ANESTESI JURNAL
-
Upload
zainuddin-surkan-h -
Category
Documents
-
view
22 -
download
4
description
Transcript of ANESTESI JURNAL
BAGIAN ILMU ANESTESI JURNAL READING
FAKULTAS KEDOKTERAN April 2015
UNIVERSITAS PATTIMURA
Postoperative Management of Shivering: A Comparison of Pethidin vs. Ketamine
Mahmood Eydii, Samad Ej Golzari, Davood Aghamohammmadi, Khosro Kolahdouzan, Saeid Safari, Zohroeh
Ostadi
OLEH:
Zainuddin S. Hadisaputra (2009-83-009)
NIM: 2009-83-009
Pembimbing
dr. Fahmi Maruapey, Sp.An
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON
TAHUN 2015
Postoperative Management of Shivering: A Comparison of Pethidin vs. Ketamine
(Manejemen Menggiggil Post Operasi : Perbandingan Pethidin vs Ketamin)
Mahmood Eydii, Samad Ej Golzari, Davood Aghamohammmadi, Khosro Kolahdouzan, Saeid Safari, Zohroeh
Ostadi
Anesth Pain Med. 2014 May;4(2):e15499
Latar Belakang: Salah satu efek samping yang tidak menyenangkan dari anestesi umum
adalah menggigil dalam proses pemulihan. Hal ini merupakan gerakan mekanis osilasi
involunter yang dapat diklasifikasikan sebagai gerakan klonik. Gerakan-gerakan ini dapat
mempengaruhi satu atau beberapa kelompok otot rangka mulai dari 5 sampai 30 menit
setelah penghentian anestesi.
Tujuan: Kami bertujuan untuk mempelajari efek ketamin pada menggigil setelah operasi
dibandingkan dengan Pethidin sebagai cara untuk pengobatan menggigil pasca operasi.
Pasien dan Metode: Dalam penelitian ini, 60 pasien yang menjalani operasi THT dengan
anestesi umum dan pasien menggigil selama pemulihan secara acak dibagi menjadi dua
kelompok dari 30 pasien masing-masing menerima ketamin (0,2 mg / kg IV) dan Pethidin
(0,5 mg / kg).
Hasil: Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara intensitas menggigil pada
kedua kelompok. Hanya mengenai menggigil di menit pertama setelah memasuki ruang
pemulihan, ada perbedaan yang jelas antara ketamin dan Pethidin kelompok yang lagi tidak
signifikan secara statistik (P = 0,07).
Kesimpulan: Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ketamin dan Pethidin keduanya sama-
sama efektif dalam pengurangan menggigil pasca operasi.
Kata kunci: Menggigil; Ketamine; Meperidine; Anestesi; Pethidin
1. Latar Belakang
Manajemen keluhan pasien selalu menjadi prioritas bagi dokter.(1-3) Komplikasi pasca
operasi adalah penyebab utama morbiditas pada pasien bedah.(4-6) Menggigil, kontraksi
spontan asinkron dan acak dari otot rangka untuk meningkatkan metabolisme basal,
merupakan mekanisme pertahanan yang penting untuk pengaturan suhu pada orang dewasa. (7)
Menggigil merupakan salah satu komplikasi yang tidak menyenangkan selama pemulihan
dari anestesi sebagai gerakan mekanik osilasi involunter dan dapat dicirikan sebagai gerakan
klonik mulai dari 5 sampai 30 menit setelah penghentian anestesi. (7) Meskipun tidak jelas
berapa persen dari pasien mengalami menggigil, kejadian tersebut telah dilaporkan bervariasi
dari 5% menjadi 66% pada pasien selama pemulihan dari anestesi. Menggigil pasca operasi
pada pasien sangat meningkatkan konsumsi oksigen (400 kali) diikuti oleh kenaikan produksi
CO2 sehingga dapat menyebabkan asidosis bila ventilasi alveolar tidak meningkat secara
proporsional.(7) Tidak hanya obat anestesi mengganggu pengaturan suhu tubuh normal, tetapi
juga pasien di bawah anestesi umum terkena suhu dingin. Kehilangan panas pada tubuh
meningkat dengan menghambat vasokonstriksi, penurunan tingkat metabolisme dan
menggigil dihambat oleh agen anestesi dan relaksan otot. Meskipun mekanisme kerjanya
tidak sepenuhnya dipahami, Pethidin mungkin bekerja langsung pada pusat termoregulasi
atau melalui reseptor opioid. Sangat mungkin bahwa antagonis N-metil-d-aspartat (NMDA)
reseptor juga memodulasi termoregulasi pada berbagai tingkat. Seperti morfin, Pethidin
diberikannya efek analgesik dengan bertindak sebagai agonis reseptor μ-opioid.(8) Selain itu
morfin juga memiliki aksi pada reseptor κ-opioid, yang mungkin terlibat dalam efek anti-
menggigil.(9, 10)
Ketamine, berasal dari phencyclidine, adalah agen yang digunakan dalam anestesi
disosiatif dan ditandai dengan aktivitas pada thalamus dan sistem limbik pada
electroencephalograph (EEG). Memiliki kerja cepat dan larut lemak menjamin ketamin
memiliki onset yang cepat. Mirip dengan dosis tunggal obat anestesi intravena lainnya, efek
ketamin berakhir dengan difusi pada jaringan pasif. Metabolit utama ketamin, norketamine
kurang kuat daripada ketamin dan diekskresikan ke urin.(8) Ketamine memiliki karakteristik
seperti induksi amnesia, vasodilatasi serebral, ICP meningkat, dan peningkatan sementara
tekanan darah dengan merangsang sistem simpatik, relaksasi otot polos bronkial, analgesia
dan halusinasi. Ketamine merupakan antagonis kompetitif reseptor NMDA, terbukti
menghambat menggigil pasca operasi di beberapa laporan dan studi.(11-13) Dosis induksi
ketamine adalah 1-2 mg/kg IV atau 4-6 mg/kg IM. Dosis rendah Ketamine (0,2 mg-0,8 mg)
digunakan untuk analgesia oleh beberapa praktisi. Ketamine memberikan analgesia yang
efektif tanpa mengorbankan jalan napas.(7) Efek samping dari ketamin sebagian besar terlihat
dalam dosis tinggi. Efek samping belum dilaporkan ketika ketamin digunakan 0.5 mg/kg
sekitar 20 menit sebelum akhir pembedahan atau anestesi umum.
2. Tujuan
Kami bertujuan untuk mempelajari efek ketamin pada menggigil setelah operasi
dibandingkan dengan Pethidin sebagai cara untuk pengobatan menggigil pasca operasi.
3. Pasien dan Metode
Setelah memperoleh persetujuan dari Komite Etis Tabriz University of Medical
Sciences dan Inform Consent tertulis dari pasien, 60 subjek dengan kelas ASA II menjalani
operasi hidung di bawah anestesi umum dibawah orang berpengalaman menggigil pasca-
operasi yang dipilih secara acak dan dibagi menjadi dua kelompok (masing-masing kelompok
30 pasien), satu kelompok menerima ketamin (0,2 mg/kg IV) dan kelompok lainnya
mendapat Pethidin (0,5 mg/kg). Untuk menentukan ukuran sampel, software online
digunakan (lihat: http: // www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/size/). Metode simple random yang
digunakan untuk mengacak pasien menjadi dua kelompok. Kriteria inklusi adalah sebagai
berikut: operasi THT di bawah anestesi umum, pasien dengan ASA kelas I atau II, durasi
operasi 1-2 jam, terjadinya menggigil peri-operatif. Kriteria eksklusi adalah: pasien dengan
ASA kelas III atau lebih tinggi, operasi darurat dan pasien dengan riwayat menggigil atau
gangguan termal.
Untuk induksi anestesi, midazolam (2 mg), fentanyl (1-2 mg / kg) dan propofol (3 mg/
kg) digunakan pada semua pasien dan atropin (0,5 mg) dan neostigmin (1,5 mg) digunakan
pada akhir operasi untuk blok antagonis neuromuskuler. Durasi operasi, jumlah cairan infus
dan kehilangan darah selama prosedur dicatat. Suhu aksila diukur untuk semua pasien. Suhu
ruang operasi dipertahankan pada 22oC. Total 60 pasien yang menggigil dipelajari dan
dibedakan menurut derajad di dalam Ruang Pemulihan. Menggigil pada pasien
dikelompokkan menjadi lima kelas; kelas 0: kurangnya menggigil, kelas I: sedikit menggigil
(tak berarti vasokonstriksi perifer belum jelas), kelas II: menggigil menengah (aktivitas otot
dalam satu kelompok otot saja), kelas III: menggigil parah (aktivitas otot lebih dari satu
kelompok otot tanpa menggigil generalisata), kelas IV: menggigil generalisata.
Semua pasien di ruang pemulihan menerima selimut dan masker oksigen (4 L/menit).
Pasien dengan menggigil di ruang pemulihan secara acak dibagi menjadi dua kelompok 30
pasien dan dalam satu kelompok Pethidin (0,5 mg/kg) dan pada kelompok kedua Ketamine
digunakan (0,2 mg/kg). Karena tingginya insiden menggigil pasca operasi tidak digunakan
kelompok kontrol. Obat diencerkan menjadi volume 2 mL dalam jarum suntik yang telah
diberi kode dan disuntik oleh ahli anestesi yang tidak tahu keadaan pasien' Rincian
manajemen atau menggigil kelas mereka. Tingkat menggigil dievaluasi sebelum (0 menit)
dan setiap menit sampai 10 menit setelah perawatan. Saturasi oksigen arteri, denyut jantung
dan tekanan darah non-invasif (sistolik, diastolik dan tekanan darah arteri rata-rata) dari
pasien dicatat sebelum dan setelah pengobatan setiap menit selama 10 menit. Suhu pasien
diukur segera sebelum pengobatan (nol menit) dan 5 dan 10 menit setelah pengobatan.
Kemungkinan efek samping terkait dengan obat seperti mual, muntah, hipotensi, hipertensi,
takikardia, nistagmus, rasa berjalan di udara dan halusinasi tercatat. Semua variabel dianalisis
dengan software SPSS 16. Metode statistik deskriptif (Frekuensi, persentase dan rata-rata ±
SD) yang digunakan untuk evaluasi statistik. Uji Chi square digunakan untuk perbandingan
temuan kualitatif. Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan dalam penelitian ini.
4. Hasil
Pasien pada kedua kelompok berada di usia 15-55 tahun. Tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik mengenai jenis kelamin, berat badan dan kondisi fisik (ASA) antara
kedua kelompok (Tabel 1).
Suhu aksila yang diukur untuk pasien Grup K dan P masing-masing adalah 36,85 ±
0,28oC dan 37,05 ± 0,27oC, Volume cairan rata-rata diberikan seluruh prosedur untuk pasien
di Grup K dan P masing-masing adalah 1500 ± 500 mL dan 1440 ± 400 mL. Tekanan darah
sistolik pasien di kelompok ketamin adalah 123 ± 28 mmHg dan tekanan darah diastolik pada
pasien adalah 78,6 ± 13,56 mm Hg. Denyut nadi rata pada pasien adalah 97 ± 13 denyut per
menit, tingkat pernapasan rata-rata adalah 15,5 ± 1,5 napas permenit, suhu tubuh rata-rata
pasien adalah 36,85 ± 0,28° C, saturasi oksigen arteri rata-rata (SaO2) pada pasien adalah
97,75 ± 1,18%. Berarti durasi anestesi kelompok ketamin adalah 128 ± 43 menit (Tabel 2).
Semua pasien menerima 1-2 mg/kg fentanil. Untuk manajemen anestesi dalam kelompok ini
pasien dibius oleh propofol dengan obat relaksan (cis-atracurium).
Dalam kelompok pasien, sembilan pasien (30%) mengalami mual, delapan pasien
(26,7%) mengalami takikardia, dua pasien (6,7%) mengalami mual dan takikardia dan satu
pasien mengalami muntah sedangkan 10 pasien (33,3%) tidak memiliki efek samping kecuali
menggigil (Tabel 3). Terapi cairan di seluruh operasi: 80% dari pasien menerima Ringer dan
hanya 20% menerima saline normal. Berarti volume cairan diterima adalah 1,5 ± 0,5 liter dan
minimum dan maksimum masing-masing disuntikkan volume cairan adalah 1 dan 2,5 liter.
Tingkat sedasi dari semua pasien dievaluasi saat setelah memasuki ruang pemulihan (waktu
nol), 10 menit, 30 menit dan 45 menit dengan 5 nilai dari nol sampai 4; status siaga tercatat
sebagai Grade 0, bangun dengan suara sebagai Grade 1, bangun dengan perintah lisan sebagai
kelas 2, bangun dengan stimulasi sentuhan sebagai kelas 3, tidak ada respon dari stimulasi
sebagai kelas 4. Akibatnya, di kelompok ketamin, 9 pasien (30%) berada di kelas 2, 7 pasien
(23,3%) berada di kelas 4 dan 14 pasien (46,7%) berada di kelas 3 pada saat memasuki
pemulihan. Tingkat kesadaran pada pasien ditentukan 10 menit setelah kedatangan pasien di
ruang pemulihan, waktu 13 pasien (43,3%) berada di kelas 3, 15 pasien (50%) di kelas 2, dan
2 pasien (6,7%) di kelas 1. Tingkat Sedasi 30 menit setelah tiba di ruang pemulihan
dikategorikan sebagai berikut: 21 pasien (70%) di kelas 1, 6 pasien (20%) di kelas 2 dan
akhirnya 3 pasien (10%) di kelas 0. Semua pasien sepenuhnya waspada setelah 45 menit dan
diklasifikasikan sebagai kelas nol.
Tekanan darah sistolik rata-rata pada kelompok Pethidin adalah 123 ± 28 mmHg dan
tekanan darah diastolik rata-rata adalah 74,06 ± 12,81 mmHg. Denyut nadi pada pasien
adalah 96 ±12 denyut per menit, RR 15,5 ± 1,5 napas per menit dan rata-rata suhu masing-
masing 37,05±0,27°C. Saturasi oksigen arteri (SaO2) adalah 92,06 ± 1,92%. Durasi anestesi
pada kelompok pethidine adalah 144 ± 41 menit (Tabel 2). Semua (30 Pasien ) pasien ini
telah menerima 1-2 mg /kg fentanyls sebelum operasi seperti kelompok ketamin dan untuk
semua pasien jenis yang sama obat anestesi (propofol) dan relaksan (cis-atracurium)
diberikan untuk pemeliharaan anestesi. Pada kelompok Pethidin, 12 pasien (40%) megeluh
mual, 6 pasien (20%) takikardia, 5 pasien (16,7%) mual dan takikardia dan 1 pasien (3.3%)
muntah; 6 pasien tidak memiliki komplikasi kecuali menggigil (Tabel 3). Delapan puluh
empat persen pasien mendapat Ringer dan hanya 16% dari mereka mendapat saline normal.
Asupan cairan rata-rata selama operasi adalah 1,44 ± 0,45 pada kelompok Pethidin .
Tingkat sedasi pasien setelah masuk ke Ruangan Pemulihan adalah 12 pasien di kelas
2 (40%), 13 pasien di kelas 3 (43,3%) dan 5 pasien kelas 4 (16,7%). Tingkat kesadaran pada
pasien ditentukan 10 menit setelah kedatangan ke Ruangan Pemulihan dan saat ini 11 pasien
(36,7%) berada di kelas 2, 9 pasien (30%) di kelas 3, 8 pasien (26,7%) di kelas 1 dan 2 pasien
di kelas 4 (6,7%). Tingkat sedasi 30 menit setelah kedatangan ke Ruangan Pemulihan
dikategorikan sebagai berikut: 14 pasien (46,7%) di kelas 1, 10 pasien (33,3%) di kelas 0 dan
6 pasien (20%) di kelas 2. Tujuh puluh persen pasien sepenuhnya waspada setelah 45 menit
dan digolongkan sebagai kelas nol dan 30% berada di kelas 1. Menggigil pasien dievaluasi
dan dikelompokkan dalam lima kelas (dari 0 sampai 4) setiap menit sampai 10 menit sebagai
berikut; Kelas 0: kurangnya menggigil, grade I: sedikit tapi jelas menggigil, kelas II: aktivitas
dari satu kelompok otot saja, kelas III: aktivitas otot lebih dari satu kelompok otot tanpa
menggigil general, kelas IV: menggigil general.
Tabel 1. Karakteristik Demografik dan Kondisi Fisik dari pasien pada grup ketamin dan
Pethidina,b
Variabel Grup Ketamin Grup Pethidin P-Value
Umur, y 29,33±12 30,5±10,5 0,27
Jenis Kelamin
Wanita
Pria
15(50)
15(50)
15(50)
15(50)
-
-
Berat Badan,kg 10±65 68±7,5 0,24
ASA
Kelas I
Kelas II
27
3
26
4
0,74
0,66
Tabel 2. Nilai Deviasi Standar dan rata-rata dari Sistolik dan Diastolik dari tekanan darah,
denyut nadi, nafas, temperatur, saturasi oksigen dan durasi anestesi dari kelompok grup
Pethidin dan Ketamin.
Rata-rata± Standar
Deviasi
(Ketamin)
Rata-rata± Standar
Deviasi
(Pethidin)
P-Value
Tekanan darah sistolik, mmHg 28±123 28±123 0,86
Tekanan darah diastolik,mmHg 78,6±13,56 74,06±12,81 0,74
Denyut Nadi, denyut per menit 13±97 12±96
Kecepatan perrnapasan, napas
per menit
15,5±1,5 15,5±1,5 0,34
Temperatur tubuh, derajad
celsius
36,85±0,28 37,05±0,27 0,12
Saturasi oksigen arteri 97,75±1,18 97,06±1,92 0,65
Durasi Anestesi, menit 43±128 41±144 0,58
Tabel 3. Mual, Muntah, Takikardi,Mual dan Takikardi dan Tremor pada pasien yang baru
datang ke Ruangan Pemulihan.
Komplikasi Grup Ketamin Grup Pethidin
Mual 9(30) 12(40)
Muntah 1(3,3) 1(3,3)
Takikardi 8(26,7) 6(20)
Takikardi dan Mual 2(6,7) 5(16,7)
Hanya Menggigil 10(33,3) 6(20)
Pada kelompok ketamin 15 pasien kelas 4, 14 pasien kelas 3 dan kelas 1 pasien 1 menggigil
selama mulai dari menggigil berdasarkan kriteria yang disebutkan; sedangkan 21 pasien
memiliki kelas 4 dan 9 pasien kelas 3 menggigil pada kelompok Pethidin . Hasil ini secara
statistik tidak berbeda (P = 0,21) (Tabel 4). Di menit 5 setelah mulai menggigil, 8 pasien
memiliki kelas 0, 7 pasien kelas 1 dan 2 pasien kelas 2 menggigil pada kelompok ketamin;
juga kelompok Pethidin memiliki 6 kelas 0 pasien, 7 kelas 1 pasiendan 2 kelas 2 pasien
namun data statistik tidak berbeda (P = 0,48) (Tabel 4). Di menit 7 setelah mulai menggigil, 2
pasien kelas 1, kelas 1 pasien 2 dan lain-lain yang tanpa menggigil apapun; juga Pethidin
yang Kelompok memiliki 3 kelas 1 pasien dan pasien lain yang tanpa menggigil namun data
tidak berbeda secara statistik (P = 0,48) (Tabel 4). Pasien dari kedua kelompok tidak
memiliki menggigil setelah satu menit 8.
Tabel 4. Intensitas Menggigil pada pasien yang masuk ke ruangan pemulihan, menit 5 dan 7
pada kedua grup Ketamin dan Pethidin
Derajat Menggigil Grup Ketamin Grup Pethidin P-Value
Saat masuk
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Menit 5
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Menit 7
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
0
0
1
14
15
8
10
3
1
0
0
2
1
0
0
0
0
0
9
21
6
7
2
0
0
0
3
0
0
0
0,21
0,86
0,48
5. Diskusi
Menggigil pasca operasi adalah masalah umum yang muncul dari anestesi umum di
ruang pemulihan yang terjadi dalam 5 sampai 65 persen pasien. Kondisi ini sangat tidak
nyaman untuk pasien. Menggigil Pascaoperasi adalah fenomena yang diatur oleh suhu
(Respon fisiologis yang diinduksi oleh anestesi pada pusat hipotermia) atau dipicu oleh
pelepasan sitokin yang diinduksi dengan prosedur bedah.(14) Menggigil didefinisikan sebagai
gerakan spontan dari satu atau lebih kelompok otot selama tahap pertama setelah anestesi
umum atau lokal. Selanjutnya, menggigil dikaitkan dengan komplikasi lainnya termasuk
peningkatan konsumsi oksigen, penurunan oksigenasi jaringan, peningkatan produksi karbon
dioksida, asidosis laktat, peningkatan indeks kerja sistolik ventrikel kiri, peningkatan tekanan
intraokular dari mata dan otak, gangguan pemantauan EKG dan fluktuasi tekanan darah. (14)
Pethidin adalah pengobatan yang efektif untuk menggigil pasca operasi. Ketamine adalah
agen anestesi dan non-kompetitif antagonis N-metil D-aspartat (NMDA) yang pada dosis
subanestesik rendah memiliki efek analgesik, mengatur Suhu dalam beberapa tahap dan
mencegah menggigil.(15,16) Studi ini menunjukkan bahwa penggunaan Pethidin (5 mg / kg)
sebagai lawan ketamin pada pasien (0,2 mg /kg) tidak memiliki efek menguntungkan yang
signifikan untuk menggigil pasca operasi.
Studi lain juga melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara ketamin dan
Pethidin dalam mengendalikan menggigil pasca operasi; Namun, Pethidin adalah obat
pilihan karena tingginya insiden efek samping dalam kelompok ketamin.(17,18) Dalam sebuah
penelitian serupa, tidak ada kasus menggigil dilaporkan pada kelompok Pethidin. Sebagai
tambahan lagi, penggunaan profilaksis dosis rendah ketamin untuk mengontrol menggigil
setelah anestesi tonsilektomi pada anak-anak lebih efektif daripada Pethidin.(19) Dalam studi
lain ditemukan bahwa 0,5 mg / kg ketamin lebih baik daripada0,3 mg ketamin; Namun,
Pethidin masih menjadi yang pertama dan pilihan terbaik.(20) Berbeda dengan penelitian ini,
satu-satunya studi pada efek ketamin untuk kontrol menggigil dilaporkan menggigil dapat
dikendalikan setelah menit ke 4.(21). Dalam studi kami, tidak ada perbedaan signifikan yang
dapat ditemukan antara ketamin dan pethedine sebagai anti-menggigil.
Meskipun kebanyakan studi setuju dengan efek ketamin sebagai anti-menggigil, Pethidin
dilaporkan menjadi lebih baik dan pilihan yang lebih efektif untuk kontrol menggigil di
sebagian besar studi. Studi kami menunjukkan bahwa ketamin dan Pethidin memiliki efek
anti-menggigil belum ada perbedaan yang signifikan antara kedua agen ini. Mengingat fakta
bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dapat diamati antara kedua obat mengenai
menggigil pasca-operasi dan juga fakta bahwa pemberian Ketamine dapat dikaitkan dengan
beberapa komplikasi yang tidak diinginkan, administrasi konvensional mepridine tampaknya
lebih logis dan lebih aman.
Ucapan Terima Kasih
Para penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih khusus kepada Penelitian Deputi
Tabriz University of Medical Sciences atas dukungan dan menyediakan dana untuk penelitian
ini.
Kontribusi Penulis '
Konsep studi dan desain: Dr. Eydi dan Golzari, akuisisi data: Dr. Ostadi dan Kolahdouzan,
analisis dan interpretasi data: Dr. Ostadi, Golzari dan Kolahdouzan, penyusunan naskah: Dr.
Golzari, revisi kritis naskah penting konten intelektual: Dr. Aghamohammadi dan Dr. Saeid
Safari, analisis statistik: Dr. Golzari, Administrasi, dukungan teknis, dan bahan: Dr. Golzari,
studi supervisi: Dr. Eydi dan Golzari.
Pengungkapan keuangan
Kami menyatakan bahwa penulis tidak memiliki kepentingan keuangan terkait dengan materi
dalam naskah.
Pendanaan / Dukungan
Penelitian ini didukung sebagian oleh wakil penelitian dari Tabriz University of Medical
Sciences.