabdominales y gine-

co-obsttricas, generalmente causa-das por una asociacin de aerobios yanaerobios. Pueden usarse en mono-terapia, ertapenem en peritonititissecundarias sin tratamiento previo.

2. Infecciones severas del tracto respi-ratorio inferior. a) Neumonas noso-comiales, eficacia similar que ceftazi-dima + amikacina; b) Exacerbacionesagudas de fibrosis qustica.

3. Paciente neutropnico febril (< 500PMN/mm3). Imipenem/cilastatina o

Las cefalosporina no son activas fren-te: Enterococcus spp., Listeria monocy-togenes, Legionella, Mycoplasma yChlamydia.

Generacin/actividad predominante Via administracin

1(Cocos grampositivos) - Cefalotina i.v.

- Cefazolina i.m., i.v.

- Cefalexina v.o.- Cefadroxilo v.o.2Micoorganismos gramnegativos - Cefaclor v.o.(adquiridos en la comunidad) - Cefpodoxima v.o.

- Cefprozilo v.o.- Cefuroxima v.o.*, i.m., i.v.- Cefonicida i.m., i.v.

3Micoorganismos gramnegativos - Cefixima v.o.(adquiridos en el hospital) - Ceftibuteno v.o.

- Cefotaxima i.m., i.v.- Ceftriaxona i.m., i.v.

3 y 4(P. aeruginosay gramnegativos hospital) - Ceftazidima i.m., i.v.

- Cefepima i.m., i.v.*cefuroxima axetil

Derivados de la tienamicina, meta-bolito producido por Streptomycescattleya. Gran poder bactericida y unespectro de accin muy amplio (inclu-yendo aneerobios), por lo que puedenusarse en monoterapia para tratar infec-ciones nosocomiales (Ertapenem no indi-cado en infeccin nosocomial).


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meropenem es igualmente eficaz queceftazidima o cefepima + aminoglu-csido.

4. Meningitis bacterianas, cuando se sos-pechan bacilos gramnegativos resis-tentes. En este caso, debe usarse slomeropenem.

5. Infecciones de piel, tejidos blandos,hueso y articulaciones, cuando se sos-pecha que estn causadas por baci-los gramnegativos resistentes.

6. Infecciones graves y complicadas delaparato urinario, cuando se sospechasu etiologa por bacilos gramnegati-vos multirresistentes.

7. Sepsis en pacientes hospitalizados.Es igual o ms efectiva que ceftazidi-

ma o cefepima + amikacina.8. Usar los carbapenems en combina-

cin con otro antibitico para evitar laaparicin de cepas resistentes cuan-do el agente es P. aeruginosao Aci-netobacter baumnii. Tambin, la com-binacin de carbapem + vancomici-na cuando se sospecha que S. aureuso S. coagulasanegativo meticiln-resis-tente.

Dosificacin

Imipenem Pediatra 40-60 mg/kg/da 4 dosis i.m.o i.v.

Adultos 0,5 g/8-12 h i.m.; 0,5-1 g/6-8h i.v.

Meropenem Pediatra 30-60 mg/kg/da 3 dosis i.v.;

120 mg/kg/da en meningitis. Adultos 0,5-1 g/8 h i.v.; meningitis 2

g/8 h i.v.Ajustar dosis en insuficiencia renal.

Son dializables.

MONOBACTMICOS

Espectro de accinActividad exclusivamente frente a bac-

terias gramnegativas aerobias. In vitroesmuy activo frente a E. coli, Proteusspp.,Serratia marcescens, Salmonellaspp., Shi-

gella, Providenciaspp., H. influenzaeyNeisseriaspp., B. catarrhalis, indepen-

dientemente de la produccin o no debetalactamasas. Es activo frente a P. aeru-ginosa. Su actividad es limitada contracepas de Acinetobacter, Alcaligenes, S.maltophilia, Flavobacterium, P. fluores-cens. Algunas cepas de P. aeruginosayde Enterobacterspp. pueden ser toleran-tes. C. frundii, E. aerogenesy E. cloacaeson a veces resistentes.

Propiedades farmacocinticas

y dosificacin Pediatra 100-150 mg/kg/da 3-4 dosis

i.m. o i.v. (meningitis dosis mximas). Adultos 1-2 g/8-12 h, i.m. o i.v.

Administracin exclusivamente vaparenteral. Difunde la barrera hematoen-ceflica (BHE), alcanzando niveles tera-puticos en LCR. Penetra fcilmente en eltejido pulmonar y secreciones bronquia-les. Eliminacin principalmente va renal(40% por filtracin glomerular y 40% porsecrecin tubular). Eliminacin biliar, 1%.

Ajustar dosis en insuficiencia renal. Es dia-lizable.

Efectos secundariosSimilares a penicilinas. Sin alergia cru-

zada con penicilina, se puede administrara pacientes alrgicos a la misma.

Usos clnicosSu uso emprico en monoterapia se

limita a infecciones urinarias. Es til paratratar osteomielitis, artritis, meningitis ysepsis por gramnegativos. La nica con-

traindicacin es la alergia conocida al anti-bitico.

AMINOGLUCSIDOS

Estructura qumicaConsiste en un anillo aminociclitol al

cual se unen dos o ms azcares, con osin grupo amino, por medio de enlacesglucosdicos u oxdicos. Los distintos ami-

noazcares son los responsables de lasdiferencias en actividad, farmacocinti-cas y toxicidad.

Mecanismo de accinSon bactericidas, inhiben la sntesis

proteica de la bacteria. Para ejercer suaccin deben penetrar en la clula bac-teriana. Esto ocurre por un mecanismo detransporte activo, en 2 etapas:1. En la primera fase, la penetracin en

la clula depende del potencial trans-

membrana, generado por el metabo-lismo aerobio.2. La segunda fase, de ingreso acele-

rado, se ve favorecida por la uninprevia del aminoglucsido al riboso-ma bacteriano. Las condiciones quereducen el potencial elctrico de lamembrana, como la anaerobiosis o elbajo pH del medio, disminuyen laentrada al citoplasma bacteriano. Unavez dentro de la clula, los amino-glucsidos se unen de manera irre-versible a la subunidad 30S del ribo-

soma bacteriano. Esta unin interfie-re con la elongacin de la cadenapeptdica. Tambin, causan lectu-ras incorrectas del cdigo gentico,formndose protenas anmalas. Algu-nas de stas son protenas de mem-brana y el resultado es la formacinde canales que permiten el ingresode ms antibitico en la clula. Se hasugerido que el proceso de penetra-cin del aminoglucsido altera laestructura de la membrana citoplas-

mtica, originando un deterioro pro-gresivo con salida de componentes 115

Presentan configuracin monoccli-ca. Elaztreonam , espectro de accinsimilar a los aminoglucsidos, sin sernefrotxico.

Chlamydia y Legionella son resis-tentes. Las bacterias grampositivas yanaerobias son resistentes, pues no tie-nen afinidad por sus PBP.

Los aminoglucsidos fueron introdu-cidos en la clnica en 1943, cuando Waks-man aisl la estreptomicina a partir deuna cepa de Streptomyces griseus. Losaminoglucsidos son una familia de anti-biticos bactericidas, muy activos espe-cialmente frente a enterobacterias y otrosgrmenes gramnegativos aerobios. Pose-

en una accin bactericida rpida con-

centracin dependiente. Actan inde-pendientemente de la fase en que seencuentre la bacteria. Su actividad nose altera por la magnitud del inculo bac-

teriano. Raramente los grmenes adquie-ren resistencia durante el tratamiento.Presentan un estrecho margen terapu-tico, lo que obliga a administrarlos bajoesquemas posolgicos lo ms exactosposible. Son nefrotxicos y ototxicos.


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intracelulares y alteraciones del meta-bolismo, que explicaran el efecto bac-tericida rpido de estos antibiticos.

Mecanismos de resistencia1. Presencia de enzimas que modifican

la estructura del aminoglucsido: esel mecanismo ms comn. Se trata dediversas enzimas (acetilasas, adeni-lasas y fosfatasas) que modifican laestructura del antibitico y disminu-yen la afinidad por el ribosoma bac-teriano. Adems, no ocurre la segun-da fase de ingreso. Los genes quecodifican estas enzimas en general seencuentran en plsmidos, lo que per-mite la transferencia de los mismos

a otra bacteria. Es el mecanismo msfrecuente y confiere un mayor gradode resistencia.

2. Disminucin de la concentracin intra-celular del aminoglucsido por dis-minucin de la permeabilidad o porefecto de una bomba de expulsinactiva.

3. Modificaciones de las protenas delos ribosomas. Mecanismo poco fre-cuente.

Propiedades farmacocinticasy farmacodinmicasa) Absorcin. Escasa absorcin gas-

trointestinal, esto los hace tiles parasuprimir el crecimiento de grmenesgramnegativos intestinales, efecto bus-cado en ocasiones con el uso de neo-micina oral. Aunque la absorcin diges-tiva es escasa, cuando hay lcerasdigestivas o procesos inflamatorios, yespecialmente si la eliminacin renalest alterada, pueden causar efectostxicos. La administracin tpica e

inhalatoria es escasa. Utilizados porva intraperitoneal o intrapleural, seabsorben rpidamente, alcanzandoniveles sricos que se relacionan enforma directa con su concentracinen el lquido peritoneal o pleural.

b) Distribucin. Se distribuye en el espa-cio extracelular. Las concentracionesalcanzadas en secreciones y tejidosson bajas, excepto en las clulas deltbulo renal, endo y perilinfa del odointerno, donde alcanzan elevadas con-

centraciones. Va sistmica atraviesanmal la BHE, incluso cuando las menin-

ges estn inflamadas, no alcanzanconcentraciones teraputicas. Por vaintratecal se obtienen concentracio-nes adecuadas tanto en LCR como anivel intraventricular. Tobramicina porva inhalatoria mejora la funcin pul-monar en pacientes con fibrosis qus-tica.

c) Eliminacin. No se metabolizan y seeliminan por va renal. La eliminacinse produce principalmente por filtra-cin glomerular. Un escaso porcen-taje sufre reabsorcin tubular con acu-mulacin en la corteza renal, meca-nismo responsable de la nefrotoxici-dad. Estos frmacos son dializables.Para mantener la concentracin plas-

mtica, despus de la hemodilisisdebe administrarse la mitad de unadosis completa.

d) Farmacodinamia. La capacidad bac-tericida de los aminoglucsidos depen-de de la concentracin srica alcan-zada. Cuanto mayor es sta, ms rpi-da es la accin bactericida, dismi-nuye rpidamente el inculo y la apa-ricin de resistencias.El EPA es prolongado y vara con eltipo de germen, la Cmx y el tiempo de

exposicin al antibitico. A mayor Cmxo mayor dosis, mayor EPA, pudien-do ser administrados en 1/dosis/da.Con ello, se ha observado mayor efi-cacia y menor toxicidad.

Espectro de accin y usosteraputicos

Son muy activos frente a bacilos gram-negativos aerobios, incluyendo Pseudo-monas aeruginosa, Acinetobacterspp. yalgunos otros no fermentadores nosoco-miales. Tobramicina y amikacina gene-

ralmente tienen una actividad similar fren-te a enterobacterias y Pseudomonas; sibien, tobramicina tiene mayor actividad invitrofrente a P. aeruginosa. Gentamicinatiene mayor actividad frente a bacteriasgrampositivas. Se pueden usar asociadosa otros antibiticos en el tratamiento deStaphylococcus. La asociacin de peni-cilina o ampicilina + gentamicina tieneefecto sinrgico y es til en infeccionespor Enterococcus. Lo mismo puede decir-se de la asociacin ampicilina + genta-

micina frente a Listeria monocytogenes.No tienen actividad frente a anaerobios.

Estreptomicina, kanamicina y amikacinason activas frente a Mycobacterium tuber-culosis. Se usan para tratar infeccionesgraves intrahospitalarias y aquellas cau-sadas por bacilos gramnegativos. Aun-que habitualmente se usan combinadoscon betalactmicos o glucopptidos, porsus efectos sinrgicos, pueden usarse enmonoterapia para el tratamiento de infec-ciones urinarias.

En paciente neutropnico febril (< 500PMN/mm3), la asociacin de ceftazidima+ amikacina demostr un resultado msfavorable que con monoterapia.

Gentamicina: asociada a betalact-micos o glucopptidos, se usa para tratarlas endocarditis infecciosas (EI) por S. viri-

danso Enterococcus faecalis, Staphylo-coccusspp., Corynebacteriumspp. Tobra-micina o amikacina: asociados a beta-lactmicos anti-Pseudomonasson tilespara tratar infecciones graves por P. aeru-ginosa. En brucelosis se asocia a tetra-ciclinas. En infecciones por Lysteria mono-citogenesse asocia a ampicilina. Se aso-cia a ampicilina para profilaxis de la endo-carditis bacteriana, cuando se realizanmaniobras genitourinarias o gastrointesti-nales, en paciente de alto riesgo.

Amikacina: es el aminoglucsido demayor espectro antibacteriano. Reservarpara infecciones graves o producidas pormicroorganismos resistentes o enfermosinmunodeprimidos. Tobramicina: nebuli-zada en pacientes con fibrosis qustica.Netilmicina: espectro de actividad es simi-lar a la gentamicina y tobramicina, menorototoxicidad. Estreptomicina: en tuber-culosis asociada a otros tuberculostticos.

DosificacinLos aminoglucsidos son antibiticos

de uso parenteral (preferentemente 1dosis/da): Gentamicina: 3-7,5 mg/kg/da, 1-3

dosis; adultos 5-7 mg/kg/da, 1-2 dosisi.m. o i.v.

Amikacina: 15-20 mg/kg/da, 1-3 dosis;adultos 15-20 mg/kg/da, 1-2 dosis i.m.o i.v.

Estreptomicina: 20-30 mg/kg/da, 1dosis; adultos 15 mg/kg/da (mx. 1g), 1 dosis i.m.

Tobramicina: 3-6 mg/kg/da, 1-3 dosis;

adultos 5-7 mg/kg/da, 1-2 dosis i.m.o i.v.16


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Netilmicina: 3-7,5 mg/kg/da, 1-3 dosis;adultos 6 mg/kg/da, 1-2 dosis i.m. oi.v.

Efectos txicos y secundariosMientras la eficacia teraputica es con-

centracin-dependiente, la toxicidad delos aminoglucsidos se relaciona con laduracin del tratamiento.

Efectos txicos: tico, afecta tanto ala rama coclear como a la vestibular y sepresenta en el 0,5 al 5% de los pacientestratados. Renal, de 5 a 25% de los pacien-tes tratados, se relaciona directamentecon la cantidad del frmaco administrado(dosis altas y tratamientos prolongados),la dosis diaria nica es la menos nefro-

txica, habitualmente es reversible al sus-pender el tratamiento, existe mayor ries-go de toxicidad en insuficiencia hepticao renal previa, hipotensin arterial y admi-nistracin con otros frmacos nefrotxi-cos (furosemida, vancomicina, anfoterici-na B). Bloqueo neuromuscular, poco fre-cuente, puede ser grave. Se observa casiexclusivamente como resultado de unairrigacin peritoneal o administracin ivrpida. Su efecto se revierte rpidamen-te con el uso de calcio iv. Los efectos

secundarios son escasos y se relacionancon la hipersensibilidad.

MACRLIDOS

Clasificacin(en relacin del nmero de tomos de

carbono del anillo macrolactnico).14 tomos

ClaritromicinaEritromicinaRoxitromicinaTelitromicina (Ketolido)

15 tomosAzitromicina

16 tomosDiacetilmidecamicina

EspiramicinaJosamicina

Origen y estructuraEn 1952, a partir de Streptomyces

erythreus, se obtuvo eritromicina, antibi-tico tipo del grupo. Los nuevos macrli-dos son derivados semisintticos de lamisma, con modificaciones estructura-les que mejoran la penetracin tisular yamplan el espectro de actividad. Estruc-tura qumica: anillo lactnico macroc-clico unido por un enlace glucosdico adiversos desoxiazcares aminados.

Mecanismo de accinSe unen a la subunidad 50S del ribo-

soma bacteriano e inhiben la sntesis pro-teica. Son bacteriostticos o bactericidasdependiendo del microorganismo, de las

concentraciones y del tiempo de exposi-cin. Se concentran dentro de macrfa-gos y polimorfonucleares. Tienen EPA pro-longado. No indicados en infecciones bac-terimicas.

Mecanismos de resistenciaSe han identificado tres mecanismos

de resistencias adquiridas: Alteracin en el sitio de unin al ribo-

soma: el cambio de un solo amino-cido a nivel de la protena blanco del

ribosoma determina una disminucinde la afinidad para eritromicina y, amenudo, tambin para otros macr-lidos y lincosaminas Este tipo de resis-tencia se debe a una mutacin que seha observado en S. pyogenes, S.aureusy H. pylori.

Bomba de expulsin activa, espec-fica de los macrlidos de 14 y 15 to-mos.

Inactivacin de la droga, medianteenzimas que hidrolizan el anillo lac-tnico.

Espectro de accin y usosteraputicos

Antibiticos tiles para tratar diver-sas infecciones extrahospitalarias y comoalternativa en pacientes alrgicos a peni-cilina, en infecciones leves. Eritromicinaes activa frente a S. aureus, S. pyogenes,S. agalactiay S. pneumoniae, y gram-negativos (M. catharralisy N. gonorrho-eae). En Espaa, son resistentes el 50%de H. influenzae, el 30% de S. pneumo-

niaey el 20% de S. pyogenes. Eficaz con-tra Legionella pneumophila, Mycloplas-

ma pneumoniae, Corynebacterium hae-molyticumy C. diftheriae. Claritromicinaposee similar actividad, pero es mejortolerada y presenta una mayor vida media.Azitromicina, menos activa frente a gram-positivos y ligeramente superior frentea gramnegativos, su farmacocintica esmuy interesante, pues alcanza altas con-centraciones y tiene una vida media muylarga, pudiendo completar el tratamien-to con una dosis cada 24 h durante tresdas.

DosificacinVase tabla II.

GLICOPEPTIDOS

EstructuraCompuestos de peso molecular muyelevado (macromolculas). La estructuracentral es un heptapptido. Ambos com-puestos se diferencian en los aa situadosen las posiciones 1 y 3.

Mecanismo de accinActivos slo sobre bacterias grampo-

sitivas. Actan al nivel de la biosntesis dela pared de las bacterias en divisin, inhi-be la sntesis del peptidoglicano en susegunda fase, estadio previo a los beta-

lactmicos, por lo que no hay resisten-cia cruzada con estos.

Mecanismos de resistenciaSe debe a la sntesis de protenas de

membrana incapaces de unirse a estosantibiticos. Se describen 3 tipos princi-pales de resistencia en Enterococcusspp.: Resistencia de tipo A. Es de alto nivel,

inducible por glucopptidos, plasm-dica y transferible. Se observa espe-

cialmente en Enterococcus faeciumy,en menor medida, en E. faecalis. Pro-

Los macrlidos son antibiticos natu-rales, semisintticos y sintticos que ocu-pan un lugar destacado en el tratamientode infecciones causadas por bacteriasintracelulares.

Integrado por dos antibiticos deuso clnico, la vancomicina aislada delStreptomyces orientalis, y la teicoplani-na del Actinoplanes teichomyceticus.Son alternativa para el tratamiento deinfecciones por S. aureus y S. coagu-lasa negativo meticiln-resistente, Cory-nebacterium jeikeium y cepas de Strep-tococcus peumoniae con resistencia dealto nivel a betalactmicos.


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duce resistencia cruzada entre los 2glucopptidos.

Resistencia de tipo B. De bajo grado,inducible, cromosmica y no trans-ferible. Suele afectar slo a vanco-micina. Se ha observado E. faeciumyE. faecalis.

Resistencia de tipo C. De bajo grado,cromosmica, no transferible y conpoca repercusin clnica. Slo paravancomicina.Algunas cepas de Staphylococcus

coagulasa negativo spp. son resistentesa teicoplanina. Se han descrito cepas deS. aureustolerante a vancomicina.

Espectro de accin

Son bactericidas, de espectro redu-cido, activos frente a cocos y algunosbacilos grampositivos, aerobios y anae-robios. La vancomicina inhibe al creci-miento de la mayora de las cepas de S.aureusy Staphylococcuscoagulasa nega-tivo (tanto cepas meticiln-sensibles comometiciln-resistentes). Todas las cepas deStreptococcusbeta hemoltico, S. viridans,Streptococcus pneumoniaeson sensiblesa vancomicina. Es bacteriosttico frentea cepas de Enterococcus. La combina-

cin con gentamicina es sinrgica contraS. aureusy Enterococcus. Es bactericidafrente a la gran mayora de cepas de Ente-rococcus, excepto las que muestran resis-tencia a gentamicina. Es bactericida fren-te a Staphylococcus, meticiln-sensibleso meticiln-resistentes. Tambin, es acti-vo frente a cepas de Corynebacteruim,Listeria monocytogenes, Peptococcusspp., Peptoestreptococcus, Clostridiumy Bacillusspp., aunque se han reportadofallos en el tratamiento de infecciones porListeria monocytogenes. La susceptibili-

dad de Lactobacillusy Actinomycesspp.a vancomicina es variable. Gram positi-vos (Pediococcus, Leuconostocy otros)son resistentes.

Propiedades farmacocinticas,farmacodinamia y dosificacin

Se absorben mal por el tracto gas-trointestinal. La va de administracin es

parenteral, salvo para obtener una accinlocal. Teicoplanina puede administrarseva i.v. o i.m. La vancomicina slo i.v. (muyirritante para los tejidos). Vancomicina pue-de obtener niveles teraputicos en LCRde pacientes con meninges inflamadas.Teicoplanina no difunde la BHE. Se elimi-na por filtracin glomerular. Debe ajus-tarse la dosis en presencia de insuficien-cia renal y heptica graves. La vancomi-cina no es dializable por hemodilisis nipor dilisis peritoneal. El EPA de la van-comicina es de 1,5 a 3 horas. Su activi-dad es tiempo-dependiente.

Dosificacin Vancomicina: nios 40 mg/kg/da 2-4

dosis i.v.; 60 mg/kg/da (meningitis);Adultos 30-50 mg/kg/da 2 dosis i.v.(mx. 2 g/da).

Teicoplanina: nios 10 mg/kg/da 3dosis/12 h i.m., i.v., seguir con 10mg/kg/da 1 dosis; adultos 6 mg/kg/da(400 mg) 3 dosis/12 h, seguir con 6mg/kg/da (400 mg) 1 dosis.

MISCELNEA

Nitroimidazoles

Metronidazol es un compuesto hete-rocclico con capacidad antimicrobiana,es bactericida y anaerobicida, incluye tam-bin protozoos. Espectro: protozoos: Enta-moeba H.; Tricomonas v.; Giardia lamblia;Balantidium coli. Bacterias: Bacteroidesfragilis, Fusobacterium, Clostridium, Gard-nerella vaginalis, Helicobacter pylori.

Dosificacin: nios 15-35 mg/kg/da,3 dosis v.o., i.v.; adulto: 250-750 mg/8-12h, v.o, i.v.

Lincosamina

Clindamicina, anaerobicida. Espec-tro: grampositivos (Streptococcus pneu-moniaepuede ser resistente) y anaero-bios, incluye protozoos. Resistentes: ente-rococos, S. aureusmeticiln-resistente,bacilos gramnegativos aerobios.

Dosificacin: nios: 25-45 mg/kg/da,3-4 dosis, v.o.,i.v.,i.m.; adultos: 150-450mg/8 h v.o.; 300-900 mg/6-8 h i.m.,i.v.

FosfonatoFosfomicina, bloquea la sntesis de los

precursores del peptidoglicano, ejerce efec-to bactericida, aparecen mutantes resis-

tentes con una frecuencia de 10 -5 UFC.Espectro: S. aureusy epidermidis, incluyemeticiln-resistente y productora de beta-lactamasa. Gramnegativos: E. coli, Salmo-nella, Shigella, Yersinia, Vibrio y Aeromo-nas. El 50 % de Enterobacter, Klebsiella,Proteusy Pseudomonasson resistentes.

Dosificacin: nios: 200-300 mg/kg/da,3-4 dosis i.v.; adultos: 1-3 g/6 h i.v.; 0,5-1 g/6 h v.o.

AnfenicolCloranfenicol, inhibe la sntesis pro-

teica unindose de manera irreversible ala unidad 50S. Bacericida sobre H. Influen-zaey N. meningitidis, y bacteriostticofrente al resto. Resistencia por dificultad

de penetrar en la bacteria. Espectro deaccin: incluye bacterias grampositivas ygramnegativas, incluye anaerobios. Efec-tos secundarios: anemia aplsica, sn-drome gris del RN en dosis mayores de25 mg/kg/da.

Dosificacin: nios: 50-75 mg/kg/da,4 dosis v.o., i.v. (meningitis 100 mg/kg/da);adultos: 50-100 mg/kg/da, 3-4 dosis v.o.,i.v.(mximo 4,8 g/da).

Rifampicina

Rifampicina, acta sobre cocos y baci-los grampositivos aerobios y anaerobios,incluye estafilococos meticiln-resistentesy neumococos peniciln-resistentes. M.tuberculosissensible. ndice de mutantesresistentes 10-5 UFC. No usar en monote-rapia.

Dosificacin: nios: 10-20 mg/kg/da;adultos: 10 mg/kg/da (mximo 600 mg).

Estretogramina A y BSynercyd (quinupristina-dalfopristina)

activo frente a cocos grampositivos (esta-

filococos, estreptococos, neumococos yEnterococcus faecium), incluyendo cepasresistentes a penicilina, vancomicina ymeticilina. Resistencia a E. faecalis.

OxazolidinonaLinezolid, actividad contra gramposi-

tivos, incluyendo cepas multirresistentesde S. aureusy Enterococcusspp., care-ce de actividad frente a bacterias gram-negativas.

Dosificacin: nios: 10 mg/kg/da, 2

dosis, v.o., i.v.; adultos: 600 mg/12 h v.o.,i.v.

Los bacilos gramnegativos y mico-bacterias presentan resistencia natu-ral, por incapacidad de los glucopp-tidos de atravesar la pared bacteriana.


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NOTA: las quinolonas y tetraciclinas, tie-nen sus contraindicaciones en pediatra,por este motivo, no se exponen en esteartculo.

BIBLIOGRAFALos asteriscos muestran el inters del artculoa juicio del autor.

1.** Garca Rodrguez JE, Lpez R, Prieto J.Antimicrobianos en medicina. SociedadEspaola de Microbiologa. Barcelona:Prous Science; 1999.

Libro que realiza un estudio exhaustivo sobrelos diferentes antimicrobianos, as como de lasindicaciones de los mismos en las distintas pato-logas.2.** Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos,

Sande MA. The Sanford guide to anti-microbial Therapy. New York: Antimi-crobial Therapeutic inc; 2008.

Manual importante sobre protocolos de anti-microbianos, realizando una amplia revisin delos mismos.3.*** Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, et al.

Gua de Teraputica antimicrobiana. Bar-celona: Masson; 2008.

Manual imprescindible para conocer en pro-fundidad el uso de los antibiticos, descri-biendo el mecanismo de accin, las resisten-cias bacterianas a los mismos, as como laspropiedades farmacocinticas, dosificacinnormal y en situaciones especiales. Tiene un

captulo que es fundamental para conocer lascaractersticas de cualquier microorganismopatgeno.

4.* Muoz Sez M. Manual de Pediatra.Madrid: Ergon; 2008.

Manual que presenta una tabla con la antibio-terapia emprica segn la patologa, y la dosi-ficacin de los distintos antimicrobianos.

5.* Pascual Hernndez A, Martnez Mart-nez L, Almirante Gragera B, Mir MedaJ. Actualizaciones en antimicrobianos.Madrid: Doyma; 2004.

Libro que realiza una buena puesta al da delos antibiticos.

6.* Rodrigo C. Antibiticos I y II. An PediatrContin. 2005; 3: 1-17.

Artculo que realiza una buena clasificacin delos antibiticos.

La terapia emprica, dependiendode la patologa y de las diferentes etio-logas, se detalla en la Tabla IV.

1. SEPSIS

Diagnstico clnico Grmenes ms frecuentes Frmacos de 1 eleccin Alternativa

Neonatos < 7 das Bacilos Gram(-) Ampicilina + Ampicilina + CefotaximaStrep. Grupo B aminoglucsidoListeria

Neonatos > 7 das Bacilos G (-) Ampicilina + Ampicilina + AminoglucsidoListeria Cefotaxima oS. Aureus CeftriaxonaH. Influenzae

Lactantes y preescolares N. meningitidis Ceftriaxona oH. influenzae Cefotaxima

Neutropnicos (< 500/mm3) Enterobacterias Ceftazidima o Cefepime + Carbapenem + VancomicinaPseudomonas Staph. aureus Aminoglucsido (Sospecha Gram (+))S. epidermidis + VancomicinaHongos (sospecha Gram (+))

2. SNC MENINGITIS



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3. SNC


Absceso cerebral Cocos anaerobios Metronidazol + Meropenem+Enterobacterias Cefa. 3 G + Vancomicina

Vancomicina

4. OJO


Celulitis orbitaria Neumococo Cef. 3 G Amoxi-clavulnicoS. aureus Pipe-tazobactamEnterobacteriasH. influenzae

Conjuntivitis Gonococo CeftriaxonaRN 2-5 das S. aureus (25-50 mg/kg,1 dosis)

Conjuntivitis Chlamydia EritromicinaRN 5 das

Conjuntivitis Herpes AciclovirRN 2-16 das

Endoftalmitis S. aureus/epidermidis Vancomicina+Neumococo/grupo A. Amikacina o ceftazidimaEnterobacterias (i.v. + intraocular)Pseudomonas

5. ORL


Otitis externa Pseudomonas Polimixina B+ Ciprofloxacino+Neomicina+ HidrocortisonaHidrocortisona

Otitis media < 3 M Pseudomonas CeftazidimaEnterobacteriasH. influenzaeS. aureusNeumococo/grupo B

Otitis media > 3 M Neumococo/grupo A Amoxi-clavulnico*H. influenzae Cefuroxima-acetilS. aureusCeftriaxona

Mastoiditis Neumococo/grupo A Amoxi-clavulnico (i.v.) o CarbapenemH. influenzae Cef. 3 G Pipe-tazobaztamS. aureus

Sinusitis S. pneumoniae/grupo A Amoxi-clavulnico* o CeftriaxonaH. influenzae Cefuroxima-acetilS. aureusAnaerobios

Faringitis y amigdalitis S. grupo A Amoxicilina o Macrlidosmembranosa Difteria Penicilina

Epiglotitis H. influenzaetipo B Cefotaxima o Ceftriaxona (iv) Cefuroxima oAmoxi-clavulnico i.v.

Adenitis S. grupo A Amoxi-clavulnico(adenoflemn) S. aureus

/

TABLA IV.Terapia

emprica segnpatologa

(continuacin)


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6. BOCA


Angina de Vincent Fusoespiroquetas Amoxi-clavulnico o Penicilina Macrlidos

Flemn dentario Flora saprfita (anaerobios) Amoxi-clavulnico Clindamicina

7. PULMN


Bronquitis (> 2 aos) Virus MacrlidosMycoplasmaB. pertussis

Bronconeumona


15/59

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8. CORAZN (continuacin)


Endocarditis vlvula S. aureus/epidermidis Vancomicina + Gentamicina

protsica < 2 M Enterobacterias + Rifampicina+ Anfotericina BHongos

Endocarditis vlvula S. viridans Vancomicina + Gentamicinaprotsica > 2 m S. aureus/epidermidis + Rifampicina

Pericarditis purulenta S. aureus Ceftriaxona o Cefotaxima+ Amoxi-clavulnico +Neumococo/pyogenes Vancomicina Aminoglucsido o ImipenemEnterobacterias

9. ABDOMEN


Colitis pseudomembranosa C. dificcile Vancomicina (v.o.)

Disentera bacilar Salmonella Ceftriaxona o Eritromicina Amoxi-clavulnico oShigella CotrimoxazolCampylobacter

Disentera amebiana Entamoeba hystolitica Metronidazol o Mebendazol

Peritonitis primaria S. pneumoniae/grupo A Ceftriaxona o Cefotaxima o CarbapenemS. aureus Amoxi-clavulnicoEnterobacterias

Peritonitis secundaria Enterobacterias Amoxi-clavulnico o CarbapenemAnaerobios Ceftriaxona + MetronidazolEnterococo

Dilisis peritoneal S. epidermidis/aureus Vancomicina (25 mg/L) +Enterobacterias Tobramicina (8 mg/L)Candida

Absceso heptico Enterobacterias Metronidazol + Carbapenem + FluconazolAnaerobios Amoxi-clavulnico +Enterococo AminoglucsidoEntamoeba hystoltica

10. GENITOURINARIO


ITU RN/Lactante Enterobacterias Tto. de sepsisITU nios MEG*** Enterobacterias Cefotaxima AminoglucsidoITU nios BEG**** Enterobacterias Amoxi-clavulnico (v.o.) CefiximaCistitis Enterobacterias TMP/SMX Nitrofurantona

11. HUESOS Y ARTICULACIONES

Clnica Grmenes ms frecuentes Frmacos de 1 eleccin Alternativa

Artritis sptica S. aureus Cloxacilina + Cefotaxima o Vancomicina (MRSA) +Osteomielitis S. grupo B Ceftriaxona Cefotaxima o CeftriaxonaNios H. influenzaeB

Enterobacterias

/

TABLA IV.Terapia

emprica segnpatologa

(continuacin)


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12. PIEL


Forunculosis S. aureus Cloxacilina+ Macrlidos + Mupirocina

Mupirocina tpicaErisipela Streptococcus Penicilina o Cefazolina Amoxicilina

Celulitis facial Streptococcus Cefotaxima+ Amoxi-clavulnicoNeumococo Cloxacilina + vancomicinaS. aureus

Imptigo no ampolloso Streptococcus Amoxi-clavulnico Cefadroxilo + Mupirocina+ Mupirocina

Imptigo ampolloso S. aureus Cloxacilina + Mupirocina Amoxi-clavulnico + Mupirocina

Mordedura Anaerobios Amoxi-clavulnicogrampositivo

13. MISCELNEA

Formas de presentacin Grmenes ms frecuentes Frmacos de 1 eleccin Alternativa

Brucelosis Brucella Doxiciclina+ Gentamicina Cotrimoxazol+Gentamicina en < 8 aosRifampicina en recaidas

Salmonelosis Salmonella Ceftriaxona Cloranfenicol o Azitromicina

Ricketsiosis Rickettsia Doxiciclina CloranfenicolCotrimoxazol

Fiebre Q Coxiella burnetti Doxiciclina CloranfenicolCotrimoxazol

*Amoxi-clavulnico: proporcin 8/1; **Amoxicilina dosis 80-90/mg/kg/da; MRSA: estafilococo meticiln-resistente; MRSS: estafilococometiciln-sensible; TMP/SMX: cotrimoxazol. ***MEG: mal estado general. ****BEG: buen estado general.

TABLA IV.Terapiaemprica segnpatologa

(continuacin)

123


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INTRODUCCINCuando el pediatra prctico atiende a

un nio con fiebre, practica una anamne-sis detallada y una exploracin fsicaexhaustiva en la que desea encontrar rpi-damente lo que llamamos un foco, muyespecialmente si el nio tiene menos de 3aos; puesto que, ello es casi siempregaranta de una visita rpida, y no conflic-

tiva, en la que podr ofrecer explicacionesconcretas a los padres, y en ocasionesincluso utilizar teraputica especfica.

La situacin contraria, es decir, el sn-drome febril sin focalidad aparente (SFSF),comporta entrar en un terreno resbaladi-zo en el que, despus de ms de 40 aosde exhaustivos estudios, no hay an unconsenso universal de actuacin, y en elque cada uno procede segn su estilo ycomo mejor entiende. No hay otro cam-po de la pediatra en el que se hayan segui-

do menos las recomendaciones de las gu-as de prctica clnica, con consejos toda-

va ms confusos en la actualidad y que,a partir de la introduccin de las vacu-nas Antihemophillus influenzatipo B (sis-temtica en nuestro pas) y antineumoc-cica conjugada (de aplicacin an muyirregular), orientan de manera provisionalhacia prcticas ms conservadoras.

Sin embargo, tanto en una situacincomo en otra, hay muchas ocasiones en

las que desearamos disponer de mto-dos sencillos de diagnstico etiolgicorpido, que pudiesen modificar en el mis-mo acto mdico conductas, tanto desdeel punto de vista epidemiolgico, comofundamentalmente diagnstico y/o tera-putico. Es en este espacio en el que ten-dran un posible rol determinados testde diagnstico rpido, que en los ltimosaos han ido adquiriendo mayor presen-cia en los servicios de urgencia, pero cuyautilizacin en las consultas de pediatra

de Atencin Primaria (AP), tanto en el sec-tor pblico como en el privado, sigue sien-

do muy marginal o prcticamente nula yque son el objeto de este captulo.

FUNDAMENTOS TERICOS PARA LAUTILIZACIN DE TEST DEDIAGNSTICO RPIDO

Caractersticas de los tests dediagnstico rpido

127

Test de diagnstico microbiolgico rpido en la consultade pediatra de Atencin Primaria

Se describen las caractersticas generales de los test de diagnstico microbiolgico rpido y lasutilidades potenciales y posible impacto asistencial de la utilizacin, en Atencin Primariapeditrica, de 9 test: estreptococo betahemoltico del grupo A, adenovirus respiratorio, virusrespiratorio sincitial, gripe, neumococo, rotavirus/adenovirus, Giardia/Criptosporidium,mononucleosis infecciosa y Helicobacter pylori. Se describe tambin la determinacin rpida deprotena C reactiva, dado que, pese a que no es un test de diagnstico microbiolgico, presentauna utilidad potencial en el manejo del lactante febril y en el diagnstico etiolgico de laneumona adquirida en la comunidad.Test de diagnstico microbiolgico rpido; Protena C reactiva; Atencin Primaria peditrica.

RAPID MICROBIOLOGICAL DIAGNOSTIC TESTING IN THE PRIMARY CARE PEDIATRICSOFFICEGeneral features of quick microbiologic diagnostic test are presented. We describe also potentialutilities on Primary Pediatric Health Care in 9 specific test: Streptococcus pyogenes, respiratoryadenovirus, syncitial respiratory virus, influenza virus, Pneumococcus, rotavirus/adenovirus,Giardia/Criptosporidium, infectious mononucleosis and Helicobacter pylori. In spite that it is not amicrobiologic test, quick assesment of C reactive protein are presented, cause it is potentiallyuseful in assesment of fever without aparent source in infants and etiologic diagnosis of comunitypneumonia.Quick diagnostic microbiologic test; C reactive protein; Primary Pediatric Health Care.

J. de la Flor i Br

Centro de Salud Vila Vella. ABS Sant Vicen dels Horts-1. SAP Baix Llobregat-Litoral. ICS.Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2010; XIV(2): 127-134

Se definen como aquellos que estndiseados para ser realizados en la con-sulta, en el mismo acto mdico, por elmismo facultativo o su personal auxiliar,sin ayuda del laboratorio. Deben ofreceruna gran sencillez en la recogida y pro-cesamiento de las muestras, ser pocoinvasivos o molestos para el paciente, yofrecer un resultado en la misma sesinasistencial, generalmente con demorasde minutos, permitiendo valorar el mis-mo sin necesidad de que el paciente sal-

ga de la consulta.


18/59

Bsicamente, podramos explicar elfuncionamiento de los test de diagnsti-co microbiolgico rpido de la siguienteforma: si en una muestra clnica, en nues-tro caso secrecin respiratoria, sangre oheces, est presente el antgeno (Ag) delgermen que queremos detectar, al aadiranticuerpos (Ac) especficos marcadoscontra este microorganismo, se produci-r una reaccin de fijacin Ag-Ac y apa-recer un efecto o seal claramente detec-table por el clnico, seal que puede seruna aglutinacin, un cambio de color deun sustrato positivando una tira reactiva ouna placa de inmunodifusin, o la apari-cin de fluorescencia o luz, dependiendodel marcador. En la actualidad, dispone-

mos de distintos mtodos. Veamos bre-vemente en qu se basan, por orden cro-nolgico de aparicin en el mercado:

Pruebas de aglutinacin indirectao pasiva

Cuando a una suspensin celular deAg se aaden Ac especficos, estos pro-ducen la coalescencia o aglutinacin departculas, formando grumos visibles macros-cpicamente. Si los antgenos no formanparte de clulas, sino que son protenas o

polisacridos libres (llamados antgenossolubles), los grumos son diminutos y nopuede visualizarse macroscpicamentedicha aglutinacin, por lo que se recurre ala unin de anticuerpos con partculas gran-des de ltex, con lo que se forman grumosanlogos a los obtenidos con antgenoscelulares. De aqu el nombre de indirecta,dado que requiere del aadido de una sus-tancia qumica externa (ltex).

InmunofluorescenciaPermiten la observacin, mediante

microscopio de fluorescencia, de micro-organismos a los que se han fijado anti-cuerpos especficos marcados con fluo-rescena. Es una tcnica de laboratorio,por lo que se escapa de nuestros objeti-vos y posibilidades en AP, pese a que, aefectos acadmicos, debe clasificarsecomo un test rpido.

Enzimoinmunoanlisis oenzimoinmunoensayo

Siglas habituales: ELISA (enzime lin-

ked immunosorbent assay); EIA (enzimeimmunoassay). Se basan en la existencia

de sustancias qumicas que, unidas al ant-geno en estudio, por accin de una enzi-ma fijada al anticuerpo especfico, sontransformadas en un producto colorea-do que emite luz o fluorescencia. En estecaso no requieren de microscopio. Sontcnicas de manipulacin sencilla, queofrecen resultados en 10-20 minutos y queson particularmente tiles para diagns-tico virolgico, manteniendo su vigenciadesde hace aos.

InmunocromatografaLas pruebas ms utilizadas en la actua-

lidad por su comodidad y sencillez. Serealizan en una pequea tira de nitroce-lulosa estratificada o en una placa hori-

zontal de inmunodifusin ptica : en la par-te inferior de la tira o en la base de la pla-ca hay Ac especficos de conejo marca-dos con oro coloidal. En la parte media,Ac no marcados. En la parte superior dela tira o extremo de la placa, Ac de otroanimal, generalmente cabra, dirigidos con-tra los Ac de conejo. Si aadimos unamuestra biolgica lquida en la parte infe-rior o basal, por capilaridad el lquido migrahacia arriba de la tira o se difunde en laplaca. Si la muestra es positiva, los com-

plejos Ag-Ac son captados por la segun-da zona, en donde observamos la bandade color de los Ac marcados. Los Acsobrantes (solos o en complejo con Ag)siguen migrando hacia arriba o el extre-mo, positivando una segunda lnea decolor, independientemente del resultadode la prueba. Esta segunda lnea ser uncontrol de que el test ha sido realizadocon la tcnica correcta.

Sondas quimioluminiscentes de ADNSi se conoce una secuencia propia y

especfica del ADN de un determinadomicroorganismo, puede sintetizarse unfragmento de ADN con la secuencia com-plementaria, marcndolo con un com-puesto fluorescente o lumnico.

En general, estos test son pruebascualitativas, que dan un resultado positi-vo o negativo, pero que no permiten cuan-tificar la intensidad del inculo o de la car-ga viral, ni diferenciar un estado de por-tador de una infeccin activa. Slo en algu-nos casos de deteccin de antgenos vira-

les en heces, las pruebas pueden ser cata-logadas como semicuantitativas. Por lo

tanto, son pruebas complementarias a laclnica, subsidiarias de la clnica e inter-pretables nicamente en el contexto de laclnica, a la que en ningn modo puedensustituir.

UTILIDAD POTENCIAL DE LAUTILIZACIN SISTEMTICA DE TESTDE DIAGNSTICO MICROBIOLGICORPIDO EN PEDIATRA DE AP

Estreptococo beta-hemoltico delgrupo A

Cuando evaluamos a un nio con farin-gitis aguda, debemos valorar cuidadosa-mente los aspectos clnicos y epidemio-lgicos antes de practicar un test diag-

nstico. Si van en contra de la etiologaestreptoccica, la baja probabilidad deun resultado positivo, que adems posi-blemente reflejara un estado de portador(15% de nios en edad escolar), y la esca-sa incidencia actual (aunque no nula) defiebre reumtica (FR) y otras complica-ciones graves secundarias a la infeccinpor Streptococcus pyogenesen nuestromedio, no justificara el coste de la utili-zacin indiscriminada del test ante cual-quier proceso de faringodinia/hiperemia

farngea, mayoritariamente de causa viral.En cambio, la valoracin pre-test de unasupuesta alta probabilidad clnica y/o epi-demiolgica de faringitis estreptoccicatiene muchos falsos positivos, inclusohecha por pediatras muy experimentados,por lo que el test estara indicado funda-mentalmente en estos casos, con el obje-tivo de utilizar adecuadamente los anti-biticos (ATB), reduciendo sensiblemen-te su uso. No debe olvidarse que la farin-gitis aguda es la primera causa de utili-zacin de ATB en todas las edades y en

todo el mundo.Los test de diagnstico rpido son en

la actualidad ms econmicos que el cul-tivo tradicional del frotis farngeo en agarsangre de oveja, y adems ofrecen unarapidez que permite reducir la disemina-cin del EBHGA y favorecer la incorpora-cin rpida del nio a su actividad normal,factores ambos que, aunque ms difcilesde cuantificar que el coste del test, tienenun impacto econmico indudable.

A finales de los aos 70 aparecieron

los primeros test, basados en tcnicas deaglutinacin y recibidos con gran entu-28


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siasmo. Este entusiasmo rpidamente semoder: eran de compleja utilizacin, pre-cisaban de laboratorio auxiliar y sus sen-sibilidades eran inaceptablemente bajas,por lo que los casos negativos deban serigualmente cultivados, con lo que se per-da gran parte del inters que puede tenersu utilizacin en pediatra de AP, muyespecialmente en nuestra cultura asis-tencial, que no se basa generalmente enconductas expectantes y de seguimien-to; adems, aumentaba el coste total dela asistencia. En cambio, los test se mos-traron ya desde el principio muy espec-ficos, y los ms recientes, llamados desegunda generacin, basados en enzi-moinmunoensayo, inmunoensayo ptico

y, ms recientemente, en sondas qui-mioluminiscentes de ADN, presentan sen-sibilidades ms elevadas, superiores al90%, parecidas a las obtenidas por cul-tivo, que tericamente permitiran obviarla prctica concomitante del mismo enlos casos negativos. Sin embargo, debesealarse que hay muchas discrepanciasentre distintos estudios, hechos inclusocon el mismo test, discrepancias quedependen probablemente de la metodo-loga y de la habilidad en la recogida de

la muestra: el manejo de un escobilln,con el que hay que frotar enrgicamentelas dos superficies amigdalares, la farin-ge posterior, la vula, retirarlo sin con-tactar con la mucosa bucal, la lengua nilos dientes, y hacerlo lo ms rpidamen-te posible para disminuir las inevitablesmolestias al nio; es algo relativamentesencillo, pero que requiere de una cier-ta prctica y habilidad.

Hay pocos estudios sobre la utiliza-cin de los test en la consulta diaria, vali-dados con la prctica concomitante de

cultivo. Veamos las conclusiones de losms relevantes:

Armengol y cols. estudian en 3 invier-nos consecutivos un test rpido y llegana la conclusin de que la sensibilidad del85% que obtienen es demasiado baja paraeliminar el cultivo en los casos negativos,en un rea con elevada incidencia de fie-bre reumtica.

En cambio, Pichichero, en otro estu-dio idntico de 3 aos con el mismo test,obtiene sensibilidades del 95% y conclu-

ye que el cultivo de los casos negativosno es necesario.

En un estudio en nuestro pas con 181casos, Fernndez de Sevilla y cols. encuen-tran una sensibilidad del 85, especificidaddel 88, valor predictivo positivo de 72 yvalor predictivo negativo de 94 y conclu-yen que, en nuestro medio, de baja inci-dencia de FR, no es necesario el cultivode los casos negativos.

Algunos estudios de coste/beneficiocon test rpido sugieren una disminucinde costes derivada de su uso sistemtico:

En un nico estudio de estas carac-tersticas disponible en nuestro medio,Contessotto y cols. recogen 460 mues-tras de exudado faringoamigdalar denios entre 6 meses y 14 aos con farin-gitis sugestivas de etiologa bacteriana,

que se estudian con test rpido y cultivosimultneo, e informan que, pese a quela utilizacin del test reduce en un 50%la utilizacin de ATB, el coste asistenciales algo superior al que se deriva de laprctica habitual sin test, debido al cos-te del mismo. Sin embargo, este estudiose hizo con un test de coste sensible-mente superior (ms de 5 euros) a losms actuales (menos de 3) y se incluye-ron nios muy pequeos, con muy bajaprobabilidad de obtener un resultado

positivo, lo que aumenta el coste globalde la asistencia al obtenerse un excesode test negativos.

Ehrlich y cols. realizan un estudio decoste/beneficio: el tratamiento basado sloen el test rpido fue la mejor opcin si seanalizaba el coste econmico. En cambio,si se pretenda minimizar el nmero depacientes con FR, la mejor opcin era tra-tar a los pacientes segn el cultivo. La ten-dencia actual es a considerar los moder-nos tests como suficientes, sin necesidadde confirmar con cultivo los resultados

negativos, en reas de baja prevalenciade FR, como en nuestro medio. Sin embar-go, el tema sigue siendo controvertido yhay guas de prctica clnica en las que sesigue recomendando el cultivo en casosnegativos con fuerte sospecha clnica.

La Academia Americana de Pediatraconcluye que con la utilizacin de losmodernos test inmunocromatogrficos sepuede obviar el cultivo en casos negati-vos. Esta prctica no ha demostrado unaumento en las complicaciones supurati-

vas y no supurativas de la infeccin estrep-toccica.

El test es capaz de detectar antge-nos hasta 48 h despus de iniciado el tra-tamiento antibitico, lo que lo hace espe-cialmente til para suspender en este pla-zo tratamientos ATB incorrectamente ins-taurados en faringitis presuntamente vira-les, a partir de diagnsticos empricos sinconfirmacin etiolgica.

Los test tambin se han utilizado conbuenos resultados en el diagnstico rpi-do de patologa cutnea potencialmenteestreptoccica, fundamentalmente celu-litis perianal y, obviamente, en el de escar-latina. No se ha documentado su utiliza-cin en el diagnstico de balanopostitissupurativas y vulvovaginitis exudativas.

Adenovirus respiratorioEl adenovirus es un virus ADN que

causa un 8% de las infecciones de vasaltas en nios, y un amplio cuadro de sn-dromes: faringitis, fiebre faringoconjunti-val, conjuntivitis folicular, queratoconjun-tivitis epidmica, miocarditis, exantemainespecfico, conjuntivitis, tos pertusoide,diarrea, invaginacin, encefalomielitis, cis-titis hemorrgica y neumona. La neumo-na por adenovirus puede tener secue-las a largo plazo, incluyendo bronquiolitis

obliterante. Slo un tercio de los 49 sero-tipos conocidos se han asociado con enfer-medad. Los serotipos ms frecuentes enpediatra son el 1, el 2 y el 5. La infeccinpor adenovirus ocurre durante todo el ao,pero es ms frecuente en primavera, ini-cio del verano y a mitad del invierno. Deter-minados serotipos se relacionan con bro-tes epidmicos: los 4 y 7 en enfermedadfebril respiratoria, los 3, 7 y 21 en neumo-na severa, el 3 en fiebre faringoconjunti-val, el 11 en cistitis hemorrgica y los 8,19 y 37 en queratoconjuntivitis epidmi-

ca.Un 50% de infecciones respiratorias

adenovirales se complican con otitis media.La faringitis adenoviral suele ir acompa-ada de rinitis y el adenovirus es la cau-sa de un 20% de faringitis (tan frecuentecomo el EBHGA).

La disponibilidad del test puede sertil en AP para reducir el uso de ATB enneumona y tos pertusoide de origen viral,as como en el diagnstico diferencialde la faringitis exudativa no estreptocci-

ca versusmononucleosis infecciosa, y deexantemas inespecficos. 129


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El test rpido para deteccin de ade-novirus respiratorio es una prueba inmu-nocromatogrfica que se obtiene a partirde muestras de lavado nasal, frotis nasalo frotis farngeo. No hay experiencia pre-via publicada de su utilizacin en AP. Enestudios hospitalarios comparativos concultivo viral, ha mostrado sensibilidad yespecificidad superior al 90%.

Virus respiratorio sincitialEl virus respiratorio sincitial (VRS) pro-

voca epidemias anuales de bronquiolitisy neumona en otoo-invierno, y es el ori-gen de una ingente cantidad de visitasambulatorias y controles pautados o espon-tneos, de visitas espontneas a urgen-

cias, de un enorme gasto farmacutico enmedicaciones de dudoso valor e intermi-tente prestigio bibliogrfico (broncodila-tadores y corticoides), pero que la mayorparte de pediatras sigue utilizando conmayor o menor convencimiento, y demuchos ingresos hospitalarios, con unamortalidad baja pero no despreciable,generalmente confinada a lactantes dealto riesgo. Por su alta transmisibilidad (de5 a 12 das, en ocasiones hasta 3 sema-nas), es causa tambin de brotes escola-

res y de infecciones nosocomiales, por loque el nio infectado requiere un mane-jo en condiciones de aislamiento ade-cuadas.

A nivel prctico, parece que esta nece-sidad de aislamiento sera la indicacinfundamental de poder disponer del test,obviamente en un nio que tiene que ingre-sar por bronquiolitis, pero especialmen-te en el ms frecuente caso de bronquio-litis leve con seguimiento domiciliario, enel que el paciente debe aislarse de la guar-dera, recomendacin que suele olvidar-

se si el nio est afebril y tiene buen esta-do general. La documentacin de la nega-tividad de un test previamente positivopodra ser un criterio de reentrada a guar-dera, hasta ahora no estudiado. Algunosestudios han sugerido que la bronquioli-tis por VSR tiene un curso independientede la utilizacin de frmacos broncodila-tadores, lo que constituira un factor dife-rencial con bronquiolitis producidas porotros virus respiratorios, y el disponer deuna prueba rpida positiva sera un ele-

mento definitivo para decidir la abstencinteraputica. Otros autores no han corro-

borado esta observacin, con lo que laprueba teraputica con broncodilatado-res sigue siendo prctica habitual, inde-pendientemente de la etiologa.

Desde la AP parece que el test dedeteccin rpida podra tener inters enel manejo no agresivo del lactante febrilcon bronquiolitis. Diversos estudios hancoincidido en sealar que la incidencia deenfermedad bacteriana grave en el niocon VRS positivo es muy baja, y que sudocumentacin aconseja obviar en el niofebril mayor de 1 mes cualquier otra explo-racin complementaria, con la posibleexcepcin de descartar la infeccin uri-naria.

Disponer de esta prueba en AP podra

reducir el uso de ATB en neumona ambu-latoria. Ante una sospecha clnica de neu-mona adquirida en la comunidad (NAC)en un nio de menos de 2 aos, una prue-ba rpida positiva para VRS debera serun factor decisivo en la abstencin, almenos inicial, en la utilizacin de ATB,especialmente si valoramos la escasa inci-dencia de sobreinfeccin bacteriana envas bajas que experimenta la infeccinpor VRS. La rentabilidad clnica de estadecisin parece indiscutible, pero eco-

nmicamente slo sera rentable en cen-tros de salud grandes, con un nmero deneumonas anuales elevado.

Las modernas pruebas inmunocro-matogrficas presentan sensibilidad yespecificidad elevadas (89-94), mayo-res que el cultivo de VRS, y ofrecen resul-tados en 15 minutos. Se recomienda obte-ner las muestras por lavado-aspirado nasal,lo que mejora mucho los resultados obte-nidos con frotis nasal o farngeo. El frotisnasal es menos molesto que el lavado-aspirado, pero es significativamente menos

sensible (30%).

GripePor fin parece que la gripe peditri-

ca est recibiendo la atencin que mere-ce, aunque desgraciadamente la apari-cin de la gripe pandmica ha tenidomucho que ver con ello. Est claro queno es tan benigna como siempre se cre-y, especialmente en nios pequeos,cuya tasa de hospitalizacin por neu-mona es tan elevada como en el grupo

de riesgo clsico de mayores de 65 aosy, sobre todo, acta como factor funda-

mental en la diseminacin de la enfer-medad a colectivos de alto riesgo, al serlos nios transmisores ms prolongadosy eficaces del virus de la gripe, y teneruna tasa de ataque de hasta el 45% enuna epidemia estacional normal. El cami-no hacia la inmunizacin anual peditri-ca parece claramente definido, al menosen los nios ms pequeos, como yarecogen en sus recomendaciones loscomits de vacunas de muchas socie-dades cientficas, aunque quede un tre-cho por recorrer, que probablemente enparte va a depender de la disponibilidady ampliacin de indicaciones de la nue-va vacuna intranasal de virus atenuadosy adaptados al fro.

La fase inicial de la gripe, antes de laaparicin de la sintomatologa respirato-ria, se presenta como un sndrome febrilsin focalidad aparente, y nos plantear enel lactante y nio pequeo el diagnsti-co diferencial con el riesgo clnico de bac-teriemia oculta (BO). Parece muy atracti-va la posibilidad de disponer de un testrpido que permita evitarle al nio conSFSF las molestias derivadas de la apli-cacin estricta del protocolo de BO.

La incidencia de enfermedad bacte-

riana grave en un nio con gripe docu-mentada es muy baja, y la presencia deun resultado positivo en un test de gripepermite evitar otras exploraciones com-plementarias y reducir el uso de ATB.

Los test inmunocromatogrficos degripe tienen sensibilidades menores queotras pruebas descritas en este captu-lo, entre el 45,5 y el 71% segn las series,mayores para el virus A, algo inferiorespara el B, pero siempre inferiores al cul-tivo viral, y una elevada especificidad,del 95%. La neumona es frecuente en

nios con gripe, y dada la difcil diferen-ciacin clnica entre neumona viral porel mismo virus de la influenza o la muchoms frecuente sobreinfeccin neumoc-cica, el nio con gripe que presente sin-tomatologa sugestiva de neumona debesometerse a la misma conducta diag-nstica independientemente del resulta-do del test.

El mejor perodo para practicar el testrpido est entre las 12 y las 48 horas delinicio de la sintomatologa, y siempre en

los 4 primeros das. Antes de las 12 horaspuede haber falsos negativos.30


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Neumococo en orinaEl neumococo es el germen ms pre-

valente en la neumona adquirida en lacomunidad. La infeccin sistmica porneumococo es una causa importante demorbilidad y mortalidad, especialmenteen nios pequeos, ancianos y personascon enfermedad de base. La implantacinde la vacuna antineumoccica conjuga-da heptavalente, muy irregular en nuestropas, comporta potenciales cambios en laprevalencia de enfermedad invasiva, resis-tencia a antibiticos y tasa de portadoresnasofarngeos. El fenmeno del reempla-zamiento serotpico post vacunal debeperfilarse con mayor precisin. Pareceindiscutible en otitis media aguda, y hay

indicios de que puede observarse tam-bin en enfermedad invasiva, fundamen-talmente debido al 19A, para el que el 19Fincluido en la actual vacuna no ofrece pro-teccin cruzada. Las recientemente comer-cializadas vacunas decavalente y 13-valen-te modificarn decisivamente la etiologade la enfermedad. En nuestro medio, laforma predominante actual de enferme-dad invasiva es la neumona, con un ele-vado porcentaje de empiemas, debidageneralmente a serotipos no vacunales y,

especialmente, el 1. El creciente impactode neumoco con sensibilidad intermediao resistente a la penicilina y otros antibi-ticos comporta la necesidad de una ade-cuada identificacin de estas infecciones,para la que se precisa del aislamiento delgermen en sangre, lo que se consigue sloen un 25% de ocasiones. Muestras obte-nidas de lquido pleural, aspirado trans-traqueal o transtorcico, requieren de mto-dos invasivos que no se utilizan rutina-riamente. El cultivo del esputo es difcil deobtener en nios y slo es orientativo, dado

el frecuente estado de portador nasofa-rngeo. Mtodos alternativos son la detec-cin del antgeno polisacrido capsular(PCA) en una muestra respiratoria, poraglutinacin, contrainmunoelectroforesiso enzimoinmunoensayo, con resultadospobres en sensibilidad. Ninguno de estosmtodos es til para la deteccin del ant-geno en orina, dado que la orina consti-tuye un entorno desfavorable por su pH,contenido en sales y concentracin deprotenas que interfieren con la interaccin

antgeno-anticuerpo. El neumococo posee,adems del PCA tipo-especfico, una serie

de antgenos comunes a las distintas espe-cies. El PnC es un polisacrido que con-tiene fosfocolina en la pared celular y quees comn a todas las especie. Pruebasdesarrolladas para la deteccin de esteantgeno en sangre y orina han mostra-do resultados contradictorios en sensibi-lidad y especificidad. Sin embargo, en losltimos aos se ha desarrollado expe-riencia en una nueva tcnica inmunocro-matogrfica de deteccin de antgeno neu-moccico PnC en muestras urinarias, quese ha mostrado til en adultos y nios parael diagnstico de neumona neumocci-ca bacterimica o no, ofreciendo como-didad en la recogida y procesamiento dela muestra, resultados en menos de 15

minutos y escasa interferencia con otrosestreptococos presentes en la cavidadoral (mutis, oralis) que comparten con neu-mococo el citado PnC. Si bien, el neumo-coco coloniza frecuentemente la orofarin-ge de nios normales (hasta un 25% denios menores de 7 aos, Huang), la con-centracin de germen en estos casos sue-le estar por debajo del nivel de deteccinantignica requerido por la prueba. Noobstante, la prueba no ofrece dudas encuanto a su sensibilidad, pero s se ha

cuestionado su especificidad (85%) enzonas de alta prevalencia de colonizacinnasofarngea por neumococo. Se espe-cula que el antgeno PnC puede alcanzarel tracto urinario especialmente en casode infeccin respiratoria concomitante quelesiona la barrera mucosa nasofarngea.En cualquier caso, parece una prueba conun perfil de sensibilidad-especificidadsuperior al recuento leucocitario como pre-dictor de neumona o bacteriemia por neu-mococo, lo que le confiere potencial inte-rs para su uso en una consulta de AP.

RotavirusLa gastroenteritis aguda (GEA) por

rotavirus (RV) es la ms frecuente en niospequeos; de forma que, la prctica tota-lidad han tenido contacto con el virus alos 5 aos, experimentando adems diver-sas reinfecciones de gravedad decre-ciente. En nuestro medio, no provoca mor-talidad, o es muy escasa, pero la enfer-medad tiene un gran impacto socioeco-nmico que an est pendiente de cuan-

tificar, y que en estimaciones recientes,an no publicadas, se valora entre 200-

800 euros por episodio. Los nios con GEApor RV presentan fiebre ms elevada y demayor duracin, ms vmitos, ms depo-siciones y ms lquidas, y peor estadogeneral y ms incidencia de deshidrata-cin que en otras GEA virales.

La importancia prctica que puedetener el diagnstico rpido en el manejodel nio puede parecer a prioriescasa;ya que, el trat

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