REFRAT

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PERITONITIS

BAKTERIALIS SPONTAN

Oleh:

Aisya Fikritama AdityaG99141150Fitria Rahma N

G99141151Nabiel

G99141152

Cempaka Irawati

G99141154Pembimbing :

dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH,FINASIMKEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015

HALAMAN PENGESAHAN Refrat Ilmu Penyakit Dalam dengan judul: DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PERITONITIS

BAKTERIALIS SPONTANOleh:

Aisya Fikritama AdityaG99141150Fitria Rahma N

G99141151

Nabiel

G99141152

Cempaka Irawati

G99141154Telah disetujui untuk dipresentasikan pada hari :

Pembimbing,

dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH,FINASIMA. PENGERTIAN PERITONITIS BAKTERIALIS SPONTAN

Peritonitis Bakterialis Spontan (PBS) adalah infeksi bakteri pada cairan asites tanpa adanya sebuah bukti sumber infeksi intra-abdomen, ditemukan sebagai suatu komplikasi dari sirosis hepatis.1 PBS kadang-kadang disebut sebagai "peritonitis bakteri primer". PBS dapat terjadi pada semua usia dan sirosis adalah kondisi predisposisi yang paling sering terjadi.

B.ETIOLOGIInfeksi bakteri dari cairan asites dapat diklasifikasikan dalam tabel di bawah:

Tabel 1. Klasifikasi infeksi cairan asites.Penyebab lain neutrositik ascites yang harus ikut dipertimbangkan:

a. deposito tumor peritoneal

b. pankreatitis

c. TB

d. penyakit jaringan ikat

e. perdarahan dalam cairan asites.Mikroorganisme yang diisolasi dari pasien dengan PBS yang paling umum adalah anggota flora mikroba normal saluran pencernaan termasuk Escherichia coli (70%), spesies Klebsiella (10%), spesies Proteus (4%), Enterococcus faecalis (4%), Pseudomonas spesies (2%) dan lainnya (6%). Streptokokus -hemoliticus dan Streptococcus pneumoniae juga merupakan penyebab penting dalam sejumlah kecil pasien.2Hasil kultur dari semua sampel cairan ascites yang ditumbuhi organisme tunggal di Leeds selama 3 tahun (2006-2008) ditunjukkan pada Gambar 1. Data mentah disajikan tanpa penilaian signifikansi klinis, jumlah besar kultur koagulase stafilokokus negatif (CNS) menunjukkan sampel dengan kontaminasi tingkat tinggi dengan flora kulit.2

Gambar 1. Hasil kultur cairan asites yang ditumbuhi organisme tunggal dari sampel yang dikirim Januari 2006-Desember 2008. 1875 sampel dikirim. CNS = koagulase staphylococcus negatif.C. INSIDENSIInsiden yang dilaporkan pada pasien dengan asites bervariasi 7-30% per tahun .3 Pasien dengan sirosis juga dapat mengembangkan infeksi spontan serupa dari cairan pleura.2 PBS terjadi terutama pada pasien dengan asites dengan sirosis. Hal ini jarang terjadi pada mereka dengan penyakit liver sub-akut misalnya hepatitis alkoholik.

Peritonitis Bakteri Spontan (PBS) terjadi pada 30% pasien dengan sirosis dan diperkirakan angka mortalitas mencapai 90%, namun bila dilakukan diagnosis dan terapi secara dini, maka angka tersebut akan turun mencapai 20%. Prevalensi PBS pada pasien sirosis rawat jalan adalah 1,5-3,5% dan pada pasien rawat inap adalah sekitar 10%, bahkan pada penderita sirosis dengan infeksi hepatitis B atau C prevalensi SBP mencapai 31%. Pada sebagian besar kasus, PBS merupakan hasil dari translokasi bakteri dari lumen usus. Sebuah penelitian mengatakan PBS juga bisa berasal dari infeksi yang lain, salah satunya adalah infeksi saluran kemih, tetapi sangat jarang terjadi dan hal ini masih membutuhkan penelitian. Sebagian besar kasus PBS disebabkan oleh kuman enterik gram negatif, seperti Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae. Faktor risiko untuk perkembangan PBS termasuk total protein cairan asites < 1 g / dL, perdarahan gastrointestinal, dan riwayat PBS.4Faktor risiko PBS meliputi:

a. episode PBS sebelumnya - (dua pertiganya mengalami kekambuhan dalam satu tahun)

b. perdarahan GI (perdarahan varises)

c. total protein ascites 10.000 sel/mm3) jumlah PMN harus dikoreksi dengan mengurangkan satu PMN untuk setiap 250 sel darah merah/mm3 dari jumlah PMN mutlak.4a. Kultur bakteri:

Sebelum pemberian antibiotik, cairan asites (setidaknya 10 mL) harus diinokulasi langsung ke dalam botol kultur darah di samping tempat tidur, daripada mengirim cairan ke laboratorium dalam jarum suntik atau wadah, karena inokulasi langsung meningkatkan hasil pada kultur bakteri dari sekitar 65% sampai 90%, pada jumlah hitung sel pada cairan asites setidaknya 250 sel/mm3 (0,25 x 109 / L). Kultur darah terpisah dan simultan juga harus diperoleh, karena hingga 50% dari pasien dengan PBS mengalami konkomitan bakteremia.4b. Tes Diagnostik lainnya pada cairan asites:

Untuk paracentesis diagnostik awal, tes lainnya harus dilakukan sebagai klinis memungkinkan pada cairan asites yang tersisa. Tes ini dapat dikirimkan kepada laboratorium menggunakan tabung "red-top" dan mungkin termasuk albumin, protein total, glukosa, laktat dehidrogenase, amilase, dan bilirubin. Gradien serum asites (SAAG) dari 1,1 g/dL atau lebih adalah konsisten dengan hipertensi portal. Tingkat protein total kurang dari 1,0 g/dL berhubungan dengan peningkatan risiko peritonitis bakteri spontan. Total protein tinggi, konsentrasi glukosa yang rendah, dan peningkatan laktat dehidrogenase terlihat pada peritonitis bakteri sekunder. Peningkatan amilase asites dapat dilihat pada pankreatitis dan perforasi usus. Kebocoran empedu ke peritoneum dapat dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi bilirubin pada cairan asites. Pada pasien dengan parasentesis sebelumnya, terutama parasentesis baru-baru ini, sebagian besar tes diagnostik tambahan ini tidak perlu diulang.4Dari cairan asites serangkaian tes dapat dilakukan, seperti: tes rutin - wajib bahkan dalam kasus terapeutik parasentesis (hitung leukosit dengan rumus, kadar serum dan tingkat albumin pada cairan asites, kultur darah, tes opsional (jumlah total protein, kadar glukosa, LDH dan tingkat amilase, pewarnaan Gram) dan tes khusus (Ziehl-Nielsendan kultur medium Lowenstein, sitologi, konsentrasi bilirubin dan trigliserida). Suspek PBS bila jumlah PMN dalam cairan asites adalah lebih dari 250/mm3.4

Setelah parasentesis, cairan asites harus diinokulasi segera (di samping tempat tidur pasien) ke dalam tabung kultur darah (10ml di setiap tabung).Dengan menggunakan resipien tersebut bisa meningkatkan tingkat diagnosis asites dengan neutrofil hingga 50-80%.4

Penilaian kuantitas albumin dalam cairan asites berguna untuk menghitung serum albumin/ gradien asites, sebuah gradien > 1,1 g/dl menjadi karakteristik adanya hipertensi portal.

Jika aspek klinis cenderung mengarah pada PBS, kultur dari cairan asites yang monomicrobial dan respon klinis terhadap pengobatan yang segera, maka parasentesis kedua tidak dibutuhkan. Jika terdapat unsur-unsur yang mendukung ke arah peritonitis sekunder atau cairan asites memiliki karakteristik bakteri asites yang non netrositik monomicrobial , parasentesis harus diulang setelah 48 jam.

Karena hampir setengah kasus PBS berhubungan dengan bakteremia dan infeksi bakteri pada pasien sirosis dapat menyebabkan manifestasi yang mirip dengan PBS, kultur darah dan urin dari pasien ini diperlukan.7,14Foto rontgen dada dapat menunjukkan hidrotoraks dengan tepat. Jika dicurigai infeksi (dan diagnosis PBS telah dikesampingkan), thoracentesis diperlukan untuk menegakkan diagnosis karena empiema bakteri spontan dapat terjadi bahkan tanpa asites atau PBS. Dari cairan pleura, tes umum (beberapa seperti untuk cairan asites) dan inokulasi kultur darah dapat dilakukan.16

Gambar 1. Indikasi untuk melakukan parasentesis diagnostik

Gambar 2. Pendekatan ke Diagnosis dan Pengobatan Spontan bakteri Peritonitis 17Algoritma ini memberikan pendekatan umum untuk diagnosis dan manajemen pasien dengan kemungkinan peritonitis bakteri spontan. Dokter harus menduga bakteri sekunder peritonitis dengan salah satu dari berikut: pasien memiliki respon yang tidak adekuat terhadap antibiotik, lebih dari satu organisme isolasi dari hasil kultur, atau setidaknya dua dari penilaian cairan asites berikut ditemukan (protein lebih > 1 g/dL, LDH lebih besar dari tingkat serum ULN, dan glukosa < 50 mg/dL). Jika diduga peritonitis bakteri sekunder, pencitraan yang tepat harus dilakukan, cakupan antibiotik diperluas untuk mencakup anaerob, dan laparotomi perlu dipertimbangkan.Pada banyak kasus PBS, parasentesis diagnostik sering tidak dapat dilakukan sehingga pasien diterapi dengan antibiotik empiris tanpa pemeriksaan cairan peritoneum.F. PENATALAKSANAANTata laksana non-operatif merupakan terapi utama pada PBS, terdiri atas pemberian antibiotik dan terapi suportif. Antibiotik spektrum luas digunakan pada terapi awal kemudian disesuaikan menjadi spektrum yang lebih sempit berdasarkan hasil biakan. Terapi antibiotik awal merupakan terapi empiris berdasarkan organisme yang sering menyebabkan PBS. Terapi empiris yang biasa diberikan adalah kombinasi golongan penisilin dan aminoglikosida intravena selama 2 minggu, kemudian disesuaikan dengan hasil biakan dan uji resistensi Amoksisilin diberikan dengan dosis 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis dan golongan aminoglikosida, antara lain amikasin dengan dosis 15 mg/kgBB/hari atau gentamisin dengan dosis 3-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Bila dicurigai terdapat infeksi pneumococcusyang resisten, dapat diberikan penisilin dosis tinggi. Dapat juga diberikan antibiotik golongan sefalosporin, seperti sefotaksim dengan dosis 75-100 mg/kgbb/hari, seftriakson 75-100 mg/kgBB/hari, atau seftazidim 50-100 mg/kgBB/hari Antibiotik golongan vankomisin (30-40 mg/kgBB/hari), kloramfenikol (75-100 mg/kgBB/hari), dan imipenem (50 mg/kgBB/hari) efektif digunakan untuk infeksi oleh Streptococcus pneumoniae resisten penisilin.6,16Beberapa kepustakaan melaporkan kejadian infeksi pneumococcus resisten penisilin pada kasus PBS, bahkan angka kejadiannya meningkat di beberapa daerah. Peningkatan frekuensi infeksi pneumokokus resisten penisilin ini mempengaruhi dosis terapi. Pada tahun 1996, di Amerika Serikat dilaporkan kasus peritonitis oleh kuman pneumokokus resisten penisilin. Berdasarkan kasus tersebut direkomendasikan penggunaan penisilin dan sefalosporin dosis tinggi untuk infeksi selain meningitis pada Streptococcus pneumonia yang intermediet berdasarkan hasil biakan.6Perlu diwaspadai penggunaan antibiotik spektrum luas dapat meningkatkan angka resistensi dan mendorong pertumbuhan jamur serta organisme patogen lain yang akan memperparah keadaan pasien.Rekomendasi terakhir berdasarkan epidemiologi local dan pola resistensi digambarkan sebagai berikut:Gambar 3. Menggambarkan persentase resistensi bakteri gram negative terhadap antibiotic.

Amo, amoxicillin; CIP, ciprofloxacin; CXM, cefuroxime; COT, cotrimoxazole; PTA, piperacillin/tazobactam; GEN, gentamisin.

Piperacillin/tazobactam dipilih untuk mendapatkan antibiotic yang sesuai (termasuk enterococci, streptococci, dan gram negative yang resisten termasuk spesies pseudomonas) dan untuk menghindari penggunaan sefalosporin, quinolone dan gentamisin. Kombinasi vankomisisn dan aztreonam juga menghasilkan efek yang hamper sama. Tigecycline memiliki aktifitas yang sesuai (melawan staphylococcus aureus, enterococci dan beberapa gram negative tetapi tidak melawan pseudomonas). Tigecycline digunakan pada infeksi intraabdominal tetapi penggunaan pada PBS masih sedikit.

Apabila hasil kultur cairan asites positif maka antibiotic harus diganti sesuai dengan hasil kultur untuk meningkatkan efektifitas dan mengurangi efek samping. Terapi oral dapat diberikan pada awal terapi pada pasien tanpa inflamasi sistemik atau gagal ginjal. Pada pemberian ciprofloxacin/ofloxacin oral, co-amoxiclav, dan sefalosporin generasi ke-3 tidaka ada perbedaan signifikan, seperti jumlah kematian, efektifitas dan hasil jika dibandingkan dengan terapi iv. Pemberian terapi oral bisa dipertimbangkan pada pasien dengan kondisi baik, tidak demam dan tidak ada tanda-tanda inflamasi sistemik.Pada banyak penelitian lama terapi diberikan berdasarkan pada gejala dan tanda. Sebuah penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan kematian atau perbaikan pasien PBS pada pemberian cefotaxime iv selama 5 atau 10 hari. Untuk mengurangi efek samping obat dan resistensi terhadapa antibiotic, pemberian antibiotic selama 5 hari bisa dijadikan standar, perpanjangan dapat dilakukan hingga 10 hari jika didapatkan respon yang lambat.16Perlu diperhatikan kebutuhan cairan dan elektrolit serta kalori karena pasien sering mual muntah dan demam tinggi yang menyebabkan asupan cairan dan kalori berkurang dan pengeluaran cairan dan elektrolit meningkat. Selain itu, perlu diperhatikan terapi suportif lainnya. Jika perlu, dapat diberikan terapi simtomatik.6 Penggunaan albumin mengurangi angka kematian pada PBS dari 29% menjadi 10%. Pada penelitiannya tidak digunakan control plasma expander. Albumin memiliki peran dalam penyebaran cairan: dia mungkin mengikat endotoksin, meningkatkan opsonisasi dengan cairan asites, dan menstabilkan pembuluh darah endotel. Jika pasien mengalami hipovolemik pertimbangkan pemberian 1.5 mg/kgBB albumin pada 6 jam pemberian pertama antibiotik. Dosis pengulangan dapat diberikan 1mg/kgBB pada hari ke-3.16Pemberian obat spasmolitik tidak dianjurkan dan malah dapat merupakan kontraindikasi Pada sindrom nefrotik dengan keadaan infeksi berat seperti PBS, pemberian steroid atau prednison perlu dihentikan sementara atau dosisnya dikurangi atau di-taper-off, dan dilanjutkan lagi setelah infeksi teratasi.6DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland. Kamus Kedokteran Dorland. EG. Jakarta. 20072. Arroyo V et al. Spontaneous Bacterial Peritonitis, Eds. OGrady and Lakes comprehensive clinical hepatology, 1st Ed. Barcelona: Mosby, 2000:7.10-7.14. 3. Wong F et al. Sepsis in cirrhosis: report on the 7th meeting of the International Ascites Club. Gut 2005; 54:718-25. 4. Recognition and Management of Spontaneous Bacterial Peritonitis. Hepatitis C-online. [Diakses pada 6 September 2015]5. Garcia-Tsao G. Spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterol Clin N Am 1992; 21:257-75.

6. Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal haemorrhage, ascites and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2001; 120:726-48.

7. Garcia-Tsao G. Spontaneous Bacterial Peritonitis: a historical perspective. J Hepatol 2004; 41: 522-7. 8. Caruntu F, Benea L. Spontaneous Bacterial Peritonitis: Pathogenesis, Diagnosis, Treatment.9. Frances R et al. Bacterial DNA activates cell mediated immune response and nitric oxide overproduction in peritoneal macrophages from patients with cirrhosis and ascites. Gut 2004; 53:860-4. 10. 10.Cirera I et al. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cirrhosis. J Hepatol 2001; 34:32-7.

11. Friedman LS, Keeffe EB. Handbook of Liver Disease. 2nd Ed. Elsevier Inc 2004.

12. Sleisengers & Fordtrans Gastrointestinal & Liver Disease, 7th Ed, Elsevier Inc.

13. Levison ME, Bush LM. Peritonitis and intraperitoneal abcesses. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Edition, Elsevier, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005, Vol 1, 927- 951

14. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis 1998; 27: 669-674

15. Parsi MA, Atreja A, Zein NN. Spontaneous bacterial peritonitis: recent data on incidence and treatment. Cleve Clin J Med 2004;71: 569-56516. Rimoli A, Garcia-Tsao G, Navasa M et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000; 32: 142- 15317. Runyon BA. Pengelolaan pasien dewasa dengan asites karena sirosis: An update: Hepatologi. 2009; 49: 2087-107

Tabel 2. Gejala dan tanda dari PBS menurut Sleisenger dan Fordtran Gastrointestinal & Liver Disease, 7th Ed, Elsevier.

317