anestesi inhalasi.docx

7/26/2019 anestesi inhalasi.docx

1/28

PHARMACOLOGY & PHYSIOLOGY IN ANESTHETIC PRACTICE

4THEDITION

Anestesi Inhalasi

Anestesi inhalasi untuk Sewaktu dan Masa depan

Disamping semua halogen kecuali Fluor cairan yang mudah terbakar yang buruk

larut dalam lemak dan resisten terhadap metabolisme. Desflurane, yang fluorinated metil etil

eter, diperkenalkan pada tahun 1992, dan diikuti pada tahun 1994 oleh benarbenar

fluorinated metil isopropil eter, se!oflurane. "elarutan anestesi terbaru yang rendah dalam

darah ini diinginkan, karena akan memudahkan induksi anestesi yang cepat , mengi#inkan

kontrol yang tepat dari konsentrasi anestesi selama pemeliharaan anestesi, dan mendukung

pemulihan yang cepat pada akhir anestesi independen dari durasi administrasi. $isiko baru

%iritasi saluran napas, stimulasi sistem saraf simpatik, produksi karbon monoksida, teknologi

!apori#er kompleks, fluoromethyl2,2difluro1 &trifluoromethyl' !inil eter atau senya(a

produksi A) dan peningkatan biaya berhubungan dengan administrasi obatobatan baru.

*ertimbangan +iaya

+iaya merupakan pertimbangan yang semakin penting dalam penerapan obat baru, termasukanestesi inhalasi dalam praktek klinis. +iaya anestesi inhalasi baru bisa berkurang dengan

1


2/28

menggunakan tingkat aliran rendah. Anestesi tidak mudah larut lebih cocok untuk digunakan

dengan tariff gas rendah , karena kelarutan mereka yang tidak mudah memungkinkan kontrol

yang lebih baik dari konsentrasi disampaikan. elan-utnya, kurang penipisan anestesi ini dari

gas yang terhirup ter-adi, sehingga molekul yang lebih sedikit perlu ditambahkan ke gas

dihirup kembali.

Anestesi Inhalasi yang berguna secara Klinis

airan yang mudah menguap diberikan sebagai uap, karena tingkat penguapan mereka dalam

perangkat yang dikenal sebagai alat penguap.

/itrous 0ide &/02'

/itrous oide adalah molekul bermassa ringan , tidak berbau ke baunya enak, gas dengan

potensi mudah terbakar dan kelarutan darah yang buruk &,43'. al ini paling sering

diberikan dalam kombinasi dengan opioid atau anestesi !olatile untuk menghasilkan anestesi

umum. 5fek analgesik nitrous oide yang menon-ol, tapi itu menyebabkan relaksasi minimal

otot skelet. *enggunaan rutin nitrous oide harus seimbang terhadap efek samping yang

mungkin ter-adi terkait dengan penyerapan !olume tinggi, apresiasi efek toksik potensial

pada fungsi organ, dan kemampuan untuk menonaktifkan !itamin +12.

alotan

alotan merupakan turunan alkana terhalogenasi yang memiliki, bau nonpungent manis.

"elarutan antara dalam darah, yang dikombinasikan dengan potensi tinggi, memungkinkan

onset cepat dan pemulihan dari anestesi menggunakan halothane sendiri atau dalam

kombinasi dengan nitrous oide atau obat disuntikkan, seperti opioid.

5nflurane

5nfluran adalah metil etil eter terhalogenasi yang memiliki, bau halus ta-am. "elarutan

menengah di darah, dikombinasikan dengan potensi tinggi, memungkinkan onset cepat dan

pemulihan dari anestesi menggunakan enfluran sendiri atau dalam kombinasi dengan nitrous

oide atau obat disuntikkan, seperti opioid.

2


3/28

Isoflurane

Isoflurane adalah metil etil eter terhalogenasi yang memiliki, bau halus ta-am. "elarutan

menengah di darah, dikombinasikan dengan potensi tinggi, memungkinkan onset cepat dan

pemulihan dari anestesi menggunakan isoflurane sendiri atau dalam kombinasi dengannitrous oide atau obat disuntikkan, seperti opioid.

3


4/28


5/28

berfungsi sebagai analgesik dan hipnosis , mengakibatkan penindasan tanggapan

hemodinamik dan katekolamin stimulasi bedah.

Perbandingan Farmakologi

*engukuran yang diperoleh dari rela(an normothermic hamper sama konsentrasi anestesi

inhalasi selama !entilasi terkontrol paruparu untuk mempertahankan normocapnia telah

memberikan dasar perbandingan untuk efek farmakologis obat ini pada berbagai sistem

organ. Dalam hal ini, penting untuk mengenali bah(a pasien pembedahan dirangsang yang

memiliki !ariabel pengganggu lainnya dapat merespon dengan cara yang berbeda dari yang

sukarela(an sehat &7abel 22'.

5fek istem araf *usat &*'

al ini tidak mungkin bah(a gangguan fungsi mental pada personil yang beker-a di ruang

operasi dapat hasil dari menghirup konsentrasi anestesi. "ebutuhan oksigen cerebral untuk

kebutuhan metabolik yang menurun secara paralel dengan *enurunan *.82drug diinduksi

oleh akti!itas otak. *eningkatan akibat obat dalam aliran darah otak dapat meningkatkan

tekanan intrakranial &I*' pada pasien dengan space occupying lesion &0>'.

5lectroencephalogram &55?'

Anestesi !olatile dalam konsentrasi @,4 :A meningkatkan frekuensi dan tegangan pada

55? pada (aktu yang sama . *ada sekitar ,4 :A, pergeseran mendadak akti!itas tegangan

tinggi ter-adi dari posterior ke anterior bagian dari otak. "ebutuhan oksigen metabolic

cerebral -uga mulai menurun tibatiba pada sekitar ,4 :A. al ini mungkin karena

perubahan ini mencerminkan transisi dari sadar ke ketidaksadaran.

"egiatan "e-ang

5nfluran dapat menghasilkan frekuensi cepat dan tegangan tinggi pada 55?. Ini sering

berkembang spike akti!itas gelombang yang tidak dapat dibedakan dari perubahan yang

menyertai ke-ang. "egiatan 55? ini bisa disertai dengan tonikklonik berkedut otot skeletal

di (a-ah dan ekstremitas. Isoflurane, desflurane, dan se!ofluran tidak membangkitkan

akti!itas ke-ang pada 55?, bahkan di hadapan le!el anestesi, hipokapnia, atau stimulasi

pendengaran berulang.

5


6/28

*embangkitan *otensi

Anestesi !olatile menyebabkan penurunan dosis terkait dalam amplitudo dan peningkatan

latency dari komponen kortikal saraf median somatosensori membangkitkan potensi, potensimembangkitkan !isual, dan pendengaran membangkitkan potensi.

6


7/28

Fungsi mental dan "esadaran

Anestesi inhalasi menyebabkan hilangnya respon terhadap perintah lisan pada konsentrasi

:Ater-aga. timulasi bedah dapat meningkatkan kebutuhan anestesi untuk mencegah

kesadaran.

Aliran darah serebral

Anestesi !olatile menghasilkan peningkatan dosistergantung di aliran darah otak &+F'.

+esarnya peningkatan ini tergantung pada keseimbangan antara tindakan !asodilatasi

intrinsik obat dan !asokonstriksi sekunder mengalirmetabolisme uncoupling. Anestesi

!olatile diberikan selama normocapnia dalam konsentrasi ,3 :A menghasilkan

!asodilatasi serebral, penurunan resistensi pembuluh darah otak, dan mengakibatkan

kenaikan tergantung dosis di +F. Desfluran dan isofluran sama dalam hal peningkatan +F

dan pelestarian reakti!itas karbon dioksida.

*ersyaratan 0ksigen :etabolik erebral

"etika 55? men-adi isoelektrik, peningkatan tambahan dalam konsentrasi anestesi !olatile

tidak menghasilkan penurunan lebih lan-ut dalam otak kebutuhan oksigen metabolik.

Desflurane dan se!oflurane menurunkan cerebral kebutuhan oksigen metabolik dengan carayang mirip dengan isoflurane.

*erlindungan erebral

*ada he(an mengalami iskemia fokal sementara, tidak ada perbedaan dalam hasil neurologis

dicatat ketika fungsi otak ditekan menggunakan isoflurane atau thiopental -ika tekanan darah

sistemik dipertahankan.

7ekanan intracranial &7I"'

Anestesi inhalasi menghasilkan peningkatan I* yang meningkat paralel dalam +F yang

dihasilkan oleh obat ini. *asien dengan lesi intrakranial ruangpendudukan yang paling rentan

terhadap kenaikan ini akibat obat I*.

*roduksi airan serebrospinal

Isoflurane tidak mengubah produksi F dan, pada saat yang sama, itu berkurang resistensi

terhadap reabsorpsi F.

7


8/28

5fek pada *eredaran Darah

Anestesi inhalasi menghasilkan efek sirkulasi tergantung dosis dan obatspesifik. 5fek

peredaran darah dari anestesi inhalasi mungkin berbeda dengan adanya &a' !entilasi

terkontrol paruparu, dibandingkan dengan pernapasan spontanB &b' yang sudah ada

sebelumnya penyakit -antungB atau &c' obat yang beker-a langsung atau tidak langsung pada

-antung.

:ean Arterial *ressure &:A*'

alotan, isoflurane, desflurane, dan se!ofluran menghasilkan penurunan yang sama dan

tergantung dosis tekanan arteri ratarata bila diberikan untuk rela(an manusia yang sehat

&?br. 2C'. +esarnya penurunan tekanan arteri ratarata pada sukarela(an lebih besar dari apa

yang ter-adi di hadapan stimulasi bedah. +erbeda dengan anestesi !olatil, nitrous oide

memproduksi baik

*erubahan no atau meningkat hanya sederhana dalam tekanan darah sistemik. ubstitusi

nitrous oide untuk sebagian dari anestesi !olatil mengurangi besarnya penurunan tekanan

darah yang dihasilkan oleh konsentrasi :A yang sama dari anestesi !olatil sa-a. *enurunan

tekanan darah yang dihasilkan oleh halotan adalah, sebagian atau keseluruhan, konsekuensi

dari penurunan kontraktilitas miokard dan cardiac output, sedangkan dengan isoflurane,

desflurane, dan se!ofluran, penurunan hasil tekanan darah sistemik terutama dari penurunan

!askular sistemik berla(anan.

Denyut antung

8


9/28

Isoflurane, desflurane, dan se!ofluran, tapi tidak halotan, meningkatkan denyut -antung bila

diberikan untuk rela(an manusia yang sehat &?br. 24'. e!oflurane meningkatkan denyut

-antung hanya pada konsentrasi 1,8 :A, sedangkan isoflurane dan desflurane cenderung

meningkatkan denyut -antung pada konsentrasi yang lebih rendah. 5fek denyut -antung

terlihat pada pasien yang men-alani operasi mungkin sangat berbeda dari yang

didokumentasikan dalam rela(an, karena begitu banyak !ariabel pengganggu mempengaruhi

denyut -antung &opioid dapat mencegah peningkatan denyut -antung'.

ardiac 0utput dan troke Eolume

alotan, tapi tidak isoflurane, desflurane, dan se!ofluran, menghasilkan penurunan dosis

tergantung curah -antung bila diberikan untuk rela(an manusia yang sehat &?br. 28'. urah

-antung sederhana meningkat nitrous oide, mungkin mencerminkan efek simpatomimetik

ringan obat ini.

7ekanan atrium kanan

alotan, isoflurane, dan desflurane, tapi tidak se!ofluran, meningkatkan tekanan atrium

kanan &tekanan !ena sentral' (hen diberikan kepada rela(an manusia yang sehat. 5fek

!asodilatasi perifer dari anestesi !olatile akan cenderung untuk meminimalkan efek dari

depresi miokard langsung pada tekanan atrium kanan yang dihasilkan oleh obat ini.

*eningkatan tekanan atrium kanan selama pemerintahan nitrous oide yang paling mungkin

mencerminkan peningkatan resistensi !askuler paru karena efek simpatomimetik obat.

9


10/28

istemik Eascular $esistance

Isoflurane, desflurane, dan se!ofluran, tapi tidak halotan, menurunkan resistensi !askular

sistemik bila diberikan untuk rela(an manusia yang sehat &?br. 23'. 7idak adanya

perubahan resistensi !askular sistemik selama pemerintahan halotan menekankan bah(a

penurunan tekanan darah sistemik yang dihasilkan oleh obat ini penurunan paralel dalam

kontraktilitas miokard. Anestesi !olatil lainnya menurunkan tekanan darah terutama dengan

menurunkan resistensi !askuler sistemik. /itrous oide tidak mengubah resistensi !askular

sistemik.

*ulmonary Eascular $esistance

Anestesi !olatile tampaknya memiliki sedikit atau tidak ada efek diprediksi pada otot polos

paru pembuluh darah. ebaliknya, nitrous oide dapat menghasilkan peningkatan resistensi

10


11/28

pembuluh darah paru yang berlebihan pada pasien dengan hipertensi pulmonal yang sudah

ada sebelumnya.

Durasi Administrasi

*emberian anestesi !olatil selama 8 -am atau lebih disertai dengan pemulihan dari efek

depresan obat ini. ebagai contoh, dibandingkan dengan pengukuran pada 1 -am, konsentrasi

:A yang sama setelah 8 -am dikaitkan dengan kembalinya cardiac output terhadap tingkat

predrug. etelah 8 -am, denyut -antung -uga meningkat, tetapi tekanan darah sistemik tidak

berubah, karena peningkatan curah -antung diimbangi dengan penurunan resistensi !askular

sistemik. *eningkatan denyut -antung dan !asodilatasi perifer menyerupai respon agonis

adrenergik.

Disritmia -antung

"emampuan anestesi !olatile menurunkan dosis epinefrin yang diperlukan untuk

membangkitkan disritmia -antung !entrikel paling besar dengan halotan turunan alkana dan

minimal untuk tidak ada dengan deri!atif eter isoflurane, desflurane, dan se!ofluran.

G7c Inter!al

alotan, enfluran, dan isoflurane memperpan-ang inter!al G7c pada elektrokardiogram pada

pasien sehat. /amun demikian, perubahan serupa mungkin tidak ter-adi pada pasien dengan

sindrom selang G7c pan-ang idiopatik, dengan demikian menun-ukkan bah(a generalisasi

dari pasien sehat untuk pasien dengan sindrom Inter!al G7c pan-ang mungkin tidak !alid.

Aksesori *ath(ay konduksi

Isoflurane, tapi tidak se!ofluran, meningkatkan refractoriness -alur aksesori dan

atrio!entrikular yang istem conduction, sehingga mengganggu interpretasi studi

postablati!e.

*ernapasan spontan

5fek peredaran darah yang dihasilkan oleh anestesi !olatile saat bernafas spontan berbeda

dari yang diamati selama normocapnia dan dikendalikan !entilasi paruparu. *erbedaan ini

mencerminkan dampak stimulasi sistem saraf simpatis akibat akumulasi karbon dioksida

&asidosis pernapasan' dan meningkatkan aliran balik !ena selama pernapasan spontan.

Aliran darah koroner

11


12/28

Anestesi !olatile menginduksi !asodilatasi koroner istime(a yang beker-a pada kapal dengan

diameter dari 2 mm sampai 2 mm, sedangkan adenosine memiliki dampak diucapkan

tambahan pada arteriol prekapiler kecil &koroner mencuri sindrom'.

7anggapan /eurocirculatory

"arakteristik kelarutan desflurane membuat anestesi !olatil ini pilihan yang baik untuk

mengobati kenaikan mendadak tekanan darah sistemik dan H atau denyut -antung, seperti

dapat ter-adi dalam menanggapi perubahan mendadak dalam intensitas stimulasi bedah.

/amun demikian, peningkatan mendadak dalam konsentrasi al!eolar dari isoflurane dan

peningkatan desflurane sistem saraf simpatik dan akti!itas reninangiotensin dan

menyebabkan kenaikan sementara tekanan arteri ratarata dan denyut -antung. Fentanil

menumpulkan peningkatan denyut -antung dan tekanan darah, memiliki minimal efek

depresan -antung, dan menerapkan sedikit sedasi postanesthetic. +erbeda dengan desflurane

dan isoflurane, tanggapan neurocirculatory tidak menemani kenaikan mendadak dalam

konsentrasi disampaikan se!ofluran.

udah ada *enyakit dan 7erapi 0bat

Anestesi !olatile menurunkan kontraktilitas miokard dari otot -antung normal dan gagal oleh

-umlah yang sama, tetapi makna yang lebih besar dalam otot -antung yang sakit karena

kontraksi menurun bahkan sebelum pemberian anestesi depresan. Easodilatasi perifer

diproduksi oleh isoflurane &mungkin -uga oleh desflurane dan se!oflurane' tidak diinginkan

pada pasien dengan stenosis aorta tapi mungkin bermanfaat pada mereka dengan mitral atau

aorta regurgitasi. 7erapi obat sebelumnya yang mengubah akti!itas sistem saraf simpatik

&antihipertensi, antagonis adrenergik' dapat mempengaruhi besarnya efek sirkulasi

dihasilkan oleh anestesi !olatile.

:ekanisme 5fek *eredaran Darah &7abel 2C'

*erlindungan antung &anestesi *reconditioning'

5pisode singkat iskemia miokard ter-adi sebelum periode berikutnya lagi iskemia miokard

memberikan perlindungan terhadap disfungsi miokard dan nekrosis. Ini disebut

pengkondisian iskemik &I*'. *embukaan saluran "A7* sangat penting untuk efek

kardioprotektif menguntungkan dari I*. *aparan singkat untuk anestesi !olatil

12


13/28

al.31 &isoflurane, se!ofluran, desflurane' dapat mengaktifkan saluran "A7* dan

mengakibatkan cardioprotection. :anifestasi cedera reperfusi re!ersibel termasuk disritmia

-antung, disfungsi kontraktil &menak-ubkan', dan cedera mikro!askuler. ika

preconditioning anestesi adalah untuk men-adi nilai klinis, kemungkinan besar karena

memberi (aktu tambahan sebelum ter-adinya disfungsi dan H atau infarkB ini memungkinkan

baik reperfusi spontan atau penerapan terapi seperti angioplasty untuk meringankan oklusi

koroner. I* adalah mekanisme mendasar endogen pelindung terhadap cedera -aringan

&terbaik ditandai dalam hati, tetapi -uga hadir di -aringan lain' di manamana untuk semua

spesies yang telah dipela-ari. Fase a(al I* berlangsung selama 1 sampai 2 -am sebelum

menghilang dan kemudian reoccurring 24 -am kemudian dan bertahan selama tambahan J2

-am. endela ini kedua atau akhir dari preconditioning dapat berlangsung selama C hari.

EFEK VENI!ASI

*ola *ernapasan

Anestesi inhalasi menghasilkan peningkatan dosis tergantung pada frekuensi pernapasan.

*engaruh anestesi inhalasi pada frekuensi pernapasan mungkin mencerminkan stimulasi *.

Eolume tidal menurun berkaitan dengan peningkatan anestesi yang diinduksi dalam frekuensi

pernapasan. 5fek bersih dari perubahan ini adalah pola yang cepat dan dangkal pernapasan

selama anestesi umum. *eningkatan frekuensi pernapasan tidak cukup untuk mengimbangi

13


14/28

penurunan !olume tidal, sehingga mengarah ke penurunan menit !entilasi dan peningkatan

*a02. *ola pernapasan selama anestesi umum -uga ditandai sebagai reguler dan berirama,

berbeda dengan pola ter-aga dari napas dalamdalam intermiten dipisahkan oleh inter!al yang

ber!ariasi.

$espon !entilasi untuk "arbon Dioksida

Anestesi !olatile menghasilkan depresi tergantung dosis !entilasi ditandai dengan penurunan

dalam tanggapan *.32!entilatory men-adi karbon dioksida dan peningkatan *a02 &?br. 2

J'. Desflurane dan se!oflurane menekan !entilasi dan menghasilkan penurunan besar dalam

!entilasi yang mengarah ke apnea antara 1,8 dan 2, :A. /itrous oide tidak meningkatkan

*a02, sehingga menun-ukkan bah(a substitusi anestesi ini untuk sebagian dari anestesi

!olatil akan menghasilkan depresi kurang !entilasi &nitrous oksida dikombinasikan dengan

anestesi !olatil menghasilkan depresi kurang !entilasi dan peningkatan *a02 daripada yang

konsentrasi yang sama :A dari obat yang mudah menguap sendiri'. "emiringan kur!a

respon karbon dioksida menurun sama dan bergeser hak oleh konsentrasi anestesi dari semua

anestesi inhalasi &?ambar. 2K'.

timulasi bedah *ernapasan

14


15/28

timulasi bedah meningkatkan !entilasi menit sekitar 4; karena kenaikan !olume tidal dan

frekuensi pernapasan. *a02, bagaimanapun, menurun hanya sekitar 1; &43 mm g',

meskipun peningkatan yang lebih besar dalam !entilasi menit &mencerminkan peningkatan

produksi karbon dioksida

yang dihasilkan dari akti!asi sistem saraf simpatik dalam menanggapi rangsangan bedah

menyakitkan'.

Durasi Administrasi

etelah sekitar 8 -am dari administrasi, peningkatan *a02 yang dihasilkan oleh anestesi

!olatil kurang dari itu hadir selama administrasi konsentrasi yang sama selama 1 -am &7abel

24'.

:ekanisme Depresi

Depresi anestesiinduced !entilasi, yang tercermin dari peningkatan *a02, kemungkinan

besar mencerminkan efek depresan langsung oleh obat ini pada pusat !entilasi meduler.

:ekanisme tambahan mungkin gangguan fungsi otot intercostal, berkontribusi terhadap

hilangnya stabilisasi dinding dada saat bernafas spontan.

:ana-emen Depresi !entilasi

15


16/28

7he diprediksi efek depresan !entilasi dari anestesi !olatile yang paling sering dikelola oleh

lembaga mekanik &dikendalikan' !entilasi paruparu pasien

*.38 &melekat efek depresan !entilasi dari anestesi !olatile memfasilitasi inisiasi !entilasi

terkontrol'. Eentilasi dibantu dari paruparu adalah metode dipertanyakan efektif untuk

mengimbangi efek depresan !entilasi dari anestesi !olatile.

Eentilatory $esponse to ypoemia

All inhaled anesthetics, including nitrous oide, profoundly depress the !entilatory response

to hypoemia that is normally mediated by the carotid bodies &.1 :A produces 8; to

J; depression, and 1.1 :A produces 1; depression of this response'. 7his contrasts

(ith the absence of significant depression of the !entilatory response to carbon dioide

during administration of .1 :A of !olatile anesthetics.

Air(ay $esistance and Irritability

e!oflurane and isoflurane produce bronchodilation in patients (ith chronic obstructi!e

pulmonary disease &Fig. 29'. +ronchoconstriction produced by desflurane is most likely to

occur in patients (ho smoke. After tracheal intubation in patients (ithout asthma,

se!oflurane decreases air(ay resistance as much or more than isoflurane. 7he inhalation of

se!oflurane degradation products produced by eposure of se!oflurane to desiccated carbon

dioide absorbent may cause air(ay irritation and impaired gas echange ompound A is not

an air(ay irritant.

16


17/28

E"ek pada #epar

irkulasi epar

epatic blood flo( during the administration of desflurane and se!oflurane is maintained

similar to isoflurane. :aintenance of hepatic oygen deli!ery relati!e to demand during

eposure to anesthetics is uniLuely important in !ie( of the e!idence that hepatocyte

hypoia is a significant mechanism in the multifactorial etiology of postoperati!e hepatic

dysfunction.

arak obat

Anestesi !olatile dapat mengganggu clearance obat dari plasma sebagai akibat dari

penurunan aliran darah hati atau inhibisi en#im obatmetabolisme.

7es Fungsi ati

:eningkat sementara en#im hati setelah operasi dan anestesi menun-ukkan bah(a perubahan

dalam aliran darah hati yang ditimbulkan oleh stimulasi yang menyakitkan dapat mengubah

buruk terhadap fungsi hati, independen dari anestesi !olatile.

epatotoksik

Disfungsi hati pasca operasi telah dikaitkan dengan sebagian besar anestetik !olatil, dengan

halotan menerima perhatian yang besar. angat mungkin bah(a tidak memadai oksigenasi

hepatosit &oksigen pasokan relatif terhadap kebutuhan oksigen' adalah mekanisme utama

yang bertanggung -a(ab untuk disfungsi hati berikut anestesi dan pembedahan. udah ada

17


18/28

sebelumnya penyakit hati, seperti sirosis hati, mungkin terkait dengan marginal oksigenasi

hepatosit, yang akan lebih terancam oleh efek depresan dari anestesi pada aliran darah hati

dan H atau oksigenasi arteri.

alotan

alotan menghasilkan dua -enis hepatotoksisitas pada pasien yang rentan. Diperkirakan 2;

dari pasien de(asa menerima halotan mengembangkan diri terbatas, hepatotoksisitas pasca

operasi ringan yang ditandai dengan mual, lesu, demam, dan kenaikan kecil dalam

konsentrasi plasma en#im transaminase hati. enis lain dan -arang hepatotoksisitas &halotan

hepatitis' diperkirakan ter-adi pada 1 dari 1. untuk 1 di C. pasien de(asa menerima

halotanB dapat menyebabkan nekrosis hati besar dan kematian. angat mungkin bah(a bentuk

selfterbatas yang lebih umum dari disfungsi hati halotan berikut adalah efek obat spesifik

karena perubahanperubahan dalam aliran darah hati yang merusak oksigenasi hati.

ebaliknya, semakin langka, bentuk yang mengancam -i(a dari disfungsi hati ditandai,

hepatitis halotan, kemungkinan besar merupakan hepatotoksisitas kekebalandimediasi.

alotan epatitis

:anifestasi klinis dari hepatitis halotan menyarankan respon imun yang dimediasi termasuk

eosinofilia, demam, ruam, arthralgia, dan paparan sebelum halotan. +ukti yang paling kuat

untuk mekanisme kekebalandimediasi adalah adanya immunoglobulin sirkulasi antibodi ?

dalam setidaknya J; dari pasien

didiagnosa dengan halotan hepatitis. Antibodi ini diarahkan terhadap protein mikrosomal hati

pada permukaan hepatosit yang telah dimodifikasi secara ko!alen membentuk neoantigens

oleh reaktif oksidatif trifluoroasetil halida metabolit dari halotan.

5nfluran, Isoflurane, dan Desflurane

$ingan, selfterbatas disfungsi hati yang pasca operasi yang berhubungan dengan semua

anestesi !olatil yang paling mungkin mencerminkan perubahan anestesi yang diinduksi di

hati pengiriman oksigen relatif terhadap permintaanB hasil ini dalam hepatosit memadai

oksigenasi. Fakta bah(a enfluran, isoflurane, dan desflurane yang oksidatif dimetabolisme

oleh sitokrom hati *48 untuk membentuk asetat hati adduct protein, dengan mekanisme

yang sama dengan yang halotan, menun-ukkan bah(a protein hati asetat mampu

membangkitkan respon antibodi bisa ter-adi setelah paparan halotan , enfluran, isofluran, atau

desflurane. al ini menimbulkan kemungkinan bah(a enfluran, isoflurane, dan desflurane

18


19/28

bisa menghasilkan hepatotoksisitas dengan mekanisme yang mirip dengan halotan, tetapi

pada ke-adian yang lebih rendah, karena tingkat metabolisme anestesi tampaknya langsung

berhubungan dengan potensi kerusakan hati. :engingat besarnya metabolisme ini anestesi

!olatile, itu adalah diprediksi bah(a ke-adian anestesiinduced hepatitis akan terbesar dengan

halotan, enfluran menengah dengan, dan langka dengan isoflurane. Desflurane dimetabolisme

bahkan kurang dari isoflurane, dan dari sudut pandang hepatotoksisitas kekebalandimediasi,

desflurane harus sangat aman, karena itu akan memiliki tingkat terendah dari formasi aduk.

e!ofluran

:etabolisme se!ofluran tidak mengakibatkan pembentukan protein hati trifluoroacetylated

dan karena itu tidak dapat merangsang pembentukan antibodi antitrifluoroacetylated protein.

0leh karena itu, tidak seperti semua anestetik !olatil fluorinated lainnya, se!ofluran tidak

akan diharapkan untuk menghasilkan hepatotoksisitas kekebalandimediasi atau

menyebabkan sensiti!itas silang pada pasien yang sebelumnya terkena halotan.

5F5" ?I/A>

Anestesi !olatile menghasilkan penurunan yang samadosis terkait dalam aliran darah gin-al,

la-u filtrasi glomerulus, dan output urin. *erubahan ini bukanlah hasil dari pelepasan hormon

!asopresin arginine, melainkan kemungkinan besar mencerminkan pengaruh anestesi !olatile

pada tekanan darah sistemik dan curah -antung. idrasi pra operasi melemahkan atau

menghapuskan banyak perubahan fungsi gin-al yang terkait dengan anestesi !olatile.

FluorideInduced /ephrotoicity

Fluorideinduced nefrotoksisitas ditandai dengan poliuria, hipernatremia, hyperosmolarity,

peningkatan kreatinin plasma, dan ketidakmampuan untuk berkonsentrasi urin. "onsentrasi

plasma fluoride dari 8 p: H > telah diadopsi sebagai indikator bah(a toksisitas gin-al dapat

ter-adi dari anestesi !olatile lainnya. 7idak adanya toksisitas gin-al meskipun konsentrasi

fluoride plasma puncak melebihi 8 m H > setelah pemberian enfluran atau se!oflurane

menun-ukkan bah(a ini nilai puncak sa-a tidak dapat diterima sebagai indikator untuk

fluoridediinduksi nefrotoksisitas setelah pemberian anestesi !olatile ini.

e!ofluran

e!ofluran dimetabolisme untuk fluorida anorganik, namun anestesi se!ofluran tidakmerusak fungsi gin-al berkonsentrasi. :eskipun laporan gagal untuk menun-ukkan kerusakan

19


20/28

gin-al setelah pemberian se!ofluran, pengamatan telah dilakukan dari gangguan sementara di

gin-al kemampuan berkonsentrasi dan meningkatkan ekskresi urin dari /asetil &/A?'

pada pasien terkena se!oflurane dan mengembangkan puncak

*.Jplasma konsentrasi fluoride anorganik 8 m H >. "ekha(atiran bah(a pemberian

se!ofluran pada pasien dengan ri(ayat penyakit gin-al bisa menon-olkan disfungsi gin-al

tidak dikonfirmasi ketika anestesi !olatil ini diberikan untuk pasien dengan penyakit gin-al

kronis.

Einyl alide /ephrotoicity

"arbon dioksida absorben yang mengandung kalium dan natrium hidroksida bereaksi dengan

se!oflurane membentuk fluoromethyl2,2difluro1 &trifluoromethyl' !inil eter &senya(a A'.

enya(a A adalah nephrotoin tergantung dosis pada tikus. Dasar pemikiran untuk

memanfaatkan setidaknya 2> H la-u aliran gas segar menit ketika pemberian se!ofluran

dimaksudkan untuk meminimalkan konsentrasi senya(a A yang dapat menumpuk di sirkuit

anestesi pernapasan. umlah senya(a A diproduksi di ba(ah kondisi klinis secara konsisten

-auh di ba(ah mereka konsentrasi terkait dengan nefrotoksisitas pada he(an. :ekanisme

yang diusulkan untuk nefrotoksisitas adalah metabolisme senya(a A ke tiol reaktif melalui

-alur liase. "arena manusia memiliki kurang dari sepersepuluh dari akti!itas en#imatikuntuk -alur ini dibandingkan dengan tikus, adalah mungkin bah(a manusia harus kurang

rentan terhadap cedera dengan mekanisme ini.

5F5" 0707 "5>57A>

/euromuskuler unction

Anestesi !olatile menghasilkan tambahan tergantung dosis dari efek obat neuromuscular

blocking, dengan efek enfluran, isoflurane, desflurane, dan se!ofluran yang mirip, dan semua

men-adi lebih besar dari halotan. /itrous oide tidak signifikan mempotensiasi efek in !i!o

obat neuromuskularblocking.

ipertermia maligna

20


21/28

Anestesi !olatile, termasuk desflurane dan se!oflurane, boleh memicu hipertermia ganas

pada pasien yang rentan secara genetik bahkan tanpa adanya administrasi seiring

suksinilkolin. Di antara anestesi !olatile, bagaimanapun, halotan adalah pemicu yang paling

ampuh. 0ksida nitrat, bila dibandingkan dengan anestesi !olatil, adalah pemicu lemah untuk

hipertermia ganas.

5F5" 0+757$I

Anestesi !olatile menghasilkan penurunan yang sama dan tergantung dosis di rahim

kontraktilitas otot polos dan aliran darah. $elaksasi uterus anestesi yang diinduksi mungkin

diinginkan untuk memfasilitasi penghapusan dipertahankan plasenta. ebaliknya, relaksasi

uterus yang dihasilkan oleh anestesi !olatile dapat berkontribusi untuk kehilangan darah

karena atonia uteri. Anestesi inhalasi cepat mele(ati plasenta untuk memasuki -anin, tetapi

obat ini -uga cepat dihembuskan oleh bayi yang baru lahir.

"etahanan terhadap I/F5"I

+anyak perubahan kekebalan terlihat pada pasien bedah terutama hasil dari trauma dan

endokrin tanggapan bedah &meningkat katekolamin dan kortikosteroid' daripada hasil dari

anestesi paparan itu sendiri. Anestesi inhalasi, terutama nitrogen oksida, menghasilkan

penghambatan tergantung dosis leukosit polimorfonuklear dan migrasi mereka selan-utnya

&kemotaksis' untuk fagositosis, yang diperlukan untuk respon inflamasi terhadap infeksi.

5F5" ?5/57I"A

7es Ames, yang mengidentifikasi bahan kimia yang bertindak sebagai mutagen dan

karsinogen, adalah negatif untuk enfluran, isofluran, desfluran, se!ofluran, dan nitrous oide,

termasuk metabolitnya diketahui. *eningkatan ke-adian spontan

abortions personil kamar operasi mungkin mencerminkan efek teratogenik dari paparan

kronis untuk melacak konsentrasi anestesi inhalasi, terutama nitrogen oksida. /itrous oide

ire!ersibel mengoksidasi atom kobalt !itamin +12 sehingga akti!itas !itamin +12 tergantung

en#im &metionin sintetase dan timidilat sintetase' menurun. +erspekulasi tapi tak tercatat

peran konsentrasi -e-ak nitrous oide dalam produksi aborsi spontan telah menyebabkan

penggunaan sistem pemulungan yang dirancang untuk menghapus limbah gas anestesi,

termasuk nitrous oide, dari udara ambien dari ruang operasi. /amun demikian, studi he(an

menggunakan eksposur intermiten untuk melacak konsentrasi nitrous oide, halotan,

enfluran, dan isoflurane belum mengungkapkan efek reproduksi berbahaya.

21


22/28

Fungsi umum 7ulang

?angguan sintesis D/A bertanggung -a(ab untuk perubahan megaloblastik dan

agranulositosis yang dapat mengikuti administrasi berkepan-angan nitrous oide. *erubahan

megaloblastik di sumsum tulang secara konsisten ditemukan pada pasien yang telah terkena

konsentrasi anestesi nitrous oide selama 24 -am. *aparan nitrous oide yang berlangsung 4

hari atau hasil lagi agranulositosis.

/europati *erifer

:anusia yang kronis menghirup nitrous oide untuk tu-uan nonmedis dapat mengembangkan

neuropati ditandai dengan polineuropati sensorimotorB ini sering dikombinasikan dengan

tandatanda degenerasi sumsum tulang belakang posterior lateral yang menyerupai anemia

pernisiosa.

*ersyaratan 7ubuh oksigen penuh

7otal kebutuhan oksigen tubuh menurun oleh se-enis anestesi !olatile yang sama. *ersyaratan

oksigen dari -antung menurun lebih dari orangorang dari organ lain, mencerminkan

penurunan akibat obat dalam peker-aan -antung berhubungan dengan penurunan tekanan

darah sistemik dan kontraktilitas miokard.

:57A+0>I:5

:etabolit perantara, metabolitend, atau produk pemecahan dari paparan penyerap karbon

dioksida kering mengandung basa kuat dapat men-adi racun bagi gin-al, hati, atau organ

reproduksi. *erbandingan pemulihan metabolit dan massa hasil studi keseimbangan dalam

perkiraan sangat berbeda besarnya metabolisme anestesi !olatil &7abel 28'.

*enentu :etabolisme

truktur kimia

5ter obligasi dan ikatan karbonhalogen adalah situs di anestesi molekul yang paling rentan

terhadap metabolisme oksidatif. Dua atom halogen pada karbon terminal me(akili

pengaturan optimal untuk dehalogenasi, sedangkan karbon terminal dengan atom fluorin

sangat resisten terhadap metabolisme oksidatif.

22


23/28

Akti!itas en#im epar

Akti!itas mereka sitokrom hati *48 en#im yang bertanggung -a(ab untuk metabolisme

!olatile anestesi dapat ditingkatkan dengan berbagai obat, termasuk obat bius sendiri.

"onsentrasi darah

Fraksi anestesi yang dimetabolisme di hati mele(ati dipengaruhi oleh konsentrasi darah dari

obat bius. Anestesi inhalasi yang tidak sangat larut dalam darah dan -aringan &nitrous oide,

enfluran, isofluran, desfluran, se!ofluran' cenderung dihembuskan cepat melalui paruparu

pada akhir obat bius. Akibatnya, kurang obat tersedia untuk lulus terus melalui hati pada

konsentrasi darah rendah kondusif untuk metabolisme.

?enetika

Faktor genetik tampaknya men-adi penentu yang paling penting dari akti!itas obat

metabolisme.

:etabolisme Inhalasi Anestesi

/itrous 0ide

Diperkirakan .4; dari dosis yang diserap dari nitrous oide mengalami metabolisme

reduktif untuk nitrogen dalam saluran pencernaan.

23


24/28

alotan

Diperkirakan 18 sampai 2; dari yang diserap halotan mengalami metabolisme &lihat 7abel

28'.

:etabolisme oksidatif

:etabolisme oksidatif dari halotan menghasilkan trifluoroasetat

*.J8acid, klorida, dan bromida sebagai metabolit oksidatif utama, yang dihasilkan dari

metabolisme oleh sitokrom *48 en#im. *ada pasien yang rentan secara genetik, sebuah

trifluoroasetil halida metabolit oksidatif reaktif dari halotan dapat berinteraksi dengan

&acetylate' protein mikrosoma hati pada permukaan hepatosit &neoantigens' untuk

merangsang pembentukan antibodi terhadap protein ini asing baru.

:etabolisme reduktif

:etabolisme reduktif antara anestesi !olatile, yang telah didokumentasikan ter-adi hanya

selama metabolisme halotan, yang paling mungkin ter-adi dengan adanya hepatosit hipoksia

dan induksi en#im. Data tidak mendukung peran untuk metabolisme reduktif dalam inisiasi

hepatitis halotan.

5nfluran

Diperkirakan C; dari yang diserap enfluran mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom

*48 en#im untuk membentuk fluorida anorganik dan senya(a organik fluoride &lihat 7abel

28'. eperti halotan, enfluran -uga mengalami metabolisme oksidatif *48dimediasi untuk

adduct, yang dapat menyebabkan pembentukan neoantigens pada pasien yang rentan.

Isoflurane

Diperkirakan ,2; dari diserap isoflurane mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom *

48 en#im &lihat 7abel 28'. Asam trifluoroasetat adalah pokok metabolit fluoride organik

dari isoflurane. eperti halotan, isoflurane -uga mengalami metabolisme oksidatif *48

dimediasi untuk adduct, yang dapat menyebabkan pembentukan neoantigens pada pasien

yang rentan.

Desflurane

24


25/28

Diperkirakan ,2; dari diserap desflurane mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom

*48 en#im &lihat

*.J37able 28'. alur metabolisme untuk desflurane kemungkinan paralel yang untuk

isoflurane, meskipun kekuatan yang lebih besar dari ikatan karbonfluorin membuat

desflurane kurang rentan terhadap metabolisme dari analog diklorinasi nya, isoflurane. atu

satunya bukti metabolisme desflurane adalah adanya konsentrasi terukur asam trifluoroasetat

kemih sama dengan sekitar seperlima untuk sepersepuluh yang diproduksi oleh metabolisme

isoflurane. /eoantigens dapat dihasilkan pada pasien yang rentan.

"eracunan "arbon :onoksida

*embentukan karbon monoksida mencerminkan degradasi anestesi !olatile yang

mengandung gugus F2 &desflurane, enfluran, dan isoflurane' oleh basa kuat hadir dalam

kering penyerap karbon dioksida &7abel 23'. Desfluran menghasilkan konsentrasi karbon

monoksida tertinggi &paket insert untuk desflurane menggambarkan risiko ini', diikuti oleh

enfluran dan isofluran. alotan dan se!ofluran tidak memiliki kelompok !inil, sehingga

produksi karbon monoksida pada paparan penyerap karbon dioksida telah dianggap tidak

mungkin. /amun demikian, pembentukan karbon monoksida adalah risiko administrasi

se!ofluran dengan adanya karbon dioksida kering penyerap, terutama ketika reaksieksotermik antara anestesi !olatil dan kering absorbent ter-adi. Dapat disimpulkan bah(a

potensi pembentukan karbon monoksida adalah milik semua anestesi !olatil yang modern

menghubungi mereka absorben karbon dioksida kering yang mengandung kalium hidroksida

dan H atau natrium hidroksida.

:endiagnosis *emaparan karbon :onoksida

25


26/28

Diagnosis intraoperatif paparan karbon monoksida sulit karena pulse oimetry tidak dapat

membedakan antara karboksihemoglobin dan oksihemoglobin. ukup menurun pembacaan

pulse oimetry meskipun tekanan parsial arteri yang memadai oksigen &terutama selama

kasus pertama hari, enin pagi fenomena' harus menun-ukkan kemungkinan paparan

karbon monoksida dan kebutuhan untuk mengukur karboksihemoglobin. 7ertunda ge-ala sisa

neurofisiologis karena karbon monoksida &cacat kognitif, perubahan kepribadian, gangguan

gait' dapat ter-adi hingga akhir C21 hari setelah anestesi.

*roduksi endogen "arbon :onoksida

*roduksi karbon monoksida endogen mencerminkan katabolisme heme. Independen anestesi

!olatile dan penyerap karbon dioksida, konsentrasi karbon monoksida dan

karboksihemoglobin yang dihembuskan meningkat pada hari setelah operasiB ini

menun-ukkan bah(a stres oksidatif yang berhubungan dengan anestesi dan operasi dapat

menyebabkan heme oygenase1, yang mengkatalisis heme untuk menghasilkan karbon

monoksida.

e!ofluran

Diperkirakan 8; dari yang diserap se!oflurane mengalami metabolisme oksidatif oleh

sitokrom *48 en#im untuk membentuk metabolit fluoride organik dan anorganik &lihat

7abel 28'. elain itu, se!oflurane terdegradasi oleh absorben karbon dioksida untuk senya(a

yang berpotensi beracun. 7idak seperti semua anestetik !olatil fluorinated lainnya, se!ofluran

tidak mengalami metabolisme untuk halida asetil yang dapat mengakibatkan pembentukan

protein hati trifluoroacetylated. ebagai

asil, se!ofluran tidak dapat merangsang pembentukan antibodi antitrifluoroacetylated

protein dan menyebabkan hepatotoksisitas melalui mekanisme ini. e!oflurane diserap dan

terdegradasi oleh kering absorben karbon dioksida, terutama ketika suhu penyerap

meningkat.

"arbon Dioksida "ebakaran Absorber

"arbon dioksida kebakaran absorber dapat ter-adi dengan penggunaan se!oflurane.

e!ofluran bereaksi secara kimia dengan kering

Absorben carbon dioksida untuk menghasilkan karbon monoksida dan senya(a organik yangmudah terbakar, termasuk metanol dan formaldehid. $eaksi menghasilkan panas, dan panas

26


27/28

meningkatkan kecepatan reaksiB dengan demikian, tingkat kerusakan se!ofluran dapat

mempercepat cepat &?ambar. 21'. *eningkatan suhu di karbon dioksida kenaikan penyerap

pada paparan isoflurane dan desflurane, tetapi besarnya kenaikan kurang dan tidak

berkelan-utan &lihat ?ambar. 21'. *ada suhu tinggi, metabolit yang mudah terbakar secara

spontan dapat membakar &formalin gas'. uhu meningkat yang paling mungkin ter-adi ketika

se!oflurane terkena kering penyerap karbon dioksida. *embakaran spontan dan bahkan

ledakan yang melibatkan karbon dioksida absorber dan anestesi pernapasan sirkuit telah

di-elaskan. Fenomena ini dikaitkan dengan +aralymeM karbon dioksida penyerap &tidak lagi

tersedia secara klinis', faktor mesin anestesi digunakan yang berkontribusi pengeringan dari

penyerap &aliran gas kering melalui absorber selama akhir pekan, enin pagi fenomena',

dan administrasi se!ofluran. *engamatan kritis mengenai kebakaran dan produksi karbon

monoksida adalah bah(a penyerap kering memungkinkan reaksi ini ter-adi. "linis, kenaikan

ditunda atau penurunan tibatiba tak terduga dalam konsentrasi se!oflurane terinspirasi relatif

terhadap pengaturan !apori#er mungkin mencerminkan pemanasan yang berlebihan dari

karbon dioksida absorber tabung. edera paru telah diamati menyusul reaksi eksotermik

antara se!oflurane dan penyerap karbon dioksida. elan-utnya, formaldehida sa-a, sebagai

produk sampingan dari kerusakan se!ofluran, dapat menyebabkan cedera paru.

27


28/28

anestesi inhalasi.docx

Documents

Transcript of anestesi inhalasi.docx