ASKEP RDN OEL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. “A” DENGAN RDN (Respiratory Distress Syndrome of the Newborn) DI RUANG PERAWATAN NICU RSWS MAKASSAR

OLEH :MAF’ UL

C12112 627

CI LAHAN CI INSTITUSI

(_____________________) (_____________________)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANF A K U L T A S K E D O K T E R A N

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2014

PENGKAJIAN BAYI

I. Biodata

A. Identitas Klien :

Nama/nama panggilan : By. A

Tempat tanggal lahir/usia : 17 April 2014/5 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

A g a m a : Islam

Pendidikan : -

Alamat : jl. Pongtiku I lr. 6A no 5

No. Rekam Medik : 659662

Tanggal masuk : 18 April 2014

Tanggal pengkajian : 22 April 2014

Diagnosa Medik : RDN+BBLASR

Usia Gestasi : 32 minggu

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn.

b. U m u r : Tahun

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan :

e. A g a m a : Islam

f. A l a m a t : jl. Pongtiku I lr. 6A no 5

2. Ibu

a. N a m a : Ny. A

b. U s i a : Tahun

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan : IRT

e. A g a m a : Islam

f. A l a m a t : jl. Pongtiku I lr. 6A no 5

C. Identitas Saudara Kandung

No. N a m a U s i a Hubungan Status Kesehatan

1. . By A 5 hari penderita Sakit

II. Keluhan Utama

Masuk rumah sakit : Sesak

Saat pengkajian : Sesak

III. Riwayat Kesehatan.

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

By. A sementara dirawat di inkubator, Infus pump Dex 10%. HR 142x/mnt, R: 48x/mnt, T: 36,70C, retraksi dinding dada (+),

cyanosis (-). Dengan downe scor 5

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal Care

a. pemeriksaan kehamilan

b. Keluhan selama hamil

c. Kenaikan berat badan selama kehamilan

d. Imunisasi TT kali

e. Golongan darah Ibu : golongan darah ayah :

2. N a t a l

a. Tempat melahirkan

b. Lama dan jenis persalinan : normal

c. Penolong persalinan

d. Komplikasi pasca persalinan

3. Post Natal

a. Kondisi Bayi : BB lahir 995 gr, PB 37 cm, LLA: 6cm, LK: 25cm,

LD: 21cm, LP: 21 cm

b. Pada saat lahir kondisi bayi sesak, tidak segera menangis, pernafasan cuping hidung (+), expiratory grunting (+),

retraksi dada (+), tonus otot lemah, apgar scor / .

IV. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

By. A belum pernah disusui oleh ibunya

B. Pemberian susu formula

Residu (+) sementara susu per OGT belum diberikan

V. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit tertentu, ibu klien sedang menjalani perawatan post partum. Ayah klien

dalan kondisi sehat sekarang ini.

VI. Riwayat tumbuh kembang

Berat badan lahir : 995 gr, panjang badan : 37 cm

VII. Aktivitas sehari- hari

A. Nutrisi

By. R diberikan nutrisi / infus(panenteral)

B. Cairan

By R diberi cairan IVFD dex 10 % 7,5 cc/jam/infuse pump

C. Eliminasi ( BAB dan BAK)

BAK dan BAB klien lancar dan penampungan melalui popok. BAB meconium 1kali per hari dan tidak ada penggunaan

obat pencahar.

D. Istirahat tidur

VIII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien :

B. Tanda-tanda vital:

- Suhu : 36,7 º C

- Nadi : 142x/m

- Pernafasan : 48 x/ m

C. Antropometri

- Panjang badan : 37cm

- Berat badan : 995 gram

- Lingkaran lengan atas : 6 cm

- lingkaran kepala : 25cm

- lingkaran dada : 21 cm

- Lingkaran perut : 21 cm

D. Penampilan Umum (posture)

E. Kulit : Turgor kulit , sianosis (-), kemerahan, suhu hangat

F. Mata : mata tertutup

G. Kepala : fontanel posterior

H. Telinga : posisi kanan-kiri simetris

I. Hidung : sekret (-)

J. Mulut : bibir kering, sekret (+)

K. Leher : -

L. Dada : sekresi mammae (-), pembesaran mammae (-), retraksi dada (+)

M. Paru-paru : Simetris kanan-kiri, suara nafas bronkovesikuler

N. Jantung : Ictus cordis nampak, thrill (-), BJ I dan II murni reguler

O. Abdomen : agak distensi, ikut gerak nafas, tali pusat kering, peristaltik normal, timpani

P. Genital : muara uretra ujung penis, miksi 3 – 4 kali/hari

Q. Ekstremitas : Jumlah jari lengkap, refleks babinski (+)

IX. Terapi Saat ini :

Tanggal 22-04-2014

Aminofusin pead (3,5) ml

Ca glukanos ml

NaCl 3% ml

KCL 7,4% ml

Aguades ml

Dextrose 40% ml

ml

X. Hasil Laboratorium Tanggal 21/04/2014 Kimia klinik :

CRP kuantitatif *29,4 mg/L < 5 Fungsi hati

Bilirubin total 19,16 mg/dl < 12Bilirubin direk 0,65 mg/dl 0,0 – 0,8

Kesan:Hyperbilirubinemia

Tgl 21 April 2014Leukosit jumnlah , limfosit > PMN, granulosit toksik (+), vakuolisasi (+), sel muda(-)Trombosit jumlah , giant trombosit (+)Kesan/saran bisitopenia, suspect kausa infeksiDowne Score:RR : 0

Retraksi : 2Sianosis : 0Air Entry : 1Grunting : 2Intrepretasi : gangguan pernafasan sedang

ANALISA DATA

No Data Masalah

1.

2.

DS : -DO :Tanda – tanda vital- T = 36,7°C, suhu incubator 33,2 oC- HR = 142 x/i- R = 48 x/i- Usia gestasi 32 minggu- BB 995 gram

Ds : - Do :

- BB = 995 gram- Refleks isap bayi (-)- Usia gestasi 32 minggu-

Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hambatan pemberian makanan

3.

4.

5.

DS : -DO :

- Tanda – tanda vitalSB : 36,70 CN : 142 x/menitP : 48 x/menitUsia Gestasi 32 minggu

Factor risiko- BB = 995 gram- Refleks isap bayi (-)- Usia gestasi 32 minggu

Risiko Inefektif Thermoregulator (hipotermi) b/d kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan

Risiko aspirasi b/d fungsi pencernaan immatur

Prioritas Masalah/ Diagnosa Keperawatan

1. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur

2. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hambatan pemberian makanan

3. Risiko Inefektif Thermoregulator (hipotermi) berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan

penurunan lemak tubuh subkutan

4. Risiko aspirasi berhubungan dengan fungsi pencernaan immatur

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur ditandai dengan: DS : -DO :Tanda – tanda vital- T = 36,7°C- HR = 142 x/i- R = 48 x/i- Usia gestasi 32

minggu- BB 995 gram

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien dapat menunjukkan infeksi akut/kronik tidak terjadi dengan kriteria :

Tanda - tanda radang tidak ada :Kalor, dolor, rubor, tumorTali pusat mengering dan terlepas

1. Kaji factor – factor yang dapat membawa infeksi, seperti :- Tindakan

non steril.- Pengunjung

yang banyak- Lingkungan

kotor dll.2. Cuci tangan sebelum dan

sesudah menyentuh bayi dan melakukan tindakan.

3. Observasi tanda – tanda vital tiap 6 jam

4. Observasi adanya tanda – tanda infeksi

5. Pertahankan tindakan tekhnik antiseptik dalam setiap tindakan (seperti : sterilisasi alat dan desinfektan).

1.yang akan diberikan pada bayi.

2.organisme – organisme penyebab infeksi (cros infeksi)

3.organ –organ tubuh terutama termostat regulator suhu tubuh.

4.terjadinya infeks

5.membunuh bakteri, jamur dan untuk mencegah infeksi akibat kontaminasi nasokomial

2 Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hambatan pemberian makanan

- Bayi mendapat kalori dan nutrisi esensial yang adekuat

- Bayi menunjukkan penambahan berat badan yang mantap (20-30 gr/hari) pada saat fase pasca akut penyakit.

1. pertahankan cairan parenteral atau nutrisi parenteral total sesuai instruksi

2. pantau adanya tanda-tanda intoleransi terhadap terapi parenteral, terutama protein dan glukosa

3. kaji kesiapan bayi untuk menyusu pada payudara ibu, khususnya kemampuan untuk mengkoordinasikan menelan dan pernafasan

4. susukan bayi pada payudar ibu bila penghisapan kuat, serta menelan dan refleks muntah ada ( usia gestasi 34-35 minggu)

5. ikuti protokol unit untuk meningkatkan vlume konsentrasi formula

Untuk menjamin keefektifan terapi parenteral agar memenuhi kebutuhan nutrisi bayi

Meminimalkan risiko aspirasi

Untuk menghindari intoleransi pemberian makan

Karena makan tanpa ASI dapat menurunkan berat badan

Menciptaakan dan mempertahankan laktasi sampai bayi dapat menyusui

Untuk membantu orangtua memahami aspek paling penting dalam perawatan tanda perbaikan kondisi bayi

3 Risiko Inefektif Thermoregulator (hipotermi) b/d kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan ditandai dengan :DS : -DO :

- Tanda – tanda vitalSB : 36,70 CN : 142 x/menitP : 48 x/menit

- Usia gestasi 32 mg

Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal

Kriteria : Bebas dari

tanda – tanda stres dingin atau hipotermia

Suhu tubuh : 36,5 – 37,50C

6. gunakan pemberian makan orogastrik bila bayi mudah lelah atau mengalami penghisapan, refleks muntah atau menelan yang lemah

1. Monitor suhu bayia. Jika suhu

dibawah normal : Selimuti dengan 2 selimut. Pasang tutup kepala.

b. Jika suhu di atas normal : Lepaskan selimut. Lepaskan tutup kepala.

2. Keringkan setiap bagian untuk mengurangi evaporasi

3. Kurangi dan hindarkan sumber – sumber kehilangan panas pada bayi seperti

a. Evaporasi. Saat mandi, siapkan

lingkungan yang hangat. b. Konveksi

Hindari aliran udara (pendingin udara, jendela,

1. Fluktuasi suhu tubuh pada bayi sering terjadi, dengan mengenali suhu tubuh ( panas atau dingin ) maka akan dapat dihindari terjadinya komplikasi hypothermia atau hyperthermia

2. Kehilangan panas pada bayi terjadi sangat cepat, peningkatan suhu 10 C suhu tubuh akan kehilangan 12 cc / jam.

3. Dengan intervensi tersebut maka dapat direncanakan dengan baik hal– hal yang perlu diperhatikan untuk mengurangi sumber – sumber kehilangan panas pada bayi.

4 Risiko aspirasi b/d fungsi pencernaan immature di tandai dengan : - BB = 995 gram- Refleks isap bayi (-)- Usia gestasi 32

minggu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien bebas dari cedera aspirasi

kipas angin ) yang langsung mengenai bayi.

c. Konduksi Hangatkan seluruh barang –

barang dan bahan – bahan untuk perawatan ( baju, sprei, dll ).

Kurangi benda – benda diruangan yang menyerap panas ( logam ).

d. Radiasi Pertahankan suhu ruangan.

4. Pertahankan suhu incubator.

1. Berikan posisi kepala sedikit ditinggikan pada saat bayi diberi nutrisi via OGT

2. Diskusikan bahaya berkenaan dengan aspirasi serta penggunaan dan penyimpanan bedak bayi yang tepat

3. Perhatikan posisi selang OGT sebelum pemberian susu

4. Inkubator dapat dimanajemenkan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi bayi.

1. Ketidaktepatan posisi bayi saat diberi minum dapat menimbulkan aspirasi.

2. Bahaya aspirasi pada bulan pertama paling sering karena wadah bedak bayi yang karena bentuknya dianggap seperti botol, sehingga membuat risiko inhalasi, aspirasi, dan kemungkinan asfiksia fatal.

3. Memastikan selang OGT masih pada tempatnya sesuai dengan letak lambung bayi.

4. Mencegah bahaya aspirasi dan dapat menilai absorbsi pencernaan bayi.

4. Selalu lakukan residu pada selang OGT sebelum memasukan susu

CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Hari I

NO DX

HARI / TGL/jam

IMPLEMENTASI EVALUASI

1.

2.

Senin, 14 April

2014Jam 10.00

11.15

11.20

12.30

12.45

12.50

1. Kaji factor – factor yang dapat membawa infeksi, seperti :a. Tindakan non

steril.b. Pengunjung yang

banyakc. Lingkungan kotor

dll.Hasil : pengunjung dibatasi,hanya orangtua klien yang boleh mendampingi klien, lingkungan bersih.

2. cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi dan melakukan tindakan.Hasil : mencuci tangan dengan hands rub atau hand wash setiap kali akan bersentuhan dengan klien dan melakukan tindakan

3. Observasi tanda – tanda vital tiap 6 jamHasil : S : 36 ᵒC, N : 147x/m, R : 42x/m

4. Observasi adanya tanda – tanda infeksi Hasil :


Mempertahankan cairan dan nutrisi parenteral total sesuai instruksi. Hasil :Pemberian ASI secara OGT 10 cc/3jam

S : -O : - pengunjung dibatasi

- lingkungan bersih- Mencuci tangan

sebelum dan sesudah menyentuh bayi dan melakukan tindakan

- Observasi tanda-tanda vital S : 36 ᵒC, N : 147x/m, R : 42x/m

A : masalah sebagian teratasiP : intervensi dilanjutkan- Tanda-tanda radang tidak

ada (kolor, dolor, rubor, tumor)

- Tali pusat mengering

S:O:

- KU pasif- Terpasang OGT untuk

aspirasi- Infus dex 10%, 9,8

cc/jam- Refleks isap (+)

3.

4.

Mengkaji kesiapan bayi untuk menyusu, khususnya kemampuan untuk menelan dan pernafasan. Hasil :

- Refleks isap (-)- Refleks menelan blum sempurna- Terpasang OGT

1. Mengkaji kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, ruam, lecet pada daerah yang tertekanHasil : tampak kemerahan

2. Menggunakan plaster non alergi dan seminimal mungkinHasil : menggunakan hipafix untuk plester

3. Merubah posisi bayiHasil : bayi dimiringkan ke kiri

4. Membersihkan kulit dengan air hangatHasil : kulit bayi dibersihkan dengan air hangat

1. Berikan posisi kepala sedikit ditinggikan pada saat bayi diberi minumHasil: posisi kepala ditinggikan sedikit

2. Diskusikan bahaya berkenaan dengan aspirasi serta penggunaan dan penyimpanan bedak bayi yang tepatHasil: bedak di simpan di dalam laci yang sudah disedikan

3. Berikan bimbingan antisipasi perlunya

- BBL 1500 gramA : Masalah belum teratasiP: - pertahankan cairan dan nutrisi parenteral

S :-O : - kulit bayi nampak kemerahan dan bengkak dibagian bokong.

-kiri

-air hangat

A: masalah sebagian teratasiP : intervensi dilanjutkan, tidak ada kemerahan dan bengkak

S :-O :

-sedikit

-didalam laci yang sudah disediakan

A: masalah sebagian teratasiP : intervensi dilanjutkan

5. menepuk bayi supaya sendawa sebelum menempatkan ditempat tidur, posisi yang tepat.Hasil:

1. Kaji tingkat kecemasan keluarga klienHasil : orangtua klien menanyakan penyakit anaknya

2. Menjelaskan kondisi bayinya sekarangHasil : orangtua klien mulai mengerti kondisi anaknya

3. Membeitahu hasil pemeriksaan yang didapatkanHasil : memberitahuhasil pemeriksaan

S :-O : orangtua klien tidak lagi bertanya tentang penyakit klien, hasil pemeriksaan yang didapat diberitahu pada orangtua A : masalah teratasi

Hari II

NO DX

HARI / TGL/jam

IMPLEMENTASI EVALUASI

1.

2.

Selasa, 15 April

2014Jam 09.00

09.15

09.20

09.30

09.45

6. Kaji factor – factor yang dapat membawa infeksi, seperti :a. Tindakan non

steril.b. Pengunjung yang

banyakc. Lingkungan kotor

dll.Hasil : pengunjung dibatasi,hanya orangtua klien yang boleh mendampingi klien, lingkungan bersih.

7. cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi dan melakukan tindakan.Hasil : mencuci tangan dengan hands rub atau hand wash setiap kali akan bersentuhan dengan klien dan melakukan tindakan

8. Observasi tanda – tanda vital tiap 6 jamHasil : S : 36 ᵒC, N : 147x/m, R : 42x/m

9. Observasi adanya tanda – tanda infeksi Hasil :


S : -O : - pengunjung dibatasi

- lingkungan bersih- Mencuci tangan

sebelum dan sesudah menyentuh bayi dan melakukan tindakan

- Observasi tanda-tanda vital S : 36 ᵒC, N : 147x/m, R : 42x/m

A : masalah sebagian teratasiP : intervensi dilanjutkan- Tanda-tanda radang tidak

ada (kolor, dolor, rubor, tumor)

- Tali pusat mengering

S:

3.

4.

09.50

Mempertahankan cairan dan nutrisi parenteral total sesuai instruksi. Hasil :Pemberian ASI melalui OGT 10 cc/3jam

Mengkaji kesiapan bayi untuk menyusu, khususnya kemampuan untuk menelan dan pernafasan. Hasil :

- Refleks isap (-)- Refleks menelan blum sempurna- Terpasang OGT

1. Mengkaji kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, ruam, lecet pada daerah yang tertekanHasil : tampak kemerahan

2. Menggunakan plaster non alergi dan seminimal mungkinHasil : menggunakan hipafix untuk plester

3. Merubah posisi bayiHasil : bayi dimiringkan ke kiri

4. Membersihkan kulit dengan air hangatHasil : kulit bayi dibersihkan dengan air hangat

1. Berikan posisi kepala sedikit ditinggikan pada saat bayi diberi minumHasil: posisi kepala ditinggikan sedikit

2. Diskusikan bahaya berkenaan dengan

O:- KU pasif- Terpasang OGT untuk

aspirasi- Infus dex 10%, 9,8

cc/jam- Refleks isap (+)- BBL 1500 gram

A : Masalah belum teratasiP: - pertahankan cairan dan nutrisi parenteral

S :-O : - kulit bayi nampak kemerahan dan bengkak dibagian bokong.

-kiri

-air hangat

A: masalah sebagian teratasiP : intervensi dilanjutkan, tidak ada kemerahan dan bengkak

S :-O :

-sedikit

-didalam laci yang sudah disediakan

A: masalah sebagian teratasiP : intervensi dilanjutkan

5.

aspirasi serta penggunaan dan penyimpanan bedak bayi yang tepatHasil: bedak di simpan di dalam laci yang sudah disedikan

3. Berikan bimbingan antisipasi perlunya menepuk bayi supaya sendawa sebelum menempatkan ditempat tidur, posisi yang tepat.Hasil:

1.Hasil : orangtua klien menanyakan penyakit anaknya

2.Hasil : orangtua klien mulai mengerti kondisi anaknya

3.didapatkanHasil : memberitahuhasil pemeriksaan

S :-O : orangtua klien tidak lagi bertanya tentang penyakit klien, hasil pemeriksaan yang didapat diberitahu pada orangtua A : masalah teratasi

ASKEP RDN OEL

Documents

Transcript of ASKEP RDN OEL