ASKEP DEKUBITUS.docx

8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx

http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 1/24

MAKALAH DEKUBITUS

A. Pengertian Dekubitus

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit yang terjadi akibat

gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang

yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapat tekanan dari suatu tempat

baik tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya

dalam jangka waktu yang lama (Budiartha, Putu, 2010)!enurut Budiartha, 2010 tempat " tempat yang paling sering

mengetahui dekubitus, antara lain #

1 $iku, Pinggul

2 %umit, !ata &aki

' Bahu,%elinga

$akrum

Dekubitus umum terjadi pada #

1 Pasien ansia

2 Pasien yang sangat kurus

' Pasien kegemukan (*besitas) Pasien yang tak dapat bergerak (stroke, hemiparesis, paralisis)

+ Pasien emah (Penurunan &esadaran)

B. ETIOLOGI

uka Dekubitus menurut Budiartha, 2010 disebabkan oleh kombinasi

dari aktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien

1. Faktor Ekstrinsik

a. %ekanan&ulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan

permukaan keras lainnya, seperti # tempat tidur dan meja operasi

%ekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan

tekanan besar dalam waktu singkat %erjadi gangguan mikrosirkulasi

lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis



b. -esekan dan pergeseran

-esekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas

jaringan rusak &ulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi

gangguan mikrosirkulasi lokal

. &elembaban

&elembaban akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat

inkontinensia, drain dan keringat

!. Fase Intrinsik

a. .sia # pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan

askularisasi

b. ilangnya sensasi # paraplegia, hemiparesis, neuropati perier

. Penurunan kesadaran # gangguan neurologis, trauma, analgetik

narkotik

". mobilitas # akibat paralisis, traksi, anestesia, sedasi, total bedrest

e. !alnutrisi # gangguan penyembuhan luka Biasanya berhubungan

dengan hipoalbumin

#. Dehidrasi

g. nemia

$. neksi

i. -angguan askuler # perokok, diabet

%. PATOFISIOLOGI

mobilitas atau terpan3ang pada tempat tidur se3ra pasi dan

berbaring lebih dari 2 jam, tekanan daerah sakrum akan men3apai 40 " 50

mmg dan daerah tumit men3apai '0 6 + mmg (normal # tekanan daerah

pada kapiler berkisar antara 14 " '' mmg) skemik, nekrosis jaringan kulit

selain aktor tegangan, ada aktor lain yaitu # aktor teregangnya kulit

misalnya gerakan melun3ur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan

setengah berbaring 7aktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat

kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan " akan kulit tertinggal dari

area tubuh lainnya ($utanto, 2008)



D. MA&IFESTASI KLI&IS

!enurut Budiartha, 2010 mula6mula kulit tampak kemerahan yang

tidak hilang setelah tekanan ditiadakan pada tahap dini ini, tidak terlihat

nekrosis sebab permukaan kulit masih utuh skemi dan nekrosis sudah terjadi

pada lapisan dalam tetapi baru terlihat setelah beberapa hari berupa kulit yang

kemerahan dan mengelupas sedikit &emudian terlihat suatu deek kulit

$etelah 1 minggu/10 hari, luas nekrosis kulit dan batasnya menjadi jelas

Biasanya nekrosis ini men3apai tulang atau as3ia di dasarnya

Penampilan klinis menurut $melt9er : Bare, 2001 dekubitus dibagi

menjadi #

1 Derajat

;ritema tidak pu3at pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar &ulit

tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator

2 Derajat

ilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis uka

superi3ial dan se3ara klinis terlihat seperti abrasi, le3et, atau lubang yang

dangkal

' Derajat

ilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik

yang mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui as3ia yang

berada di bawahnya uka se3ara klinis terlihat seperti lubang yang dalam

dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya

Derajat <

ilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensi, nekrosis

jaringan= atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya

kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi

E. PE&ATALAKSA&AA&



!enurut ri, P> (2008) perawatan dekubitus dapat dilakukan

berdasarkan derajat dekubitus yaitu#

1. Derajat 1# Pengawasan terpenting adalah memberikan perhatian agar tidak

meningkat menjadi lebih lanjut dengan memberikan perubahan posisi

minimal 2 jam sekali agar tidak menjadi lebih parah &ulit yang

kemerahan dibersihkan hati6hati dengan air hangat dan sabun, diberi

lotion, kemudian dimasase 26' kali/hari %etap memberikan asupan gi9i

yang baik sehingga terbentuk jaringan penyokong yang baik dan

memberikan pergerakan pasi pada pasien pasien yang mengalami

paralise

!. Derajat 2 # Perawatan luka harus memperhatikan syarat6syarat asepti3 dan

antisepti3 Daerah yang bersangkutan de gesek dengan es dan dihembus

dengan udara hangat bergantian untuk merangsang sirkulasi kemudian

memberikan salep topi3al, mungkin juga untuk merangsang tumbuhnya

jaringan muda/granulasi Penggantian balut dan salep jangan terlalu sering

karena dapat merusak pertumbuhan jaringan yang diharapkan

'. Derajat ' # %ujuan perawatan derajat ini adalah tetap mengurangi tekanan

dan menghindari perluasan yang tidak kompleks Pengobatan topi3al di

daerah ulkus diberikan dan didukung dengan perawatan luka Pengobatan

menggunakan antibioti3 untuk ineksi yang timbul .sahan luka tetap

bersih dan eksudat dapat mengalir keluar Balut jangan terlalu tebal dan

sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masuknya udara/oksigen

dan penguapan &elembaban luka dijaga tetap basah, karena akan

mempermudah regenerasi sel6sel kulit ?ika luka kotor dapat di3u3i

dengan larutan >a@l isiologis



(. Derajat # Pengobatan ineksi sekunder menjadi penting agar tidak

mengarah ke sepsis $angat perlu dilakukan operasi plasti3 dengan tujuan

untuk mengurangi perluasan dan perbaikan jaringan yang rusak $emua

langkah6langkah perawatan derajat hingga tetap dikerjakan dan

jaringan nekrotik yang ada harus dibersihkan sebab akan menghalangi

pertumbuhan jaringan/epitelisasi Beberapa preparat en9im dapat

diberikan dengan tujuan mengurangi pendarahan dibandingkan tindakan

bedah yang juga merupakan alternatie lain $etelah jaringan nekrotik

dibuang dan luka bersih, penyembuhan luka se3ara alami dapat

diharapkan Beberapa usaha memper3epat adalah antara lain dengan

memberikan oksigenasi pada daerah luka

F. PEME)IKSAA& DIAG&OSTIK

a) &ultur # pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel " sel jaringan

b) lbumin serum # protein utama dalam plasma dan 3airan serosa lain

G. PE&ATALAKSA&AA&

a Perawatan luka de3ubitus

b Penerangan untuk pasien dan keluarga

3 Bila ulkus ke3il dapat sembuh sendiri bila aktor penyebab dihilangkan

d .saha pen3egahan keadaan yang lebih buruk

e !engurangi tekanan dengan 3ara mengubah posisi selama + menit

setiap 2 jam

!enggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit

dijaga jangan sampai kotor karena urin dan esesg %erapi obat #

1) *bat antiba3terial topi3al untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

2) ntibiotik prupilaksis agar luka tidak terineksi

h %erapi diet

gar terjadi proses penyembuhan luka yang 3epat, maka nutrisi harus

adekuat yang terdiri dari kalori, protein, itamin, mineral dan air

Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holisti3



yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa

disiplin ilmu kesehatan (@PA, 1= *lshansky, 1) -ambaran

keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon

pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan

ren3ana tindakan (@PA, 1, !aklebust dan $iegreen, 11)

H. PE&GOBATA&

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik

ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi

penyembuhan terjadi lebih 3epat Pada pengobatan ulkus dekubitus ada

beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain #

1) !engurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus $e3ara umum

sama dengan tindakan pen3egahan yang sudah dibi3arakan di tas

Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh

selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus

2) !empertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya &eadaan

tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih 3epat dan

baik .ntuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pen3u3ian,

pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan6bahan topikal seperti

larutan >a@10,C, larutan 202 'C dan >a@10,C, larutan plasma

dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya

') !engangkat jaringan nekrotik danya jaringan nekrotik pada ulkus

akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terineksi dan

karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan

epitelisasi *leh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan



memper63epat proses penyembuhan ulkus %erdapat ' metode yang

dapat dilakukan antara lain #

a $harp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain6lain)

b ;n9ymati3 debridement (dengan en9im proteolitik, kolageno6litik,

dan ibrinolitik)

3 !e3hani3al debridement (dengan tehnik pen3u3ian, pembilasan,

kompres dan hidroterapi)

) !enurunkan dan mengatasi ineksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes

resistensi ntibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita

mengalami sepsis, selulitis .lkus yang terineksi hams dibersihkan

beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan 202

'C, poidon iodin 1C, seng sulat 0,+C Aadiasi ultraiolet (terutama

.<B) mempunyai eek bakterisidal

+) !erangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan

epitelisasi al ini dapat di3apai dengan pemberian antara lain #

a Bahan6bahan topikal misalnya # salep asam salisilat 2C, preparat

seng (n 0, n $*)

b *ksigen hiperbarik= selain mempunyai eek bakteriostatik

terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai eek prolierati epitel,

menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan askular

3 Aadiasi inra merah, short wae diathermy, dan pengurutan dapat

membantu penyembuhan ulkus karena adanya eek peningkatan

askularisasid %erapi ultrasonik= sampai saat ini masih terus diselidiki

manaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus

4) %indakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk

memper3epat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus



dekubitus stadium : < dan karenanya sering dilakukan tandur

kulit ataupun myo3utaneous lap

I. Penega$anPen3egahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus

dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar %indakan pen3egahan

dapat dibagi menjadi #

1) .mum #

• Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi sta medis,

penderita dan keluarganya

• Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita

2) &husus #

• !engurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah

tubuh tertentu dengan 3ara # perubahan posisi tiap 2 jam di tempat

tidur sepanjang 2 jam melakukan push up se3ara teratur pada

waktu duduk di kursi roda pemakaian berbagai jenis tempat tidur,

matras, bantal anti dekubitus seperti 3ir3ole3tri3 bed, tilt bed, air6

matras= gel lotation pads, sheepskin dan lain6lain

• Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi

dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial

terjadi ulkus dekubitus Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri,

dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya Perawatan kulit

termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap

bersih dari keringat, urin dan e3es Bila perlu dapat diberikan

bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien

KO&SEP DASA) ASUHA& KEPE)A*ATA&

http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=8169756487671065385

http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=8169756487671065385



A. PE&GKA+IA&

1 dentitas

.mur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses

penyembuhan luka atau regenerasi sel$edangkan ras dan suku bangsa

perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan

tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan

lain ($melt9er : Brenda, 2001) Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan

untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktiitas

sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai

oksigen berkurang, sel6 sel tidak mendapat 3ukup 9at makanan dan sampah

hasil sisa metabolisme tertumpuk khirnya sel6sel mati, kulit pe3ah dan

terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada

permukaan( @arpenito , ? , 18 )

2 &eluhan .tama

!erupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia

men3ari pertolongan &eluhan yang diungkapkan klien pada umumnya

yaitu adanya rasa nyeri okasi luka biasanya terdapat pada daerah6 daerah

yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong,

tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami is3hemia sehingga

terjadi ulkus de3ubitus (Bouwhui9en , 184 )

' Aiwayat Penyakit $ekarangal6 hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,

lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau rekuensi, aktor yang

memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan6 keluhan lain

yang menyertai dan upaya6 upaya yang telah dilakukan perawat disini

harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti# gatal,



panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati

( @arpenito , ? , 18 )

Aiwayat Personal dan &eluarga

a Aiwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan

luka dapat dipengaruhi oleh penyakit " penyakit yang diturunkan

seperti # D!, alergi, ipertensi ( @< )

b Aiwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami

klien al ini untuk memberikan inormasi apakah perubahan pada

kulit merupakan maniestasi dari penyakit sistemik seperti # ineksi

kronis, kanker, D!+ Aiwayat Pengobatan

pakah klien pernah menggunakan obat6 obatan Eang perlu dikaji

perawat yaitu#

a &apan pengobatan dimulai

b Dosis dan rekuensi

3 Faktu berakhirnya minum obat

4 Aiwayat Diet

Eang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan

makanan yang dikonsumsi sehari6 hari >utrisi yang kurang adekuat

menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang

lama

5 $tatus $osial ;konomi

.ntuk mengidentiikasi aktor lingkungan dan tingkat perekonomian

yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari6 hari, karena hal ini

memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit8 Aiwayat &esehatan, seperti#

a Bed6rest yang lama

b mmobilisasi

3 nkontinensia

d >utrisi atau hidrasi yang inadekuat

Pengkajian Psikososial

&emungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien

yaitu#



Perasaan depresi

7rustasi

nsietas/ke3emasan

&eputusasaan

-angguan &onsep Diri >yeri

10 ktiitas $ehari6 ari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi

ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada

daerah ke3ilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan

kerusakan kulit $ehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak

dan mengangkat berat badan %etapi jika terjadi paraplegi maka akan

terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan

peristaltik usus (terjadi konstipasi), nasu makan menurun dan deisit

sensori pada daerah yang paraplegi

11 Pemeriksaan 7isik

a &eadaan .mum

.mumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau

3emas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami

b %anda6%anda <ital

%ekanan darah normal, nadi 3epat, suhu meningkat dan respirasi

rate meningkat

3 Pemeriksaan &epala Dan eher

• &epala Dan Aambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan

perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka ?ika ada

luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan

kerusakan kulit

• !ata

!eliputi kesimetrisan, konjungtia, relek pupil terhadap

3ahaya dan gangguan penglihatan



• idung

!eliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak

timbul pernaasan 3uping hidung, tidak ada sekret

• !ulut@atat keadaan adanya sianosis atau bibir kering

• %elinga

@atat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,

perdarahan dan serumen Pada penderita yang bet rest dengan

posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun

telinga

• eher !engetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya

pembesaran ena jugularis dan kelenjar line

d Pemeriksaan Dada Dan %horaG

nspeksi bentuk thoraG dan ekspansi paru, auskultasi irama

pernaasan, okal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung,

dan bunyi jantung tambahan, perkusi thoraG untuk men3ari ketidak

normalan pada daerah thoraG

e bdomen

Bentuk perut datar atau lat, bising usus mengalami

penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan

perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang

.rogenital

nspeksi adanya kelainan pada perinium Biasanya klien

dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air ke3il

g !uskuloskeletal

danya raktur pada tulang akan menyebabkan klien bet

rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot

h Pemeriksaan >eurologi



%ingkat kesadaran dikaji dengan sistem -@$ >ilainya bisa

menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau

demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk12 Pengkajian 7isik &ulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane

mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku %ampilan kulit yang perlu dikaji

yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau

halus), lesi, askularitas

Eang harus diperhatikan oleh perawat yaitu #

a) Farna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan

produksi pigmen

b) esi, dapat dibagi menjadi dua yaitu #

• esi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada

salah satu komponen kulit

• esi sekunder, adalah lesi yang mun3ul setelah adanya lesi

primer -ambaran lesi yang harus diperhatikan oleh

perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan koigurasinya3) ;dema

$elama inspeksi kulit, perawat men3atat lokasi, distribusi dan

warna dari daerah edema

d) &elembaban

>ormalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktiitas

atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan

oleh beberapa aktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang

tidak 3o3ok, intake 3airan yang inadekuat, proses menua

e) ntegritas

Eang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,

apakah ada drainase atau ineksi

) &ebersihan kulit

<askularisasi Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan

pete3hie dan e3himosis



g) Palpasi kulit

Eang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,

tekstur atau elastisitas, turgor kulit

1' Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap

Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi,

sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan 3airan dan untuk

mengetahui adanya deisiensi nutrisi pada klien ?ika terjadi

leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon

inlamasi terhadap edema -lukosa serum yang terjadi peningkatan

karena respon stres

Biopsi luka

.ntuk mengetahui jumlah bakteri

&ultur swab

.ntuk mengidentiikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus

Pembuatan oto klinis

Dibuat untuk memperlihatkan siat serta luasnya kelainan kulit atau

ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi

B. DIAG&OSA KEPE)A*ATA&

1 >yeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan

luka

2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut

' &erusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari

jaringan sekunder akibat tekanan dan gesekan



&erusakan mobilitas isik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman,

penurunan kekuatan dan tahanan

+ &oping indiidu ineekti berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak

adekuat, metode koping tidak eekti

4 -angguan 3itra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit,

ke3a3atan, nyeri

5 &urang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya inormasi,

salah interpretasi inormasi, tidak mengenal sumber inormasi

8 Aesiko tinggi terhadap ineksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

kulit, pemajangan ulkus de3ubitus terhadap eses/drainase urine dan

personal hygiene yang kurang

%. I&TE),E&SI

>* DH %.?.> D> & >%;A<;>$ A$*>

DH 1 $etelah diberikan

asuhan keperawatan

selama ' G 2 jam,

diharapkan nyeri

pasien berkurang

dengan & #

&lien melaporkan

%utup luka sesegera

mungkin

%inggikan

ekstremitas yang

terdapat luka se3ara

periodik

Beri tempat tidur

yang dapat diubah

$uhu berubah dan gesekan udara dapat

menyebabkan nyeri hebat pada pemajan

ujung kulit .ntuk menurunkan pembentukan edem

menurunkan ketidak nyamanan

Peninggian linen dari luka membantu

menurunkan nyeri

!enurunkan kekakuan sendi

Perubahan lokasi/intensitas nyeri



nyeri berkurang

atau terkontrol

!enunjukkan

ekspresi wajah

atau postur tubuh

rileks

ketinggiannya

.bah posisi dengan

sering dan A*!

se3ara pasi maupun

akti sesuai indikasi

Perhatikan lokasi

nyeri dan intensitas

(skala 0610)

Berikan tindakan

kenyamanan seperti

pijatan pada area yang

tidak sakit, perubahan

posisi dengan sering

Dorong penggunaan

tehnik manajemen

stress $eperti

relaksasi

progresi,napas

dalam

%ingkatkan periode

tidur tanpa gangguan

&olaborasi dalam

pemberian analgesik

sesuai indikasi

mengindikasikan terjadinya komplikasi

!eningkatkan relaksasi, menurunkan

tegangan otot

!emokuskan kembali perhatian,

meningkatkan relaksasi dan meningkatk

rasa kontrol

&ekurangan tidur meningkatkan persep

nyeri

.ntuk mengurangi rasa nyeri yang ada


asuhan keperawatan

ouskultasi bising usus

onjurkan makan sedikit

o mmobilitas dapat menutunkan bising usus

o!embantu men3egah distensi gaster atau



selama ' G 2 jam,

diharapkan

kebutuhan nutrisi

pasien terpenuhi

dengan & #

o >utrisi adekuat

(sesuai dengan

kebutuhan)

o%idak mual dan

muntah

oBerat badan stabil

tapi sering

oDorong pasien untuk

memandang diet

sebagai pengobatan dan

untuk membuat pilihan

makanan / minuman

tinggi kalori/protein

oakukan oral hygiene

sebelum makan

o&olaborasi dengan ahli

gi9i dalam pemberian

nutrisi

ketidaknyamanan dan meningkatkan

pemasukan

o&alori dan protein diperlukan untuk

mempertahankan berat badan dan

meningkatkan penyembuhan

o!ulut yang bersih dapat meningkatkan ras

dan nasu makan yang baik

o .ntuk memenuhi kebutuhan nutrisi

DH ' $etelah diberikan

asuhan keperawatan

selama ' G 2 jam,

diharapkan integritas

kulit pasien teratasi

dengan & #

!enunjukkan

regenerasi

jaringan !enunjukkan

penyembuhan

de3ubitus

*bserasi ukuran,

warna, kedalaman

luka, jaringan

nekrotik dan kondisi

sekitar luka

Pantau/ ealuasi tanda6

tanda ital dan

perhatikan adanya

demam

dentiikasi derajat

perkembangan luka

tekan (ulkus)

akukan perawatan

luka dengan tehnik

.ntuk mengetahui sirkulasi pada daerah

yang luka

Demam mengidentiikasikan adanya

ineksi !engetahui tingkat keparahan pada luk

!en3egah terpajan dengan organisme

ineksius, men3egah kontaminasi silang

menurunkan resiko ineksi

!en3egah auto kontaminasi

&olaborasi #

a !embuang jaringan nekrotik / luka eksuda

untuk meningkatkan penyembuhan

b !en3egah atau mengontrol ineksi

3 .ntuk mengetahui pengobatan khusus ine

luka



aseptik dan antiseptik

Bersihkan jaringan

nekrotik

&olaborasi#

a rigasi luka

b Beri antibiotik

oral,topi3al, dan intra

ena sesuai indikasi

3 mbil kultur luka

DH $etelah diberikan

asuhan keperawatan

selama ' G 2 jam,

diharapkan

kerusakan mobilitas

isik pasien teratasi

dengan & #

1 &lien mampu

beraktiitas, miring

kanan miring kiri

dengan dibantu oleh

keluarga

2 &eadaan luka

membaik

1 njurkan keluarga

membantu klien

mobilisasi

2 tur posisi klien tiap 2

jam

' Bantu klien untuk latihan

rentang gerak se3ara

konsisten yang diawalai

dengan pasi kemudian

akti

Dorong partisipasi klien

dalam semua aktiitas

sesuai kemampuannya

+ Buat jadwal latihan

se3ara teratur

1 !enghilangkan tekanan pada daerah yang

terdapat ulkus

2 Penghilangan tekanan intermiten

memungkinkan darah masuk kembali ke

kapiler yang tertekan

' !en3egah se3ara progresi untuk

mengen3angkan jaringan parut dan

meningkatka pemeliharaan ungsi otot atau

sendi

!eningkatkan kemandirian dan harga diri

+ !engurang kelelahan dan meningkatkan

toleransi terhadap aktiitas

4 !eningkatkan hasil latihan se3ara optimal

dan maksimal

5 !embantu melatih pergerakan



4 %ingkatkan latihan D

melalui isioterapi,

hidroterapi, dan

perawatan

5 &olaborasi dengan

isioterapi

DH + $etelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1 G 2 jam,

diharapkan koping

klien eekti dengan

& #

1 !enyatakan

kesadaran

kemampuan koping /

kekuatan pribadi

2 !endemonstrasikan

metode koping

eekti

1 &aji keeektian strategi

koping dengan

mengobserasi perilaku

!isalnya kemampuan

menyatakan perasaan dan

perhatian

2 Bantu pasien untuk

mengidentiikasi stresor

spesiik dan

kemungkinan strategi

untuk mengatasinya

' Beri reinor3ement

positi dan support

mental pada klien

1 !ekanisme adapti perlu untuk mengubah

pola hidup seseorang

2 Pengenalan terhadap stresor adalah langka

pertama dalam mengubah respon seseorang

terhadap stresor

' Dukungan dapat meningkatkan keper3ayaa

diri klienI


asuhan keperawatan

selama 1 G 2 jam,

diharapkan

gangguan 3itra tubuh

1 &aji perubahan pada

pasien

2 Berikan harapan dalam

parameter situasi

1 ;pisode traumatik mengakibatkan perubah

tiba6tiba

2 !eningkatkan perilaku positi indiidu



pasien teratasi

dengan & #

1 !enyatakan

penerimaan situasi

diri

2 !emasukan

perubahan dalam

konsep diri tanpa

harga diri negati

indiidu, jangan

memberikan keyakinan

yang salah


asuhan keperawatan

selama 1 G '0 menit,

diharapkan pasien

dan keluarga

mengetahui tentang

penyakitnya dengan

& #

1 !enyatakan

pemahaman kondisi,

prognosis, dan

pengobatan2 Berpartisipasi dalam

program pengobatan

1 &aji tingkat pemahaman

klien dan keluarga

terhadap proses penyakit

2 Beri ; tentang

penyakit, pen3egahan,

dan pengobatannya

' %ekankan pentingnya

melanjutkan pemasukan

diet tinggi kalori dan

protein

dentiikasi tanda dan

gejala yang memerlukan

ealuasi medik seperti

1 !emberikan kesempatan untuk memberik

inormasi tambahan sesuai keperluan

2 !eningkatkan pengetahuan klien dan

keluarga agar dapat men3egah dan mengik

terapi pengobatan

' >utrisi optimal meningkatkan regenerasi

jaringan dan penyembuhan umum kesehata

Deteksi dini terjadinya komplikasi



inlamasi, demam,

perubahan karakteristik

nyeriDH 8 $etelah diberikan

asuhan keperawatan

selama ' G 2 jam,

diharapkan resiko

ineksi klien teratasi

dengan & #1 !en3apai

penyembuhan luka

tepat pada waktunya

dan bebas dari

jaringan eksudat,

demam atau

mengigil

1 *bserasi tanda ital

Perhatikan demam,

mengigil, berkeringat,

peningkatan nyeri

2 @atat warna kulit, suhu,

kelembaban

' -anti laken yang sudah

kotor dengan yang

bersih

?aga kebersihan diri

pasien

1 Dugaan adanya ineksi

2 angat, kemerahan, merupakan tanda awal

dari ineksi' aken yang kotor tempat bakteri

berkembangbiak sehingga sangat beresiko

untuk terineksi

!engurangi resiko ineksi

+

D. IMPLEME&TASI

( sesuai dengan interensi )

E. E,ALUASI

DH1 #1 &lien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol

2 !enunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks

DH2 #

1 >utrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)

2 %idak mual dan muntah

' Berat badan stabil

DH' #

1 !enunjukkan regenerasi jaringan

2 !enunjukkan penyembuhan de3ubitus



DH #

1 &lien mampu beraktiitas, miring kanan miring kiri dengan

dibantu oleh keluarga

2 &eadaan luka membaik

DH+ #

1 !enyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi

2 !endemonstrasikan metode koping eekti

DH4 #

1 !enyatakan penerimaan situasi diri2 !emasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negati

DH5 #

1 !enyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan

2 Berpartisipasi dalam program pengobatan

DH8 #

!en3apai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari

jaringan eksudat, demam atau mengigil



DAFTA) PUSTAKA

Budiartha, Putu 2010 Ulkus Dekubitus. (online # http=//nursing begin3om/ulkus6

dekubitus/),

P>, ri 2008 Perawatan Dekubitus (online #

http#//wwwslideshare net/aripurwahyudi/perawatan dekubitus6'4151'5),

$melt9er, $@ : Bare, B- (2001) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Edisi 8 Vol.1. ?akarta# ;-@

Doengoes, !arylynn ; Dkk 2000 Renana Asuhan Keperawatan Pedo!an

untuk Perenanaan dan Pendoku!entasian Perawatan Pasien Edisi "

?akarta # ;-@

Aosernberg, !artha @rat : $mith, &elly 2010 #anda Dia$nosa Keperawatan

Eogyakarta# Digna Pustaka

http://www.slideshare/

http://www.slideshare/

ASKEP DEKUBITUS.docx

Documents

Transcript of ASKEP DEKUBITUS.docx