anestesi refrat
-
Upload
ochabianconeri -
Category
Documents
-
view
252 -
download
0
Transcript of anestesi refrat
-
8/12/2019 anestesi refrat
1/39
1
I. MACAM MACAM MUSCLE RELAXANT
1. Atracurium
Struktur Fisik
Atracurium adalah kelompok kuartener, struktur benzylisoquinoline membuat cara degradasi senyawa ini menjadi unik. Obat
ini merupakan gabungan dari 10 stereoisomer.
Metabolisme dan Ekskresi
Atracurium dimetabolisme secara ekstensif sehingga faramkokinetiknya tidak bergantung pada fungsi ginjal dan hati. Sekitar
10% dari obat ini diekskresi tanpa dimetabolisme melalui ginjal dan empedu. Dua proses terpisah berperan dalam metabolisme.
Pertama, hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase nonspesifik, bukan oleh asetilkolinesterase atau pseudokolinesterase.
Kedua, melalui eliminasi Hoffmann di mana penghancuran kimia nonenzimatik spontan terjadi pada pH dan suhu fisiologis.
Dosis
-
8/12/2019 anestesi refrat
2/39
2
Dosis 0,5 mg/kgBB diberikan melalui intravena dalam 30 60 detik untuk intubasi. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan
dosis awal 0,25 mg/kgBB, kemudian dosis inkremental 0,1 mg/kgBB setiap 10 20 menit. Infus 5 10 g/kg/menit dapat
menggantikan bolus intermiten secara efektif.
Kebutuhan dosis tidak bervariasi sesuai usia, namun atracurium dapat bekerja lebih singkat pada anak-anak dan bayi dari pada
orang dewasa.
Atracurium tersedia dalam solutio 10 mg/mL, yag sebaiknya disimpan pada suhu 2 8C karena potensinya akan berkurang 5
10% tiap bulan bila terekspos suhu ruangan. Pada suhu ruangan obat ini harus digunakan dalam waktu 14 hari untuk menjaga
potensi.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Atracurium dapat mencetuskan pelepasan histamin yang bergantung pada dosis terutama pada dosis di atas 0,5 mg/kgBB.
Hipotensi dan Takikardia
Efek samping kardiovaskuler jarang terjadi kecuali dosis melebihi 0,5 mg/kg diberikan. Atracurium juga dapat menimbulkan
penurunan transien resistensi vaskuler sistemik dan peningkatan indeks kardiak yang tidak terpengaruh oleh pelepasan histamin.Injeksi lambat meminimalkan efek ini.
Bronkospasme
-
8/12/2019 anestesi refrat
3/39
3
Atracurium harus dihindari pada pasien dengan asma karena bronkospasme berat dapat terjadi bahkan pada pasien dengan
riwayat asma.
Toksisitas Laudanosine
Laudanosine, amin tersier, adalah produk penghancuran atracurium melalui eliminasi Hoffmann dan telah dihubungkan
dengan eksitasi sistem saraf pusat, menyebabkan elevasi konsentrasi alveolar minimum dan bahkan mencetuskan kejang. Semua
hal di atas adalah irelevan kecuali pasien mendapat dosis total yang sangat tinggi atau mengalami kegagalan hati. Laudanosine
dimetabolisme oleh hati dan diekskresi dalam urin dan empedu.
Temperatur dan Sensitivitas pH
Atracurium memiliki metabolisme yang unik sehingga durasi kerja dapat memanjang akibat hipotermia dan pada cakupan
yang lebih sempit oleh asidosis.
Inkompatibilitas Kimia
Atracurium akan berubah menjadi asam bebas bila dimasukkan melalui saluran intravena yang mengandung cairan alkali
seperti tiopental.
Reaksi Alergi
Reaksi anafilaktoid terhadap atracurium telah dilaporkan meskipun jarang terjadi. Mekanisme yang diduga berperan adalah
imunogenisitas langsung dan aktivasi imun yang dimediasi acrylate. Reaksi antibodi yang dimediasi IgE yang melawan senyawa
-
8/12/2019 anestesi refrat
4/39
4
amonium substitusi termasuk pelumpuh otot juga telah dilaporkan. Reaksi terhadap acrylate, metabolit atracurium dan komponen
struktural dari beberapa membran dialisis juga dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisis.
2.
Cisatracurium
Struktur Fisik
Cisatracurium adalah stereoisomer atracurium yang empat kali lebih poten. Atracurium mengandung sekitar 15%
cisatracurium.
Metabolisme dan Ekskresi
Seperti atracurium, cisatracurium mengalami degradasi dalam plasma pada pH dan suhu fisiologis melalui eliminasi Hoffman
yang tidak tergantung organ. Metabolitnya (acrylate monokuartener dan laudanosine) tidak memiliki efek blokade saraf-otot
intrinsik. Karena potensinya yang besar, jumlah laudanosine yang dihasilkan lebih sedikit dibandingkan atracurium. Esterase
nonspesifik tidak berperan dalam metabolisme cisatracurium. Metabolisme dan eliminasi tidak terpengaruh oleh keadaan ginjal
maupun hati. Variasi minor dalam pola farmakokinetik yang berkaitan dengan umur tidak menyebabkan perubahan signifikan
pada durasi kerja.
Dosis
Dosis intubasi adalah 0,1 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit dan menghasilkan blokade otot dengan durasi kerja sedang. Rata
kecepatan infus adalah antara 1,0 2,0 g/kg/menit. Potensi cisatracurium sama dengan vecuronium dan lebih poten dibanding
atracurium.
-
8/12/2019 anestesi refrat
5/39
5
Cisatracurium harus disimpan dalam pendingin (2 8C) dan harus digunakan dalam waktu 21 hari bila disimpan pada suhu
ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Tidak seperti atracurium, cisatracurium tidak menyebabkan peningkatan kadar histamin plasma. Cisatracurium tidak
mempengaruhi denyut jantung atau tekanan darah, juga tidak menimbulkan efek otonom, bahkan pada dosis setinggi 8 kali ED 95 .
Efek samping cisatracurium yang berkaitan dengan toksisitas laudanosine (dengan tingkat yang lebih rendah karena potensinya
yang lebih besar), sensitivitas pH dan suhu, dan inkompatibilitas kimia.
3. Mivacurium
Struktur Fisik
Mivacurium adalah derivat benzylisoquinoline.
-
8/12/2019 anestesi refrat
6/39
6
Metabolisme dan Ekskresi
Mivacurium, seperti suksinilkolin, dimetabolisme oleh pseudokolinesterase dan hanya dimetabolisme secara minimal oleh
kolinesterase asli. Hal ini memungkinkan durasi kerja yang diperpanjang pada pasien dengan kadar pseudokolinesterase rendahatau varian dari gen pseudokolinesterase. Kenyataannya, pasien yang heterozigot untuk gen atipikal akan mengalami blok 2 kali
lebih lama dari durasi normal, di mana homozigot atipikal akan tetap terparalisis selama berjam-jam. Homozigot atipikal tidak
dapat memetabolisme mivacurium sehingga blokade saraf-otot dapat berlangsung selama 3 4 jam. Antagonisme farmakologis
dengan inhibitor kolinesterase akan mempercepat pembalikan blokade mivacurium tepat saat respons terhadap stimulasi saraf
menjadi nyata. Edrophonium membalikkan blokade mivacurium lebih efektif dibanding neostigmine karena neostigmine
menghambat aktivitas kolinesterase plasma. Meskipun metabolisme dan ekskresi mivacurium tidak bergantung pada ginjal atau
hati, durasi kerja akan memanjang pada pasien dengan gagal ginjal atau hati atau pada pasien yang hamil atau postpartum sebagaiakibat dari kadar kolinesterase plasma yang menurun.
Dosis
Dosis intubasi mivacurium adalah 0,15 0,2 mg/kg. Infus menetap untuk relaksasi intraoperatif bervariasi sesuai kadar
pseudokolinesterase tapi dapat diinisiasi 4 10 g/kg/min. Anak -anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada orang
dewasa jika dosis dihitung berdasarkan berat badan, namun tidak demikian bila berdasarkan luas permukaan tubuh. Mivacurium
dapat bertahan selama 18 bulan bila disimpan pada suhu ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
-
8/12/2019 anestesi refrat
7/39
7
Mivacurium melepas histamin dalam jumlah yang sama banyak dengan atracurium. Efek samping kardiovaskuler dapat
diminimalkan dengan injeksi lambat selama 1 menit. Namun, pasien dengan penyakit jantung dapat mengalami penurunan
tekanan darah signifikan yang meskipun jarang dapat terjadi setelah pemberian dosis lebih besar dari 0,15 mg/kg dengan suntikan
lambat. Waktu onset mivacurium sama dengan atracurium (2-3 menit). Keuntungan utamanya adalah durasi kerjanya yangsingkat (20 30 menit), yang masih 2 hingga 3 kali lebih lama dibanding blok fase I suksinilkolin, namun setengah dari durasi
atracurium, vecuronium, atau rocuronium. Pada anak-anak onset lebih cepat dan durasi kerja lebih singkat. Meskipun
pemulihannya cepat, dalam pemberian mivacurium semua pasien harus dimonitor untuk menentukan apakah pembalikan
farmakologis diperlukan. Durasi kerja mivacurium yang pendek cukup nyata memanjang dengan pemberian pancuronium.
4. Doxacurium
Struktur Fisik
Doxacurium adalah senyawa benzylisoquinoline yang erat berhubungan dengan mivacurium dan atracurium.
Metabolisme dan Ekskresi
Relaksans kerja lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis yang rendah oleh kolinesterase plasma. Seperti obat pelumpuh
otot kerja lama yang lain, rute utama eliminasinya adalah melalui ekskresi ginjal. Ekskresi hepatobiliaris hanya sedikit berperan
dalam klirens doxacurium.
Dosis
-
8/12/2019 anestesi refrat
8/39
-
8/12/2019 anestesi refrat
9/39
-
8/12/2019 anestesi refrat
10/39
10
Peningkatan konduksi atrioventrikuler dan pelepasan katekolamin meningkatkan disritmia ventrikuler pada individu yang
rentan. Kombinasi pancuronium, antidepresan trisiklik, dan halotan bersifat aritmogenik.
Reaksi Alergi
Pasien yang hipersensitif pada bromida mungkin mengalami reaksi alergi pancuronium (pancuronium bromida).
6. Pipecuronium
Struktur Fisik
Pipecuronium memiliki struktur steroid yang sangat mirip dengan pancuronium.
Metabolisme dan Ekskresi
Metabolisme hanya sedikit berperan pada pipecuronium. Eliminasi bergantung pada ekskresi yang paling utama ginjal (70%)
dan biliaris (20%). Durasi kerja meningkat pada pasien gagal ginjal, tapi tidak pada insufisiensi hepatik.
-
8/12/2019 anestesi refrat
11/39
11
Dosis
Pipecuronium sedikit lebih poten dibanding pancuronium dan dosis intubasi adalah antara 0,06 0,1 mg/kg. Dosis relaksasi
rumatan dapat dikurangi sekitar 20% bila dibandingkan dengan pancuronium. Bayi butuh lebih sedikit pipecuronium pada dasardosis per kilogram dari pada anak-anak atau dewasa. Profile farmakologi pipecuronium tidak berubah secara relatif pada pasien
usia lanjut.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Keuntungan utama pipecuronium dibanding pancuronium adalah efek samping kardiovaskulernya yang kurang karena
penurunan ikatan pada reseptor muskarinik jantung. Seperti relaksans steroid yang lain, pipecuronium tidak menyebabkan
pelepasan histamin. Onset dan durasi kerja mirip dengan pancuronium.
7. Vecuronium
Struktur Fisik
Vecuronium adalah pancuronium yang kurang satu grup metil kuartener (pelumpuh otot monokuartener). Sedikit perubahan
struktur memberi efek samping menguntungkan tanpa mempengaruhi potensi.
-
8/12/2019 anestesi refrat
12/39
12
Metabolisme dan Ekskresi
Vecuronium dimetabolisme dalam jumlah sedikit oleh hati. Hal ini sangat bergantung pada ekskresi empedu dan sekitar 25%
oleh ekskresi ginjal. Vecuronium adalah obat yang cukup aman pada pasien dengan gagal ginjal, durasi kerjanya akan memanjang
dengan sebab yang tidak jelas. Durasi kerja vecuronium yang singkat disebabkan oleh waktu paruh eliminasinya yang lebih pendek dan klirens yang lebih cepat dibandingkan pancuronium. Pemberian vecuronium jangka panjang pada pasien yang dirawat
dalam perawatan intensif menyebabkan perpanjangan blokade (sampai beberapa hari), yang mungkin disebabkan oleh akumulasi
metabolit aktif 3-hidroksi, perubahan klirens obat, atau perkembangan dari polineuropati. Faktor risikonya antara lain jenis
kelamin wanita, gagal ginjal, terapi kortikosteroid jangka panjang atau dosis tinggi, dan sepsis. Oleh karena itu, pasien-pasien ini
harus dimonitor dengan ketat dan dosis vecuronium harus dititrasi dengan hati-hati. Pemberian pelumpuh otot jangka panjang dan
diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor nikotinik postsinaptik yang lama, dapat menimbulkan keadaan yang
mirip denervasi kronik dan disfungsi reseptor dan paralisis. Efek saraf-otot vecuronium memanjang pada pasien dengan AIDS.Toleransi terhadap obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga dapat terjadi setelah pemakaian lama.
Dosis
-
8/12/2019 anestesi refrat
13/39
-
8/12/2019 anestesi refrat
14/39
14
Meskipun bergantung pada ekskresi bilier, durasi kerja vecuronium biasanya tidak memanjang dengan signifikan pada pasien
dengan sirosis, kecuali diberikan dengan dosis yang lebih tinggi 0,15 mg/kg.
8. Rocuronium
Struktur Fisik
Rocuronium adalah steroid monokuartener analog vecuronium, namun dirancang untuk memberikan onset kerja yang cepat.
Metabolisme dan Ekskresi
Rocuronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh ginjal. Durasi kerjanya tidak
terlalu dipengaruhi oleh penyakit ginjal, tapi cukup memanjang oleh gagal hati berat dan kehamilan. Rocuronium tidak memiliki
-
8/12/2019 anestesi refrat
15/39
15
metabolit aktif, dan mungkin merupakan pilihan yang lebih baik dari pada vecuronium untuk infus yang lama (misal pada unit
perawatan intensif). Pasien usia lanjut dapat mengalami durasi kerja yang memanjang karena massa hati yang menurun.
Dosis
Rocuronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain. Dosis untuk intubasi 0,45 0,9 mg/kg i.v dan 0,15 mg/kg
bolus untuk rumatan. Dosis yang lebih rendah dari 0,4 mg/kg dapat memungkinkan pembalikan 25 menit setelah intubasi.
Rocuronium intramuskuler (1 mg/kg untuk bayi, 2 mg/kg untuk anak-anak) menyebabkan paralisis pita suara dan diafragma
untuk intubasi, namun belum akan terjadi 3 6 menit kemudian (injeksi deltoideus onsetnya lebih cepat dari pada quadricep) dan
dapat dibalikkan setelah 1 jam.
Infus rocuronium membutuhkan dosis 5 12 g/kg/menit. Rocuronium durasi kerjanya a kan memanjang pada pasien usia lanjut.
Dosis inisial akan meningkat pada penyakit hati lanjut, kemungkinan akibat volume distribusi yang lebih besar.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Rocuronium pada dosis 0,9 1,2 mg/kg memiliki onset kerja yang mendekati suksinilkolin (60 90 detik) sehingga cocok
sebagai alternatif untuk induksi urutan cepat, tapi dengan durasi kerja yang jauh lebih panjang. Durasi kerja sedangnya sebanding
dengan vecuronium atau atracurium.
Rocuronium (0,1 mg/kg) adalah obat yang cepat (90 detik) dan efektif (menurun fasikulasi dan myalgia postoperative) untuk precurarisasi terutama pada pemberian suksinilkolin. Rocuronium juga memiliki kecenderungan vagolitik.
Pelumpuh Otot Lain
-
8/12/2019 anestesi refrat
16/39
16
Pelumpuh otot yang sudah lama seperti tubocurarine, metocurine, gallamine, alcuronium, rapacuronium, dan decamethonium
tidak lagi diproduksi atau digunakan. Tubocurarine adalah agen pelumpuh otot pertama, yang sering menyebabkan hipotensi dan
takikardia karena melepaskan histamin, memblok ganglia otonom, dan dapat menimbulkan bronkospasme karena pelepasan histamin.
Metocurine adalah agen yang berhubungan dekat dengan tubocurarine sehingga memiliki banyak efek samping yang sama. Orangyang alergi iodine dapat mengalami reaksi hipersensitivitas terhadap metocurine karena sediaan ini juga mengandung iodide.
Gallamine memiliki sifat vagolitik. Alcuronium adalah obat nondepolarisasi kerja lama dengan sedikit sifat vagolitik. Rapacuronium
memiliki onset kerja cepat, efek kardiovaskuler minimal, dan durasi kerja yang pendek. Namun, produk ini ditarik dari peredaran
karena terjadi sejumlah kasus bronkospasme serius yang tidak dapat dijelaskan yang diduga akibat pelepasan histamin.
Decamethonium adalah agen depolarisasi lama.
Pembalikan Blokade Saraf Otot
Pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, obat-obat ini akan terdifusi dari N MJ dan dihidrolisis
dalam plasma dan hati oleh enzim yang lain yaitu pseudokolinesterase. Untungnya, proses sangat cepat, karena tidak ada agen khusus
untuk membalikkan blokade agen depolarisasi yang tersedia.
Agen nondepolarisasi yang hanya sedikit dimetabolisme adalah mivacurium. Pembalikan blokade pelumpuh otot ini tergantung
pada redistribusi, metabolisme gradual, dan ekskresi pelumpuh otot dari tubuh, atau pemberian agen khusus untuk membalikkan
pasien, misal inhibitor kolinesterase yang menghambat aktivitas enzim asetilkolinesterase. Inhibisi ini meningkatkan jumlah
asetilkolin pada N MJ dan dapat bersaing dengan agen nondepolarisasi.
Pemilihan Obat
-
8/12/2019 anestesi refrat
17/39
-
8/12/2019 anestesi refrat
18/39
18
AGEN KelompokSenyawa
Sifat Farmakologis Waktu Onset(Menit)
Durasi Kerja(Menit)
Cara Eliminasi
Suksinilkolin Dikolin ester Durasi sangat singkat;depolarisasi 1-1.5 5-8 Hidrolisis oleh plasmakolinesterase
D-Tubocurarine Alkaloid alami(cyclic
benzylisoquinoline)
Durasi lama; kompetitif 4-6 80-120 Eliminasi ginjal; klirenshati
Atracurium(TRACRIUM)
Benzylisoquinoline Durasi sedang; kompetitif 2-4 30-60 Degradasi Hoffman;Hidrolisis oleh plasmakolinesterase, eliminasiginjal
Doxacurium(NUROMAX)
Benzylisoquinoline Durasi lama; kompetitif 4-6 90-120 Eliminasi ginjal
Mivacurium(MIVACRON)
Benzylisoquinoline Durasi singkat; kompetitif 2-4 12-18 Hidrolisis oleh plasmakolinesterase
Pancuronium(PAVULON)
Ammonio steroid Durasi lama; kompetitif 4-6 120-180 Eliminasi ginjal
Pipecuronium(ARDUAN)
Ammonio steroid Durasi lama; kompetitif 2-4 80-100 Eliminasi ginjal;metabolisme hati danklirens
Rocuronium(ZEMURON) Ammonio steroid Durasi sedang; kompetitif 1-2 30-60 Metabolisme hati
Vecuronium(NORCURON)
Ammonio steroid Durasi sedang; kompetitif 2-4 60-90 Metabolisme hati danklirens; Eliminasi ginjal
-
8/12/2019 anestesi refrat
19/39
19
II. FARMAKOLOGI OBAT-OBATAN HIPNOTIK-SEDATIF
2.1 DEFINISI HIPNOTIK-SEDATIV
Obat-obatan hipnotik sedatif adalah istilah untuk obat-obatan yang mampu mendepresi sistem saraf pusat. Sedatif
adalah substansi yang memiliki aktifitas moderate yang memberikan efek menenangkan, sementara hipnotik adalah
substansi yang dapat memberikan efek mengantuk dan yang dapat memberikan onset serta mempertahankan tidur.
Secara klinis obat-obatan sedatif-hipnotik digunakan sebagai obat-obatan yang berhubungan dengan sistem saraf pusat
seperti tatalaksana nyeri akut dan kronik, tindakan anestesia, penatalaksanaan kejang, serta insomnia.
Obat-obatan sedatif hipnotik diklasifikasikan menjadi 3 kelompok, yakni:
1. Benzodiazepin
2. Barbiturat
3. Golongan obat nonbarbiturat nonbenzodiazepin
2.2 KLASIFIKASI HIPNOTIK-SEDATIV
1. BE N Z O D I A Z E PI N
Benzodiazepin adalah obat yang memiliki lima efek farmakologi sekaligus, yaitu anxiolisis, sedasi, anti konvulsi,
relaksasi otot melalui medulaspinalis, dan amnesia retrograde. Benzodiazepine banyak digunakan dalam praktik klinik.
-
8/12/2019 anestesi refrat
20/39
20
Keunggulan benzodiazepine dari barbiturate yaitu rendahnya ti ngk at t ole ransi o bat , pot ens i pen yal ahg una an ya ng
rendah, margin dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat dan tidak menginduksi enzim mikrosom dihati.
Benzodiazepin telah banyak digunakan sebagai pengganti barbiturate
sebagai premedikasi dan menimbulkan sedasi pada pasien dalam monitornganestesi. Dalam masa perioperative,
midazolam telah menggantikan penggunaan diazepam. Selain itu, benzodiazepine memiliki antagonis khusus yaitu flumazenil.
1. Mekanisme Kerja
Efek farmakologi benzodiazepine merupakan akibat aksi gamma-aminobutyric acid (GABA) sebagai neurotransmitter
penghambat diotak. Benzodia zepine ti dak mengakti fkan rese pt or GA BA mela inkan meningkatk an kepekaan reseptor
GABA terhadap neurotransmitter penghambat sehingga kanalklorida terbuka dan terjadi hiperpolarisasi post sinaptik membran sel
dan mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat dieksitasi. Hal ini menghasilkan efek anxiolisis, sedasi, amnesia
retrograde , pot ensiasi alkohol, antikonvul si dan relaksasi otot skeletal.Efek sedat if t imbul dari a ktivasi reseptor GABA.
Sub unit alpha-1 yang merupakan 60% dari resptor GABA di otak (korteks serebral, korteks serebelum,thalamus).
Sementara efek ansiolotik timbul dari aktifasi GABA sub unit aplha-2 (Hipokampus dan amigdala).
Perbedaan onset dan durasi kerja diantara benzodiazepine menunjukkan
perbedaan pote ns i (a ff in it as te rhadap re sept or ), kela ru ta n lemak (kemampuan menembus sawar darah otak dan redistribusi
-
8/12/2019 anestesi refrat
21/39
21
jaringan perifer) dan farmakokinetik (pen yerapan, di st ri busi , meta bo li sme dan eksk re si ). Hamp ir semua
benzodia ze pine la ru t le mak dan te ri ka t kuat dengan prot ei n pl asma. Se hi ngga k e a d a a h i po a l b um i n p a d a
ci r rh os is he pa t is da n ch ro ni c r en al di s ea se a ka n meningkatkan efek obat ini. Benzodiazepin menurunkan degradasi
adenosin dengan menghambat tranportasi nuklesida. Adonosin penting dalam regulasi fungsi jantung (penurunan kebu tu han
oksigen jantung melalui penurunan detak jantung dan meningkatkan oksigenasi melalui vasodilatasi arteri korener) dan
semua fungsi fisiologi proteksi jantung.
2. Efek Samping
Kelelahan dan mengantuk adalah efek samping yang biasa pada penggunaan lama benzodiazepine. Sedasi akan
menggangu aktivitas setidaknya selama 2 minggu. Penggunaan yang lama benzodiazepine tidak akan mengganggu tekanan darah,
den yut jantung , ri tme jan tung dan ven ti lasi . Nam un penggunaannya sebaiknya hati-hati pada pasien dengan penyakit paru
kronis. Penggunaan benzodiazepine akan mengurangi kebutuhan akan obatanestesi inhalasi ataupun injeksi. Walaupun
penggunaan midazolam akan m e n i n gk a t k an e f e k d e p r e s i n ap a s o p i o i d da n m en gu r a ng i e f ek
ana lg es ik nya .Selain itu, efek antagonis benzodiazepine, juga flumazenil .
3. Contoh Preparat Benzodiazepin
-
8/12/2019 anestesi refrat
22/39
22
a . Midazolam
Midazolam merupakan benzodiazepine yang larut air dengan strukturcincin imidazole yang stabil dalam
larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah menggantikan diazepam selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih k u a t .
Selain itu affinitas terhadap reseptor GABA 2 kali lebih kuat disbanding diazepam. Efek amnesia pada obat ini
lebih kuat dibanding efek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak akan ingat kejadian dan pembicaraan yang
terjadi selama beberapa jam.Larutan midazolam dibuat asam dengan pH < 4 agar cincin tidak terbuka dan tetap larut
dalam air. Ketika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahanpH sehingga cincin akan menutup dan obat
akan menjadi larut dalam lemak.Larutan midazolam dapat dicampur dengan ringer laktat atau garam asam dari
obat lain.
1) Farmakokinetik
Mi daz ol am dis er ap cep at dar i salu ra n cern a dan de nga n cep at me la ui sawar darah otak. Namun waktu
equilibriumnya lebih lambat dibanding propofoldan thi opent al. Hanya 50% dar i obat yang dis erap yang akan masu k
ke si rkul as i sistemik karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. Sebagian besar midazolam yang masuk plasma akan
berikatan dengan protein. Waktu durasi yang pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke
jaringan yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat. W ak t u p a r u h m i d a z o l a m a d a l ah a n t a r a 1 - 4 j am ,
lebih pendek dari pada waktu paruh diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan
-
8/12/2019 anestesi refrat
23/39
23
fungsi hati. Pada pasien dengan obesitas, klirens midazolam akan lebih lambat karena obat banyak berikatan dengan sel
l ema k. A ki bat e li mi nas i ya ng c e p a t d a r i m i d a z o l a m , m a k a e f e k p a d a C N S a k a n l e b i h p e n d e k
dibanding diazepam.
2) Metabolisme
Midazolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enzim cytochrome P-450 usus halus menjadi metabolit yang
akt if dan ti dak akt if . Met abo li t ut ama yaitu 1-hidroksimidazolam yang memiliki separuh efek obat induk. Metabolit ini dengan
cepat dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi 1-hidroksimida- zolamglukoronat yang dieskresikan melalui ginjal. Metabolit
lainnya yaitu 4-hidroksimidazolam tidak terdapat dalam plasma pada pemberian IV.Met abo li sme m ida zol am aka n d iper lam bat
oleh obat-obatan penghambat enzim sitokrom P-450 seperti simetidin, eritromisin, calsium channel blocker, ob at
ant i ja mur . Ke cep at an kl ir ens hep at ic mi daz ol am li ma kal i le bi h bes ar daripada lorazepam dan sepuluh kali lebih
besar daripada diazepam.
3) Efek pada Sistem Organ
Midazo lam menurunk an k ebu tuha n m etabo l i k o ks igen o tak dan a l i ran darah ke o tak seper ti barbi turat
dan propofol. Namun terdapat batasan besarnya penurunan kebutuhan metabolik oksigen otak dengan penambahan dosis
mid azol am. Mid azol am jug a memi l ik i efe k yang kuat seb agai ant ikon vul san untuk menangani status
-
8/12/2019 anestesi refrat
24/39
24
epilepticus.a) Pe rn ap as an Penurunan pernapasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara dengan diazepam
0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis memiliki resiko lebih besar terjadinya depresi
pernapas an wala upun pada or ang n or m al d e p r es i p e r na p as a n t i d a k t e r j ad i s am a s e k a l i .
Pe mbe ri an dosi s bes ar (>0,15 mg/kg) dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama bila
diberikan bersamaan dengan opioid. Benzodiazepine juga menekan reflex menelan dan penuruna aktivitas saluran napas
bagian atas.
4) Penggunaan Klinik
Midazolam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai sedasi dan induksi
ane st esi a. Midaz ol am juga mem il iki efe k antikonvulsan sehingga dapat digunakan untuk mengatasi kejang grand
mal.a) P r e m e d i k a s i sebagai premedikasi midazolam 0,25 mg/kg diberikan secara oral berupasirup (2 mg/ml) kepada anak-anak
untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis dengan efek pernapasan yang sangat minimal. Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menits
ebelum operasi dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang cukup.
b. Diazepam
Diazepam adalah benzodiazepine yang sangat larut lemak dan memiliki
d u r a s i k e r j a y a n g l e b i h p a n j a n g d i s b a n d i n g m i d a z o l a m . D i a z e p a m d i l a r u t k a n
-
8/12/2019 anestesi refrat
25/39
25
dengan pe l a ru t o rg an ik (p r op i l en g l iko l , sod ium be nzoa te ) karena t i dak l a ru t dalam a ir. Laru tannya pekat
dengan pH 6,6-6,9.Injeksi secara IV atau IM akan menyebabkan nyeri.
1) Farmakokinetik
Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya da la m 1 ja m (1 5-
30 menit pada anak-anak). Kelarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan Vd diazepam besar dan cepat mencapai
otak dan jaringan terutama lemak. Diazepam juga dapat melewati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi fetus.
Ikatan protein benzodiazepine berhubungan dengan tingginya kelarutanlemak. Diazepam dengan kelarutan lemak
yang t inggi memil iki ikatan denganpro tei n plas ma yang kuat . S ehi ngga pad a p asi en den gan kons ent ras i
p r o t e i n p l a s m a ya n g r e n d ah , s ep e r t i pa d a c i r r h os i s h ep a t i s , ak a n m e n i n g k a t k a n e f ek samping dari diazepam.
2) Metabolisme
Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom hati me n j a di d es m et h yl di a z ep a m d a n
o x a z e p a m s e r t a s e b a g i a n k e c i l t e m a z e p a m . D e s m e t h y l d i a z e p a m m e m i l i k i p o t e n s i y a n g l e b i h r e n d a h
se rt a di me ta bol is me lebih lambat dibanding oxazepam sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pa da pas ie n
6-8 jam setelah pemberian. Metabolit ini mengalami resirkulasi enterohepatik sehingga memperpanjang sedasi.
Desmethyldiazepam diekskresikan melalui urin setelah dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat.
3) Waktu Paruh
-
8/12/2019 anestesi refrat
26/39
26
Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan semakin panjang pada
pa s i en t u a , o b es e da n ga n g gu a n f un g s i h ep a r s e r t a d i gu n ak a n b e r s a m a o b a t pe n gh a m b at enz i m s i t o k r om
P -4 5 0 . D i ba n di n gk a n l o r az e p am , diazepam memiliki waktu paruh yang lebih panjang namun durasi kerjanya lebih pendek
karena ikatan dengan reseptor GABA
lebih cepat terpisah. Wa kt u p ar uh des me th yld ia zep am ada la h 4 8- 96 ja m. Pa da pen ggu na an lama diazepam dapat
terjadi akumulasi metabolit di dalam jaringan dan dibut uhkan wakt u lebi h dari semi nggu untu k meng eli mina si
metabolit dariplasma.
4) Efek pada Sistem Organ
Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada penggunaan bersama dengan obat
penekan CNS la in at au pada pasi en dengan penyakit paru obstruktif akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas.
Diazepa m pada dos i s 0 ,5 -1 mg/kg IV yang d iber ikan sebaga i induks i anest es i t i dak
menyebabkan mas alah pada te kanan darah, cardiac output dan resist ensi peri fer. Begi tu juga den gan pemberian a nestesi
volat il e Ns se te lah induks i dengan d iazep am t idak menyebabk an perubah an pada ker j a j an tun g .Namun
pe m b e r i a n d i az e pa m 0 , 1 25 - 0 , 5 m g/ k g IV ya n g d i i ku t i d en g a n i n j e ks i f e n t an yl 5 0 g / kg I V a k an
men yeb ab ka n pen ur un an res is te ns i vas kul er dan penurunan tekanan darah sistemik. Pa da ot ot sk el et al ,
-
8/12/2019 anestesi refrat
27/39
27
d i a z e p a m m e n u r u n k a n t o n u s o t o t . E f e k i n i d i d a p a t d e n g a n m e n u r u n k a n i m p u l s d a r i
saraf gamma di spinal. Keracunan diazepam didapatkan bila konsentrasi plasmanya > 1000ng/ml.
5) Penggunaan Klinis
Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh midazolam. Sehingga diazepam lebih
banyak digunakan untuk mengatasi kejang.Efek anti kejang didapatkan dengan menghambat neuritransmitter GABA.Dibandi ng
barb it urat yan g me ncegah ke ja ng dengan depr es i non se lekt if CNS, d i az ep a m s e c a r a s e l e k t i f
menghambat akt iv i tas d i sys tem l imbik, terutama dihippokampus.
c. Lorazepam
Lorazepam memiliki struktur yang sama dengan oxazepam, hanya berbeda pada adanya klorida ekstra pada posisi orto
5-phenyl moiety. Lorazepam lebih kuat dalam sedasi dan amnesia dibanding midazolam dan diazepam sedangkan
efek sampingnya sama.
1 ) F a r m a k o k i n e t i k
Lorazepam dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hati menjadi bentuk inaktif yang diekskresikan di ginjal. Waktu
paruhnya lebih lama yaitu 10-20 jam dengan eksk re si ur in > 80% dari dosi s yang diberi kan. Karena meta boli smen ya
t idak d ipengar uh i o l eh enz im mikros om d i h a t i , maka metabo l i smenya t idak d ipengaruhi o leh umur, fungs i
-
8/12/2019 anestesi refrat
28/39
-
8/12/2019 anestesi refrat
29/39
29
sanga t l ambat seh ingg a t idak bermanfa a t pada pengobat an insomni a dengan kesul it an t idur. Namun
bermanfa at pada inso mnia memi li ki peri od e ti du r yan g pendek atau sering terbangun di malam hari.
e. Alprazolam
Alpr azol am memi lik i efek meng uran gi kece masa n pada pasi en deng an kecemasan atau serangan panik.
Alprazolam merupakan alternatif untuk premedikasi pengganti midazolam.
2. BA RBI T U RAT
Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik dan sedatif. Namun sekarang
kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik, barbiturat telah banyak digantikan dengan benzodiazepine yang
lebih aman, pengecualian fenobarbital, yang memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan.
Secara kimia, barbiturat merupakan derivat asam barbiturat. Asambarbiturat (2,4,4-trioksoheksahidropirimidin)
merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum dengan asam malonat.
Susunan Sa raf Pusa t e fek u tam a barb i tu r a t i a l ah depre s i SSP. Semua t ingkat depresi dapat d i capai ,
mulai dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. Efek antianseitas barbiturat berhubungan dengan tingkat
sedasi yang dih asi lka n. Efe k hip not i k bar bi t urat e dapa t d ic apai dal am wakt u 20- 60 men i tdengan dosis
-
8/12/2019 anestesi refrat
30/39
30
hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang mengganggu. Efek anastesi umumnya diperlihatkan oleh
golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk anastesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh
berbiturat yang mengandung substitusi 5-fenil misalnya fenobarbital.
1. Farmakokinetik
Barbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus kedalam darah. Secara IV
barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan menginduksi serta mempertahankan anastesi umum. Barbiturat
didistribusi secara luas dan dapat melewati plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemak; tiopental
yang terbesar.Barbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan met ohe ks it al , set el ah pem ber ian sec ara IV ,
akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. Hal ini akan menyebabkan kadarnya dalam plasma dan otak turun
dengancepat. Barbitur at yang k urang lipofi lik, misaln ya a probarbit al dan fenobarbit al, dimetabolisme hampir sempurna
didalam hati sebelum diekskresi di ginjal. Pada kebanyakan kasus, perubahan pada fungsi ginjal tidak mempengaruhi
eliminasi obat. Fenobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidak berubah sampaijumlah tertentu (20-30 %) pada
manusia.Faktor yang mempengaruhi biodisposisi hipnotik dan sedatif dapat dipengaruhi oleh berbagai hal terutama perubahan
pada fungsi hati sebagai akibat d ar i penyak it , us ia tu a yan g mengak ib atkan penuru nan kecepa tan pember si han obat yang
dimetabolisme yang terjadi hampir pada semua obat golongan barbiturat.
-
8/12/2019 anestesi refrat
31/39
31
2. Indikasi
Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata k a r en a ef ek t er h ad a p S S P ku r a ng
spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan benzodiazepine. Penggunaan pada anastesi masih banyak obat
golongan barbiturat yang digunakan, umumnya tiopental dan fenobarbital.
1. Tiopental
Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum.
Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka).
Sedasi pada analgesik regional
Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus
2 . F e n o b a r b i t a l
Untuk menghilangkan ansietas
Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi)
Untuk sedatif dan hipnotik
3. Kontra Indikasi
-
8/12/2019 anestesi refrat
32/39
32
Barbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau ginjal, hipoksia, penyakit Parkinson.
Barbiturat juga tidak boleh diberikan pada penderita psikoneurotik tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam
hari yang terjadi pada penderita usia lanjut.
4. Efek Samping
1) Hango ver, Geja la i ni me rupa kan r esid u depr esi S SP se tel ah ef ek hi pnot ik berakhir. Dapat terjadi beberapa hari
setelah pemberian obat dihentikan. Efek re si du mu ngk in be rup a ver ti go, mua l, at au dia re . Ka dan g ka dan g ti mbu l
kelainan emosional dan fobia dapat bertambah berat.
2) Eksitasi paradoksal,
Pa da b eb er ap a in di vi du , pe ma ka ia n ul an g ba rb it ur at (terutama fenoberbital dan N-desmetil barbiturat) lebih
menimbulkan eksitasidari pada depresi. idiosinkrasi ini relative umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah.
3) Rasa n yeri,
Barbi tur at ses ekal i menimb ulka n mialgi a, neur algi a, art algi a, terutama pada penderita psikoneurotik yang
menderita insomnia. Bila dibe rik an dal am kea daan n yeri , dapa t men yebab kan ge lis ah, e ksi tasi , dan bahkan delirium.
4) Alergi,
-
8/12/2019 anestesi refrat
33/39
-
8/12/2019 anestesi refrat
34/39
34
1 . M e k a n i s m e K e r j a
Propofol relatif bersifat selektif dalam mengatur reseptor gammaami- nobutyric acid (GABA) dan tampaknya
t i d ak m e n gat u r li gand-gat e ion channel lainnya. Propofol dianggap memiliki efek sedatif hipnotik melaluiinte rak sinya
dengan reseptor GABA. GABA adalah salah satu neurotransmiter penghambat di SSP. Ketika reseptor GABA diaktivasi,
penghantar kloridatra ns membra ne meni ngkat dan menimbul kan hi perpol aris as i di membra n se l post si naps dan
menghambat fungsi neuron post sinaps. Interaksi propofol (termasuk barbiturat dan etomidate) dengan reseptor
komponen spesifik reseptor GABA menurunkan neurotransmitter penghambat. Ikatan GABA meningkatkan durasi
pe m b uk a an GA B A ya n g t e r a k t i f as i m el a u i chloride channel sehi ngga te rj ad i hiperpolarisasi dari membran sel.
2 . F a r m a k o k i n e t i k
Propofol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidatif hepatik oleh cytochrome P-450. Namun, metabolisme
tidak ha nya di pen gar uhi hepa ti c tet api juga ekstrahepatik. Metabolisme hepatik lebih cepat dan lebih banyak menimbulkan
inaktivasi obat dan terlarut air sementara metabolisme asamglukoronat diekskresikan melalui ginjal. Propofol membentuk 4-
hydroxypropofololeh sitokrom P450. Propofol yang berkonjugasi dengan sulfat dan glukoronide
m e n j a d i t i d a k a k t i f d a n b e n t u k 4 h y d r o x y p r o p o f o l y a n g m e m i l i k i 1 / 3 e f e k h ipnotik. Kurang dari
0,3% dosis obat diekskresikan melalui urin. Waktu paruhpropofol adalah 0,5 1,5 jam tapi yang lebih penting
sensitive half time dari propofol yang digunakan melalui infus selama 8 jam adalah kurang dari 40 menit.Maksud dari
-
8/12/2019 anestesi refrat
35/39
35
sensitive half time adalah pengaruh minimal dari durasi infus karena metabolisme propofol yang cepat ketika infus dihentikan
seh in gga oba t k emb ali dari tempat simpanan jaringan ke sirkulasi.
3. Penggunaan Klinis
Propof o l men jad i p i l ih an o ba t i nduks i t e ru t ama karena cepa t dan e fek mengembal ikan kesadaran
yang komplit. Infus intravena propofol dengan atautanpa obat anestesia lain menjadi metode yang sering digunakan
sebagai sedasiatau sebagai bagian penyeimbang atau anestesi total iv. Penggunaan propofolmelalui infus secara terus
menerus sering digunakan di ruang ICU.
B. Ketamin
Ketamin adalah derivat phencyclidine yang menyebabkan disosiativeanesthesia yang ditandai dengan
disosiasi EEG pada talamokortikal dan sistemlimbik. Disosiative anesthesia ini menyerupai kedaan kataleptik
dimana mata pasien terbuka dan diikuti nistagmus yang lambat. Berbagai derajat hnipertonus dan perpindahan otot
yang tanpa tujuan sering terjadi pada proses pembedahan
-
8/12/2019 anestesi refrat
36/39
36
C. Dextromethorphan
Dext rome thor phan (d- isom er dari levo phan ol) adal ah NMDA anta goni s dengan afinitas ringan yang sering
digunakan sebagai penghambat respon batuk disentra l. Obat ini memi liki efek yang sei mban g d enga n ko dein seba gai
ant itusi f tetapi tidak memiliki efek analgesik Tidak seperti kodein, obat ini tidak men imb ulkan e fek sedasi a tau
gangguan s istem gast rointest inal . DMP memil iki efe k euf ori a seh ingg a ser ing dis alah
gu n a k an . Tan d a d an ge n j al a p e n g gu n aa n berlebihan DMP adalah hipertensi sistemik, takikardia, somnolen, agitasi,
ataxia,diaporesis, kaku otot, kejang, koma, penurunan suhu tubuh. Hepatotoksisitas meningkat pada pasien yang mendapat
DMP dan asetamenofen.
-
8/12/2019 anestesi refrat
37/39
-
8/12/2019 anestesi refrat
38/39
38
DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, eds. Neuromuscular blocking agents. In: Clinical Anesthesiology. 4 th ed. McGraw Hills
Company. 2006.
2. White PF, Katzung BG. Skeletal muscle relaxants. In: Basic and clinical pharmacology. 10 th ed. McGraw Hills Company.
2007.
3. Francois D, Bevan DR. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds.
Clinical anesthesia. 6 th ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
4. Stoelting RK. Neuromuscular blocking drugs. In: Pharmacology and physiology in anaesthetic practice. 4 th ed. Philadephia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2006.5. Taylor P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic ganglia. In: Brunton LL, ed. Goodman & Gilmans the
pharmacological basis of therapeutics. 11 th ed. New York: McGraw Hills Company. 200
6. Stoelting RK, Hillier SC. Opioid Agonists and Antagonists. In : Pharmacology & Physiology in Anestetic Practice 4 th
Edition. Philadelphia :Lipincott William & Wilkins; 2006, 87-126
7. Nelson., M.H, 2006. Sedative Hipnotic Drugs. (Dikutip dari
:http://pharmacy.wingate.edu/faculty/mnelson/PDF/Sedative_Hypnotics.pdf tanggal 16 Agustus 2010)
8. Stoelting RK, Hillier SC. Benzodiazepines. In : Pharmacology &Physiology in Anestetic Practice 4 th Edition. Philadelphia :
Lipincott William& Wilkins; 2006, 140-1534. Tj ay TH , Ra ha rdj a K. Se da ti va dan Hip no ti ka. In : Ob at -o bat
P e n t i n g Edisi Ke-5. Jakarta : Gramedia; 2002, 364-372
http://pharmacy.wingate.edu/faculty/mnelson/PDF/Sedative_Hypnotics.pdf%C2%A0http://pharmacy.wingate.edu/faculty/mnelson/PDF/Sedative_Hypnotics.pdf%C2%A0http://pharmacy.wingate.edu/faculty/mnelson/PDF/Sedative_Hypnotics.pdf%C2%A0 -
8/12/2019 anestesi refrat
39/39
39
9. Stoelting RK, Hillier SC. Nonbarbiturate Intravenous Anesthetic Drugs. In: Pharmacology & Physiology in Anestetic Practice 4 th
Edition. Philadelphia :Lipincott William & Wilkins; 2006, 153-178
10. http://nursidiqkr3nyahoocom.blogspot.com/2010/05/sedativa-dan-hipnotika-penenang.html
http://nursidiqkr3nyahoocom.blogspot.com/2010/05/sedativa-dan-hipnotika-penenang.htmlhttp://nursidiqkr3nyahoocom.blogspot.com/2010/05/sedativa-dan-hipnotika-penenang.htmlhttp://nursidiqkr3nyahoocom.blogspot.com/2010/05/sedativa-dan-hipnotika-penenang.html