STEMI TREATMENTRahmat Naufal, S.ked

LecturerDr. Setyo Utomo, Sp.JP, FIHA

Assalamualaikum

Acute coronary syndromeMerupakan spektrum manifestasi akut dan berat yang merupakan keadaan kegawatdaruratan dari koroner akibat ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen miokardium dan aliran darah

(Kumar, 2007).

“This is an absolute medical emergency”. Something dramatic, right this minute is going on in the arteries that is hurting the blood

flow to the heart” Ann Bolger, M.D., a cardiologist at San Francisco General Hospital

and a member of the American Heart Association’s Council on Clinical Cardiology.

• Salah satu tipe SKA yang sering menyebabkan kematian mendadak dan merupakan suatu kegawatdaruratan kardiovaskuler adalah tipe STEMI (Irmalita et al, 2009).

• SKA dengan tipe STEMI merupakan kasus kegawatan pembuluh darah yang perlu mendapatkan perhatian khusus dari seluruh multidisiplin tenaga kesehatan untuk penanganannya sehingga mencegah kematian.

• Prinsip terpenting dalam penanganan SKA tergantung kompetensi tenaga kesehatan terutama perawat dalam hal mengkaji SKA dan menentukan tindakan reperfusi apa yang paling tepat untuk mengatasi penurunan perfusi akibat oklusi pada STEMI.

classification

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors( , BP, DM, Insulin Resistance,

Platelets, Fibrinogen, etc)

DYSLIPIDEMIA

Myocardial Ischemia

plaque

Ischemia = oxygen supply

and demand imbalance

Stable anginaPlaque ruptureCoronary thrombosisUA/NSTEMISTEMI

Oklusi total (STEMI)

Pompa Natrium-Potassium dan Kalsium dan akumulasi asam laktat dan ion hydrogen

Asidosis

Anaerob ATP Kontraktilitas Miokardium

FAILED

AEROBANAEROB ACTIVE

Failed Reperfusion in 20 minutes

AEROB STOPANAEROB ACTIVE DOWN

IRREVERSIBLENECROTIC MYOCARDIUM

NECROSIS KEGAGALAN KONTRAKSI MIOKARD

Syaraf simpatis mengeluarkan ephinefrin dan norephinefrin Denyut nadiTek. DarahAfter load

NECROSIS KEGAGALAN KONTRAKSI MIOKARD

CARDIAC OUT PUTPERFUSI JARINGAN

SHOCK

KOMPENSASI

PERFUSI

MIOKARD

TERHALANG

NEKROSIS MELUAS

RAA System activatedVasokonstriksiRetensi Natrium dan Air

Progresive in 12 hours IRREVERSIBLE

< 6 jam masih di sub endokardium

> 6 jam mencapai dinding ventrikel

OKLUSI Reperfusion REVERSIBLE

Antara 4-7 hari setelah insiden STEMI, maka miokardium menjadi mudah sekali mengalami injuri sehingga dalam 2 minggu pertama resiko berulangnya insiden dapat terjadi kapan saja dan biasanya fatal (10% mortalitas)

Setelah 2-3 bulan maka terjadi remodeling dengan jaringan parut yang setelah beberapa bulan menyebabkan dilatasi progresif dan akan mempengaruhi

kontraktilitas seluruh miokadium dan meningkatkan resiko CHF, aritmia ventrikel, dan ruptur dinding miokardium dimana saja

(Leslie Mukau, 2011)

Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang :

1. Laboratorium

2. Elektrokardiografi

3. Thoraks Foto

Pain Patterns with Myocardial Ischemia

Anamnesis• Nyeri dada atau nyeri epigastrium hebat yang

mengarah pada iskemia miokard : Seperti dihimpit benda berat Terasa tercekik Rasa ditekan, ditinju, ditikam Rasa terbakarBiasanya dirasakan dibelakang stenum seluruh

dada terutama kiri, dapat ke tengkuk, rahang, bahu,

punggung, lengan kiri atau kedua lengan

• Terutama laki-laki > 35 tahun dan Wanita > 40 tahun

• Seringkali disertai mual atau muntah, dapat pula rasa tidak enak disertai sesak nafas, lemah, penurunan kesadaran, dan keringat banyak

Pemeriksaan Fisik

• Biasanya penderita tampak cemas, gelisah, pucat, dan keringat dingin

• Periksa tanda-tanda vital : Denyut nadi cepat, reguler tetapi dapat pula

bradi atau tachycardia, irama ireguler Tekanan darah biasanya normal bila belum

terjadi komplikasi, dapat pula terjadi hipo atau hipertensi

Bunyi jantung dapat terdengar redup S3 dapat terdengar bila kerusakan miokard

luas Paru-paru dapat terdengar ronkhi basah dan

atau wheezing yang menandakan terjadinya bendungan paru tergantung ada tidaknya gangguan fungsi ventrikel kiri

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan EKG• Cardiac Markers

Gambaran EKG infark miokard akut Q-wave (STEMI) :

Elevasi segmen ST 1 mm pada 2 sadapan extremitas yang berdekatan

Atau 2 mm pada 2 sadapan prekordial yang berurutan

Atau gambaran LBBB baru atau diduga baru

ST-segment elevation

NEW LBBB

Sebelum melakukan terapi reperfusi pada SKA STEMI dan LBBB baru atau dugaan baru, harus dilakukan evaluasiLangkah I• Nilai onset dan waktu serangan• Risiko STEMI• Risiko Fibrinolisis• Waktu yang diperlukan dari transportasi kepada ahli

intervensi (Kateterisasi/PCI) yang tersediaLankah II• Strategi terapi reperfusi (Fibrinolisis/ invasif)

TREATMENT

Penanganan STEMI

Keterlambatan door to needle atau door to balloon tiap 30 menit akan meningkatkan risiko relative 1 tahun sebanyak 7.5%. Sehingga segala usaha harus dilakukan untuk mempercepat reperfusi (May et al, 2008).

REPERFUSION

Initial Therapy

Pasien datang Anamnesis Curiga SKA, EKG dalam 10 menit

Initial Therapy“MONACO”

• Morphine IV 2-4 mg repeated every 5-10 minutes (if pain not relieved with nitroglycerine)

• O2 at 4 L/min (maintain O2 sat 90%)

• Nitroglycerin SL, spray, or IV

• Aspirin 160-325 mg

• Clopidogrel

• EKG 10 menit sebab otot jantung mati dalam 20 menit

• Golden period 60 menit pertama berhasil diselamatkan progonosis baik

Pencegahan sekunder

10mnt

Streptase 1 500 000 IU

• Umumnya digunakan di Indonesia• Dose 1,5 juta IU dilarutkan dalam 100cc NaCl 0,9% atau Dextrose 5% diberikan infus 30-6- menit•20 cc / Hour cek TD, tanda2 alergi lanjutkan 100cc/jam

(ICCU RSUD Dr. Hardjono Ponorogo)

• Streptokinase (SK)Merupakan fibrinolitik nonspesifik fibrin. Pasien yang pernah terpajan dengan SK tidak boleh diberikan pajanan selanjutnya karena terbentuknya antibodi. Reaksi alergi tidak jarang ditemukan. Manfaat mencakup harganya yang murah dan insiden perdarahan intrakranial yang rendah.

• Tissue Plasminogen Activator (tPA)   Global use of strategies to open coronary arteries-1 (GUSTO-

1) trial menunjukkan penurunan mortalitas 30 hari sebesar 15% pada pasien yang mendapat tPA dibandingkan SK. Namun tPA harganya lebih mahal daripada SK dan risiko perdarahan intrakranial sedikit lebih tinggi.

• Reteplase (rPA)    INJECT trial menunjukkan efikasi dan keamanan sebanding SK dan

sebanding tPA pada GUSTO III trial, dengan dosis bolus lebih mudah karena waktu paruh yang lebih panjang.

•  Tenekteplase (TNK)    Keuntungannya mencakup memperbaiki spesifisitas fibrin dan

resistensi tinggi terhadap Plasminogen activator inhibitor (PAI-1). Laporan awal dari TIMI 10 B menunjukkan TNK mempunyai TIMI 3 flow dan komplikasi perdarahan yang sama dibandingkan tPA.

PCI ( Percutaneus Coronary Intervension)

Merupakan sebuah tindakan reperfusi dengan atau tanpa pemasangan stent yang tidak didahului dengan pemberian regimen fibrinolitik atau obat lain yang dapat melarutkan bekuan darah Sudoyo et al (2010).

Tujuan dari tindakan ini adalah untuk membuka infarc related artery saat terjadinya infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (Keeley & Hillis, 2007).

Primary PCI sama efektifnya dengan terapi trombolitik jika pasien datang di bawah 3 jam setelah serangan pertama, akan tetapi bila pasien datang lebih dari 3 jam, maka manfaat trombolisis lebih kecil dibanding Primary PCI. (Smith et al,2005).

Primary Angioplasty memiliki kemungkinan keberhasilan 90% untuk mengembalikan segera perfusi darah pada pembuluh arteri koroner yang tersumbat (Heart Institute University of Ottawa, 2009). Meskipun tingkat kesulitan dalam prosedurnya cukup tinggi namun dikatakan tindakan PCI adalah tindakan yang aman (Chen,2012).

Percutaneous coronary intervention requires the use of the cardiac catheterization suite with special equipment, x-ray capability, and trained personnel.

PROCCEDUREPercutaneous coronary intervention requires the use of the cardiac catheterization suite with special equipment, x-ray capability, and trained personnel. Usually access to the heart and major blood vessels is obtained through the femoral artery in the groin area. The artery is punctured through the skin with a special needle. Under x-ray guidance, a catheter is threaded through the femoral artery up into the aorta (large artery from the heart) and then gently advanced into the affected coronary artery. There, a balloon is used to open the coronary artery (balloon angioplasty) and restore blood flow. Sometimes a stent (a mesh-like metal tube that holds open the artery) is placed at that time to maintain good blood flow through the damaged area.Percutaneous coronary intervention is not the right treatment for everyone. Your individual treatment options should be discussed with your doctor.

Persiapan pasien yang akan dilakukan pemasangan cincin atau balon jantung. Pemeriksaan laboratorium darahPemeriksaan EKG.Uji latih beban (Treadmill).Foto dada ( Rontgen Dada .)Puasa makan 4 - 6 jam sebelum tindakan, minum obat seperti biasa.Mendapat penjelasan tentang prosedur tindakan.Diminta untuk menandatangi persetujuan tindakan (inform consent).Dicukur pada daerah mana kateter akan dimasukkan.Dipasang infus di lengan / tungkai kiri.Minum Obat Platelet sesuai terapi dokter.

Perawatan pasien PCI PTCA Kateterisasi adalah sebagai berikut :

Pasien diperbolehkan makan atau minum.

Kaki area tindakan tidak boleh ditekuk selama 12 jam.

Apabila tindakan dari lengan, 4 jam setelah tindakan tangan tidak

boleh ditekuk atau untuk mengenggam.

Dirawat di ruang ICCU selama 1 hari untuk pengawasan.

Bila tidak ada komplikasi atau kelainan lainnya, pada keesokan

harinya bisa diperbolehkan pulang.Jadi tindakan ini biasanya hanya 3

hari.Hari pertama masuk dan cek laborat lengkap, hari kedua

tindakan dan hari ketiganya boleh diperbolahkan pulang.

Komplikasi

Daftar Pustaka• Firman, D. (2010). Intervensi koroner perkutan primer. Jurnal Kardiologi Indonesia,

31:112-117.• Heart Institute University of Ottawa. (2009). Cardiac catheterization and

angioplasty: a guide for patients and families. Diakses pada tanggal 6 Februari 2014, dari http://www.ottawaheart.ca/content_documents/Cath-Angio-ENG.pdf

• May MRL, So DY, Dionne R, Glover CA, Michael P.V. Froeschl, Wells GA, et al. A Citywide Protocol for Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2008;358:231-40.Myrtha Risalina. (2012). Patofisiologi Sindrom Koroner Akut. CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

• http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23084/4/Chapter%20II.pdf diakses pada 5 Februari 2014

• Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut Edisi 2011, Buku Panduan ACLS. Jakarta: PERKI; 2011

• Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2010.

• 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction http://my.americanheart.org/professional/ScienceNews/2013-STEMI-Guideline_UCM_447550_Article.jsp diakses pada 5 februari 2014

• 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Journal of American College of Cardiology : 2013

pembimbing

Dr. Setyo Utomo, Sp.JP, FIHAoleh

Rahmat Naufal,S.Kednauvalseiff@gmail.com

BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM DAN KARDIOLOGI

RSUD Dr. Hardjono PonorogoFAKULTAS KEDOKTERAN UMS

2014