โรคเบาหวานชนิดที่ 2...

ผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2

โดย นางสาวสธาบด มวงม

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรเภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาเภสชกรรมคลนก แผน ก แบบ ก 2 ระดบปรญญามหาบณฑต

เภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากร ปการศกษา 2559

ลขสทธของบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร

EFFECTS OF PHARMACEUTICAL CARE ON DELAYING PROGRESSION OF RENAL INSUFFICIENCY IN CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH TYPE 2

DIABETES PATIENTS

By

MISS Suthabordee MUONGMEE

A Thesis Submitted in partial Fulfillment of Requirements for Master of Pharmacy (CLINICAL PHARMACY)

Pharmacy Silpakorn University Academic Year 2016

Copyright of Graduate School, Silpakorn University

หวขอ ผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวย

โรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 โดย สธาบด มวงม สาขาวชา เภสชกรรมคลนก แผน ก แบบ ก 2 ระดบปรญญามหาบณฑต อาจารยทปรกษาหลก เภสชกร รองศาสตราจารย ดร. มนส พงศชยเดชา Ph.D.

เภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากร ไดรบพจารณาอนมตใหเปนสวนหนงของการศกษา ตามหลกสตรเภสชศาสตรมหาบณฑต

คณบดบณฑตวทยาลย

(รองศาสตราจารย ดร.ปานใจ ธารทศนวงศ)

พจารณาเหนชอบโดย

ประธานกรรมการ

(เภสชกรหญง ผชวยศาสตราจารย ดร. นทท พรประภา Ph.D.)

อาจารยทปรกษาหลก

(เภสชกร รองศาสตราจารย ดร. มนส พงศชยเดชา Ph.D.)

อาจารยทปรกษารวม

(เภสชกรหญง ดร. ดาราพร รงพราย BCP.)

ผทรงคณวฒภายนอก

(เภสชกรหญง รองศาสตราจารย ดร. สมฤทย วชราววฒน BCP.)

ง

บทคดย อภาษาไทย

56351203 : เภสชกรรมคลนก แผน ก แบบ ก 2 ระดบปรญญามหาบณฑต ค าส าคญ : การบรบาลทางเภสชกรรม, ชะลอการเสอมของไต, โรคไตเรอรง, โรคเบาหวานชนดท 2

นางสาว สธาบด มวงม: ผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 อาจารยทปรกษาวทยานพนธ : เภสชกร รองศาสตราจารย ดร. มนส พงศชยเดชาPh.D.

โรคเบาหวานเปนสาเหตหลกทพบบอยของผปวยโรคไตเรอรงระยะสดทาย การบรบาลทางเภสช

กรรมตงแตระยะแรกของโรคมสวนชวยในการชะลอไตเสอมได การศกษานมงศกษาผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอไตเสอมในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 เปนการศกษาเชงทดลองในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 - 4 รวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 168 ราย เกบขอมลตงแตเดอน เมษายน 2559 – มนาคม 2560 ทโรงพยาบาลแหลมฉบง โดยแบงเปนกลมทไดรบการบรบาลทางเภสชกรรม (structured care; SC) จ านวน 83 ราย และกลมทไดรบการดแลแบบปกต (usual care; UC) จ านวน 85 ราย ผปวยกลม SC จะไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมทกราย โดยเภสชกรผวจยจะท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ในการคดกรองปจจยเสยง การประเมนผลตรวจทางหองปฏบตการ รวมถงประเมนการสงจายและการปรบขนาดยา การคนหาและแกไขปญหาเกยวกบการใชยา ตลอดจนใหความรในการชะลอไตเสอม ส าหรบผปวยกลม UC จะไมไดรบการบรบาลทางเภสชกรรม ผปวยทงสองกลมจะมการตดตามนดของแพทยเดอนท 0, 4, 8 และ 12

ผลการวจย เมอสนสดการศกษา พบวาระดบคาเฉลยอตราการกรองของไต (estimated glomerular filtration rate; eGFR) ทลดลงเมอเปรยบเทยบกบคาเรมตนของผปวยในกลม SC ไมแตกตางกบกลม UC (2.11 และ 2.79 mL/min/1.732 ตามล าดบ, p = 0.839125) เมอพจารณาแยกกลมตามระยะของโรคไตเรอรง พบวาระดบคาเฉลย eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 และ 3a ในกลม SC เพมขนหรอลดลงนอยกวากลม UC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.01445, p = 0.04138 ตามล าดบ) ส าหรบคาเฉลยอตราสวนของอลบมนตอครเอตนนในปสสาวะ (albumin to creatinine ratio; ACR) ของผปวยทงสองกลม พบวาไมมความแตกตางกน (p = 0.3695) เมอพจารณาแยกกลมตามระยะของโรคไตเรอรง พบวาระดบคาเฉลย ACR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 และ 4 ในกลม SC ลดลงนอยกวากลม UC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.0386541, p = 0.03007 ตามล าดบ) ผลลพธดานกระบวนการพบวากลม SC มจ านวนปญหาและการแกไขปญหาเกยวกบการใชยามากกวากลม UC (รอยละ 58.89, 43.18 ตามล าดบ) และผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 - 4 ควบคมปจจยเสยงของโรคได สรปผลการวจย การบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหสาขาวชาชพมแนวโนมสามารถชะลอไตเสอมในผปวยโรคไตเรอรงทมโรคเบาหวานชนดท 2 รวมดวยได

จ

บทคดย อภาษาองกฤษ

56351203 : Major (CLINICAL PHARMACY) Keyword : PHARMACEUTICAL CARE, DELAYING PROGRESSION OF RENAL INSUFFICIENCY, CHRONIC KIDNEY DISEASE, TYPE 2 DIABETES

MISS Suthabordee MUONGMEE : EFFECTS OF PHARMACEUTICAL CARE ON DELAYING PROGRESSION OF RENAL INSUFFICIENCY IN CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH TYPE 2 DIABETES PATIENTS Thesis advisor : Associate Professor Doctor Manat Pongchaidecha, Ph.D.

Diabetes is the common main cause of end-stage renal disease. Providing the pharmaceutical

care program in patients with early-stage chronic kidney disease (CKD) can delay the progression of CKD. The present study aimed to determine the effect of pharmaceutical care on delaying progression of renal insufficiency among CKD with Type 2 diabetes patients. An experimental study was performed in patients with CKD stage 1 - 4 concomitant with Type 2 diabetes at Laem Chabang Hospital from April, 2016 to December, 2017. Eligible patients (n = 168) were randomly allocated either to structured care (SC) group (n = 83) or the usual care (UC) group (n = 85). In the SC group, the pharmaceutical care program was provided to the patients by a research pharmacist who worked with a multidisciplinary team for screening patients with risk factors, evaluating the laboratory values, doctor prescribing and medication dosage adjustment, drug related problem (DRP) identifying and DRP solving also providing education on delaying progression of CKD for the patients. In the UC group, the pharmaceutical care program was not applied to the patients. Both groups were followed up in 0, 4, 8 and 12 months.

At the end of the study, eGFR of the patients in the SC group as compared with baseline was not statistically significantly that in the UC group (2.11 and 2.79 mL/min/1.732, respectively; p = 0.839125). When considering each stage of CKD, eGFR of patients with CKD stages 2 and 3a in the SC group was statistically significantly higher or lower than that in UC group (p = 0.01445 and p = 0.04138, respectively). Albumin to creatinine ratio (ACR) values in both SC and UC groups were not statistically significantly (p = 0.3695). When considering each stage of CKD, ACR of patients with CKD stages 1 and 4 in the SC group was statistically significantly lower than that in UC group (p = 0.0386541 and p = 0.03007, respectively).The results of the pharmaceutical care process in the SC group showed greater numbers of DRPs found and solved (58.89, 43.18 percent respectively), and patients with CKD stage 1-4 had better control of their risk factors. Conclusion, The pharmaceutical care program with the multidisciplinary team has a tendency to delay progression of renal insufficiency in patients with CKD concomitant with Type 2 diabetes.

ช

กตตกรรมประกาศ

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธนส าเรจเรยบรอยไดดวยด เนองมาจากความกรณาของเภสชกร รองศาสตราจารย ดร.มนส พงศชยเดชา และเภสชกรหญง ดร.ดาราพร รงพราย อาจารยทปรกษาวทยานพนธ ผทใหความร ค าแนะน า ชวยแกไขขอบกพรองตางๆสนบสนนชวยเหลอผวจยในทกๆเรองดวยความเอาใจใสอยางด สม าเสมอตลอดมา ตลอดจนคณาจารยจากคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากร และมหาวทยาลยบรพา ผใหองคความรทางดานเภสชกรรมคลนกในระดบ เภสชศาสตรมหาบณฑต ท าใหผวจยมความร ความเขาใจ และสามารถน าไปปฏบตไดจรงในท าวทยานพนธจวบจนปจจบน ผวจยขอขอบพระคณ ส านกคอมพวเตอร มหาวทยาลยบรพา ผใหความอนเคราะหในการจดท าสอวดทศนใหความรส าหรบผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน ภญ.น.ต.หญง กมลวรรณ ออนละมย กองเภสชกรรม โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช พอ. ผใหความอนเคราะหตรวจสอบคณภาพเครองมอวจย ขอขอบพระคณผอ านวยการโรงพยาบาลแหลมฉบง นพ.ราเมศร อ าไพพศ ทอนญาตใหท าการวจยในโรงพยาบาลแหลมฉบง ทมสหสาขาวชาชพ ไดแก ทมแพทย พยาบาล นกก าหนดอาหาร เจาหนาทและเภสชกรโรงพยาบาลแหลมฉบง จงหวดชลบรทกทาน โดยเฉพาะอยางยงเภสชกรหญง อรทย พฒนมงคล, เภสชกร ดสต จนทราชา ผใหค าแนะน า ผรวมวจยและใหความชวยเหลอในการเกบขอมลวจย ตลอดจนนกศกษาเภสชศาสตร คณะเภสชศาสตร มหาวทยาบรพา และมหาวทยาลยศลปากร ผชวยผวจยเกบขอมลและรวมใหการบรบาลแกผปวยโรคไตเรอรงทคลนกเบาหวาน ขอขอบพระคณ คณพอกฤตพงศ และคณแมรตตกร ชยเดช, คณพอรศ.ดร.ประทม และคณแมรศ. ดร.สจนดา มวงม ผเปนแบบอยางทดในการด าเนนชวต ใหการสนบสนน ค าแนะน า และขอบคณสาม วาท ร.ต.ปรดา มวงม ผใหการสนบสนนในทกๆเรองและใหก าลงใจผวจยเสมอมา ขอบคณอาจารย พๆนองๆ และเพอนๆ ของผวจยทกคน ทคอยใหก าลงใจ และใหขอมลดานตางๆทเปนประโยชนมาโดยตลอด ทงในชวงระหวางการศกษา และตลอดระยะเวลาของการท าวทยานพนธ

ทายสดขอขอบพระคณผปวยทกราย ผซงใหโอกาสผวจยไดเรยนร และไดรบประสบการณอนมคณคาตลอดระยะเวลาในการท าวทยานพนธฉบบน วทยานพนธนไดรบการสนบสนนบางสวนจากบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร และงบประมาณจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ในสวนของโรงพยาบาลแหลมฉบง จงหวดชลบร ประโยชนและคณคาของวทยานพนธฉบบน ขอมอบแกมหาวทยาลยศลปากร และวงการเภสชกรรมแหงประเทศไทย

สธาบด มวงม

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย .............................................................................................................................. ง

บทคดยอภาษาองกฤษ ........................................................................................................................ จ

กตตกรรมประกาศ .............................................................................................................................. ช

สารบญ ............................................................................................................................................... ซ

สารบญตาราง .....................................................................................................................................ฌ

สารบญภาพประกอบ .......................................................................................................................... ฏ

บทท 1 บทน า ..................................................................................................................................... 1

ความเปนมาและความส าคญของปญหา ......................................................................................... 1

วตถประสงคการวจย ...................................................................................................................... 6

สมมตฐานของการวจย ................................................................................................................... 6

ขอบเขตของการวจย ....................................................................................................................... 6

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ ..........................................................................................................10

บทท 2 วรรณกรรมทเกยวของ .........................................................................................................11

โรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 ..................................................................................11

ค าจ ากดความ .........................................................................................................................11

โรคไตเรอรง .................................................................................................................................12

ค าจ ากดความ .........................................................................................................................12

การแบงระยะของโรคไตเรอรง .............................................................................................12

การตรวจคดกรองโรคไตเรอรง .............................................................................................13

การตดตามระดบการท างานของไต.......................................................................................14

ฌ

แนวทางในการบรบาลทางเภสชกรรม .........................................................................................15

การปฏบตงานในคลนกผปวยนอกโรคเบาหวาน..................................................................15

การประสานรายการยา ..........................................................................................................15

การทบทวนคาทางหองปฏบตการและประวตการใชยา .......................................................15

แนวทางการพจารณาการสงจายยาในกลม ACEIs หรอ ARBs (22, 29) ..............................16

การคนหาปญหาเกยวกบการใชยา.........................................................................................19

การสงปรกษาหรอสงตอผปวย ..............................................................................................19

การใหความรแกผปวย...........................................................................................................20

งานวจยทเกยวของ ........................................................................................................................20

บทท 3 วธด าเนนการวจย .................................................................................................................30

การเตรยมการกอนด าเนนงานวจย ................................................................................................30

การออกแบบงานวจย ....................................................................................................................31

การด าเนนการวจย ........................................................................................................................35

การวเคราะหและอภปรายผลงานวจย ...........................................................................................38

บทท 4 ผลการวจย ............................................................................................................................39

ขอมลทวไปของผปวย ..................................................................................................................39

ผลการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไต ........................................................40

ผลลพธทางคลนกดานการท างานของไต ..............................................................................40

ผลลพธทางคลนกดานอนๆ ...................................................................................................49

บทท 5 สรป อภปรายผล และขอเสนอแนะ ......................................................................................56

บทสรป .........................................................................................................................................56

อภปรายผลการวจย .......................................................................................................................57

การวเคราะหจดแขง จดออน โอกาสและอปสรรคของการวจย ...................................................60

ขอเสนอแนะของการวจย .............................................................................................................62

ญ

รายการอางอง ....................................................................................................................................63

ภาคผนวก ..........................................................................................................................................66

ภาคผนวก ก ค าอธบายค ายอ .........................................................................................................67

ภาคผนวก ข แบบบนทกขอมลผปวย ...........................................................................................69

ภาคผนวก ค สอใหความร ............................................................................................................83

ภาคผนวก จ ประเดนจรยธรรม ....................................................................................................86

ประวตผเขยน ....................................................................................................................................93

ฌ

สารบญตาราง หนา

ตารางท 1 CKD adherence model .....................................................................................................10

ตารางท 2 การจ าแนกระยะของโรคไตเรอรงและระดบความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนตามระดบความรนแรง โดยพจารณาคา eGFR และคา ACR (22, 28) .....................................................13

ตารางท 3 สมการ CKD-EPI จ าแนกตามเพศและระดบ Scr .............................................................13

ตารางท 4 แนวทางการตดตามตรวจวดความดนโลหต อตราการกรองของไตและระดบโพแทสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงผลภาวะแทรกซอนของ ACEIs/ARBs ในผปวยไตเรอรง .........16

ตารางท 5 แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง โดยพจารณาจากการลดลงของอตราการกรองของไตในชวงแรกๆ ของการใชยา ACEIs หรอ ARBs ............................................................................17

ตารางท 6 การศกษาในตางประเทศทเกยวของกบการดแลผปวยตอการชะลอการเสอมของไต ......23

ตารางท 7 การศกษาในประเทศทเกยวของกบการดแลผปวยตอการชะลอการเสอมของไต ............28

ตารางท 8 ขอมลทวไปของผเขารวมการศกษา..................................................................................39

ตารางท 9 จ านวนการสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตม ...........................................................49

ตารางท 10 จ านวนผปวยและรอยละการประเมนการสงจายและปรบขนาดยากลม ACEIs หรอARBs .................................................................................................................................................49

ตารางท 11 การเปรยบเทยบจ านวนผปวยทมปจจยเสยงทเกยวของกบการด าเนนไปของโรคไตเรอรงของผปวยกลม SC และ UC .....................................................................................................51

ตารางท 12 ปญหาจากการใชยาของผปวยตลอดการศกษา ...............................................................51

ตารางท 13 การเปรยบเทยบรปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมของผปวยกลม SC และ UC ...........53

ตารางท 14 ความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยทมตอเภสชกรในการใหบรบาลทางเภสชกรรม ..................................................................................................................................................55

ตารางท 15 Patient profile for pharmaceutical care ..........................................................................70

ตารางท 16 Pharmaceutical care on delaying progression of CKD ................................................72

ตารางท 17 Medications for CKD in Type 2 DM Patient at Laemchabang Hospital (34, 35) ........77

ญ

ตารางท 18 แบบบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการและการใหค าแนะน าโดยเภสชกร .............84

ฏ

สารบญภาพประกอบ หนา

รปท 1 กรอบแนวคดในการวจย .......................................................................................................... 7

รปท 2 แสดงขนตอนการคดเลอกผปวยเขาสการศกษา ....................................................................33

รปท 3 แสดงปกเวชระเบยนเฉพาะกลมผปวยโครงการ ....................................................................35

รปท 4 แสดงปายสตกเกอร “ผปวยโครงการ CKD with DM” .........................................................35

รปท 5 แสดงขนตอนการดแลผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานในระบบปกต .....................37

รปท 6 กราฟแสดงการเปรยบเทยบผลลพธระดบคาเฉลย eGFR + SD ของผปวยโรคไตเรอรงทกระยะในผปวยกลม SC และ UC ........................................................................................................41

รปท 7 กราฟแสดงการเปรยบเทยบการวเคราะหผลลพธระดบคาเฉลย eGFR ของผปวยโรคไตเรอ รงระยะท 1 (รปท 7.1), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 (รปท 7.2), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3a (รปท 7.3), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3b (รปท 7.4) และผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (รปท 7.5) ในผปวยกลม SC กบ UC .......................................................................................................................44

รปท 8 กราฟแสดงการเปรยบเทยบการวเคราะหผลลพธระดบคาเฉลย ACR + SD ของผปวยโรคไตเรอรงทกระยะในผปวยกลม SC และ UC .........................................................................................45

รปท 9 กราฟแสดงการเปรยบเทยบการวเคราะหผลลพธระดบคาเฉลย ACR ของผปวยโรคไตเรอ รงระยะท 1 (รปท 9.1), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 (รปท 9.2), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3a (รปท 9.3), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3b (รปท 9.4) และผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (รปท 9.5) ในผปวยกลม SC กบ UC .......................................................................................................................48

รปท 10 ภาพแสดงการวเคราะหจดแขง จดออน โอกาสและอปสรรคของการวจย..........................60

รปท 11 สอวดทศนใหความรส าหรบผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน ...............................85

รปท 12 เอกสารรบรองโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย (ฉบบภาษาไทย) ................87

รปท 13 เอกสารรบรองโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย (ฉบบภาษาองกฤษ) ...........88

1

บทท 1 บทน า

ความเปนมาและความส าคญของปญหา

ปจจบนโรคไตเรอรง (chronic kidney disease; CKD) มอตราเพมสงขนอยางรวดเรวและเปนปญหาสาธารณสขทส าคญทวโลก จากการศกษาประชากรในประเทศไทยจ านวน 3,459 ราย พบอบตการณโรคไตเรอรงรอยละ 17.5 คดเปนประชากรไทยกวา 8 ลานคน และพบวามเพยงรอยละ 1.9 เทาน นททราบวาตนเองมโรคไตเรอรง (1) ซงสอดคลองกบการศกษาในผ ปวยโรคเบาหวานของประเทศไทย จ านวน 4,875 ราย พบโรคไตเรอรงสาเหตจากโรคเบาหวานสงถงรอยละ 42.9 โดยพบวาผปวยรอยละ 19.7 เปนผปวยโรคไตเรอรงรวมกบเบาหวานในระยะทมภาวะไมโครอลบมนนเรย (microalbuminuria) ทมการรวของโปรตนอลบมนในปสสาวะปรมาณเลกนอย และรอยละ 23.2 อยในระยะแมคโครอลบมนนเรย (macroalbuminuria) ซงมการรวของโปรตนอลบมนในปสสาวะปรมาณมากขน (2) นอกจากนนจากสถตของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ตงแตป พ.ศ. 2551 – 2557 (3, 4) พบวาโรคเบาหวานเปนสาเหตหลกทพบมากทสดคดเปนรอยละ 36.3 ของผปวยโรคไตเรอรงระยะสดทาย (end stage renal disease; ESRD) ทจ าเปนตองไดรบการบ าบดทดแทนไต (renal replacement therapy; RRT) ไดแก การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis) การลางไตชองทอง (peritoneal dialysis) หรอการผาตดปลกถายไต (kidney transplantation) ซงโรคไตเรอรงเปนหนงในโรคไมตดตอเรอรง ไมสามารถรกษาใหหายขาดได มการด าเนนโรคอยางตอเนอง โดยทวไปในระยะแรกผปวยสวนใหญมกไมมอาการทางคลนก แตเมอโรคมการด าเนนไปมากขน ผปวยจะมอาการแสดงของโรคใหเหนเดนชดขน เชน สามารถท าใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆ เชน โรคจอประสาทตาอกเสบ (diabetic retinopathy) มอตราความชกสงถงรอยละ 31.43 (5) เปนตน จนเมอโรคด าเนนเขาสภาวะไตเรอรงระยะสดทาย ผปวยจ าเปนตองไดรบการรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต หรอการผาตดปลกถายไต ซงมแนวโนมเพมสงขนทกป สงผลท าใหคาใชจายในการรกษาเพมสงขน คณภาพชวตของผปวยลดลง และเปนสาเหตของการเสยชวต (mortality) (6, 7) จากการศกษาในแงอตราการเสยชวตโดยตดตามผปวยโรคเบาหวาน 15,046 ราย เปนระยะเวลา 10 ป พบวาอตราการเสยชวตของผปวยเพมมากขนตามระยะของโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน โดยอตราการเสยชวตเพมขนเปน 4 – 5 เทา หากตรวจพบการรวของโปรตนอลบมนในปสสาวะ อตราการเสยชวตจะเพมขนเปน 5 – 6 เทา เมอมอตราการกรองของไต (estimated glomerular filtration rate; eGFR) ลดลงรวมดวย และมอตราการเสยชวตเพมขนเปน 10 – 11 เทา เมอตรวจพบการรวของโปรตนอลบมนในปสสาวะรวมกบอตราการกรองของไตลดลง

2

แสดงใหเหนชดเจนวา อตราการเสยชวตของผปวยเบาหวานเพมขนตามปรมาณการรวของโปรตนอลบมนในปสสาวะ และการลดลงของอตราการกรองของไต (8) จากการศกษา the UK prospective diabetes study (UKPDS) (9, 10) ในกลมประชากร ขนาดใหญพบวาการรกษาผปวยเบาหวานดวยการควบคมระดบน าตาลสะสมในเลอด (hemoglobin A1c; HbA1c) อยางเขมงวดตงแตระยะแรกของการเปนโรคเบาหวานหรอหลงการวนจฉยใหมๆวาเปนโรคไต สามารถลดอตราการเกดโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน รวมทงภาวะแทรกซอนตางๆ จากพยาธสภาพของหลอดเลอดในผปวยโรคเบาหวานไดดกวา เพอใหระดบน าตาลใกลเคยงคาปกต สามารถชะลอการเกดภาวะไตเสอมจากโรคเบาหวานระยะแรก และสามารถชะลอการด าเนนของโรคจากระยะ microalbuminuria ไมใหเปนระยะ macroalbuminuria หากควบคมระดบ HbA1c ไดตงแตแรกวนจฉยในผปวยโรคเบาหวานชนดท 1 สามารถลดอตราการเกดโรคไตเรอรงไดถงรอยละ 50 (11) ปจจยทส าคญอกอยางในการชะลอภาวะไตเสอมรวมกบโรคเบาหวาน ไดแก การควบคมความดนโลหตใหเหมาะสม โดยควรเลอกใชยาลดความดนโลหตกลม angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) หรอ angiotensin receptor blockers (ARBs) เปนกลมแรก เนองจากยาสามารถลดปรมาณ อลบมนรวในปสสาวะ สามารถชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบเบาหวานได (12) ดวยเหตนกระทรวงสาธารณสขจงไดก าหนดใหโรคไตเรอรงเปนหนงในโรคทเปนปญหาสขภาพทส าคญของประเทศไทย และไดจดท าแนวทางสขภาพ (service plan) สาขาโรคไต (13) ขนโดยมเปาหมาย 5 ป (พ.ศ. 2556 - 2560) เพอมงเนนการลดปจจยเสยง คดกรองการเกดโรคไตในประชากรกลมเสยง และสนบสนนการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงทกระยะ การศกษาในตางประเทศเกยวกบการดแลผปวยตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน มการศกษาของ Joss N และคณะ (2004) (14) ไดออกแบบและประเมนผลการดแลผปวยเบาหวาน ทมภาวะแทรกซอนทางไตในรปแบบทพฒนาขนโดยทมสหสาขาวชาชพเปรยบเทยบกบกลมผปวยดแลแบบเดม ท าการวดผลอตราการด าเนนของโรคไต ก าหนดเปาหมายในการรกษาไดแก ระดบความดนโลหต (blood pressure; BP), ระดบไขมนแอลดแอล (LDL), ระดบ HbA1c และการรกษาดวยยา ACEIs/ARBs ภายหลงสนสดการศกษาพบวา อตราการด าเนนของโรคไตในกลมผปวยรปแบบทพฒนาขน มคาเฉลยความดนโลหตชวงหวใจบบตว (systolic blood pressure; SBP) (p = 0.04), คาเฉลยความดนโลหตชวงหวใจคลายตว (diastolic blood pressure; DBP) (p < 0.01) และระดบโคเลสเตอรอล (cholesterol) (p < 0.05) ต ากวากลมผปวยไดรบการดแลตามรปแบบเดม แตไมไดก าหนดบทบาทของเภสชกรทชดเจนและพบปญหาความไมรวมมอในการรกษา (non - adherence) ตอมางานวจยไดมการก าหนดบทบาทของเภสชกร

3

ทชดเจนไดแก การศกษาของ Leung และคณะ (2005) (15) Kelly และคณะ (2008)(16) ไดออกแบบและประเมนผลการดแลผ ปวยโรคเบาหวานท มภาวะแทรกซอนทางไต (15, 16) และมภาวะแทรกซอนทางตา (16) ในรปแบบทพฒนาขน โดยการตดตามผลลพธดานการท างานของไตและผลทางคลนกอนๆ เมอสนสดผลลพธทางการท างานของไตพบวาผปวยทไดรบการดแลตามรปแบบทก าหนด มปรมาณอตราสวนของอลบมนตอครเอตนนในปสสาวะ (albumin creatinine ratio; ACR) ลดลง (16) ระยะเวลาการด าเนนไปของโรคไตเรอรงลดลง และอตราการเขาสโรคไตเรอรงระยะสดทายและอตราการเสยชวต (all cause death) นอยกวากลมทดแลแบบเดม (15) ส าหรบผลลพธดานคลนกไดแก ระดบ BP, ระดบ LDL, ระดบ HbA1c ลดลงมากกวากลมผปวยทดแลแบบเดม และการใชยากลม ACEIs/ARBs, statins และ aspirin เพมขนมากกวากลมผปวยทดแลแบบเดม (15, 16) ผลลพธดานกระบวนการดแลผปวย ไดแก การตรวจระดบ BP อยางนอย 4 ครง/ป การตรวจระดบ HbA1c อยางนอย 2 ครง/ป การตรวจระดบไขมนในเลอดอยางนอย 1 ครง/ป ในกลมผทไดรบการดแลตามรปแบบทพฒนาขนมจ านวนมากกวาในกลมผปวยทดแลตามแนวทางเดม (15) โดยทงสองการศกษานมเภสชกรเปนแกนน าในการด าเนนการพฒนารปแบบการดแลผปวยรวมกบทมสหสาขาวชาชพ เภสชกรมบทบาทในการประเมน และสงเสรมความรวมมอในการใชยา (adherence) รวมประเมนผลทางหองปฏบตการ ทบทวนแผนการรกษา ตลอดจนการสอสารกบแพทยเมอพบปญหา ส าหรบการศกษาในประเทศไทยเกยวกบการดแลผปวยตอการชะลอการเสอมของไตและตาในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน มการศกษาของ กฤษฎา ศรชยสทธ และคณะ (2551) (17) ศกษาประสทธผลของรปแบบการจดคลนกบรการผปวยโรคเบาหวานในการลดภาวะแทรกซอนทางไตทสถานปฏบตการปฐมภม โดยทมสหสาขาวชาชพ มการออกตรวจทสถานอนามย การตรวจรกษาและใหยาแบบใหบรการจดเดยว (one stop service) และใหความรผปวย พบวาผปวยรอยละ 63.3 มคา eGFR จากสมการ modification of diet in renal disease (MDRD) เพมขนจาก 55.5 ml/min เปน 60.9 ml/min แสดงถงระยะของโรคไตเรอรงมแนวโนมกลบไปสระยะทดขน ตอมามการศกษาของพชน นวลชวย และคณะ (2555) (18) พนาวลย ศรสวรรณ และคณะ (2555) (19) ไดออกแบบเพอศกษาผลการใหบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยโรคไตเรอรงตอการควบคมปจจยเสยง (progression factor) ของการด าเนนโรค ESRD (18) และศกษาผลของการดแลผปวยโรคไตเรอรงโดยเภสชกรรวมกบทมสหวชาชพตามแนวทางปฏบตทประยกตมาจากแนวคดของการบรหารจดการโรค (19) ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 หรอ 4 โดยมระยะเวลาตดตามใหบรบาล 3 ครงพบวาการใหบรบาลทางเภสชกรรมท าใหเพมความสามารถในการควบคมปจจยเสยงไดตามเปาหมาย และผลลพธทางคลนกไดแก ระดบน าตาลในเลอดหลงจากอดอาหาร 8

4

ชวโมง (fasting blood sugar; FBS), ระดบไขมนชนดไตกลเซอไรด (triglyceride; TG) และระดบ LDL ดขนอยางมนยส าคญ ทางสถต (18) ผลลพธทางคลนกดานการท างานของไต ไดแก ระดบซรมครเอทนน (serum creatinine; Scr), ระดบ eGFR, ระดบ ACR และระดบ LDL ดขน (19) และผลลพธดานกระบวนการภายหลงการบรบาลพบวา ผปวยมความรวมมอในการใชยา มความรเรองโรค ยา และพฤตกรรมเพมมากขน คณภาพชวตดขน และมความพงพอใจตอการใหค าปรกษาดานยา (18) เภสชกรมบทบาทในการใหค าแนะน าแพทย พยาบาล และผปวย และไดรบการตอบรบมากกวารอยละ 80 (19) จากการศกษาทกลาวมาทงหมดการบรบาลเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานสามารถท าไดตงแตการควบคมปจจยเสยงตางๆของโรค ไดแก การควบคมความดนโลหต โดยเลอกใชยากลม ACEIS หรอ ARBS เปนกลมแรก การควบคมระดบน าตาลในเลอด การควบคมระดบ HbA1c การควบคมไขมนในเลอดดวยการพจารณาการสงใชยากลม statin เพอใหผปวยไดรบยาทเหมาะสมส าหรบผปวยในแตละราย เพมความรวมมอในการใชยาตางๆ มการตดตามระดบการท างานของไต การสงปรกษาหรอสงตอแพทย การตรวจสอบและประสานรายการยา (medication reconciliation; MR) ทผปวยไดรบทงจากบคลากรทางการแพทย หรอผปวยหาซอมารบประทานเอง ซงอาจสงผลเสยตอไตผปวย รวมถงเภสชกรยงสามารถคนหาและแกไข ปญหาทเกยวกบการใชยา (drug related problems; DRPs) เพอดแลการใชยาอยางถกตองและเหมาะสม ตลอดจนใหความรและความเขาใจเกยวกบโรคและยา ค าแนะน าในการปฏบตตนไดแก การจ ากดเกลอในอาหาร การออกก าลงกาย และการงดสบบหร เปนตน (20, 21) โรงพยาบาลแหลมฉบงเปนโรงพยาบาลชมชน ขนาด 90 เตยง จากการศกษาขอมลยอนหลง 1 ป ตงแตเดอนสงหาคม พ.ศ. 2557 ถงเดอนสงหาคม พ.ศ. 2558 พบวา ผปวยโรคไตเรอรงมจ านวนเพมมากขนโดยเฉพาะอยางยงในผปวยโรคเบาหวาน โดยมความชกผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน จ านวน 1,096 ราย (รอยละ 28.28) จากผปวยโรคเบาหวานทงหมด 3,876 ราย และจากประสบการณการเยยมบานของผวจย พบวาผปวยในชมชนแหลมฉบงจ านวนมากทมความเสยงสงทจะเปนโรคไตเรอรงเนองจากปจจยเสยงหลายอยาง เชน พฤตกรรมการรบประทานอาหาร ปญหาจากการใชยา ผปวยโรคไตเรอรงสวนใหญมกอยในคลนกโรคเบาหวาน เนองจากผปวยจะถกสงไปคลนกโรคไต เมอแพทยวนจฉยวาเปนโรคไตเรอรงระยะสดทายเทานน สงผลท าใหท าใหการดแลผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานยงขาดรปแบบการดแลทเปนระบบ ตงแตไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานจากโรงพยาบาล ผปวยขาดความร ความเขาใจและตระหนกถงความส าคญของโรคไตเรอรง ความรวมมอในการรกษา บทบาทเภสชกรโรงพยาบาลยงมหนาทเพยงแตตรวจสอบอาการไมพงประสงคจากการใชยาและจายยาตามใบสงยา

5

เทานน ดงนนเภสชกรจงอาจมบทบาทในการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานถอเปนบทบาททส าคญของเภสชกรในการดแลผปวย อยางไรกตามพบวาในปจจบนงานวจยเกยวกบประโยชนจากบรบาลทางเภสชกรรมในโรงพยาบาลชมชนมจ านวนนอยและรปแบบในการบรบาลทางเภสชกรรมมกแตกตางกน โดยการด าเนนการทโรงพยาบาลแหลมฉบงกมความแตกตางจากทอน และการด าเนนงานยงไมเปนระบบอยางเตมท จงอาจท าใหผปวยบางรายแกไขปญหาไมตรงประเดน หรอเกดปญหาจากการใชยาในผปวยได ซงอาจเปนสาเหตท าใหผปวยเกดปญหาโรคไตเรอรงเพมมากขน จากขอมลดงกลาวพบวางานวจยเกยวกบโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานสวนใหญ มกเลอกท าการศกษาในกลมผปวยโรคไตเรอรงระยะทายๆ เนองจากมอตราผปวยระยะดงกลาวสง รวมกบการวนจฉยวาเปนโรคไตเรอรงชดเจน และควรทจะไดรบการดแลอยางใกลชด แตเปนการแกปญหาทปลายเหต และผลลพธทางคลนกทไดภายหลงการศกษาสวนใหญมกไมแตกตางกนอยางมนยส าคญเนองมาจากสาเหตหลายประการ เชน ระยะเวลาการด าเนนโรคยงเวลาผานไปนานขนการด าเนนของโรคกยงแยมากข น เวลาทใชในการท าการศกษานอยเกนไปยงไมสามารถเปลยนแปลงคาผลลพธทางคลนกได เปนตน แตถามองในเรองของผลลพธดานกระบวนการ รปแบบการดแลผปวย เชน การบรบาลทางเภสชกรรมคลนกรวมกบทมสหสาขาวชาชพ พบวาการทเภสชกรเขาไปมบทบาทในเรองการคนหาปญหาจากการใชยา พรอมหาแนวทางแกไข การใหค าแนะน าแกแพทย พยาบาล ผปวย และผดแลกลบพบวาไดผลลพธดขนอยางมนยส าคญ ซงการปองกนทดทสดคอการปองกนระดบปฐมภมโดยวธสงเสรมสขภาพแตยงมขอจ ากดในแงการตรวจคดกรองผปวยทมความเสยงของการเกดโรคไตเรอรงในชมชน การปองกนระดบทตยภมโดยการหาทางวนจฉยโรคไตเรอรงตงแตแรกเรมและดแลปองกนผปวยโรคไตเรอรงอยางใกลชดไมใหด าเนนเขาสโรคไตเรอรงระยะสดทาย เภสชกรเขาไปมบทบาทในการประเมนการสงจายหรอปรบขนาดยากลม ACEIs หรอ ARBs เพอชะลอการเสอมของไต ใหเกดประโยชนสงสดทางการรกษา (therapy optimization) ในขนาดยาทเหมาะสม และไมท าใหเกดอนตรายกบผปวย ตลอดจนการการประเมนคนหาและแกไขปญหาเกยวกบการใชยาพรอมทงแนะน าการใหความรในการชะลอการเสอมของไตแกผปวยเฉพาะราย การปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลตนเองทถกตองตงแตในระยะเรมแรกจะชวยลดปจจยภาวะแทรกซอนและการชะลอการเสอมของไตได ดงนนผวจยจงสนใจการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 ตงแตระยะแรกเรมจนถงระยะทมการเสอมของไตมากขนตอการชะลอการด าเนนของโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 ใหนานทสดเทาทจะท าได

6

วตถประสงคการวจย วตถประสงคทวไป ศกษาผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไต เรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2

วตถประสงคเฉพาะ 1. เพอศกษาเปรยบเทยบการเปลยนแปลงของคา eGFR และคา ACR ระหวางระบบ

ปกตกบระบบทมการบรบาลทางเภสชกรรม 2. เพอศกษาเปรยบเทยบผลลพธดานกระบวนการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอ

การเสอมของไต ระหวางระบบปกตกบระบบทมการบรบาลทางเภสชกรรม สมมตฐานของการวจย 1. ผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 ในระบบทมการบรบาลทางเภสช กรรม มผลลพธดานคลนก และดานกระบวนการแตกตางจากในระบบปกต 2. ระบบทมการบรบาลทางเภสชกรรมผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 ระยะตน (ระยะท 1, 2) มผลลพธดานคลนก และดานกระบวนการแตกตางจากผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 ระยะทเรมมการเสอมของไตมากขน (ระยะท 3, 4) ขอบเขตของการวจย

งานวจยนเปนการวจยเชงทดลองแบบสมชนดมกลมควบคม (randomized control study) เพอชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 โดยศกษาเปรยบเทยบระหวางกลมผปวยในระบบทมการบรบาลทางเภสชกรรม และระบบปกตทแผนกผปวยนอก โรงพยาบาลแหลมฉบง จงหวดชลบร ระหวางวนท 1 เมษายน พ.ศ. 2559 ถง 31 มนาคม พ.ศ. 2560 (รปท 1)

7

รปท 1 กรอบแนวคดในการวจย

ตวแปรตาม

ผลลพธดานคลนก

- อตราการด าเนนของโรคไต โดย plot กราฟระหวางคา eGFR ตอระยะเวลา (ml/min/month)

- คาเฉลย ACR mg/g

ผลลพธดานกระบวนการบรบาลทางเภสชกรรมของผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานทก าหนดขน

1. การสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตมเพอตดตามประสทธผลและความปลอดภยของยาทผ ปวยไดรบ ไดแก eGFR, K เปนตน

2. การประเมนการสง จายและปรบขนาดยากลม ACEIs หรอ ARBs ใหเกดประโยชนสงสดทางการรกษากบผปวยในการชะลอการเสอมของไต

3. การประเมนคนหาและแกไขปญหาเกยวกบการใชยา

ตวแปรตน

รปแบบการบรบาลทางเภสชกรรม

ทก าหนดข นโดยเภสชกรรวมกบ

ทมสหวชาชพ (structured care) ใน

ผ ปวยโรคไตเรอ รงรวมกบโรค

เบาหวานชนดท 2 ระยะตน และ

ระยะทมการเสอมของไตมากขน

กลมควบคม

รปแบบปกต (usual care) ในผปวย

โรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน

ชนดท 2 ระยะตน และระยะทมการ

เสอมของไตมากขน

8

นยามศพทเฉพาะ การบรบาลทางเภสชกรรมเพอชะลอการเสอมของไต (pharmaceutical care on

delaying progression of kidney) หมายถง รปแบบการตดตามดแลผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน เพอชะลอการเสอมของไตทก าหนดข นโดยเภสชกรท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ โดยน าแนวทางการรกษา ของสมาคม Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 2012 ของประเทศสหรฐอเมรกา (22) และแนวทางการใหบรการทางเภสชกรรมส าหรบผปวยโรคไต 2013 ของประเทศมาเลเซย (23) มาประยกตใชในการดแลผปวยเรองการควบคมปจจยเสยง เชน การคดกรองผปวยทมปจจยเสยงโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน การสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตมเพอตดตามประสทธผลและความปลอดภยของยาทผปวยไดรบ ไดแก eGFR, K การประเมนการสงจายและปรบขนาดยากลม ACEIs หรอ ARBs เพอใหเกดประโยชนสงสดทางการรกษา กบผปวยในการชะลอการเสอมของไต การประเมนคนหาและแกไขปญหาเกยวกบการใชยา ตลอดจนแนะน าการใหความรในการชะลอไตเสอมตามแนวทางสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยและส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) แกผปวยเฉพาะรายตามความเหมาะสม (20, 24) ผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 (chronic kidney disease patients with type 2 diabetes disease) หมายถง ผปวยเบาหวานทไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคไตเรอรงหรอผปวยโรคเบาหวานทยงไมไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตเรอรงแตตรวจปสสาวะพบ microalbuminuria (วดปรมาณอลบมนรวในปสสาวะได 20 - 200 µ/min หรอ 30 - 300 mg/day) หรอ macroalbuminuria (วดปรมาณอลบมนรวในปสสาวะดวยแถบสตรวจปสสาวะไดตงแต +1 ขนไป หรอวดปรมาณอลบมนรวในปสสาวะไดมากกวา 200 µ/min หรอ 300 mg/day) อยางนอย 2 ใน 3 ครงในชวง 3 – 6 เดอน มการเปลยนแปลงของอตราการกรองของไต โดยไมมลกษณะอนๆทบงชโรคไตจากสาเหตอนๆ ไดแก หนาทไตลดลงอยางรวดเรว การตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะไดรบการวนจฉยโรคเบาหวานชนดพงอนซลนมานอยกวา 5 ป (21, 25, 26)

ปญหาเกยวกบการใชยา (drug related problems; DRPs) หมายถง ปรากฏการณใดๆ กตามทไมตองการใหเกดขนจากการทผปวยใชยาในการรกษา และเปนเหตการณทเกดขนจรง หรอมโอกาสเกดขน ซงจะรบกวนผลการรกษาทตองการ โดยไดประยกตใชนยามและชนดของปญหาตามหลกการของ Helper and Strand (27) จ านวน 8 ประเภท ดงตอไปน 1. การไมไดรบยาทสมควรจะไดรบ (untreated indication) ไดแก การสงจายยา ACEIs หรอ ARBs การสงจายยา statins และ aspirin 2. การเลอกใชยาทไมเหมาะสม (improper drug selection) ไดแก การใชยาทไมมขอบงใชในผปวยและการใชยาซ าซอน 3. การใชยาในขนาดนอยเกนไป (too little of the correct drug) ไดแก

9

ใชยาในขนาดทนอยเกนไป ท าใหไมไดผลในการรกษา 4. การใชยาในขนาดมากเกนไป (too much of the correct drug) ไดแก ขนาดทไดรบท าใหคาการท างานของไตแยลงเกนกวาเกณฑทก าหนด 5. การเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา (adverse drug reactions) ไดแก การสงจายยาทหามใชในผปวยโรคไตเรอรงและยาทผปวยแพหรอทนยาไมได 6. การเกดอนตรกรยาระหวางยากบยา ยากบอาหาร และยากบผลตรวจทางหองปฏบตการ (drug interaction) 7. ความรวมมอในการใชยาตามแพทยสงของผปวย (noncompliance) 8. การไดรบยาทโดยไมมขอบงใชทางวชาการหรอไมมขอมลยนยนถงขอบงใชทางวชาการ (no valid medical indication)

ระบบปกต (usual care) หมายถง ระบบทยงไมมเภสชกรคลนกปฏบตงานบรบาลทางเภสชกรรมเพอชะลอการเสอมของไต โดยปฏบตตามแนวทางปฏบตในการดแลผปวยโรคเบาหวานของโรงพยาบาลแหลมฉบงปกต ไดแก การเจาะเลอด ซกประวตโดยพยาบาล ผปวยพบแพทย ผปวยรบยากลบบาน โดยผปวยจะไดพบเภสชกรเมอพยาบาลหรอแพทยพบปญหาดานยา และตองการใหเภสชกรใหค าปรกษาแกผปวยเทานน

ระบบทมการบรบาลทางเภสชกรรม (structured care) หมายถง ระบบทมเภสชกรคลนกปฏบตงานบรบาลทางเภสชกรรมเพอปองกนและชะลอการเสอมของไต (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 1 - 4) ไดแก การคดกรองผปวยกลมเสยงโดยเภสชกร พยาบาลซกประวตและสงตรวจคาทางหองปฏบตการตามแนวทางปฏบต ผปวยไดรบการเจาะเลอดและสงตรวจทางหองปฏบตการ จากนนผปวยพบเภสชกรเพอด าเนนการบรบาลทางเภสชกรรมดงตอไปน 1. การสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตมเพอตดตามประสทธผลและความปลอดภยของยาทผปวยไดรบ ไดแก eGFR, K เปนตน 2. การประเมนการสงจายและปรบขนาดยากลม ACEIs หรอ ARBs ใหเกดประโยชนสงสดทางการรกษากบผปวยในการชะลอการเสอมของไต

3. การประเมนคนหาและแกไขปญหาเกยวกบการใชยา ทเกดขนโดยเภสชกรคลนกจะเปนผบนทกและแกไขปญหาจากการใชยานนๆ พรอมทงแนะน าแนวทางในการชะลอการเสอมของไต (13, 24)

การชะลอไตเสอมตาม CKD adherence model หมายถง การใหค าแนะน าการใชยากบผปวยเฉพาะรายขนกบปญหาเกยวกบการใชยา ของผปวยและแนะน าการใหความรในการชะลอการเสอมของไตเพมเตมดดแปลงตามบทเรยนของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (13, 24) โดยมทงหมด 5 บทเรยน ดงแสดงในตารางท 1

10

ตารางท 1 CKD adherence model บทเรยนท 1 บทเรยนท 2 บทเรยนท 3

- แนะน าใหผปวยเหนความ ส าคญของโรคไตเรอรง และความรวมมอในการใชยา

- ทราบบทบาทของเภสชกร

- ทราบชอสามญ และชอการคาของยา

- ทราบขอบงใชของยา - รบประทานยาอยางถกตอง

- มความรเรองโรคไตเรอรง - มความรเรองโรคเบาหวาน - มความรเรองภาวะแทรก ซอน (เชน ภาวะโลหตจาง)

บทเรยนท 4 บทเรยนท 5 การประเมนและตดตามผล

- มความรเกยวกบผลลพธทางหองปฏบตการเบองตน

- มความรเกยวกบการใชยา และสมนไพรทควรระวงในผปวยโรคไตเรอรง

- ทราบผลขางเคยงจากการใชยา - ทราบวธปองกนและชะลอการเสอมของไต

- ทราบวธการด าเนนชวตแบบสงเสรมสขภาพ

- พารามเตอรผลลพธทาง คลนกทกครงทมาพบ เภสชกร

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 1. ผปวยโรคไตเรอรงในคลนกโรคเรอรงไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมเพอชะลอการเสอมของไต 2. เพอเปนแนวทางในการจดตงคลนกโรคไตเรอรงของโรงพยาบาลแหลมฉบง จงหวดชลบร โดยเภสชกรรวมกบทมสหสาขาวชาชพ 3. สามารถน าแนวทางในการด าเนนงานไปประยกตใชในการบรบาลทางเภสชกรรมในคลนกอนๆ

11

บทท 2 วรรณกรรมทเกยวของ

โรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2

ค าจ ากดความ โรคไตเรอรง

ค าจ ากดความของโรคไตเรอรง การแบงระยะของโรคไตเรอรง การตรวจคดกรองโรคไตเรอรง การตดตามระดบการท างานของไต

แนวทางในการบรบาลทางเภสชกรรม

การปฏบตงานในคลนกผปวยนอกโรคเบาหวาน การประสานรายการยา การทบทวนคาทางหองปฏบตการ และประวตการใชยา แนวทางการพจารณาการสงจายยาในกลม ACEIs หรอ ARBs การคนหาปญหาเกยวกบการใชยา การสงปรกษาหรอสงตอผปวย การใหความรแกผปวย

งานวจยทเกยวของ

โรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 ค าจ ากดความ ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทวไปไมสามารถบอกระยะเวลาของการเกดโรคไตไดชดเจน ผปวยอาจจะมภาวะแทรกซอนทางไตเกดขนได แมวาเพงจะไดรบการวนจฉยวาเปนโรค เบาหวานกตาม โดยสาเหตอาจมาจากทงการเปลยนแปลงทาง hemodynamic คอ การเพมขนของฮอรโมนตางๆท าใหความดนภายในหลอดเลอดไตสง และการเปลยนแปลงทาง metabolic คอ ภาวะน าตาลในเลอดสง ท าใหเกดการเปลยนแปลงภายในเซลลน าไปสพยาธสภาพทางไต นอกจากนนยงขนอยกบปจจยเสยงอนๆของโรคเบาหวานทสงผลตอการด าเนนของโรคไต ไดแก ระยะเวลาของการเปนโรคเบาหวาน ระดบน าตาลในเลอดสง ระดบน าตาลสะสมสง ภาวะดอตออนซลนซงพบไดบอยในผปวยทมภาวะอวน หรอมดชนมวลกายสงและเสนรอบเอวมากกวาโดยเฉพาะระยะ

12

macroalbuminuria ปจจยทางพนธกรรมโดยผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 จะมความเสยงมากขนเมอมญาตสายตรงของผปวยเปนโรคไตเรอรงจากโรคเบาหวาน โดยปจจบนผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ควรไดรบการตรวจคดกรองโรค และการรกษามงเนนไปทการควบคมปจจยเสยงตอการเกดโรคไตเรอรงดงกลาว เพอชะลอการเสอมของโรคไตเรอรง (21)

โรคไตเรอรง

ค าจ ากดความ ผปวยโรคไตเรอรง หมายถง ผปวยทมภาวะไตผดปกตของโครงสรางหรอหนาทการ

ท างานของไตนานตดตอกนเกน 3 เดอน ทงนผปวยอาจจะมคา eGFR ผดปกตหรอไมกได เกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง โดยมลกษณะอยางใดอยางหนงในสองขอตอไปน ไดแก 1. ผปวยมภาวะไตผดปกตจากการตรวจพบตวบงชการเสยหายของไต (maker of kidney damage) ตงแต 1 ขอขนไป เปนระยะเวลาตดตอกนมากกวา 3 เดอน ดงตอไปน

1.1 ตรวจพบอลบมนรวในปสสาวะมากกวาหรอเทากบ 30 mg/g หรอพบคา ACR > 30 mg/g

1.2 ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ 1.3 มความผดปกตของเกลอแรทเกดจากทอไตผดปกต 1.4 ตรวจพบความผดปกตทางรงสวทยา 1.5 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพ 1.6 มประวตการไดรบผาตดปลกถายไต

2. ผปวยทมคา eGFR นอยกวา 60 ml/min/1.73 m2 ตดตอกนเกน 3 เดอน โดยอาจจะตรวจพบหรอไมพบวามภาวะไตผดปกตกได (20, 22) การแบงระยะของโรคไตเรอรง การแบงระยะของโรคไตเรอรงสามารถแบงตามการประเมนการท างานของไตโดยการใชคา eGFR โดยการใชคา Scr ในผใหญแนะน าใหใชสมการ 2009 CKD-EPI (chronic kidney disease epidemiology collaboration) equation ตามค าแนะน า KDIGO 2012 (22) และการแบงระยะของโรคไตเรอรงสามารถแบงตามล าดบขนของอตราการกรองของไต และอลบมนรวในปสสาวะ ดงแสดงในตารางท 2

13

ตารางท 2 การจ าแนกระยะของโรคไตเรอรงและระดบความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนตามระดบความรนแรง โดยพจารณาคา eGFR และคา ACR (22, 28)

Prognosis of CKD by GFR and Albuminuria Categories: KDIGO 2012

ปรมาณโปรตนอลบมนในปสสาวะ (ประเมนจากคา ACR)

A1 A2 A3 ปกต ถง

เพมขนเลกนอย เพมขน ปานกลาง

เพมขน มาก

< 30 mg/g < 3 mg/mmol

30 - 300 mg/g 3 - 30 mg/mmol

> 300 mg/g > 30 mg/mmol

คา eG

FR

(มล./

นาท/1.7

3 m2 )

G1 ปกต หรอ สง ≥ 90 ความเสยงต า* ความเสยง ปานกลาง

ความเสยงสง G2 ลดลงเลกนอย 60 - 89 G3a ลดลงเลกนอย

ถงปานกลาง 45 - 59 ความเสยงปาน

กลาง ความเสยงสง

ความเสยงสงมาก G3b ลดลงปาน

กลางถงมาก 30 - 44 ความเสยงสง

ความเสยง สงมาก G4 ลดลงมาก 15 - 29 ความเสยงสง

มาก G5 ภาวะไตวาย < 15

การตรวจคดกรองโรคไตเรอรง ผปวยเบาหวานชนดท 2 ไดรบการตรวจเพอวนจฉยโรคไตเรอรง ดงน 1. ประเมนคา eGFR อยางนอยปละ 1 ครง ดวยการตรวจระดบ Scr และค านวณดวย

สมการ “CKD-EPI equation” ซงมการค านวณโดยผานโปรแกรม Hosxp ดงตารางท 3

ตารางท 3 สมการ CKD-EPI จ าแนกตามเพศและระดบ Scr เพศ ระดบ Scr (mg/dL) สมการ หญง ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329 x (0.993)Age

> 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209 x (0.993)Age ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411 x (0.993)Age

> 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209 x (0.993)Age 2. การตรวจหาอลบมนจากตวอยางปสสาวะโดยใชแถบสจม (dipstick)

2.1 ถาตรวจพบมโปรตนรวทางปสสาวะตงแตระดบ 1+ ขนไป และไมมสาเหตอนท

14

สามารถท าใหเกดผลบวกลวง ถอไดวามความผดปกต 2.2 ในกรณผปวยเบาหวานและ/ หรอความดนโลหตสงทตรวจไมพบโปรตนรวทาง

ปสสาวะดวยแถบสจม ควรพจารณาตรวจเพมดวยวธใดวธหนงดงน 2.2.1 ตรวจคา ACR จากการเกบปสสาวะตอนเชา (spot morning urine) ถามคา

30 - 300 mg/g แสดงวามภาวะ microalbuminuria 2.2.2 ตรวจปสสาวะแบบจมดวยแถบสส าหรบ microalbumin (cut - off level:

20 mg/L) ถาผลเปนบวก แสดงวามภาวะโปรตนรวทางปสสาวะควรสงตรวจซ าอก 1 - 2 ครงใน 3 เดอน หากพบโปรตนรวทางปสสาวะ 2 ใน 3 ครง ถอวามภาวะไตผดปกต การตดตามระดบการท างานของไต

ควรมการตดตามระดบการท างานของไตโดยการตรวจคา eGFR และอลบมนจากตวอยางปสสาวะในผปวยโรคไตเรอรงอยางนอยปละ 1 ครง แตควรตรวจถขนในกรณทผปวยมความเสยงสงทจะมคา eGFR ลดลงอยางรวดเรว หรอเพอใชในการตดสนใจหรอตดตามการรกษา โดยมขอแนะน าส าหรบความถในการตรวจซงแบงตามระยะของโรคไตเรอรงตามแนวทางของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (20) ดงน

1. โรคไตเรอรงระยะท 1 และ 2 ควรตดตามอยางนอยทก 12 เดอน หรอทก 6 เดอน ถาตรวจพบ ACR มากกวา 300 mg/g หรอ PCR (protein creatinine ratio) มากกวา 500 mg/g

2. โรคไตเรอรงระยะท 3a ควรตดตามอยางนอยทก 6 เดอน หรอทก 4 เดอน ถาตรวจพบ ACR มากกวา 300 mg/g หรอ PCR มากกวา 500 mg/g ทก 12 เดอน ถาระดบการท างานของไตคงท และตรวจไมพบโปรตนในปสสาวะ

3. โรคไตเรอรงระยะท 3b ควรตดตามอยางนอยทก 6 เดอน หรอทก 4 เดอน ถาตรวจพบ ACR มากกวา 30 mg/g หรอ PCR มากกวา 150 mg/g

4. โรคไตเรอรงระยะท 4 ควรตดตามอยางนอยทก 4 เดอน หรอทก 3 เดอน ถาตรวจพบ ACR มากกวา 300 mg/g หรอ PCR มากกวา 500 mg/g

5. โรคไตเรอรงระยะท 5 ควรตดตามอยางนอยทก 3 เดอน

15

แนวทางในการบรบาลทางเภสชกรรม การปฏบตงานในคลนกผปวยนอกโรคเบาหวาน

คลนกผปวยนอกโรคเบาหวานของโรงพยาบาลแหลมฉบง ไดก าหนดการนดผปวยโรคเบาหวานทมารบบรการเปน 2 วน คอ ทกวนพธ และวนพฤหสบด โดยแบงตามโรครวมและการปฏบตตนของผปวย ไดแก วนพธ เปนกลมผปวยทมโรครวม และวนพฤหสบด เปนกลมผปวยทไมมโรครวม เนองจากคลนกโรคเบาหวานมผปวยมารบบรการตอวนเปนจ านวนมาก ดงนนกอนถงวนนดเภสชกรทบทวนประวตการใชยา และคาทางหองปฏบตการลาสดส าหรบผปวย คนหา DRPs และเตรยมปรกษาแพทยเพอแกไขไดทนทในวนนด เภสชกรบนทกขอมลดงกลาวและค าแนะน าลงในแบบบนทกขอมลผปวย (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 1 Patient profile for pharmaceutical care) เพอสงตอขอมลแกเภสชกรในทม และอาจบนทกขอมลลงในเวชระเบยน เพอสงตอขอมลแก สหสาขาวชาชพ การประสานรายการยา

ผปวยโรคไตเรอรงรวมกบเบาหวานสวนใหญมกไดรบยาหลายรายการ และมการนดตรวจตดตามอยางตอเนอง ท าใหมการปรบเปลยนการใหยา ขนาดยา เมออาการของโรค หรอผลตรวจทางหองปฏบตการเปลยนแปลง ดงนนเภสชกรควรท า MR เพอตรวจสอบดวาผปวยไดรบยาทเหมาะสม สามารถใชยาไดอยางถกตอง ปลอดภยหรอไม เพอเปนการปองกน และลด DRPs ทอาจเกดแกผปวยได

การประสานรายการยา หมายถง การรวบรวบรายการยาทผปวยใชทงหมดไกแก ขอมลทวไปของผปวย รายการยาทงหมดทแพทยสง ขนาดยา วธการใชหรอบรหารยา รายการยาทผปวยซอเอง รวมทงสมนไพรและผลตภณฑเสรมอาหารอนๆ (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 1 Patient profile for pharmaceutical care) เพอเปนการรวบรวมขอมลเบองตนในการพจารณาคนหาความคลาดเคลอนและปญหาเกยวกบยา และแกไขปญหาใหกบผปวยเฉพาะราย (21) การทบทวนคาทางหองปฏบตการและประวตการใชยา เภสชกรควรทบทวนคาทางหองปฏบตการ และประวตการใชยาลาสดทผปวยมารบการรกษาทโรงพยาบาล นอกจากนนเภสชกรควรซกประวตเพมเตมกบผปวย หรอผดแล ตรวจสอบการรบประทานยา เพอคนหา DRPs และแกไข พรอมทงบนทกรายละเอยดลงในแบบบนทกขอมลผปวย (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 1 Patient profile for pharmaceutical care, สวนท 2 Pharmaceutical care on delaying progression of CKD) รวมทงตรวจคดกรองใบสงยากอนจดและ

16

จายยาแกผปวย หากพบปญหาทเกยวของกบทมสหสาขาวชาชพ ตองมวธการสอสารหรอการสงตอผปวย และสามารถท างานรวมกนไดเปนอยางด แนวทางการพจารณาการสงจายยาในกลม ACEIs หรอ ARBs (22, 29)

การใชยาในการยบย งระบบ renin angiotensin aldosterone system (RAAS) เพอชะลอการเสอมของไต ผปวยโรคไตเรอรง โดยเฉพาะหากมความดนโลหตสงรวมดวย ควรใชยา ACEIs หรอ ARBs เปนทางเลอกอนดบแรก หากไมมขอหาม เพอหวงผลลดความดนโลหตและเพอชะลอการเสอมของไต ทงนควรตดตาม ตรวจวด BP คา eGFR และคา K เพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนของยา ACEIs หรอ ARBs ในผปวยไตเรอรง การใชยายบย งระบบ RAAS ทใชโดยทวไป มยาอย 2 กลม คอ ACEIs ตวอยางเชน enalapril และ ARBs ตวอยางเชน losartan เพอปองกนการเสอมของไต ซงยาในกลมนมผลด 2 ดาน คอ 1. ผลตอการไหลเวยนของเลอด (hemodynamic effect) โดยท าใหลดความดนโลหต ลดระดบ glomerular capillary pressure รวมทงลด proteinuria ซง hemodynamic effect เปนสงส าคญทสดในการชะลอการเสอมของไต 2. ผลอนๆ (non - hemodynamic effect) พบวาการยบย ง RAAS จะสงผลใหยบย งการสราง extracellular matrix, macrophage monocyte infiltration, การสราง cytokine และ growth factor ซงทาใหชวยยบย ง การเกดพงผด (fibrosis) ของไต มการศกษามากมายซงแสดงวา ACEIs หรอ ARBs ไดผลดในการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงชนดตางๆ ทงทเปนโรคไตเรอรงจากเบาหวานและทไมใชจากเบาหวาน

แนวทางการใชยา ACEIs หรอ ARBs เพอรกษาและชะลอการเสอมของไต มขอแนะน า ดงน

1. ควรตดตามระดบความดนโลหต อตรากรองไตและระดบโพแทสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงผลภาวะแทรกซอนของ ACEIs หรอ ARBs ในผปวยไตเรอรง ดงตารางท 4 ตารางท 4 แนวทางการตดตามตรวจวดความดนโลหต อตราการกรองของไตและระดบโพแทสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงผลภาวะแทรกซอนของ ACEIs/ARBs ในผปวยไตเรอรง คาทวดได คาความดนซสโตลค (mmHg) > 120 110 - 119 < 110 GFR (ml/min/1.73 m2) > 60 30 - 59 < 30 GFR ทลดลงในชวงแรก (%) < 15 15 - 30 > 30 ระดบโปแตสซยมในเลอด (mmol/L) < 4.5 4.6 - 5.0 > 5

17

คาทวดได

ชวงเวลาทแนะน าในการตดตาม หลงจากเรมใชยาหรอเพมขนาดยา 4 - 12 สปดาห 2 - 4 สปดาห < 2 สปดาห หลงจาก BP ถงเปาหมายและขนาดยาคงท 6 - 12 เดอน 3 - 6 เดอน 1 - 3 เดอน หมายเหต ขอควรระวง 1. หากมภาวะสญเสยน าจากรางกาย เชน อจจาระรวง ควรหยดการให ACEIs/ARBs ชวคราว 2. ระมดระวงในการใชยากลมน ในผปวยอายมากกวา 70 ป 3. การเปลยนแปลงในการดแลรกษา โดยพจารณาจากการลดลงของอตราการกรองของไตในชวงแรกๆ ของการใชยา ACEIs และ ARBs ดงตารางท 5

ตารางท 5 แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง โดยพจารณาจากการลดลงของอตราการกรองของไตในชวงแรกๆ ของการใชยา ACEIs หรอ ARBs GFR ทลดลง 0 - 15% 15 - 30% 30 - 50% > 50%

การปรบขนาดยา ACEIs และ ARBs

ไมปรบ ไมปรบ ลดยา หยดยา

ระยะเวลาทพจารณาปรบขนาดยา

ตามผลของอตราการกรองของไต

1 ครง หลงจากใชยาแลว 10 - 14 วน ถาระดบอตรากรองไตทวดซ ายงคงอยในพสย 15 - 30% ต า ลงจากคาพน ฐานใหตรวจตดตามอตราการกรองไตเปนระยะ

ทกระยะ 5 - 7วน จนกระทงอตรากรองไตอยในพสยไมเกน 30% ทลดลงจากคาพนฐาน

ทกระยะ 5 - 7 วน จนกระทงอตรากรองไตอยในพสยไมเกน 15% ทลดลงจากคาพนฐาน

ใหประเมนหาสาเหตของอตราการกรองของไตลดลง (รวมทงพจารณาวามโรคหลอดเลอดไตหรอ ไมดวย)

ไมจ าเปน ไมจ าเปน จ าเปน จ าเปน

หมายเหต ในทางปฏบตเพอลดจานวนครงทผปวยมาโรงพยาบาล สามารถปรบยา ACEIs, ARBs กอนนด 1 สปดาห กอนมาพบแพทย แลวตรวจซรมครเอตนน (Scr) และโพแทสเซยม (K) ในวนนด

2. ขอหาม ขอพงระวง และอนตรายจากการใชยา สรปไดดงตอไปน 2.1 ผปวยโรคไตเรอรงทงทเปนและไมเปนโรคเบาหวานทม ACR 30 - 300 mg/g

18

อยางนอย 2 ใน 3 ครงในชวงเวลา 6 เดอน หรอ ACR มากกวา 300 mg/g ควรไดรบยากลม ACEIs หรอ ARBs ถาไมมขอหามใช

2.2 ควรเรมยากลม ACEIs หรอ ARBs ในขนาดยาต าสดแลวคอยๆ ปรบขนาดยา ตามผล urine albumin และ BP โดยสามารปรบไดบอยทก 1 สปดาห ถาสามารถท าได ขนาดของยาควรใหไดผลสงสดในการลด albuminuria คอปรบใหได maximum approved dose แตควรระวงเรอง hypotension บางแนวทางแนะน าใหปรบเพอใหไดขนาดสงสดทสามารถทนได จงจะไดผลในการลดความเสยงตางๆ ไดอยางเตมทหรออยางนอยครงหนงของขนาดสงสดทสามารถทนได และตองมการตรวจวดระดบ Cr และ K กอนเรมยา

2.3 ผปวยโรคไตเรอรงทไดรบยากลม ACEIs หรอ ARBs ควรปรบเพมขนาดยาจน ปรมาณโปรตนในปสสาวะถงเปาหมายโดยไมเกดผลขางเคยงจากการใชยา

2.4 ไมแนะน าใหยากลม ACEIs หรอ ARBs ในผปวยโรคเบาหวานทไมมความดน โลหตสงและปรมาณอลบมนในปสสาวะนอยกวา 30 mg/day

2.5 ไมมขอมลสนบสนนการใชยากลม ACEIs รวมกบ ARBs ในผปวยโรคไต เรอรง โดยเฉพาะในกลมผสงอายทมโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวย หรอในผปวยโรคเบาหวาน

2.6 ใชดวยความระมดระวงในผปวยทม Cr เทากบ 2 mg/dL ขนไป หรอ GFR นอยกวา 60 ml/min, K มากกวาหรอเทา 5 mg/dl หรออาจปรกษาแพทยผเชยวชาญ

2.7 ตองมการตดตามผลขางเคยงโดยตรวจ Cr และ K ภายในชวง 2 สปดาหแรก ของการเรมยา และอาจตองตรวจซ าในกรณทมเพมขนาดยา ภาวะขาดสารน า ภาวะหวใจลมเหลวเรอรง มการเพมขนาดยาปสสาวะ การเพมยาทมผลท าให K ในเลอดสงขน

2.8 ระมดระวงเมอใชรวมกบยาทอาจท าให K สงมากยงขน เชน spironolactone, K sparing diuretic โดยอาจตองหยดยาดงกลาวกอนเรม ACEI หรอตดตามอยางใกลชด

2.9 ในกรณทเกดภาวะ hyperkalemia อาจ monitor ดงน 2.9.1 K 5 - 5.5 mEq/dl ตรวจซ า อก 7 วน 2.9.2 K 5.6 - 6.0 mEq/dl หยดยาและตรวจซ าอก 7 วน 2.9.3 K 6.1 - 6.5 mEq/dl หยดยาและตรวจเลอดซ าโดยเรว 2.9.4 K มากกวา 6.5 mEq/dl หยดยาและตรวจเลอดซ าทนท

2.10 ถาไอมากจากอาจลองหยดยา ACEIs หรอใหเปลยนมาใช ARBs มกเกด ในชวง 1 สปดาหถง 6 เดอน ถาหยดยาจะมกหายไอในชวงสปดาหแรก 2.11 ขอหามใชของยาทง 2 กลม คอ bilateral renal artery stenosis, pregnancy, angioedema ภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง ไตวายเฉยบพลน และการตงครรภในชวงไตรมาสทสอง

19

และสาม เปนตน เนองจากการใชยา ACEIs/ARBs ในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภเพมความเสยงตอการเกดความผดปกตของหวใจและหลอดเลอด และมความเสยงตอการเกดความผดปกตของระบบประสาท และมประวตเคยแพยาทงสองกลมนมากอน การคนหาปญหาเกยวกบการใชยา การคนหาปญหาทเกดจากการใชยา เปนเครองมอทใชในการดแลความปลอดภยในการใชยาแกผปวย โดยไดประยกตใชนยามและชนดของปญหาตามหลกการของ Hepler and Strand [27] ดง ค านยามศพทเฉพาะทกลาวมาแลวขางตน และแนวทางการใชแบบบนทกการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของโรคไตเรอรง (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 3 Guideline for the use of pharmaceutical care on delaying progression of CKD) ดงตวอยางทพบบอยตอไปน - ผปวยไดรบยาทไมสมควรจะไดรบ เชน ผปวยซอยาแกปวด ยาชด ยาลกกลอน รบประทานเอง นอกจากนนยงรบประทานสมนไพร ยาตม ยาหมอ และผลตภณฑอาหารเสรมตางๆรวม - ผปวยไมใชยาตามค าสงแพทย เชน ลมรบประทานยา ปรบเพมหรอลดขนาดยาเอง ใชยาหรอเกบรกษายาไมถกตอง ไมรบประทานยาทไดรบ แตรบประทานยาทางเลอกอนแทน จากนนเภสชกรบนทก DRPs และวธการแกไขโดยเภสชกร (pharmacist intervention) ทพบทงหมดลงในแบบบนทก (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 1 Patient profile for pharmaceutical care, สวนท 2 Pharmaceutical care on delaying progression of CKD) เพอสงตอขอมลผปวย กบทมเภสชกรทดแลผปวยตอไป การสงปรกษาหรอสงตอผปวย

การสงปรกษาหรอสงตอผปวย ในกรณทพบ DRPs ทมความจ าเปนตองปรกษาแพทยหรอทมสหสาขาวชาชพ เพอด าเนนการแกไขปญหาแกผปวยตอไป ดงตวอยางทพบบอยตอไปน

- ปรกษาแพทยเพอพจารณาทบทวนการสงใชยากลม ACEIs หรอ ARBs เปนทางเลอกแรกในการชะลอการเสอมของไต (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 4 Guideline for the use of ACEIs or ARBs on delaying progression of CKD) โดยใชใบ consult แพทยโดยเภสชกร (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 3 Guideline for the use of pharmaceutical care on delaying progression of CKD)

20

- ปรกษาแพทยเพอพจารณาปรบเพมหรอลดขนาดยากลม ACEIs หรอ ARBs เพอใหเกดประโยชนสงสดทางการรกษา โดยใชใบ consult แพทยโดยเภสชกร (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 3 Guideline for the use of pharmaceutical care on delaying progression of CKD)

- ปรกษาแพทยเพอพจารณาปรบเพมหรอลดขนาดกลมยาทใชรกษาโรคความดนโลหตสง หรอโรค เบาหวาน โดยปรบลดขนาดตามการท างานของไต ดงแนวทางในตารางท 1 Medications for CKD in Type 2 DM Patient at Laem chabang Hospital (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 3 Guideline for the use of pharmaceutical care on delaying progression of CKD)

- ปรกษาแพทยเพอพจารณาเปลยนยา หรอปรบลดขนาดยา เมอผปวยเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาหรอเกดอาการแพยา เปนตน

จากนนเภสชกรบนทกขอมลลงในแบบบนทก (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 2 Pharmaceutical care on delaying progression of CKD) เพอเพมเตมรายละเอยดเกยวกบการยอมรบของแพทย และผปวย ภายหลงจากไดรบการบรบาลทางเภสชกรรม การใหความรแกผปวย

การใหความรดานยาแกผปวยโดยเภสชกร แนะน าความรทวไปเรองโรคไตเรอรงรวมกบเบาหวานโดยใชสอวดทศน (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ค สวนท 2 สอวดทศนใหความรส าหรบผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน) เปดใหผปวยดระหวางทรอพบแพทย จากนนกลมผปวยทไดรบการบรบาลจะถกสงมาพบเภสชกร โดยเนนย าใหผปวยเหนความส าคญของการรบประทานยา ความรวมมอในการใชยาและการรกษา รวมทงชแจงใหผปวยทราบถงเปาหมายของคาทางหองปฏบต การทเหมาะสมโดยแจกเอกสารประจ าตวผปวย (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ค สวนท 1 เอกสารประจ าตวผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานแบบบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการและการใหค าแนะน าโดยเภสชกร) แนบกบสมดประจ าตวผปวย ตลอดจนแนะน าวธการปฏบตตวเพอชะลอการเสอมของไต

งานวจยทเกยวของ

จากการศกษางานวจยทงในประเทศและตางประเทศทเกยวของกบการดแลผปวยตอการชะลอการเสอมของไตทส าคญ และสอดคลองกบงานวจย มดงตอไปน

21

การศกษาของ Joss N และคณะ (2004) (14) ไดท าการศกษาแบบ prospective randomized controlled study ออกแบบและประเมนผลการดแลผปวยเบาหวาน ทมภาวะแทรกซอนทางไตในรปแบบทพฒนาขนโดยทมสหสาขาวชาชพ (intensive) เปรยบเทยบกบกลมผปวยดแลแบบเดม (standard medical management) กลมผปวยทศกษาเปนผปวยเบาหวานชนดท 2, overt nephropathy (albumin > 300 mg/24 hr) ท าการวดผลอตราการด าเนนของโรคไตจากเบาหวานโดย plot กราฟระหวาง eGFR และระยะเวลา (ml/min/month) นดตรวจตดตามผปวย 2 – 3 สปดาห ตดตามคา BP, HbA1c, cholesterol, electrolyte และ 24 hr urine collection ทก 3 เดอน ตดตามเดอนท 0, 6, 12, 24 ก าหนดเปาหมายในการรกษาไดแก คา BP < 140/90, HbA1c < 8%, cholesterol < 154.68 mg/dl, LDL < 101.4 mg/dl, TG < 178 mg/dl, sodium intake < 120 mmol/day, protein intake 0.7 - 1 g/kg/day ระยะเวลาการตดตาม 2 ป (intensive = 47, control group = 43) ภายหลงสนสดการศกษาพบวา อตราการด าเนนของโรคไตลดลงในกลม intensive = 47 ml/min/month (baseline = 56) กลม control = 42 ml/min/month (baseline = 54) และกลม intensive มคาเฉลย SBP (p = 0.04), DBP (p < 0.01) และระดบ cholesterol (p < 0.05) ต ากวากลม control แตไมไดก าหนดบทบาทของเภสชกรทชดเจนในทมสหสาขาวชาชพ และพบปญหาความไมรวมมอในการรกษา การศกษาของ Leung และคณะ (2005) (15) ไดท าการศกษาแบบ prospective control study พฒนาและประเมนผลของกลม structure care เพอดแลผปวยเบาหวานชนดท 2 และมภาวะแทรกซอนทางไต (nephropathy) ตอผลลพธดานไตและกระบวนการรกษาเปรยบเทยบกบกลม usual care โดยกลมผปวยทศกษาเปนผปวยเบาหวานชนดท 2, ระดบ Scr 1.7 - 4.5 mg/dl, พบ microalbuminuria หรอ macroalbuminuria ระยะเวลาตดตามเฉลย 22.8 + 7.9 เดอน (structure care = 80 คน, usual care = 80 คน) เรมจากการนดผปวยพบผเชยวชาญโรคเบาหวาน (diabetes specialist) เพอตรวจตดตามทก 12 - 16 สปดาห พบเภสชกรทกครงทมาตรวจตดตามประมาณ 15 - 30 นาท เภสชกรประเมนและสงเสรมความรวมมอในการใชยา แนะน าการเปลยนแปลงในการด ารงชวต ทบทวนแผนการรกษา และตดตามผลทางหองปฏบตการ และสอสารกบแพทย การลดความเสยงของ primary endpoint ไดแก อตราการเกดโรคเรอรงระยะสดทาย (rate of ESRD), อตราการเสยชวตทงหมด (all cause death rate) ผลของ secondary endpoint (progression of renal disease) ตลอดจนการวดผล tertiary endpoint ทางดานกระบวนการ และก าหนดเปาหมายของการรกษาไดแก BP < 140/80, HbA1c < 7.5%, LDL < 101.4 mg/dl และพจารณาการเรมรกษาดวยยา ACEI/ARBs ถาไมมขอหามใช ภายหลงสนสดการศกษาพบวาลดความเสยงของ primary endpoint ได 60% (HR 0.40; 95%CI 0.23 - 0.68, p < 0.1) ผลของ secondary endpoint (progression of renal

22

disease) (p = 0.32) และผลของ tertiary endpoint (process of care) ไดแก BP > 4 time/year (p = 0.001), HbA1c > 2 time/year (p = 0.001), lipid > 1 time/year (p < 0.001), SBP (p = 0.015), DBP (p = 0.03), Scr (p = 0.006), LDL (p = 0.013), ACEI (กอน/หลง) (p < 0.001) และ Statins (กอน/หลง) (p < 0.001) การศกษาของ Kelly และคณะ (2008) (16) ไดท าการศกษาแบบ prospective control study ออกแบบและตดตามผลของ structure care program ในการดแลผปวย microalbuminuria และมภาวะแทรกซอนทางไต โดยการตดตามผลการบรรลถงเปาหมายของระดบความดนโลหตและระดบไขมน ตลอดจนความเหมาะสมของการใชยา กลมผปวยทศกษาเปนผปวยเบาหวานชนดท 1 และ 2 มภาวะแทรกซอนทางตา และพบ microalbuminuria หรอ macroalbuminuria, ระดบ Scr < 2.27 mg/dl, ผปวยไดรบการวนจฉย และสงตอจาก secondary care diabetes เพอเขาคลนก จ านวนผปวย 116 คน ระยะเวลาตดตาม 16 เดอน เรมจากการนดผปวยเพอตรวจตดตามทก 4 - 6 สปดาห พบเภสชกรทกครงทมาตรวจตดตามประมาณ 30 นาท/ครง เภสชกรตดตามผลการตรวจรางกาย ผลทางหองปฏบตการ ทบทวนแผนการรกษา และสอสารกบแพทย ทบทวนประวตการใชยาจากการสมภาษณผปวย แนะน าการเปลยนแปลงในการด ารงชวต ทบทวนแผนการรกษา และตดตามผลทางหองปฏบตการ เมอสนสดผลลพธทางการท างานของไตพบวาผปวยทไดรบการดแลตามรปแบบทก าหนด มคา ACR (p = 0.02) ลดลง ภายหลงการบรบาลทก าหนดขนและผลลพธดานคลนกไดแก SBP (p < 0.001), DBP (p < 0.001), cholesterol (p < 0.001) ลดลงกวากอนไดรบการบรบาล และการพจารณาการใชยากลม ACEIs/ARBs, statins, antiplatelet เพมขนมากกวากอนไดรบการบรบาล โดยการศกษานมเภสชกรเปนแกนน าในการด าเนนการพฒนารปแบบการดแลผปวยรวมกบทมสหสาขาวชาชพ เภสชกรมบทบาทในการประเมน และสงเสรมความรวมมอในการใชยา รวมกบการประเมนผลทางหองปฏบตการ ทบทวนแผนการรกษา ตลอดจนการสอสารกบแพทยเมอพบปญหา (ตารางท 6)

23

ตารางท 6 การศกษาในตางประเทศทเกยวของกบการดแลผปวยตอการชะลอการเสอมของไต Study (N at

baseline)

Study design (duration)

Aim Participants Intervention Main clinical outcomes achieved

Joss N et al. (14) 2004 (90 DM)

Prospective randomized controlled study (ระยะเวลาตดตาม 24 เดอน)

การศกษานออก แบบและประเมน ผลการดแลผปวยเบาหวาน ทมภาวะแทรกซอนทางไตในรปแบบทพฒนาขนโดยทมสหสาขาวชา ชพ (intensive) เปรยบเทยบกบกลมผปวยปกต

กลมผปวยทศกษาเปนผปวยเบาหวานชนดท 2, overt nephropathy (albumin > 300 mg/24 hr) (intensive = 47, control group = 43)

ท าการวดผลอตราการด าเนนของโรคไตจากเบาหวานโดย plot กราฟระหวาง eGFR และระยะเวลา (ml/min/month) นดตรวจตดตามผปวย 2 – 3 สปดาห ตดตามคา BP, HbA1c, cholesterol, electrolyte และ 24 hr urine collection ทก 3 เดอน ตดตามเดอนท 0, 6, 12, 24 ก าหนดเปาหมายในการรกษาไดแก คา BP < 140/90, HbA1c < 8%, cholesterol < 154.68 mg/dl, LDL < 101.4 mg/dl, TG < 178 mg/dl, sodium intake < 120 mmol/day, protein intake 0.7 - 1 g/kg/day

ภายหลงสนสดการศกษาพบวา อตราการด าเนนของโรคไตลดลงในกลม intensive = 47 ml/min/month (baseline = 56) กลม control = 42 ml/min/month (baseline = 54) และกลม intensive มคาเฉลย SBP (p = 0.04), DBP (p < 0.01) และระดบ cholesterol (p < 0.05) ต ากวากลม control แตไมไดก าหนดบทบาทของเภสชกรทชดเจนในทมสหสาขาวชาชพ และพบปญหาความไมรวมมอในการรกษา

Leung et al. (15) 2005 (160 CKD)

Prospective cohort study (ระยะเวลาตดตามเฉลย 22.8 + 7.9 เดอน)

พฒนาและประเมน ผลของกลม structure care เพอดแลผปวยเบาหวานชนดท 2 และม

กลมผปวยทศกษา เปนผปวยเบาหวานชนดท 2, ระดบ Scr 1.7 - 4.5 mg/dl, พบ microalbuminuria หรอ macroalbumin

เรมจากการนดผปวยพบผเชยวชาญโรคเบา หวาน (diabetes specialist) เพอตรวจตดตามทก 12 - 16 สปดาห พบเภสชกรทกครงทมาตรวจตดตามประมาณ 15 - 30 นาท เภสชกรประเมนและสงเสรมความรวมมอในการใชยา แนะน าการเปลยนแปลงในการด ารงชวต ทบ

ผลของ primary endpoint ไดแก อตราการเกดโรคเรอรงระยะสดทาย, อตราการเสยชวตทงหมด ผลของ secondary endpoint คอprogression of renal disease ตลอดจนการวดผล tertiary endpoint ทางดานกระบวนการ และก าหนดเปาหมายของการรกษา ไดแก BP < 140/80, HbA1c < 7.5%, LDL <

24

Study (N at

baseline)



ภาวะแทรกซอนทางไต (nephropathy) ตอผลลพธดานไตและกระบวนการรกษา

-uria (structure care = 80 คน, usual care = 80)

ทวนแผนการรกษา และตดตามผลทางหอง ปฏบตการ และสอสารกบแพทย

101.4 mg/dl และพจารณาการเรมรกษาดวยยา ACEI/ARBs ถาไมมขอหามใช ภายหลงสนสดการศกษาพบวาลดความเสยง ของ primary end -point ได 60% (HR 0.40; 95 % CI 0.23 - 0.68, p < 0.1) ผลของ secondary endpoint คอ progression of renal disease (p = 0.32) และผลของ tertiary end point คอ process of care ไดแก BP > 4 time /year (p = 0.001), HbA1c > 2 time/year (p = 0.001), lipid > 1 time/year (p < 0.001), SBP (p = 0.015), DBP (p = 0.03), Scr (p = 0.006), LDL (p = 0.013), ACEI (กอน/หลง) (p < 0.001) และ Statins (กอน/หลง) (p < 0.001)

Kelly et al. (16) 2008 (116 DM)

Prospective control study (ระยะเวลาตดตาม 16 เดอน)

ออกแบบและตด ตามผลของ structure care program ในการดแลผปวย micro -albuminuria และ

กลมผปวยทศกษาเปนผปวยเบาหวานชนดท 1 และ 2 มภาวะแทรกซอนทางตา และพบ microalbuminuria

โดยการตดตามผลการบรรลถงเปาหมายของระดบความดนโลหตและระดบไขมน ตลอด จนความเหมาะสมของการใชยา เรมจากการนดผปวยเพอตรวจตดตามทก 4 - 6 สปดาห พบเภสชกรทกครงทมาตรวจตดตามประมาณ 30 นาท/ครง เภสชกรตดตามผลการตรวจ

เมอสนสดผลลพธทางการท างานของไตพบวาผปวยทไดรบการดแลตามรปแบบทก าหนด มคา ACR (p = 0.02) ลดลง ภายหลงการบรบาลทก าหนดขนและผลลพธดานคลนกไดแก SBP (p < 0.001), DBP (p < 0.001), cholesterol (p < 0.001) ลดลงกวากอนไดรบการบรบาล และการพจารณาการใชยากลม

25

Study (N at

baseline)



มภาวะแทรกซอนทางไต

หรอ macroalbumin -uria, ระดบ Scr < 2.27 mg/dl, ผปวยไดรบการวนจฉย และสงตอจาก secondary care diabetes เพอเขาคลนก

รางกาย ผลทางหองปฏบตการ ทบทวนแผน การรกษา และสอสารกบแพทย ทบทวนประวตการใชยาจากการสมภาษณผ ปวย แนะน าการเปลยนแปลงในการด ารงชวต ทบทวนแผนการรกษา และตดตามผลทางหองปฏบตการ

ACEIs/ARBs, statins, antiplatelet เพมขนมากกวากอนไดรบการบรบาล โดยการศกษานมเภสชกรเปนแกนน าในการด าเนนการพฒนารปแบบการดแลผปวยรวมกบทมสหสาขาวชาชพ เภสชกรมบทบาทในการประเมน และสงเสรมความรวมมอในการใชยา รวมกบการประเมนผลทางหองปฏบต การ ทบทวนแผนการรกษา ตลอดจนการสอสารกบแพทยเมอพบปญหา

26

การศกษาของ กฤษฎา ศรชยสทธ และคณะ (2551) (17) เปนงานวจยยอนหลงเชงพรรณนา ศกษาประสทธผลของรปแบบการจดคลนกบรการผ ปวยเบาหวานในการลดภาวะแทรกซอนทางไตทสถานปฏบตการปฐมภม โดยทมสหสาขาวชาชพ ระยะเวลาการตดตามผปวยยอนหลงเปนเวลา 2 ป จ านวน 916 คน โดยวดผลการออกตรวจทสถานอนามย มการตรวจรกษาและใหยาแบบใหบรการจดเดยว (one stop service) และใหความรผปวย พบวาผปวยมคา eGFR เพมขนมจ านวน 580 คน คดเปนผปวยรอยละ 63.3 และมคาประมาณอตราการกรองไต จากสมการ MDRD เพมขนจาก 55.5 ml/min เปน 60.9 ml/min (p < 0.001) แสดงถงระยะของโรคไตเรอรงมแนวโนมกลบไปสระยะทดขน การศกษาของพชน นวลชวย และคณะ (2555) (18) เปนการวจยแบบ pre - post design (before - after experiment with no control group)ไดออกแบบเพอศกษาผลการใหบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยโรคไตเรอรงตอการควบคมปจจยเสยงตอการเสอมของไต ในผปวยโรคไตเรอรง ณ โรงพยาบาลทาศาลา กลมศกษาคอผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 หรอ 4 จ านวน 105 คน โดยเกบขอมลยอนหลง 6 เดอน และตดตามผปวย 4 ครง แตละครงหางกน 1 - 3 โดยใหการบรบาลทางเภสชกรรมไดแก การตดตามคาทางหองปฏบตการ คนหาปญหาทเกยวกบการใชยา ประเมนความรวมมอในการใชยา และใหความรเกยวกบโรค ยา และพฤตกรรมการปฏบตตวเพอชะลอไตเสอม ผลการศกษาพบวาการใหบรบาลทางเภสชกรรมท าใหเพมความสามารถในการควบคมปจจยเสยงไดตามเปาหมาย และผลลพธทางคลนกไดแกคา FBS (p = 0.035), cholesterol (p = 0.035), TG (p < 0.001) และ LDL (p < 0.001) ดขนอยางมนยส าคญ และผลลพธดานกระบวนการภายหลงการบรบาลพบ วาผปวยมความรวมมอในการใชยา มความรเรองโรค ยา และพฤตกรรมเพมมากขน คณภาพชวตดขน และมความพงพอใจตอการใหค าปรกษาดานยา การศกษาของพนาวลย ศรสวรรณ และคณะ (2555) (19) เปนการศกษาแบบกงทดลอง(quasi - experimental study)ไดออกแบบเพอศกษาผลของการดแลผปวยโรคไตเรอรงโดยเภสชกรรวมกบทมสหวชาชพตามแนวทางปฏบตทประยกตมาจากแนวคดของการบรหารจดการโรค ในคลนกเบาหวาน โรงพยาบาลชาตตระการ เพอเปรยบเทยบผลลพธทางคลนกดานการท างานของไต และดานกระบวนการดแลผปวย (process of care) ของผปวยโรคไตเรอรงกอนและภายหลงทไดรบการดแลผปวยโรคไตเรอรงทก าหนดขน (intervention) กลมศกษาคอผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 หรอ 4 จ านวน 160 คน โดยมระยะเวลาตดตาม 1 ป ภายหลงสนสดการศกษา ผลลพธทางคลนกดานการท างานของไตกอนและหลงการศกษาพบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ไดแก คา มธยฐาน (พสยระหวางควอรไทล) [median (interquartile rang: IQR)] ของระดบ Scr = 1.4 (0.98) และ 1.4 (0.88) mg/dL ตามล าดบ, p = 0.018; คา eGFR = 49.35 (34.63) และ 48.76

27

(32.55) mg/min ตามล าดบ, p = 0.046; และระดบ ACR = 89 (421) และ 45 (222) mg/g.Cr ตามล าดบ, p = 0.059 อยางไรกตามในกลมผปวยทไดรบการเพมหรอปรบขนาดยากลม ACEIs/ARBs พบวามคา median (IQR) ของระดบ ACR กอนและหลงการศกษาลดลงอยางมนยส าคญ จาก 76 (507) เปน 41 (158) mg/g Cr (p = 0.02) และจาก 23 (76) เปน 4 (76) mg/g Cr (p = 0.03) ตามล าดบ ส าหรบผลลพธดานกระบวนการดแลผปวย พบวา รอยละของการสงจายยากลม ACEIs/ARBs, aspirin และ statins มแนวโนมดขน โดยค าแนะน าของเภสชกรเรองการใชยา และตดตามผลของยาทใหแพทย พยาบาลและผปวย และไดการตอบรบมากกวารอยละ 80 (ตารางท 7)

28

ตารางท 7 การศกษาในประเทศทเกยวของกบการดแลผปวยตอการชะลอการเสอมของไต Study (N at

baseline)

Study design

(duration)


กฤษฎา ศรชยสทธ และคณะ[43] 2551 (916 DM)

งานวจยยอน หลงเชงพรรณ นา (ระยะ เวลาการตดตามผปวยยอน หลงเปนเวลา 2 ป)

ศกษาประสทธ ผลของรปแบบการจดคลนกบรการผปวยเบาหวานในการลดภาวะ แทรกซอนทางไตทสถานปฏบตการปฐมภม โดยทมสหสาขาวชาชพ

ผปวยเบาหวานจ านวน 916 คน

วดผลการออกตรวจ ทสถา นอนามย มการตรวจรกษาและใหยาแบบใหบรการจดเดยว (one stop service) และใหความรผปวย

ผปวยมคา eGFR เพมขนมจ านวน 580 คน คดเปนผปวยรอยละ 63.3 และมคาประมาณอตราการกรองไต จากสมการ MDRD เพมขนจาก 55.5 ml/min เปน 60.9 ml/min (p < 0.001) แสดงถงระยะของโรคไตเรอรงมแนวโนมกลบไปสระยะทดขน

พชน นวลชวย และคณะ[43] 2555 (105 CKD)

การวจยแบบ pre - post design (เกบขอมลยอนหลง 6 เดอน)

เพอศกษาผลการใหบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยโรคไตเรอรงตอการควบคมปจจยเสยงตอการเสอมของไต ในผปวยโรคไตเรอรง ณ โรง พยาบาลทาศาลา

กลมศกษาคอผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 หรอ 4 จ านวน 105 คน

ตดตามผปวย 4 ครง แตละครงหาง กน 1 - 3 โดยใหการบรบาลทางเภสชกรรมไดแก การตดตามคาทางหองปฏบตก าร คนหาปญหาทเกยวกบการใชยาประเมนความรวมมอในการใชยา และใหความ ร เ ก ยวกบโรค ยา และพฤตกรรมการปฏบตตวเพอชะลอ

ผลการศกษาพบวาการใหบรบาลทางเภสชกรรมท าใหเ พมความสามารถในการควบคมปจจยเสยงไดตามเปาหมาย และผลลพธทางคลนกไดแกคา FBS (p = 0.035), cholesterol (p = 0.035), TG (p < 0.001) และ LDL (p < 0.001) ดขนอยางมนยส าคญ และผลลพธดานกระบวนการภายหลงการบรบาลพบ วาผปวยมความรวมมอในการใชยา มความรเรองโรค ยา และพฤตกรรมเพมมากขนคณภาพชวตดขน และมความพงพอใจตอการใหค าปรกษาดานยา

29

Study (N at

baseline)

Study design

(duration)


ไตเสอม พนาวลย ศรสวรรณ และคณะ [43] 2555 (160 CKD)

การศกษาแบบกงทดลอง(ระยะเวลาตดตาม 1 ป)

เพอเปรยบเทยบผล ลพธทางคลนกดานการท างานของไต และดานกระบวนการดแลผปวย (process of care) ของผปวยโรคไตเรอรงกอนและภาย หลงทไดรบการดแลผปวยโรคไตเรอรงทก าหนดขน (intervention)

กลมศกษาคอผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 หรอ 4 จ านวน 160 คน

การดแลผปวยโรคไตเรอรงโดยเภสชกรรวมกบทมสหวชาชพตามแนวทางปฏบตทประยกตมาจากแนวคดของการบรหารจดการโรค ในคลนกเบาหวาน โรงพยา- บาลชาตตระการ กอนและภาย หลงทไดรบการดแลผปวยโรคไตเรอรงทก าหนดขน (intervention)

ผลลพธทางคลนกดานการท างานของไตกอนและหลงการศกษาพบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ไดแก คา มธยฐาน (พสยระหวางควอรไทล) [median (interquartile rang: IQR)] ของระดบ Scr = 1.4 (0.98) และ 1.4 (0.88) mg/dL ตาม ล าดบ, p = 0.018; คา eGFR = 49.35 (34.63) และ 48.76 (32.55) mg/min ตามล าดบ, p = 0.046; และระดบ ACR = 89 (421) และ 45 (222) mg/g ตามล าดบ, p = 0.059 อยางไรกตามในกลมผปวยทไดรบการเพมหรอปรบขนาดยากลม ACEIs/ARBs พบวามคา median (IQR) ของระดบ ACR กอนและหลงการศกษาลดลงอยางมนยส าคญ จาก 76 (507) เปน 41 (158) mg/g Cr (p = 0.02) และจาก 23 (76) เปน 4 (76) mg/g Cr (p = 0.03) ตาม ล าดบ ส าหรบผลลพธดานกระบวนการดแลผปวย พบวา รอยละของการสงจายยากลม ACEIs/ARBs, aspirin และ statins มแนวโนมดขน โดยค าแนะน าของเภสชกรเรองการใชยา และตดตามผลของยาทใหแพทย พยาบาลและผปวย และไดการตอบรบมากกวารอยละ 80

30

บทท 3 วธด าเนนการวจย

งานวจยนเปนการวจยเชงทดลองแบบสมและมกลมควบคม (randomized control trial) โดยศกษาเปรยบเทยบระหวางกลมทไดรบการบรบาลทางเภสชกรรม และกลมทไมไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของผปวยนอกโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 และเขารบการรกษาอยางตอเนองเรมตงแตเดอนเมษายน พ.ศ. 2559 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2560 ทคลนกโรค เบาหวาน ณ โรงพยาบาล แหลมฉบง จงหวดชลบร โดยมขนตอนการด าเนนงานวจยสามารถแบงไดเปน 4 ขนตอนหลก คอ 1. การเตรยมการกอนด าเนนงานวจย 2. การออกแบบงานวจย 3. การด าเนนงานวจย 4. การวเคราะหและอภปรายผลงานวจย

การเตรยมการกอนด าเนนงานวจย 1. การทบทวนและพฒนาระบบการดแลผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท

2 ในระบบปกต พบวาเปนการดแลผปวยตามแนวทางปฏบตของคลนกโรคเรอรงของโรงพยาบาลแหลมฉบง ไดแก การเจาะเลอด การซกประวตโดยพยาบาล โดยผปวยจะไดพบเภสชกรเมอพยาบาลหรอแพทยพบปญหาจากการใชยา ยงไมมระบบคดกรองโรคไตเรอรงในระยะตนหรอโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน แตมระบบคดกรองจากฐานขอมลคอมพวเตอร โดยพจารณาหากผปวยมคา eGFR นอยกวาหรอเทากบ 15 เทานนผปวยจงจะถกสงตวไปรกษาทคลนกโรคไตเรอรง และยงไมมแนวทางในการบรบาลทางเภสชกรรมโดยเภสชกรคลนกรวมกบทมสหสาขาวชาชพทชดเจน การศกษานจงไดพฒนารปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 โดยเฉพาะ

2. เตรยมการด าเนนงานบรบาลทางเภสชกรรม ซงเปนการใหบรการทรบผดชอบโดยเภสชกร เรมตงแตการคดกรองผปวย การคนหาปญหาทเกยวของกบการใชยา การสงจาย และปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบผปวยจ าเพาะราย รวมทงผวจยไดจดท าแนวทางการใชแบบบนทกการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของโรคไตเรอรง และแนวทางในการปรบขนาดยา แกผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 มการสรางและพฒนาเครองมอ สอใหความรทครอบคลมเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาลแหลมฉบง เพอเพมบทบาทของเภสชกรในการท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพมากขน อกทงยงไดมการเปรยบเทยบผลลพธทางคลนกรวมดวย

31

ซงภายหลงจากสนสดการท าวจยนทางโรงพยาบาลสามารถน าไปใชตอไดจรงในการดแลผปวย อกทงยงเปนตวอยางรปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมในกลมโรคหรอคลนกอนๆ ตอไป

3. การตดตอประสานงานกบเจาหนาทและบคลากรทเกยวของ จดใหมการประชมโดยผวจยรวมกบทมสหสาขาวชาชพเพอใหการบนทกขอมลและการดแลผปวยเปนไปในทางเดยวกน เกยวกบวธด าเนนการดแลผปวยในระบบทมการบรบาลทางเภสชกรรมและระบบปกต เกยวกบขนตอนการด าเนนงาน และการศกษานไดรบการอนมตดานจรยธรรมการศกษาวจยในมนษยจากคณะกรรม การจรยธรรมการวจยในมนษย คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากร (หนงสออนมตเลขท 22/2558 วนท 5 มกราคม 2559) และไดรบความยนยอมจากคณะกรรมการผ บรหารโรงพยาบาลแหลมฉบง โดยเกบขอมลผปวยจากโปรแกรมคอมพวเตอร เวชระเบยน และการบรบาลทางเภสชกรรมในเดอนท 0, 4, 8 และ 12 รวม 4 ครง รวมระยะเวลานาน 12 เดอน

การออกแบบงานวจย การคดเลอกกลมตวอยาง

กลมตวอยาง คอ ผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 เขารบการบรการ ประเภทผปวยนอกของโรงพยาบาลแหลมฉบง จงหวดชลบร เกบขอมลระหวางเดอนเมษายน พ.ศ. 2559 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2560

การค านวณขนาดกลมตวอยาง ทใชอางองจากการศกษาของ Joss N et al. 2004 (14) เนองจากรปแบบการศกษาเปนการวจยเชงทดลองทมกลมควบคม (prospective control study) ซงศกษาการประเมนผลของ intensive และ standard medical management กบอตราการด าเนนไปของโรคไต โดย plot กราฟระหวาง eGFR และระยะเวลา (ml/min/month) ในผปวยทงสน 90 ราย ภายในระยะเวลาตดตามผปวย 2 ป พบวาผปวยเบาหวานกลมศกษา มอตราการด าเนนไปของโรคไตลดลง 0.14 ml/min/month และผปวยเบาหวานกลมควบคม มอตราการด าเนนไปของโรคไตลดลง 0.53 ml/min/month โดยแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.043) และการศกษาของการศกษาของ กฤษฎา ศรชยสทธ และคณะ (2551) (17) ศกษาประสทธผลของรปแบบการจดคลนกบรการผปวยโรคเบาหวานในการลดภาวะแทรกซอนทางไตทสถานปฏบตการปฐมภม โดยทมสหสาขาวชาชพ โดยการวจยเชงพรรณนายอนหลง ภายในระยะเวลา 2 ป พบวาผปวยรอยละ 63.3 มคาระดบ eGFR จากสมการ MDRD เพมขนจาก 55.5 ml/min เปน 60.9 ml/min

ดงนนงานวจยนไดค านวณขนาดตวอยางโดยการใชโปรแกรม Power analysis for experimental research (30) เพอค านวณขนาดของกลมตวอยางใชสตร repeated measures ANOVA โดยก าหนดให p = 0.043, SD = 17, R = 0.6, A1 (intensive); B1 = 55.5, B2 = 55.75, B3

32

= 56.45, B4 = 53.95 และ A2 (standard); B1 = 55.5, B2 = 54, B3 = 53, B4 = 42 พบวาจ านวนตวอยางทค านวณไดเทากบ 80 คนตอกลม (power = 0.81) เมอเผอการสญหายระหวางการศกษา (lost to follow up) รอยละ 20 ดงนน จ านวนตวอยางทใชในการศกษาตอกลมตองไมนอยกวา 96 คน เกณฑในการคดเลอกผปวยเขารวมในการศกษา (inclusion criteria)

1. ผปวยอายตงแต 18 ปขนไปทไดรบวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานชนดท 2 2. ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตเรอรงระยะท 1 – 4 ตามเกณฑการแบงระยะ

โรคไตเรอรงโดยใช CKD Staging ของ KDIGO guideline 2012 (22) 3. ผปวยทยนยอมเขารวมในการรกษา

เกณฑในการคดเลอกผปวยออกจากการศกษา (exclusion criteria) 1. ผปวยทมภาวะไตวายเฉยบพลน (acute kidney injury; AKI) 2. ผปวยทไมสามารถตดตามผลการรกษาได 3. ผปวยทไมสามารถอยจนสนสดการศกษา เชน ยายไปรกษาทสถานพยาบาลอน

เปนตน การสมกลมตวอยาง ใชวธการสมแบบแบงชน (stratified random sampling) การสมตวอยางตองแยกประเภทของกลมตวอยางเปนกลมยอยกอนโดยดจากคา eGFR เปนเกณฑเพอแบงผปวยโรคไตเรอรงออกเปน 4 ระยะตามก าหนด ซงในแตละระยะจะมจ านวนผปวยมากนอยแตกตางกน จากนนจงท าการสมตอดวยวธการสมตวอยางแบบกลมยอย (block randomization) โดยใชวธ block size of four ทง 2 กลม ไดแก กลมผปวยทไดรบการบรบาลทางเภสชกรรม และกลมผปวยทไดรบการดแลในระบบปกต โดยแยกในแตละระยะ แลวจงท าการสมตอโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอร เพอใหมผปวยทกระยะเปนสดสวนเทาเทยมกนทง 2 กลม ตามแนวทางทแสดงไวในรปท 2

33

หมายเหต Usual care = ผปวยไดรบดแลในระบบปกต Structured care = ผปวยไดรบรบดแลในระบบทมการบรบาลทางเภสชกรรมทก าหนดขน

Block randomization

ทบทวนเวชระเบยน คดกรอง eGFR, urine protein

แผนผงขนตอนการคดเลอกผปวยเขาสการศกษา

Stratified Random Sampling

CKD ระยะท 1-4 CKD ระยะท 5

Random Sampling

ผปวย Type 2 DM +

1. ไดรบการวนจฉยวาเปน CKD (ICD-10) หรอ 2. ไมไดรบการวนจฉย (ขอมลจากโปรแกรม HOSxp) แตพบ urine protein ≥ 30 มก.ตอวน อยางนอย 2 ใน 3 ครง ในชวง 3 – 6 เดอน

eGFR < 15 eGFR ≥ 15

CKD

สงตอ CKD clinic

Structured care (n = 83)

CKD stage 1

eGFR 90

CKD stage 2

eGFR 60 -

CKD stage 3a

eGFR 45 -

CKD stage 4

eGFR 15 -

CKD stage 3b

eGFR 30 -

Usual care (n = 85)

รปท 2 แสดงขนตอนการคดเลอกผปวยเขาสการศกษา

34

เครองมอทใชในการวจย การสรางและพฒนาเครองมอในการเกบขอมล ประกอบไปดวย 1. ค าอธบายค ายอ (ภาคผนวก ก) 2. แบบบนทกขอมลผปวย case record form (ภาคผนวก ข) ซงประกอบดวย

แบบเกบขอมล 4 สวน ดงน 2.1 สวนท 1 แบบบนทกขอมลผปวยเพอการบรบาลทางเภสชกรรม (patient profile

for pharmaceutical care) ไดแก ขอมลเกยวกบการวนจฉย/โรค/โรครวมอนๆ ปจจยเสยงของการเกดโรคไตเรอรง และขอมลผลการตรวจทางหองปฏบตการ 2.2 สวนท 2 แบบบนทกการบรบาลทางเภสชกรรมเพอชะลอการเสอมของโรคไตเรอรง (pharmaceutical care on delaying progression of CKD) ไดแก รายละเอยดของปญหา (problem description) ปญหาจากการใชยา (drug related problems) การใหค าปรกษาและดแลโดยเภสชกร (pharmacist intervention) การยอมรบ (acceptance) ของแพทย พยาบาลและผปวย 2.3 สวนท 3 แนวทางการใชแบบบนทกการบรบาลทางเภสชกรรมเพอชะลอการเสอมของโรคไตเรอรง (guideline for the use of pharmaceutical care on delaying progression of CKD) 2.4 สวนท 4 แนวทางการใชยา ACEIs หรอ ARBs เพอรกษาและชะลอการเสอมของไต (guideline for the use of ACEIs or ARBs on delaying progression of CKD) 3. สอใหความร (ภาคผนวก ค)

3.1 เอกสารประจ าตวผปวย แบบบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการและการให ค าแนะน าโดยเภสชกร

3.2 สอวดทศนใหความรส าหรบผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน 4. แบบสอบถามความพงพอใจ (ภาคผนวก ง)

5. ประเดนจรยธรรม (ภาคผนวก จ) 5.1 เอกสารชแจงผเขารวมการวจย (participant information sheet) 5.2 หนงสอแสดงความยนยอมการเขารวมโครง การวจย (informed consent form)

35

การด าเนนการวจย ขนตอนการด าเนนการวจย

1. ทบทวนประวตผปวยเบองตน ผลคาทางหองปฏบตการ และรายการยาครงลาสดทผปวยไดรบ และบนขอมลผปวยลงใน case record form (ภาคผนวก ข) ลวงหนาอยางนอย 1 สปดาห เพอประเมนและคนหาปญหาจากการใชยาของผปวยเฉพาะราย 2. ด าเนนการเปลยนปกเวชระเบยนเฉพาะกลม (รปท 3) ผปวยวจยพรอมตดสตกเกอรระบแยกกลม SC กบ UC กรอกรายละเอยดทระบตามปายสตกเกอร “ผปวยโครงการ CKD with DM” ปายแนบผปวยโครงการ (รปท 4) โดยแบงออกเปน 2 กลมตามเกณฑวธการสมดงกลาว และจ าแนกกลมใหชดเจนดวยส ไดแก ปายสเขยว เปนกลมศกษา และปายสเหลอง เปนกลมควบคม

รปท 3 แสดงปกเวชระเบยนเฉพาะกลมผปวยโครงการ

รปท 4 แสดงปายสตกเกอร “ผปวยโครงการ CKD with DM”

3. เมอผปวยกลมวจยมายนบตร ผเขารวมการศกษาจะไดรบการตรวจคาทางหองปฏบต การเพมเตมตามแนวทางทก าหนด ในผปวยกลม UC จะไดรบการรกษาแบบมาตรฐาน โดยจะพบเภสชกรเฉพาะราย ขนกบการพจารณาของแพทยและพยาบาล ส าหรบผปวยกลม SC จะไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมโดยเภสชกรรวม กบทมสหสาขาวชาชพทกราย 4. การบรบาลทางเภสชกรรมโดยเภสชกรรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ไดแก การคดกรองผปวยทมปจจยเสยง การสงตรวจคาทางหอง ปฏบตการเพมเตม การประเมนการสงจายและปรบขนาดยาเพอใหเกดประโยชนสงสดทางการรกษา การประเมนคนหาและแกไขปญหาเกยวกบ

36

การใชยา ตลอดจนแนะน าการใหความรในการชะลอไตเสอมโดยใชสอวดทศนใหความรส าหรบผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน รวมเปนระยะเวลานาน 10 – 15 นาท โดยผปวยจะพบเภสชกรคนเดมทกครง นอกจากนจะมการมอบเอกสารประจ าตวผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน แบบบนทกผลการตรวจทางหอง ปฏบตการและการใหค าแนะน าโดยเภสชกร เพอเปนการทบทวนความร และตดตามผลการรกษาใหไดตามเปาหมาย

5. เภสชกรศกษาและบนทกขอมลพนฐานของผปวยแตละรายภายหลงไดรบการดแลผปวยตามขนตอนดงกลาว โดยวธการสมภาษณผปวยใชแบบสอบถาม แบบบนทกตางๆ ทเปนเครองมอในงานวจย ขอมลจากโปรแกรม HOSxP และขอมลจากเวชระเบยน ทก 3-4 เดอน เปนจ านวน 4 ครง ในเดอนท 0, 4, 8 และ 12 ไดแก

5.1 ขอมลผลตรวจคาทางหองปฏบตการไดแก ระดบ eGFR ระดบ ACR 5.2 ขอมลปจจยเสยงของการด าเนนของโรคไตเรอรง ไดแก ภาวะความดนโลหตสง

ภาวะน าตาลในเลอดสง ภาวะโปรตนรวในปสสาวะ การสบบหร และอนๆ 5.3 การสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตมเพอตดตามประสทธผลและความ

ปลอดภยของยาทผปวยไดรบ ไดแก eGFR, serum potassium 5.4 การประเมนการสงจายและปรบขนาดยากลม ACEIs หรอ ARBs ใหเกด

ประโยชนสงสดกบผปวยในการชะลอการเสอมของไต 5.5 การประเมนคนหาและแกไขปญหาเกยวกบการใชยา พรอมทงแนะน าการให

ความรในการชะลอการเสอมของไต 6. ผปวยเขาพบแพทยอายรศาสตรทวไป (general medicine) เพอท าการตรวจรกษา รวมทงพจารณาการสงจาย และปรบขนาดยาในกลม กลม ACEIs หรอ ARBs เฉพาะรายตามค าแนะน าของเภสชกรรวมดวย หากพบปญหาหรอขอสงสยทเกยวของกบการใชยา แพทยสามารถปรกษาเภสชกรไดทางวาจา หรอสามารถเขยนรายละเอยดปญหาหรอค าถามลงในใบ Consult ไดตลอดชวงระยะเวลาทท าการรกษา 7. ขนตอนสดทายผปวยจะพบพยาบาลเพอท าการเปลยนแปลงวนนดเปนทก 3-4 เดอน ตามแนวทางทก าหนด โดยหลงจากน นผปวยทงสองกลมจะไดรบยาโดยเภสชกรตามแนวทางปฏบต (รปท 5)

37

แผนผงขนตอนการด าเนนการวจย

หมายเหต ระบบปกต

ระบบทมการบรบาล ทางเภสชกรรม

พบเภสชกร - ซกประวตเพมเตม - การประเมน และแกไข DRPs - การใหความรในการชะลอไตเสอม

ผปวยยนบตร

พบพยาบาลหลงตรวจ - แจงวนนด/ ใหความรเฉพาะราย

รบยาโดยเภสชกร - ตรวจสอบ DRPs - จายยา และ couselling

พบนกก าหนดอาหาร จ าเพาะราย

- เพอก าหนดอาหาร

พบพยาบาล - ชงน าหนก วดสวนสง วดความดนโลหต - ซกประวต อาการของโรค - บนทกใบสงตรวจคาทางหองปฏบตการ

- การสงตรวจคาทางหองปฏบต การตามแนวทางปฏบต

พบเภสชกรจ าเพาะราย หากพบปญหาจากการใชยา

- สอวดทศน เพอใหความ รผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน

- การประเมน และแกไข DRPs เพมเตม - สงมอบยา อธบายผปวย หากมการเปลยนแปลงชนดหรอขนาดยา และตรวจสอบวนนด

- ประเมนการสงจายยา กลมACEIs /ARBs

- ปรบเปลยนแปลงวนนดตามแนวทางปฏบต

เปลยนปกเวชระเบยนเฉพาะกลม ผปวยวจยพรอมตดสตกเกอร ระบแยกกลม SC กบ UC

หองพยาธวทยา - ตรวจคาทางหองปฏบตการ และบนทกลงในระบบ Hosxp

รปท 5 แสดงขนตอนการดแลผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานในระบบปกต

และระบบทมการบรบาลทางเภสชกรรม

แพทย - ตรวจรกษาผปวย

38

การวเคราะหและอภปรายผลงานวจย การวจยนใช R program (Version 3.3.2) ในการบนทกและวเคราะหขอมล และก าหนด

ระดบนยส าคญท 0.05 1. การวเคราะหผลลพธดานคลนกผลลพธดานกระบวนการบรบาลทางเภสชกรรมของ

ผปวยทกราย ตามรปแบบ intention-to-treat 2. การวเคราะหขอมลทวไปของผปวย และผลลพธดานกระบวนการ ไดแก ขอมลการ

ประเมนคนหาและแกไข DRPs โดยใชสถต descriptive statistic แสดงในรป จ านวน รอยละ คาเฉลย และคาสวนเบยงเบนมาตรฐาน

3. เปรยบเทยบความแตกตางของขอมลทวไประหวางกลม SU กบ UC โดยใชสถต independent t - test และ chi - square test

4. เปรยบเทยบความแตกตางของผลลพธ 4 ครง ในเดอนท 0, 4, 8 และ 12 ไดแก ผลการเปลยนแปลงของคา eGFR ตอระยะเวลา และผลคา ACR ตอระยะเวลา โดยใชสถต repeated measures ANOVA

5. เปรยบเทยบความแตกตางของผลลพธของผปวยโรคไตเรอรงในแตละระยะในกลม SU กบ UC จ านวน 4 ครง ในเดอนท 0, 4, 8 และ 12 ไดแก ผลการเปลยนแปลงของคา eGFR ตอระยะ เวลา และผลคา ACR ตอระยะ เวลา โดยใชสถต repeated measures ANOVA และมการวเคราะหเปรยบเทยบระหวางกลม (between group) และภายในกลม (within group)

39

บทท 4 ผลการวจย

ขอมลทวไปของผปวย ผปวยทผานเกณฑเขารวมการศกษาจ านวน 168 ราย ประกอบดวยผปวยในกลม SC จ านวน 83 ราย และกลม UC จ านวน 85 ราย เมอพจารณาขอมลพนฐานของผปวยทงสองกลมพบวามลกษณะทคลาย คลงกน ไดแก เพศ อาย สทธการรกษา พยาบาล โรคประจ าตว/ภาวะโรครวมอนๆ ระยะของโรคไตเรอรง ระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร ระดบโปรตนรวในปสสาวะ สบบหร อวน แตระดบความดนโลหตพบจ านวนผปวยระหวางกลม SC กบ UC มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตท p = 0.0078 (ตารางท 8) ตารางท 8 ขอมลทวไปของผเขารวมการศกษา

ขอมลผปวย

จ านวนผปวย (รอยละ) รวม

(N = 168)

p-value SC

(N = 83) UC

(N = 85)

เพศ ชาย หญง

28 (33.73) 55 (66.27)

30 (35.29) 55 (64.71)

58 (34.52) 110 (65.48)

0.8317b

อายเฉลย (ป)a 64.46 + 11.96 64.27 + 11.39 64.36 + 11.64 0.9174c สทธการรกษาพยาบาล 0.6884b ประกนสขภาพถวนหนา ประกนสงคม ขาราชการ

75 (90.36) 4 (4.82) 4 (4.82)

79 (92.94) 4 (4.71) 2 (2.35)

154 (91.67) 8 (4.76) 6 (3.57)

โรคประจ าตว/ภาวะรวมอนๆ 0.2216b ไมมโรครวม มโรครวม*

HTN DLP HTN + DLP

โรคอนๆ**

2 (2.41)

15 (18.07) 9 (10.84)

44 (53.01) 13 (15.66)

6 (7.06)

8 (9.41) 7 (8.24)

47 (55.29) 17 (20)

8 (4.76)

23 (13.69) 16 (9.52)

91 (54.17) 30 (17.86)

จ านวนปของการเปนโรคเบาหวานa 0.5966b 0 – 5 19 (22.89) 19 (22.35) 38 (22.62)

40

ขอมลผปวย

จ านวนผปวย (รอยละ) รวม

(N = 168)

p-value SC

(N = 83) UC

(N = 85) 6 – 10 11 – 15 > 15 ป

22 (24.10) 33 (39.76) 11 (13.25)

23 (27.06) 37 (43.53)

6 (7.06)

43 (25.60) 70 (41.67) 17 (10.12)

eGFR† (mL/min/1.732) ระยะท 1 ( > 90) ระยะท 2 (60 – 89) ระยะท 3a (45 – 59) ระยะท 3b (30 – 44) ระยะท 4 (15 – 29)

22 (26.51) 30 (36.14) 17 (20.48)

8 (9.64) 6 (7.23)

23 (27.06) 26 (30.59) 17 (20.00) 13 (15.29)

6 (7.06)

45 (26.79) 56 (33.33) 34 (20.24) 21 (12.50) 12 (7.14)

0.8815b 0.593b

1b 0.2752b

1b ปจจยเสยงของการด าเนนของโรคไตเรอรง

BP > 140/90 mm.Hg 35 (42.17) 16 (18.82) 51 (30.35) 0.0078b FBS > 126 mg/dL 54 (65.06) 59 (69.41) 113 (67.26) 0.6381b MA†† > 30 mg/day 70 (84.34) 72 (84.71) 142 (84.52) 0.6381b สบบหร 5 (6.02) 3 (3.53) 8 (4.76) 0.8667b BMI > 23 kg/m2 46 (55.42) 47 (55.29) 93 (55.36) 0.9174b ไมพบปจจยเสยง 2 (2.41) 2 (2.35) 4 (2.38) 1b

หมายเหต a Mean + SD b Chi-square test c Independent sample t-test * HTN = โรคความดนโลหตสง; DLP = โรคไขมนในเลอดสง **ผปวยโรคอนๆ หมายถง เปนโรคเรอรงทพบรวมกบโรคความดนโลหตสงและ/หรอไขมนในเลอดสง ไดแก โรคหวใจและหลอดเลอด โรคโลหตจาง เปนตน † ค านวณคา eGFR โดยใชสมการ CKD-EPI equation †† MA = microalbuminuria

ผลการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไต ผลลพธทางคลนกดานการท างานของไต ไดแก การเปรยบเทยบระดบ eGFR และระดบ

ACR ผลการทดสอบเรอง Normality test ของขอมลทงสองกลมดวยสถต Kolmogorov-Smirnov

Test โดยการวเคราะหก าหนดให H0 (Null Hypothesis) : มการแจกแจงแบบปกต

H1 (Alternative Hypothesis) : ไมมการแจกแจงแบบปกต

41

พบวา ผลการทดสอบทไดคอ เดอนท 0 (p-value = 0.6573), เดอนท 4 (p-value = 0.593), เดอนท 8 (p-value = 0.2634) และ เดอนท 12 (p-value = 0.1093) แสดงวายอมรบสมมตฐานหลก H0 สรปคอ ขอมลมการแจกแจงแบบปกต การเปรยบเทยบระดบ eGFR

Mean + SD

* Repeated measures ANOVA รปท 6 กราฟแสดงการเปรยบเทยบผลลพธระดบคาเฉลย eGFR + SD ของผปวยโรคไตเรอรงทกระยะในผปวยกลม SC และ UC เมอสนสดการศกษาในเดอนท 12 แมวาระดบคาเฉลย eGFR ของ SC = 69.66 mL/min /1.732 (baseline = 71.77) เมอเทยบกบ baseline ไมแตกตางจากกลม UC = 66.84 mL/min/1.732 (baseline = 69.63) แตพบวาความแตกตางนไมมนยส าคญทางสถต (p = 0.839125) (รปท 6) และระดบคาเฉลย eGFR ของผปวยท งสองกลม ในเดอนท 0 และ 4 มคาลดลง แตเรมเหนการเปลยนแปลงเพมขนในเดอนท 8 และลดลงเมอสนสดการศกษาในเดอนท 12

71.77 + 25.50

69.63 + 27.23

68.43 + 26.14

66.16 + 27.39

70.67 + 25.89

67.25 + 27.17

69.66 + 26.23

66.84 + 26.66

42

Mean + SD

รปท 7.1 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1

Mean + SD รปท 7.2 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2

102.96 + 9.20

104.62 + 10.48

96.83 + 17.08

98.88 + 16.45

96.95 + 16.14

98.95 + 17.08

95.85 + 15.93

96.97 + 18.25

77.50 + 7.73

74.76 + 7.77

75.98 + 9.97

69.87 + 12.59

79.78 + 12.45

70.65 + 13.98

79.62 + 13.07

73.67 + 9.08

43

Mean + SD

รปท 7.3 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3a

Mean + SD

รปท 7.4 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3b

52.53 + 4.73

54.20 + 4.37

47.43 + 9.55

54.82 + 11.09

48.38 + 7.81

54.40 + 12.55

47.66 + 6.51

52.62 + 11.26

39.11 + 3.10

37.77 + 6.13

38.55 + 7.31

35.50 + 7.10

39.96 + 3.70

40.77 + 12.59

40.77 + 6.34

37.13 + 8.20

44


* Repeated measures ANOVA (post hoc analysis) รปท 7 กราฟแสดงการเปรยบเทยบการวเคราะหผลลพธระดบคาเฉลย eGFR ของผปวยโรคไตเรอ รงระยะท 1 (รปท 7.1), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 (รปท 7.2), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3a (รปท 7.3), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3b (รปท 7.4) และผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (รปท 7.5) ในผปวยกลม SC กบ UC

เมอพจารณาแยกกลมผปวยตามระยะของโรคไตเรอรงพบวาระดบคา eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 ระดบคาเฉลย eGFR ของ SC = 95.85 mL/min /1.732 (baseline = 102.96) เมอเทยบกบ baseline ไมแตกตางจากกลม UC = 96.97 mL /min/1.732 (baseline = 104.62) แตพบวาความแตกตางนไมมนยส าคญทางสถต (p = 0.9499553) (รปท 7.1)

อยางไรกตามเมอพจารณาระดบคา eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 ในกลม SC เพมขนหรอลดลงนอยกวากลม UC เมอเทยบกบ baseline อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.01445) (รปท 7.2) และเรมเหนผลความแตกตางในเดอนท 4, 8 และ 12 ส าหรบระดบคา eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3a ในกลม SC ลดลงนอยกวากลม UC เมอเทยบกบ baseline อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.04138) (รปท 7.3) และเรมเหนผลความแตกตางในเดอนท 4, 8 และ 12

26.78 + 3.21

26.02 + 4.43

25.88 + 6.47

23.21 + 3.58

32.81 + 18.08

24.73 + 4.64

24.68 + 4.09

25.17 + 3.82

45

ส าหรบระดบคา eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3b ระดบคาเฉลย eGFR ของ SC = 40.77 mL/min /1.732 (baseline = 39.11) เมอเทยบกบ baseline ไมแตกตางจากกลม UC = 37.13 mL/min/1.732 (baseline = 37.77) แตพบวาความแตกตางนไมมนยส าคญทางสถต (p = 0.4943) (รปท 7.4) และระดบคา eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 ระดบคาเฉลย eGFR ของ SC = 25.17 mL/min /1.732 (baseline = 26.78) เมอเทยบกบ baseline ไมแตกตางจากกลม UC = 24.68 mL/min/1.732 (baseline = 26.02) แตพบวาความแตกตางนไมมนยส าคญทางสถต (p = 0.4007) (รปท 7.5) การเปรยบเทยบระดบ ACR

Mean + SD

* Repeated measures ANOVA รปท 8 กราฟแสดงการเปรยบเทยบการวเคราะหผลลพธระดบคาเฉลย ACR + SD ของผปวยโรคไตเรอรงทกระยะในผปวยกลม SC และ UC เมอสนสดการศกษาในเดอนท 12 แมวาระดบคาเฉลย ACR ของ SC = 29.19 mg/g (baseline = 71.29) เมอเทยบกบ baseline ไมแตกตางจากกลม UC = 61.89 mg/g (baseline = 82.84) แตพบวาความแตกตางนไมมนยส าคญทางสถต (p = 0.3695) (รปท 8) ในเดอนท 0 และ 4 มคาเฉลย ACR ลดลงหรอเพมขน แตเรมเหนการเปลยนแปลงลดลงในเดอนท 8 และลดลงมากขนเมอสนสดการศกษาในเดอนท 12

71.29 + 61.67

82.84 + 72.44

87.08 + 84.41

84.91 + 83.10

85.26 + 89.10

76.13 + 82.18

29.19 + 3.30

61.89 + 3.43

46

Mean + SD

รปท 9.1 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1


111.67 + 69.60

132.24 + 88.24

135.76 + 121.51

119.21 + 110.28

150.17 + 119.45

110.17 + 107.22

43.88 + 81.77

90.22 + 111.81

78.54 + 56.64

93.43 + 63.28

74.55 + 66.18

98.85 + 73.20

70.42 + 73.02

78.41 + 73.27

41.45 + 68.21

41.62 + 61.50

47

Mean + SD รปท 9.3 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3a

Mean + SD รปท 9.4 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3b

36.38 + 35.48

38.13 + 37.18

75.30 + 56.30

77.76 + 64.63

52.19 + 50.18

72.97 + 67.42

3.81 + 8.20

27.43 + 48.85

34.21 + 41.56

52.68 + 41.59

52.31 + 38.31

46.37 + 45.38

50.09 + 48.97

44.25 + 47.88

18.05 + 40.62

16.43 + 36.07

48


* Repeated measures ANOVA (post hoc analysis) รปท 9 กราฟแสดงการเปรยบเทยบการวเคราะหผลลพธระดบคาเฉลย ACR ของผปวยโรคไตเรอ รงระยะท 1 (รปท 9.1), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 (รปท 9.2), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3a (รปท 9.3), ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3b (รปท 9.4) และผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (รปท 9.5) ในผปวยกลม SC กบ UC

เมอพจารณาแยกกลมผปวยตามระยะของโรคไตเรอรงพบวาระดบคา ACR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 ในกลม SC ลดลงมากกวากลม UC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.0386541) (รปท 9.1) และระดบคา ACR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 ในกลม SC ลดลงมากกวากลม UC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.03007) (รปท 9.5) และผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 และ 4 แปลผลวามปฏสมพนธกนระหวางกลมกบเวลา โดยในเดอนท 12 จะเหนการเปลยนแปลงอยางมนยส าคญทางสถต

ส าหรบระดบคา ACR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3a ระดบคาเฉลย ACR ของ SC = 3.81 mg/g (baseline = 36.38) เมอเทยบกบ baseline ไมแตกตางจากกลม UC = 27.43 mg/g (baseline = 38.13) แตพบวาความแตกตางนไมมนยส าคญทางสถต (p = 0.3203) (รปท 9.3) ระดบคา ACR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3b ระดบคาเฉลย ACR ของ SC = 18.05 mg/g (baseline =

26.78 + 39.85

26.02 + 45.61

25.88 + 43.52

23.21 + 24.11

32.81 + 47.92

24.37 + 15.67

24.68 + 1.87

25.17 + 15.67

49

34.21) เมอเทยบกบ baseline ไมแตกตางจากกลม UC = 16.43 mg/g (baseline = 52.68) แตพบวาความแตกตางนไมมนยส าคญทางสถต (p = 0.90324) (รปท 9.4)

ผลลพธทางคลนกดานอนๆ

1. ผลการสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตมเพอตดตามประสทธผลและความปลอดภยของยาทผปวยไดรบ ไดแก eGFR, serum potassium

ตารางท 9 จ านวนการสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตม รายการการสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตม จ านวนครงการสงตรวจ

SC UC การสงตรวจ eGFR (ครง) 12 1 การสงตรวจ serum potassium (ครง) 2 0

รวม (ครง) 14 1

ภายหลง สนสดการศกษาพบวาในก ลม SC ม รายการการสงตรวจคาทาง

หองปฏบตการเพมเตม ไดแก การสงตรวจ eGFR จ านวน 12 ครง และการสงตรวจระดบโพแทสเซยมในเลอดจ านวน 2 ครง ซงมจ านวนมากกวาในกลม UC มรายการการสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตม ไดแก การสงตรวจ eGFR จ านวน 1 ครง และไมมการสงตรวจ serum potassium (ตารางท 9)

2. การประเมนการสงจายและปรบขนาดยากลม ACEIs หรอ ARBs ใหเกดประโยชนสงสดทางการรกษากบผปวยในการชะลอการเสอมของไต

ตารางท 10 จ านวนผปวยและรอยละการประเมนการสงจายและปรบขนาดยากลม ACEIs หรอARBs

รายการ จ านวนผปวย (รอยละ)

SC (N=83) UC (N=85) ผปวยไดรบการพจารณาสงจายยาในกลม ACEIs หรอ ARBs 13 (15.66) 5 (5.88) ผปวยไดรบการปรบขนาดยาในกลม ACEIs หรอ ARBs

- ผปวยไดรบการปรบขนาดยาในกลม ACEIs หรอ ARBs เพมขน - ผปวยไดรบการปรบขนาดยาในกลม ACEIs หรอ ARBs ลดลง

6 (7.23) 3 (3.61) 3 (3.61)

2 (2.35) 2 (2.35)

0 (0)

50

รายการ จ านวนผปวย (รอยละ)

SC (N=83) UC (N=85) ผปวยมความจ าเปนตองหยดการใชยาในกลม ACEIs หรอ ARBs

- ผปวยเกดอาการไมพงประสงคจากกการใชยา - อนๆ (ผไมใหความรวมมอในการใชยา)

5 (6.02) 4 (4.82) 1 (1.20)

0 (0) 0 (0) 0 (0)

รวม (ครง) 24 (28.92) 7 (8.24)

ตลอดระยะเวลาของการศกษาพบวา จ านวนผปวยและรอยละการประเมนการสงจาย

และปรบขนาดยากลม ACEIs หรอ ARBs ในกลม SC จ านวน 24 ราย (รอยละ 28.92) ซงมากกวากลม UC จ านวน 7 ราย (รอยละ 8.24) โดยมจ าแนกไดดงตอไปน ในกลม SC ผปวยไดไดรบการพจารณาสงจายยาในกลม ACEIs หรอ ARBs จ านวน 13 (รอยละ 15.66) ผปวยไดรบการปรบขนาดยาในกลม ACEIs หรอ ARBs จ านวน 6 (รอยละ 7.23) และผปวยมความจ าเปนตองหยดการใชยาในกลม ACEIs หรอ ARBs จ านวน 5 (รอยละ 6.02) ส าหรบกลม UC ผปวยไดไดรบการพจารณาสงจายยาในกลม ACEIs หรอ ARBs จ านวน 5 (รอยละ 5.88) ผปวยไดรบการปรบขนาดยาในกลม ACEIs หรอ ARBs จ านวน 2 (รอยละ 2.35) และไมพบผปวยมความจ าเปนตองหยดการใชยาในกลม ACEIs หรอ ARBs (ตารางท 10)

3. จ านวนผปวยทมปจจยเสยงทเกยวของกบการด าเนนไปของโรคไตเรอรง ผปวยในกลม SC พบวาภายหลงสนสดการศกษา จ านวนผปวยทมระดบความดนโลหต มากกวา 140/90 mmHg มจ านวนลดลงจากเดมเปนรอยละ 24.10 (baseline = 42.17) ในขณะทจ านวนผปวยในกลม UC มจ านวนเพมขนเปนรอยละ 35.29 (baseline = 18.82) จ านวนผปวยทมระดบน าตาลในเลอดมากกวา 130 mg/dL ในกลม SC ลดลงจากเดมเปนรอยละ 54.22 (baseline = 67.47) และจ านวนผปวยในกลม UC มจ านวนลดลงเปนรอยละ 52.94 (baseline = 67.06) จ านวนผปวยทมระดบโปรตนรวในปสสาวะ มากกวา 30 mg/day ในกลม SC ลดลงจากเดมเปนรอยละ 21.69 (baseline = 84.34) และจ านวนผปวยในกลม UC มจ านวนลดลงเปนรอยละ 34.12 (baseline = 84.71) จ านวนผปวยทสบบหร ในกลม SC ลดลงจากเดมเปนรอยละ 1.20 (baseline = 6.02) และจ านวนผปวยในกลม UC มจ านวนเทาเดมรอยละ 3.53 (baseline = 3.53) จ านวนผปวยทไมพบปจจยเสยง ทงในกลม SC และ UC เพมขนจากเดมเปนรอยละ 12.05 (baseline = 2.41) และรอยละ 11.76 (baseline = 2.35) (ตารางท 11)

51

ตารางท 11 การเปรยบเทยบจ านวนผปวยทมปจจยเสยงทเกยวของกบการด าเนนไปของโรคไตเรอรงของผปวยกลม SC และ UC ปจจยเสยง จ านวนผปวย (รอยละ)

SC (N = 83) UC (N = 85) เดอน 0 เดอน 4 เดอน 8 เดอน 12 เดอน 0 เดอน 4 เดอน 8 เดอน 12

ความดนโลหตสง

35 (42.17)

24 (28.92)

23 (27.71)

20 (24.10)

16 (18.82)

29 (34.11)

30 (35.29)

30 (35.29)

น าตาลในเลอดสง

56 (67.47)

50 (60.24)

49 (59.04)

45 (54.22)

57 (67.06)

49 (57.65)

41 (48.24)

45 (52.94)

โปรตนรวใน ปสสาวะ

70 (84.34)

57 (68.67)

51 (61.45)

18 (21.69)

72 (84.71)

51 (60)

52 (61.18)

29 (34.12)

สบบหร 5 (6.02)

2 (2.41)

3 (3.61)

1 (1.20)

3 (3.53)

3 (3.53)

3 (3.53)

3 (3.53)

อวน

57 (68.67)

53 (63.86)

59 (71.08)

58 (69.88)

58 (68.24)

58 (68.24)

58 (68.24)

58 (68.24)

ไมพบปจจยเสยง 2 (2.41)

4 (4.82)

4 (4.82)

10 (12.05)

2 (2.35)

7 (8.24)

4 (4.71)

10 (11.76)

4. ผลการประเมนคนหาและแกไขปญหาเกยวกบการใชยา ผปวยกลม SC จ านวน 83 ราย พบปญหาจากการใชยาทงสน 201 ปญหา โดยผปวย 1 ราย อาจเกดปญหาจากการใชยาไดมากกวา 1 ปญหา ปญหาทพบมากทสด คอ ผปวยขาดความรวมมอในการใชยา 59 ปญหา รองลงมาคอ ผปวยไดรบยาทใชโดยไมจ าเปน 54 ปญหา และส าหรบผปวยกลม UC จ านวน 85 ราย พบปญหาจากการใชยาทงสน 52 ปญหา โดยผปวย 1 รายอาจเกดปญหาจากกการใชยาไดมากกวา 1 ปญหา ปญหาทพบมากทสด คอ ผปวยขาดความรวมมอในการใชยา 17 ปญหา รองลงมาคอ ผปวยไดรบยาทใชโดยไมจ าเปน 9 ปญหา สรปคอกลม SC มจ านวนปญหาเกยวกบการใชยามากกวากลม UC คดเปนรอยละ 58.89 (ตารางท 12) ตารางท 12 ปญหาจากการใชยาของผปวยตลอดการศกษา ปญหาจากการใชยา* (เหตการณ) จ านวนปญหา* (รอยละ)

SC UC 1. ผปวยไมไดรบยาทสมควรจะไดรบ

- ยากลม ACEIs/ARBs 32 (15.92) 13 (6.47)

6 (11.54) 5 (9.62)

52

ปญหาจากการใชยา* (เหตการณ) จ านวนปญหา* (รอยละ)

SC UC - ยากลม statin - ยากลมอนๆ

2. ผปวยเลอกใช/ไดรบยาทไมเหมาะสม - ยากลม NSAIDs - ยากลมอนๆ

3. ผปวยไดรบยาในขนาดนอยเกนไป - ยากลม ACEIs/ARBs - ยากลมอนๆ

4. ผปวยไดรบยาในขนาดมากเกนไป - ยากลม ACEIs/ARBs - ยากลมอนๆ

5. ผปวยเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา - ยา enalapril - ยา amlodipine/felodipine - ยา glipizide - ยาอนๆ

6. ผปวยเกดอนตรกรยาระหวางยากบยา ยากบอาหารและ ยากบคา lab 7. ผปวยขาดความรวมมอในการใชยา

- ผปวยไมรบประทานยา - ผปวยรบประทานยาไมสม าเสมอ - ผปวยไมเขาใจวธการใชยา/รบประทานยาไมตรงตามฉลาก

8. ผปวยไดรบยาทใชโดยไมจ าเปน - ยาสมนไพร - ยาชด/ยาลกกลอน - ยาอนๆ

9. อนๆ - ยาเทคนคพเศษ - การเกบรกษายาไมถกตอง - จ านวนยาไมครบตามจ านวนวนนด

5 (2.49) 14 (6.97) 10 (4.98) 8 (3.98) 6 (2.99) 8 (3.98) 3 (1.49)

10 (4.98) 5 (2.49) 3 (1.49) 2 (1.00)

13 (6.47) 4 (1.99) 5 (2.49) 2 (1.00) 2 (1.00) 2 (1.00)

59 (29.35)

3 (1.49) 42 (20.90) 14 (6.97)

54 (26.87) 41 (20.40)

8 (3.98) 5 (2.49)

18 (8.96) 4 (1.99) 6 (2.99) 8 (3.98)

0 (0) 1 (1.92) 5 (9.62) 3 (5.77) 2 (3.85) 5 (9.62) 2 (3.85) 3 (5.77)

0 (0) 0 (0) 0 (0)

2 (3.85) 0 (0) 0 (0)

2 (3.85) 0 (0)

1 (1.92)

17 (32.69) 3 (5.77)

7 (13.46) 7 (13.46) 9 (17.31) 6 (11.54) 2 (3.85)

0 (0) 7 (13.46) 4 (7.69) 3 (5.77)

0 (0)

รวม 201 (100) 52 (100)

53

*เกณฑการจ าแนกปญหาจากกการใชยาดดแปลงจากประยกตใชนยามและชนดของปญหาตามหลกการของ Helper and Strand (27) **หมายเหต ผปวย 1 ราย อาจพบปญหาจากการใชยามากกวา 1 ปญหา

5. ผลการเปรยบเทยบรปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมของผปวยกลม SC และ UC ผปวยกลม SC มารบการตดตามการรกษาและสงพบเภสชกรรวม 332 ครง พบวามรปแบบการบรบาลทางเภสชกรรม ดงน เภสชกรใหค าแนะน าแกไขปญหาและบนทกลงเวชระเบยนจ านวน 126 ครง และปญหาทตองไดรบการปรกษากบแพทยจ านวน 54 ครง ซงแพทยยอมรบแนวทางการแกไขทแนะน าโดยเภสชกรจ านวน 45 ครง และไมยอมรบจ านวน 9 ครง มการประสานพยาบาลเพอสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมจ านวน 14 ครง เภสชกรใหความรเรองโรค ค าแนะน าในการชะลอไตเสอมจ านวน 332 ครง และมการสงตอผปวยทมปญหาเฉพาะราย ไดแก สงตอคลนกเลกบหรจ านวน 2 ครง สงตอผปวยพบนกโภชนาการจ านวน 48 ครง และสงตอแพทยเฉพาะทางหรอคลนกโรคไตจ านวน 2 ครง ส าหรบผปวยกลม UC มารบการตดตามการรกษาจ านวน 340 ครงและสงพบเภสชกรรวม 56 ครง พบวามรปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมดงน เภสชกรใหค าแนะน าแกไขปญหาและบนทกลงเวชระเบยนจ านวน 50 ครง และปญหาทตองไดรบการปรกษาจากแพทยจ านวน 11 ครง ซงแพทยยอมรบแนวทางการแกไขทแนะน าโดยเภสชกรจ านวน 8 ครง และไมยอมรบจ านวน 3 ครง มการประสานพยาบาลเพอสงตรวจคาทางหอง ปฏบตการเพมจ านวน 1 ครง เภสชใหความรเรองโรค ค าแนะน าในการชะลอไตเสอมจ านวน 56 ครง และมการสงตอผปวยทมปญหาเฉพาะราย ไดแก สงตอผปวยพบนกโภชนาการจ านวน 3 ครง สรปคอกลม SC มการแกไขปญหาเกยวกบการใชยามากกวากลม UC คดเปนรอยละ 43.18 (ตารางท 13) ตารางท 13 การเปรยบเทยบรปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมของผปวยกลม SC และ UC

การบรบาลทางเภสชกรรม ตอการชะลอการเสอมของไต

จ านวน (รอยละ)

SC UC

จ านวนผ เ ข า รวมก ารศกษาท เ ข า รบการบ รการทคล น กโรคเบาหวาน (ครง)

332 (100) 340 (100)

เภสชกรใหค าแนะน าแกไข DRPs + บนทกลงเวชระเบยน 126 (37.95) 50 (89.29) ปรกษาแพทย (คน)

- แพทยยอมรบ 54 (16.27) 45 (13.55)

11 (19.64) 8 (14.29)

54

การบรบาลทางเภสชกรรม ตอการชะลอการเสอมของไต

จ านวน (รอยละ)

SC UC - แพทยไมยอมรบ 9 (2.71) 3 (5.36)

ประสานพยาบาล/สงตรวจ lab เพม 14 (4.22) 1 (1.79) เภสชกรใหความรผปวย

- ผปวยยอมรบ - ผปวยไมยอมรบ

332 (100) 330 (99.40)

2 (0.60)

56 (100) 47 (83.93)

0 (0) อนๆ

- สงตอคลนกเลกบหร - สงตอผปวยพบนกโภชนาการ - สงตอแพทยเฉพาะทาง/คลนกโรคไต

52 (15.66) 2 (0.60)

48 (14.46) 2 (0.60)

3 (5.36) 0 (0)

3 (5.36) 0 (0)

รวมผปวยพบเภสชกร (ครง) 332 (100) 56 (16.47)

6. ความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยทมตอเภสชกรในการใหบรบาลทางเภสชกรรม หลงจากการใหบรบาลทางเภสชกรรมเพอชะลอการเสอมของไตในคลนกโรคเบาหวานจนครบ 4 ครง รวมระยะเวลา 12 เดอน ไดท าการประเมนบคลากรทางการแพทยจ านวน 17 คน ดวยการตอบแบบสอบถาม พบวา มความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยทมตอเภสชกรในการใหบรบาลทางเภสชกรรมเฉลยในระดบพงพอใจมากทสด 5 ในทกประเดนค าถามดงแสดงในตารางท 8 ไดแก เภสชกรใหค าแนะน าปรกษาเรองการใชยาและการปฏบตตวแกผปวยโรคไตเรอรงรวมกบเบาหวาน เภสชกรใหบรการตอบค าถามและใหขอมลเกยวกบยาแกบคลากรทางการแพทยอนๆ ทานคดวาเภสชกรมสวนชวยลดปญหาการใชยาของผปวยและเพมคณภาพการดแลรกษาในดานการใชยา ทานเหนดวยกบการมเภสชกรในการท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ และทานพงพอใจกบการด าเนนงานของเภสชกรในการใหบรบาลทางเภสชกรรมแกผปวย สรปความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยทมตอเภสชกรในการท าการศกษาในครงนมความพงพอใจในระดบพงพอใจมากทสดตอการใหบรบาลทางเภสชกรรม (ตารางท 14)

55

ตารางท 14 ความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยทมตอเภสชกรในการใหบรบาลทางเภสชกรรม

ขอมล

คะแนนความพงพอใจของบคลากรทางการแพทย

Mean (MODE) 1. เภสชกรใหค าแนะน าปรกษาเรองการใชยา และการปฏบตตวแกผปวยโรคไตเรอรงรวมกบเบาหวาน

5 (17)

2. เภสชกรใหบรการตอบค าถามและใหขอมลเกยวกบยาแกบคลากรทางการแพทยอนๆ

5 (17)

3. ทานคดวาเภสชกรมสวนชวยลดปญหาการใชยาของผปวยและเพมคณภาพการดแลรกษาในดานการใชยา

5 (17)

4. ทานเหนดวยกบการมเภสชกรในการท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ 5 (17) 5. ทานพงพอใจกบการด าเนนงานของเภสชกรในการใหบรบาลทางเภสชกรรมแกผปวย

5 (17)

คะแนนความพงพอใจเฉลย 5 (17) *คะแนนมพสย 1 (พงพอใจนอยทสด) ถง 5 (พงพอใจมากทสด)

56

บทท 5 สรป อภปรายผล และขอเสนอแนะ

บทสรป งานวจยนเปนการศกษาเชงทดลองแบบสมและมกลมควบคม (randomized control trial) ทคลนกโรคเบาหวาน ณ โรงพยาบาลแหลมฉบง จงหวดชลบร มวตถประสงคเพอศกษาเปรยบเทยบระหวางกลม SC และกลม UC ตอการชะลอการเสอมของผปวยนอกโรคไตเรอรงรวม กบโรคเบาหวานชนดท 2 ไดแก ผลลพธดานคลนกการเปลยนแปลงของคา eGFR, คา ACR และผลลพธดานกระบวนการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไต ไดแก จ านวนผปวยทมปจจยเสยงทเกยวของกบการด าเนนของโรคไตเรอรง ปญหาทเกยวของกบการใชยา รวมทงประเมนความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยทมตอเภสชกรในการใหบรบาลทางเภสชกรรม กลมตวอยาง คอ ผปวยทมโรคไตเรอรงระยะท 1-4 รวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 168 ราย ผวจยเรมเกบขอมลต งแตเดอนเมษายน พ.ศ. 2559 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2560 โดย ผปวยกลม SC จะไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมทกราย โดยเภสชกรผวจยจะท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ในการคดกรองปจจยเสยง การประเมนผลตรวจทางหองปฏบตการ รวมถงประเมนการสงจายและการปรบขนาดยา การคนหาและแกไขปญหาเกยวกบการใชยา ตลอดจนใหความรในการชะลอไตเสอม ส าหรบผปวยกลม UC จะไมไดรบการบรบาลทางเภสชกรรม ผปวยทงสองกลมจะมการตดตามนดของแพทยเดอนท 0, 4, 8 และ 12 รวมทงหมด 4 ครง รวมเปนระยะเวลานาน 1 ป ผลการศกษาภายหลงการสนสดการศกษา พบวา ผลลพธทางคลนกดานการท างานของไต คอ ระดบคาเฉลยอตราการกรองของไตของผปวยในกลม SC ไมแตกตางกบกลม UC (2.11 และ 2.79 mL/min/1.732 ตามล าดบ, p = 0.839125) เมอพจารณาแยกกลมตามระยะของโรคไตเรอรง พบวาระดบคาเฉลย eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 และ 3a ในกลม SC เพมขนหรอลดลงนอยกวากลม UC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.01445, p = 0.04138 ตามล าดบ) และคาเฉลยอตราสวนของอลบมนตอครเอตนนในปสสาวะ (albumin to creatinine ratio; ACR) SC ไมแตกตางกบกลม UC (42.10 และ 20.95 mL/min/1.732 ตามล าดบ, p = 0.3695) เมอพจารณาแยกกลมตามระยะของโรคไตเรอรง พบวาระดบคาเฉลย ACR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 และระยะท 4 ในกลม SC ลดลงมากกวากลม UC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.0386541, p = 0.03007 ตามล าดบ) ส าหรบผลลพธดานกระบวนการบรบาลทางเภสชกรรม พบวากลม SC มจ านวนปญหาและการแกไขปญหาเกยวกบการใชยามากกวากลม UC (รอยละ 58.89, 43.18 ตามล าดบ) และผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 - 4 ควบคมปจจยเสยงของโรคได นอกจากนนการประเมนความพงพอใจของ

57

บคลากรทางการแพทยทมตอเภสชกรในการท าการศกษาในครงนมความพงพอใจในระดบพงพอใจมากทสดตอการใหบรบาลทางเภสชกรรม

จากผลการศกษาขางตนจงอาจจะสรปไดการบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหสาขาวชาชพ สามารถชะลอไตเสอมไดในกลมผปวยโรคไตเรอรงระยะตน สงผลท าใหผลลพธดานการท างานของไต ไดแก คาเฉลย eGFR โดยเรมเหนการเปลยนแปลงในเดอนท 4 ของการเปรยบเทยบคาเฉลย eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2, 3a ในกลม SC เพมขนหรอลดลงนอยกวาเมอเปรยบเทยบกบคาเรมตน แตกตางกนอยางมนยส าคญกบกลม UC คาเฉลย ACR โดยเรมเหนการเปลยนแปลงในเดอนท 4 ของการเปรยบเทยบคาเฉลย ACR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 และระยะท 4 ในกลม SC ลดลงนอยกวาเมอเปรยบเทยบกบคาเรมตน แตกตางกนอยางมนยส าคญกบกลม UC และผลลพธดานกระบวนการมแนวโนมดขน สามารถประเมนคนหาและแกไขปญหาเกยวกบการใชยา ตลอดจนแนะน าการใหความรในการชะลอไตเสอมแกผปวยและท าใหผปวยโรคไตเรอรงทกระยะควบคมปจจยเสยงของโรคไดดมากยงขน อภปรายผลการวจย เมอพจารณาขอมลพนฐานของผปวยทงสองกลมพบวามลกษณะทคลายคลงกน ยกเวนปจจยเสยงของการด าเนนของโรคไตเรอรงดานระดบความดนโลหตสง พบจ านวนผปวยกลม SC จ านวน 35 ราย (รอยละ 42.17) และกลม UC จ านวน 16 ราย (รอยละ 18.82) ซงมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตท p = 0.0078 ซงอาจสงผลกบจ านวนผปวยในกลม SC ทสามารถลดจ านวนผปวยทมระดบความดนโลหตสงเกนเปาหมายทก าหนดไดมากกวากลม UC อยางชดเจน อยางไรกตามการแสดงผลการศกษาเปนรอยละของผปวยทสามารถเปรยบเทยบผลการศกษาระหวางทงสองกลมเทานนแตการศกษานยงไมไดท าการศกษาถงการเปรยบเทยบคาเฉลยระดบความดนโลหตทมผลการชะลอการเสอมของไตวา ระดบคาเฉลยความดนโลหตเปาหมายควรมคาเทาใด ถงจะท าใหสามารถลดการลดลงของคาเฉลย eGFR หรอคาเฉลย ACR ได อยางไรกตาม นอกจากนนยงไมมรายงานการใชยาทงหมดของผปวยทงสองกลม ซงอาจจะเปนปจจยกวนตอผลการศกษาไดหากผปวยบางรายไดรบยาในกลมทมผลตอชะลอการเสอมของไต ไดแก การใชยาในกลม ACEIs หรอ ARBs, กลม Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID), ยาสมนไพร, ยาชด, ยาลกกลอน, วตามน เกลอแรและผลตภณฑเสรมอาหารบางชนด เมอสนสดการศกษาพบวา ระดบคาเฉลย eGFR ของผปวยในกลม SC มการลดลงนอยกวากลม UC เมอเทยบกบคา baseline แตไมแตกตางกนทางสถต และคาเฉลย ACR ของผปวยกลม SC และ UC ไมแตกตางกนทางสถต ทงนผวจยไดตงสมมตฐานงานวจยไววาหากมกระบวนการให

58

บรบาลทางเภสชกรรมทดขน คา eGFR ทแสดงการท างานของไตกนาจะดขนดวย แตภายหลงการศกษาคา eGFR ทลดลงเมอเทยบกบคา baseline ยงไมแตกตางกนชดเจน ซงอาจเนองมาจากผปวยกลมนสวนใหญเปนผสงอายซงอายทเพมขนเปนปจจยเสยง (susceptibility factor) ของการเกดโรคไตเรอรง การมโรครวมของผปวย จงอาจเปนปจจยทท าใหผลลพธทางดานการท างานของไตลดลง ซงสอดคลองกบงานวจยกอนหนานทพบวาการบรบาลทางเภสชกรรมมผลตอการชะลอการเสอมของไตได โดยการศกษาของ Joss N และคณะ (14) พบวาอตราการด าเนนของโรคไตลดลงในกลมทไดรบการบรบาลทางเภสชกรรม มคา eGFR เทากบ 47 ml/min/month (baseline = 56) ซงลดลงนอยกวา กลมทไดรบการดแลแบบปกต 42 ml/min/month (baseline = 54) เมอเทยบกบ baseline แตความแตกตางนไมมนยส าคญทางสถต เชนเดยวกนกบการศกษาการศกษาของพนาวลย ศรสวรรณ และคณะ (19) ไดคาผลลพธทางคลนกดานการท างานของไตกอนและหลงการ ศกษาพบวาคา eGFR = 49.35 (baseline = 34.63) ml/min/month และคา ACR = 89 (baseline = 421) mg/gไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.059) นอกจากนยงมงานวจย Chen PM และคณะ (31) ทพบความแตกตางของการลดลงของคา eGFR (p = 0.021) ระหวางกลมทไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหสาขาวชาชพ มคาเทากบ -2.57 และกลมแบบปกต มคาเทากบ -3.74 แตศกษาในกลมผปวยโรคไตเรอรงระยะ 3b, 4 และ 5 เชนเดยวกบการศกษาของกฤษฎา ศรชยสทธ และคณะ (17) พบวาผปวยมคาเฉลย eGFR กอนและหลงการไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหสาขาวชาชพเพมขนจาก 55.5 ml/min เปน 60.9 ml/min (p < 0.001) ทงนอาจเนองมาจากทงสองการศกษาขางตน มจ านวนผปวยทเขารวมการศกษา และระยะเวลาทศกษานานมากกวา จงอาจท าใหเหนการเปลยนแปลงผลลพธทางดานการท างานของไตชดเจนมากขน แตเมอพจารณาแยกกลมตามระยะของโรคไตเรอรง พบวาระดบคาเฉลย eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 และ 3a ในกลม SC ลดลงนอยกวากลม UC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.01445, p = 0.04138 ตามล าดบ) แสดงถงผปวยกลม SC มแนวโนมการท างานของไตทดขนมากกวากลม UC ทงนสาเหตอาจมาจากการบรบาลทางเภสชกรรม ไดแก การสนบสนนใหมการใชยาในกลม ACEIs หรอ ARBs ในผปวยโรคไตเรอรง ซงการใชยากลมดงกลาวสงผลดกบผปวยไมเพยงแตชวยลดระดบความดนโลหต แตยงมผลตอการลดการเสอมสภาพของไต (renoprotective) ไดอกดวย รวมถงการทเภสชกรเขาไปจดกจกรรมเพอใหความร และความเขาใจทถกตองแกผปวยเกยวกบความส าคญของการใชยาในผปวยโรคไตจะชวยสงเสรมใหผปวยใชยาไดอยางถกตอง เหมาะสม และมความรวมมอในการใชยาทดขน นอกจากนอาจยงมปจจยอนๆทเกดจากตวผปวยเอง เชน พฤตกรรมดานสขภาพ การรบประทานอาหารทอาจสงผลใหผปวยมแนวโนมการท างานของไตทดขน อยางไรกตามสาเหตทการเปรยบเทยบระดบคาเฉลย eGFR และ ACR ทไดยงไมแตกตางกน

59

ชดเจนอาจมสาเหตมาจากการใชระดบคาเฉลย eGFR และ ACR ของผปวยทงสองกลมในเดอนท 0 (baseline) ทเปนขอมลยอนหลงภายในระยะเวลาไมเกน 3 เดอน ท าใหผลลพธทไดเมอน ามาเปรยบเทยบกนใน ชวงเดอนท 0 ถงเดอนท 4 จงไมแตกตางกนชดเจนเทาในชวงเดอนท 4 ถงเดอนท 12 ซงอาจมสาเหตอาจมาจากผปวยกลม UC บางรายไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมรวมดวย นอกจากนยงมปจจยกวนอนทมผลตอการชะลอการเสอมของไตได เชน ระดบความดนโลหต ระดบน าตาลในเลอด ระดบโปรตนรวในปสสาวะโดยเฉพาะในกลมผปวยสวนใหญซงเปนผสงอายบางรายทมมวลกลามเนอนอยลง ท าใหมการขบ albumin ออกมามาก ในขณะทการขบ creatinine ออกมาไดนอย อาจท าใหพบปญหาคา microalbuminuria ทมากกวาความเปนจรงได (32) ส าหรบการพจารณาใชคา ACR ซงเปนคาทไดมาจากการค านวณโดยใชคา urine microalbumin และ creatinine ในเชงทฤษฎ (33) กลาววาเปนคาทใชในการวนจฉยโรคไตจากเบาหวานระยะแรก เพอตดตามการรกษาและชะลอการเสอมของโรคไตได แตในทางปฏบตจรงในการวจยกลบพบวา คาทไดยงไมเหนความแตกตางชดเจน อาจมาจากปจจยอนๆทมผลตอการรวของโปรตนในปสสาวะเพมมากขน ไดแก การออกก าลงกายอยางหนก การตดเชอทางเดนปสสาวะ มไข การใชยาในกลม ACEIs, ARBs หรอ NSAID และโรคอวน เปนตน นอกจากนนควรมการวเคราะหความเสยง (Odds Ratio) และการปรบคานโดยใช logistic regression analysis เพมเตมในการศกษาถงความสมพนธระหวางผลลพธทางคลนกดานไต และปจจยทมผลตอการเสอมของไตดงกลาว

อยางไรกตามหากพจารณาในดานกระบวนการดแลผปวยมแนวโนมดขน พบวา ในกลม SC มแนวโนมในการควบคมปจจยเสยงของการด าเนนโรคไตเรอรงโดยเฉพาะในดานการควบคมระดบความดนโลหต ทงนสาเหตอาจมาจากการบรบาลทางเภสชกรรม ไดแก การใชยาในกลม ACEIs หรอ ARBs , การท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ท าใหการดแล คดกรองและการสงตอผปวยเปนระบบมากขน ซงอาจสงผลท าใหระดบคาเฉลย eGFR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 และ 3a ในกลม SC ลดลงนอยกวากลม UC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.01445, p = 0.04138 ตามล าดบ) และคาเฉลย ACR ของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 และระยะท 4 ในกลม SC ลดลงมากกวากลม UC อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.0386541, p = 0.03007 ตามล าดบ) ซงแสดงใหเหนวา กลมทไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมสามารถชวยชะลอการเสอมของไต (slow progression)ไดมากกวากลมทไมไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมทจะมองเหนการเสอมของไตไดเรวกวา (fast progression) อกทงยงตองใชระยะเวลาของการบรบาลทเหมาะสมซงจะท าใหมองเหนการเปลยนแปลงของผลลพธทางคลนกดานไตทชดเจน ส าหรบคาเฉลย eGFR ใชระยะเวลาในการบรบาลทางเภสชกรรมอยางนอย 8 เดอน และคาเฉลย ACR ใชระยะเวลาในการบรบาลทางเภสชกรรมอยางนอย 4 เดอน นอกจากนนระดบโปรตนรวในปสสาวะและการสบบหรมแนวโนมดขน

60

อกทงมจ านวนปญหาและการแกไขปญหาเกยวกบการใชยามากกวากลม UC แตในปจจยเสยงดาน ระดบน าตาลในเลอด ภาวะอวน ยงไมสามารถควบคมไดดเมอเปรยบเทยบกบกลม UC รวมถงดานพฤตกรรมการใชยาและการรบประทานอาหาร ตวอยางเชน ชวงของประเพณสงกรานต ผปวยบางรายเดนทางกลบบานตางจงหวด ไมไดพกยาตดตวกลบไปรบประทานดวย และมการเลยงฉลองจงท าใหไมไดควบคมการรบประทานอาหาร ชวงตรษจน ผปวยบางรายรบประทานอาหาร ผลไม และขนมไหวเจาปรมาณมาก เปนตน สงผลท าใหยากตอการควบคมปจจยเสยงดงกลาว

การวเคราะหจดแขง จดออน โอกาสและอปสรรคของการวจย

รปท 10 ภาพแสดงการวเคราะหจดแขง จดออน โอกาสและอปสรรคของการวจย

การวเคราะหจดแขง 1. มแนวทางการใหบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของโรคไตเรอรงอยางชดเจนและเหมาะสมกบการด าเนนงานของคลนกโรคเบาหวาน โรงพยาบาลแหลมฉบง 2. สงเสรมการท างานเปนแบบทมสหสาขาวชาชพ

61

3. มการออกแบบสอและเครองมอทใชในการวจย ไดแก แบบบนทกขอมลผปวย แบบตารางการปรบขนาดยาแกผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน แบบสงตอเพอปรกษาแพทย (Consultation form) เอกสารประจ าตวผปวย และสอวดทศนใหความร ทไมเพยงแตใชในงานวจย แตยงสามารถน าเอาไปใชงานไดจรงในงานบรบาลผปวยใน งานเภสชกรเยยมบาน และงานพยาบาลบนหอผปวย การวเคราะหจดออน 1. ผปวยสวนใหญเปนผสงอาย ซงอาจมขอจ ากดหลายดานทอาจสงผลตอการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไต เชน ปญหาทางดานสายตา ปญหาการไมรทงหนงสอ พฤตกรรมการรบประทานยา อาหาร อาหารเสรม สมนไพร ปญหาทางดานครอบครว และปญหาทางดานผดแล เปนตน 2. ผปวยในกลม UC บางราย มความจ าเปนตองไดรบการบรบาลทางเภสชกรรม เนองจากไดรบการสงตอจากทมสหสาขาวชาชพตามแนวทางปกต ท าใหอาจสงผลกระทบกบผล การวจยในภาพรวมได การวเคราะหโอกาส 1. เพมบทบาทของเภสชกรในการท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ เภสชกรสามารถชวยเพมประสทธภาพและความตระหนกในการดแลผปวยโรคไตเรอรงมากขนในดานตางๆ ไดแก การคดกรองผปวย การสงตรวจคาทางหองปฏบตการ การสงตอเภสชกร การสงตอนกก าหนดอาหาร การสงตอคลนกเฉพาะ และการใหค าแนะน าและความรเรองโรคและการปฏบตตน 2. เปนแนวทางในการจดตงคลนกโรคไต เพอการชะลอการเสอมของไตในผปวยนอก โดยหลงจากงานวจยสนสดลงทางโรงพยาบาลไดก าหนดใหมเภสชกรประจ าอยทคลนกเปนระยะเวลานานมากขนจากเดมมเภสชกรประจ าแควนทกวนพธ ปจจบนมเภสชกรประจ าอยทคลนกทกวนจนทร พธและพฤหส 3. ควรมการศกษาตอในเรองความคมคา ตนทน-ประสทธผล เพอใหเหนผลและความส าคญของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตทชดเจนมากขน 4. มแนวทางการใหบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของโรคไตเรอรง สอดคลองกบ และแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาโรคไตของกระทรวงสาธารณสข การวเคราะหอปสรรคของการวจย 1. ยงไมมแนวทางเวชปฏบตทชดเจนในการสงตอผปวยไปยงคลนกโรคไตเรอรง ของโรงพยาบาลแหลมฉบงทงนขนอยกบดลยพนจของแพทย เภสชกรท าหนาทเปนเพยงผใหค าแนะน า และเสนอใหแพทยชวยพจารณาการสงตอเทานน

62

2. รปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมทก าหนดขนดงกลาว มความจ าเปนตองใช คาใชจายทเพมขนในดานตางๆ ทงในดานคาสงตรวจทางหองปฏบตการทก าหนด คาแรงเภสชกร คาวสดอปกรณ และอนๆ รวมกบระยะเวลาทใชในการศกษาทยาวนาน 1 ป และตองตดตามดแลผปวย 4 ครง ขอเสนอแนะของการวจย การน าผลการวจยนไปใชประโยชนควรค านงถงลกษณะของกลมผปวยทเขารวม โดยกลมผปวยทเขารวมการวจยนสวนใหญเปนผปวยโรคไตเรอรงระยะตน มากกวาระยะทมการเสอมของไตมากขน รวมกบมปรมาณโปรตนรวในปสสาวะ และท าการศกษาในคลนกโรคเบาหวาน ผลการวจยทไดจงสงผลดตอการชะลอการเสอมของไตไดในผปวยโรคไตเรอรงระยะตน มากกวาระยะทมการเสอมของไตมากขน ซงสอดคลองกบลกษณะของกลมผปวยดงกลาว อยางไรกตามหากตองการศกษาผลลพธทางคลนกดานไตของผปวยโรคไตเรอรงในแตละระยะของโรคไตอยางละเอยด ควรมการระบการวเคราะหแบบ subgroup ต งแตเรมแรกของการวจย ส าหรบผลการเปลยนแปลงของคาเฉลย eGFR และ ACR ของผปวยโรคไตเรอรงบางระยะจะเรมมองเหนผลชดเจนอยางนอยในเดอนท 4 รวมทงหากมการท าการศกษาลกษณะนในครงตอไปควรมการวเคราะหความแตกตางของคาความดนโลหตเรมตน (baseline blood pressure) ของผปวยทงสองกลมดวยเพอลดอทธพลตอผลการศกษา ควรมการประเมนความเสยงและวเคราะหปจจยรวมทอาจสงผลตอการชะลอการเสอมของไตในดานอนๆรวมดวย การศกษาควรมงเนนการบรบาลทางเภสชกรรมตงแตระยะตนๆ เพอใหเกดประโยชนตอการลดระยะเวลาในการด าเนนของโรคไตเรอรงแกผปวยใหมากทสด การพจารณาเลอกใชคา ACR ควรค านงถงการควบคมปจจยทมผลตอการเปลยนแปลงอนๆดงทไดกลาวไวรวมดวย หากมการ ศกษาตอในกลมผปวยโรคไตเรอรงทเปนกลมผสงอาย การพจารณาเลอกใชเฉพาะคา microalbumin เปนทางเลอกทนาสนใจถงแมวาจะพบปรมาณ albumin นอย แตกสามารถแสดงถงความผดปกตของโรคไตในระยะเรมแรกรวมทงชวยบงบอกถงภาวะแทรกซอนไดตงแตตน โดยไมตองค านงถงการเปลยนแปลงของคา creatinine รวมดวย นอกจากนนยงตองค านงถงบรบทของแตละโรงพยาบาล แพทยเฉพาะทางดานโรคไต ความพรอมของทมสหสาขาวชาชพ คาใชจายทอาจเพมขนทงในเรองบคลากร คาผลตรวจทางหอง ปฏบตการ และควรพจารณาการศกษาเพมเตมในผปวยโรคไตเรอรงในกลมอนๆ เชน โรงพยาบาลประจ าจงหวด โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล รานยานอกจากนควรมการตดตามและประเมนผลผปวยในระยะเวลาทยาวนานขน รวมถงศกษาตอในเรองความคมคา ตนทน-ประสทธผล เพอใหเหนผลและความส าคญของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตทชดเจน

รายการอางอง

รายการอางอง

1. Ingsathit A, Thakkinstian A, Chaiprasert A, Sangthawan P, Gojaseni P, Kiattisunthorn K, et al. Prevalence and risk factors of chronic kidney disease in the Thai adult population: Thai SEEK study. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(5):1567-75.

2. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, Krittiyawong S, Leelawatana R, Prathipanawatr T, et al. Thailand diabetes registry project: prevalence, characteristics and treatment of patients with diabetic nephropathy. J Med Assoc Thai. 2006;89 Suppl 1:S37-42.

3. Thailand Renal Replacement Report 2012 [Internet]. Nephrology Society of Thailand. 2012 [cited 2015 Oct 2]. 4. Thailand Renal Replacement Report 2014 [Internet]. Nephrology Society of Thailand 2014 [cited 2016 Aug 2]. 5. Chetthakul T, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Kosachunhanun N, Ngarmukos C, Rawdaree P, et al. Thailand diabetes registry project: prevalence of diabetic retinopathy and associated factors in type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai. 2006;89 Suppl 1:S27-36.

6. American Diabetes A. Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S11-61.

7. Praditpornsilpa K, Lekhyananda S, Premasathian N, Kingwatanakul P, Lumpaopong A, Gojaseni P, et al. Prevalence trend of renal replacement therapy in Thailand: impact of health economics policy. J Med Assoc Thai. 2011;94 Suppl 4:S1-6.

8. Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, Hirsch IB, Tuttle KR, Himmelfarb J, et al. Kidney disease and increased mortality risk in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2013;24(2):302-8.

9. Bailey CJ, Barnett AH, Petrie JR. Value of glycaemic control in diabetes. Lancet. 2008;371(9607):116. 10. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89.

11. Group DER, de Boer IH, Sun W, Cleary PA, Lachin JM, Molitch ME, et al. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2011;365(25):2366-76.

12. Parving HH, Hommel E, Jensen BR, Hansen HP. Long-term beneficial effect of ACE inhibition on diabetic nephropathy in normotensive type 1 diabetic patients. Kidney Int.

64

2001;60(1):228-34. 13. คณะกรรมการพฒนาระบบบรการทตอบสนองตอปญหาสขภาพทส าคญ (สาขาไต). แนวทางพฒนาระบบ

บรการสขภาพ สาขาโรคไต. กรงเทพมหานคร: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย; 2556. p. 1 - 46. 14. Joss N, Ferguson C, Brown C, Deighan CJ, Paterson KR, Boulton-Jones JM. Intensified treatment of patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy. QJM. 2004;97(4):219-27.

15. Leung WY, So WY, Tong PC, Chan NN, Chan JC. Effects of structured care by a pharmacist-diabetes specialist team in patients with type 2 diabetic nephropathy. Am J Med. 2005;118(12):1414. 16. Kelly, Christopher, Booth Gillian. Pharmacist-led structured care for patient with diabetic nephropathy. The British journal of diabetes and vascular disease 2008:86-8. 17. กฤษฎา ศรชยสทธ. ประสทธผลของรปแบบการจดคลนกบรการผปวยเบาหวานในการลดภาวะ แทรกซอนทางไตโรงพยาบาลบงกาฬ. วารสารวจยระบบสาธารณสข 2. 2551. 18. พชน นวลชวย. ผลของการใหบรบาลทางเภสชกรรมตอการควบคมปจจยเสยงตอการเสอมของไตใน

ผปวยโรคไตเรอรง ณ โรงพยาบาลทาศาลา: มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2555. 19. พนาวลย ศรสวรรณภพ. ประสทธผลของการดแลผปวยโรคไตเรอรงในคลนกเบาหวาน โรงพยาบาลชาต

ตระการ: มหาวทยาลยศลปากร; 2555. 20. Nephrology Society of Thailand and National Health Security Office. Clinical Practice Recommendation for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease in Adults 2015. In: Office NSoTaNHS, editor. Bangkok Publishers Union Ultra Violet; 2015. 21. ดาราพร รงพราย. Delaying Progression of Chronic Kidney Disease In: ดาราพร รงพราย, ศยามล สขขา, วรชย ไชยจามร, อษณย วนรรฆมณ, กมลวรรณ ออนละมย, พรดา วงษพรา, editors. คมอการดแลผปวยโรคไตส าหรบเภสชกร. กรงเทพฯ: ประชาชน.; 2558. p. 105-26.

22. National Kidney F. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86.

23. WRHA Pharmacy Program Direct Patient Care Guidelines: Renal pharmacist performance expectations. [Internet]. 2011 [cited 2015 Aug 4]. 24. ส านกงานประกนสขภาพแหงชาต. เอกสารประกอบการฝกอบรมเชงปฏบตการ แนวทาง การจดตงคลนกโรคไตเรอรง รนท 3. 2557.

25. KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.

26. Ministry of Health Malaysia. Renal Pharmacy Service Guideline. . In: Division PS, editor.

65

2011.

27. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990;47(3):533-43.

28. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2012;120(4):c179-84.

29. อษณย วนรรฆมณ. คมอปฏบตการเพอด าเนนการลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง. : กลมโรคไมตดตอเรอรง ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข; 2559. 30. Bausell R, Barker, Yu-Fang L. Power Analysis for Experimental Research: A Practical Guide for the Biological, . Cambridge; New York: Medical and Social Sciences.; 2002. 31. Chen PM, Lai TS, Chen PY, Lai CF, Yang SY, Wu V, et al. Multidisciplinary care program for advanced chronic kidney disease: reduces renal replacement and medical costs. Am J Med. 2015;128(1):68-76.

32. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N Engl J Med. 1984;310(6):356-60.

33. Satirapoj B. Proteinuria: A comprehensive approach to diagnosis. Royal Thai Army Medical Journal,. 2011;64(3):155-64.

34. Josep F, Regine L, et al. Drug information handbook edition n, editor. Hunson Lexi-comp; 2013-2014.

35. DRUGDEX System (electronic version) [Internet]. Greenwood Village, Colorado, USA. 2017 [cited March, 19].

ภาคผนวก

ภาคผนวก ก ค าอธบายค ายอ

ค าอธบายค ายอ

ค ายอ ค าเตม ความหมาย ACEIs angiotensin converting ยากลม angiotensin converting enzyme inhibitors enzyme inhibitors ACR albumin to creatinine อตราสวนของอลบมนตอครเอตนน ratio ในปสสาวะ

ARBs angiotensin receptor ยากลม angiotensin receptor blocker blocker BP blood pressure ระดบความดนโลหต CrCl creatinine clearance อตราการชะลางครเอตนน CKD chronic kidney disease โรคไตเรอรง DBP diastolic blood pressure คาความดนโลหตชวงหวใจคลายตว DM diabetes mellitus โรคเบาหวาน DRPs drug related problems ปญหาเกยวกบการใชยา eGFR estimate glomerular filtration คาประมาณอตราการกรองไต rate ESRD end stage renal disease โรคไตเรอรงระยะสดทาย FBS fasting blood sugar ระดบน าตาลในเลอดหลงจากอด

อาหาร 8 ชวโมง GFR glomerular filtration rate อตราการกรองของไต HDL high density lipoprotein ระดบไขมนชนดเอชดแอล HbA1c hemoglobin A1c ระดบน าตาลสะสมในเลอด IBW ideal body weight ดชนมวลกาย K+ serum potassium ระดบโพแทสเซยมในเลอด LDL low density lipoprotein ระดบไขมนชนดแอลดแอล RRT renal replacement therapy การบ าบดทดแทนไต SBP systolic blood pressure คาความดนโลหตชวงหวใจบบตว SCr serum creatinine ระดบซรมครเอตนน TG triglyceride ระดบไขมนชนดไตกลเซอไรด

ภาคผนวก ข แบบบนทกขอมลผปวย Case record form (CRF)

ประกอบดวยแบบเกบขอมล 4 สวน คอ สวนท 1 Patient medication profile for pharmaceutical care

สวนท 2 Pharmaceutical care on delaying progression of CKD สวนท 3 Guideline for the use of pharmaceutical care on delaying progression of CKD

สวนท 1 Patient medication profile for pharmaceutical care

Name……………………………………………………..Sex…………Age…………HN. ..………….…… Address………………………………………………………………………………...Tel............................. สทธการรกษา ( ) ประกนสขภาพถวนหนา ( ) ประกนสงคม ( ) ขาราชการบ านาญ / รฐวสาหกจ ( ) ช าระเงนเอง ( ) อนๆ โปรดระบ...............................................................

ตารางท 15 Patient profile for pharmaceutical care Diagnosis/Diseases/Comorbidity Progression factor of CKD(22)

(√) DM Type 2 yr.* ( ) HTN ( ) DYS ( ) CKD stage ( ) CVS ( ) Gout ( ) ตรวจพบ microalbuminuria ( ) ตรวจพบ macroalbuminuria หรอ protienuria ( ) อนๆ ระบ

( ) ภาวะความดนโลหตสง ( ) ภาวะอวน ( ) ภาวะน าตาลในเลอดสง ( ) ภาวะโปรตนรวในปสสาวะ ( ) การสบบหร ( ) อนๆ ระบ

Laboratory tests Visit 1 (0)

Visit 2 (4)

Visit 3 (8)

Visit 4 (12) Results Goal*

1. eGFR (mg/min /1.73 m2/yr.)

decline < 2

2. การตรวจหา albumin ในปสสาวะ (**T = trace, + = positive, - = negative) 2.1 urine dipstick ( ) -/T ( ) + ( ) -/T ( ) + ( ) -/T ( ) + ( ) -/T ( ) + 2.2 microalbuminuria (mg/L) ≤ 0 2.3 creatinine (mg/dL) 0.5-1.2 2.4 ACR (mg/g) ≤ 30

5. HbA1c (%) < 7 6. FBS (mg/dL) 70-130 7. mean BP (mmHg) < 130/80 8. BMI (kg/m2) 18.5-23 9. Hb (g/dL) > 10 10. K (mEq/L) 3.5-5.5 11. Ca (mg/dL) 9.0-10.2 12. P (mg/dL) < 4.6 13. LDL (mg/dL)

**ถาม CVS รวม < 100, < 70**

Screen/CKD CKD no. Stage

Gr. ( ) 1. Structured care ( ) 2. Usual care

Drug allergy: Medication reconciliation

Visit Date Drug/Strength/Dose Remark 1 (0)

2 (4)

3 (8)

4 (12)

สวนท 2 Pharmaceutical care on delaying progression of CKD ตารางท 16 Pharmaceutical care on delaying progression of CKD

Visit/Date Problem description(22) Drug related problems (DRPs)(27) Pharmacist intervention(22) Acceptance

( ) ภาวะความดนโลหตสง ( ) ภาวะโปรตนรวในปสสาวะ ( ) ภาวะน าตาลในเลอดสง ( ) ภาวะไขมนในเลอดสง ( ) ภาวะอวน (BMI ≥ 23 kg/m2) ( ) การสบบหร ( ) โภชนาการ ( ) อนๆ…………………….

□ แนะน าการใชยาเทคนคพเศษครงแรก

□ ผปวยอานหนงสอไมได □ ไมทราบวามการเปลยน

แปลง ขนาดยา □ ขาดการออกก าลงกาย/

พกผอนนอย

( ) untreated indication □ เรม ACEIs หรอ ARBs ครงแรก* □ Statins □ อนๆ ระบ

( ) improper drug selection ( ) too little of the correct drug

□ ปรบขนาดยาเพมขน ACEIs หรอ ARBs* ( ) too much of the correct drug

□ ปรบขนาดยาลดลง ACEIs หรอ ARBs* ( ) adverse drug reactions

□ หยดยา ACEIs หรอ ARBs* ( ) drug interaction ( ) noncompliance ( ) no valid medical indication

□ สมนไพร / ยาชด/ ยาลกกลอน/ อาหารเสรม

( ) A. ปรกษาแพทย ( ) B. ประสานพยาบาล

□ การสงตรวจคาทางหองปฏบตการ เพมเตม (eGFR, K) ระบ ( ) C. บนทกการแกไขในเวชระเบยน ( ) D. ใหค าแนะน าผปวย

□ ความส าคญ/เปาหมายของการรกษา □ แนะน า ยา ขอบงใช วธการใชยา □ ผลขางเคยงทตองระวง □ ความรเรองโรค/วธชะลอไตเสอม □ อธบายคา LAB/สอใหความรผปวย

( ) E. ตดตามผล และเฝาระวง □ ตดตามคา eGFR, K+

( ) F. อนๆ ระบ………………………………

แพทย ( ) ยอมรบ ( ) ไมยอมรบ

ผปวย ( ) ยอมรบ ( ) ไมยอมรบ

จ านวน DRPs ทพบทงหมด……………ขอ Pharmacist intervention ทงหมด… ครง

หมายเหต นดครงหนาวนท………………………… ลงชอ………………………………………เภสชกร

Screen/CKD CKD no. Stage Gr. ( ) 1. Structured care ( ) 2. Usual care

สวนท 3 Guideline for the use of pharmaceutical care on delaying progression of CKD

แนวทางการใชแบบบนทกการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของโรคไตเรอรง (22) แบงออกเปน 4 สวน ดงน 1. รายละเอยดของปญหา (problem description) 2. ปญหาจากการใชยา (drug related problems; DRPs) 3. การปรบขนาดยาแกผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 (dose adjustment CKD patients with type 2 diabetes) 4. การใหค าปรกษาและดแลโดยเภสชกรแกผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 (pharmacist intervention for CKD patients with type 2 diabetes) รายละเอยดของปญหา (problem description) (22)

จ าแนกตามปจจยทสงเสรมใหเกดความเสอมของไตมากขน และสงผลใหการท างานของไตลดลงรวดเรวยงขน รวมทงปญหาอนๆทพบไดบอยในคลนกโรคเบาหวาน โรงพยาบาลแหลมฉบง ดงตอไปน

1. ภาวะความดนโลหตสง หมายถง ระดบความดนโลหตสงเกนกวาเปาหมายทก าหนด ควรควบคมระดบความดนโลหตเพอชะลอการเสอมของโรคไตเรอรงจากโรคเบาหวานและปองกนการเกดโรคแทรกซอนทางหลอดเลอดในผปวยเบาหวาน โดยมเปาหมายดงน

1.1 BP < 130/80 mmHg for albuminuria > 30 mg/day 1.2 BP < 140/90 mmHg for albuminuria < 30 mg/day

2. ภาวะโปรตนรวในปสสาวะ หมายถง ตรวจพบโปรตนในปสสาวะ ควรลดโปรตน ในปสสาวะใหต าทสดเทาทจะท าได โดยไมเกดผลขางเคยงจากยาทรกษาเพอชะลอการเสอมของไต โดยมเปาหมายดงน

2.1 urine protein < 0.5-1.0 g/day 2.2 eGFR ลดลง < 2 mL/min/year

3. ภาวะน าตาลในเลอดสง หมายถง ระดบความน าตาลในเลอดสงเกนกวาเปาหมายทก าหนด โดยตองควบคมระดบน าตาลเพอชะลอการเสอมของไต สรปไดดงน

3.1 เปาหมาย HbA1c ประมาณรอยละ 7.0 ในผปวยทวไป 3.2 เปาหมาย HbA1c ประมาณรอยละ 6.5 ไดแก ผปวยทเปนเบาหวานทไมม

โรคหวใจและหลอดเลอด มความเสยงต าทจะเกดภาวะระดบน าตาลในเลอดต า 3.3 เปาหมาย HbA1c รอยละ 7-8 ไดแก ผทเคยมประวตระดบน าตาลในเลอดต า

รนแรง มโรคหวใจและหลอดเลอดหรอโรครวมอนๆ 4. ภาวะไขมนในเลอดสง หมายถง ระดบไขมนในเลอดสงเกนกวาเปาหมายทก าหนด

โดยตองควบคมระดบไขมนในเลอด เพอชะลอการเสอมของโรคไตเรอรงจากโรคเบาหวาน และปองกนการเกดโรคแทรกซอนทางหลอดเลอดในผปวยเบาหวาน โดยมเปาหมาย คอ LDL < 70 - 100 mg/dL

5. ภาวะอวน หมายถง น าหนกเกนสงกวาคามาตรฐานทก าหนด การลดน าหนกสามารถลดการรวของโปรตนในปสสาวะได แนะน าวาควรควบคมดชนมวลกาย < 23 kg/m2

6. สบบหร แนะน าควรงดสบบหร 7. โภชนาการ หมายถง (รสหวาน/เคม/มน/โปรตนสง) โดยมเปาหมาย คอ

7.1 การจ ากดโปรตนในอาหาร 0.8 g/kg/day ในผปวย eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 7.2 การจ ากดปรมาณการบรโภคเกลอโซเดยม < 5 g/day

8. อนๆ เชน แนะน าการใชยาเทคนคพเศษครงแรก ผปวยอานหนงสอไมได ผปวยไมทราบวามการเปลยนแปลงขนาดยา ขาดการออกก าลงกาย/พกผอนนอย เปนตน ปญหาจากการใชยา (Drug related problems; DRPs) (27) ปญหาจากการใชยา หมายถง เหตการณทไมตองการใหเกดขนกบผปวย โดยเปนผลเนองจากการรกษาดวยยาและเปนเหตการณทงทเกดขนจรงหรอมโอกาสเกดขนซงจะรบกวนผลการรกษาทตองการ ในงานวจยนแบงออกเปน 8 ประเภท ตามหลกการของ Hepler and Strand [2] จ านวน 8 ประเภท ดงตอไปน

1. การไมไดรบยาทสมควรจะไดรบ (untreated indication) ผปวยมอาการหรอโรคทม ขอบงใชยาแตไมไดรบยา ไดแก 1.1 ผปวยไมไดรบยาทควรใชส าหรบปองกนอาการหรอโรค เชน การสงจายยา ACEIs หรอ ARBs เพอชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรง โดยเฉพาะหากมความดนโลหตสงรวมดวย เปนอนดบแรก หากไมมขอหามใช (รายละเอยดเพมเตมใน ภาคผนวก ข สวนท 4) และการประเมนการสงจายยา statins เปนตน 1.2 ไมไดรบการรกษาอาการหรอภาวะทน าผปวยมาพบแพทยหรอภาวะทเกดขนใหมหลงไดรบการรกษา

2. การเลอกใชยาทไมเหมาะสม (improper drug selection) ผปวยใชหรอไดรบยาทไมเหมาะสมกบโรค/อาการ/สภาพของตนท าใหอาการหรอโรคยงเปนปญหาอาจเปนผลจาก

2.1 การเลอกใชยาทไมมประสทธภาพในการรกษาไมเหมาะสมกบโรค 2.2 การเลอกใชยาทไมไดใหผลดทสดเทาทมหลกฐานยนยนในขณะนน 2.3 การเลอกใชยาทเปนขอหามใช/ยาทท าใหผปวยเกดการแพยา 2.4 การเลอกใชยาทมประสทธภาพแตไมคมคาในทางเศรษฐกจ

3. การใชยาในขนาดนอยเกนไป (too little of the correct drug) ผปวยมโรคหรออาการทรกษาดวยยาทมขนาดต ากวาการรกษาอาจเปนผลจาก

3.1 การก าหนดขนาดยาในขนาดทต าเกนไป/ความเขมขนของยาต ากวาระดบท ไดผลในการรกษา

3.2 ระยะเวลาระหวางมอของยาหางกนมากเกนไป/ใหยาดวยวถทางทไมเหมาะสม 3.3 การเลอกใชรปแบบยาทไมเหมาะสมท าใหผปวยไดรบยานอยเกนไป 3.4 การเปลยนแปลงสตรต ารบยาหรอเปลยนยหอยาท าใหไดรบยานอยกวาเดม 3.5 การใชยาเสอมสภาพหรอยาทหมดอาย 3.6 การเปลยนวธการใหยาแตไมไดปรบขนาดการใหยาใหถกตอง

4. การใชยาในขนาดมากเกนไป (too much of the correct drug) ผปวยมโรคหรออาการทไดรบยารกษาในขนาดสงเกนไปอาจเปนผลจาก

4.1 การก าหนดยาในขนาดทสงเกนไป/ระดบยาในเลอดสงจนกอใหเกดภาวะพษ 4.2 การบรหารยาดวยอตราเรวมากเกน/ระยะเวลาในการบรหารยาแตละมอถเกนไป 4.3 เกดการสะสมของยาท าใหระดบยาในเลอดสงเกนไป/การบรหารยาดวยวถทางท

ไมเหมาะสม 4.4 การเปลยนแปลงสตรต ารบยาหรอเปลยนยหอยาซงท าใหไดรบยามากกวาเดม 4.5 การเลอกรปแบบยาทไมเหมาะสมท าใหผปวยไดรบยามากเกนไป 4.6 การเปลยนวธการใหยาแตไมไดปรบขนาดการใหยาใหถกตอง

5. การเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา (adverse drug reactions) ผปวยเกดโรคหรออาการอนเปนผลมาจากปฏกรยาของยากบผปวยอาจเปนผลจาก

5.1 การเกดอาการขางเคยงจากการใชยา/การแพยา 5.2 การเกดอาการพษของยา/ผปวยมปจจยเสยงทท าใหเกดอาการไมพงประสงค 5.3 การบรหารยาทไมเหมาะสมท าใหเกดอาการไมพงประสงค

6. การเกดอนตรกรยาระหวางยากบยา ยากบอาหาร และยากบผลตรวจทางหอง ปฏบตการ (drug interaction) ผปวยเกดโรคหรออาการอนเปนผลมาจากปฏกรยาของยากบผปวยอาจเปนผลจาก

6.1 การเกดอาการขางเคยงจากการใชยา/การแพยา/การเกดอาการพษของยา 6.2 ผปวยมปจจยเสยงทท าใหเกดอาการไมพงประสงค/การเกดโดยไมสามารถคาด

เดาได (idiosyncrasy) 7. ความรวมมอในการใชยาตามแพทยสงของผปวย (noncompliance) ไดแก

7.1 ผปวยลมรบประทานยา/ผปวยไมใหความส าคญของการรบประทานยา 7.2 ผปวยอานหนงสอไมได/ผปวยไมทราบวามการเปลยนแปลงขนาดยา

8. การไดรบยาทโดยไมมขอบงใชทางวชาการหรอไมมขอมลยนยนถงขอบงใชทางวชาการ (no valid medical indication) ไดแก

8.1 การใชยาในทางทผด (drug abuse)/มขอบงใชทไมไดรบการรบรองผลการผลรกษา

8.2 การใชยาโดยไมมโรคหรออาการทเปนขอบงใชหรอใชยาโดยไมมความจ าเปน

การปรบขนาดยาแกผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 (Dose adjustment CKD patients with type 2 diabetes) ดงตารางท 17

ตารางท 17 Medications for CKD in Type 2 DM Patient at Laemchabang Hospital (34, 35) Class Drug (dose) Normal/

Max dose (mg/day)

Dosing recommendation CKD stage Complications of drugs

1 eGFR ≥ 90

2 eGFR 60-89

3a eGFR 45-59

3b eGFR 30-44

4 eGFR 15-29

Antinypertensive drugs

ACEIs Enalaprill (5, 10)

5 – 40/ 40 No dose adjustment May initiate dose to 2.5 mg once daily.

Avoid Hyperkalemia/ Angioedema Increase Scr > 35%

Captopril (25) 12.5 – 150/ 450

Initial dose should be reduced; titration should be in smaller increments.

ARBs Losartan (100)

50 - 100/ 100 No dose adjustment Hyperkalemia/ Angioedema Increase Scr > 35% / Dizziness

Aldosterone antagonists

Spironolact- one (25)

25 – 100/ 400

No dose adjustment

Dosing interval

6 – 12 hr.

Decrease initial dose to 12.5 mg once daily

Avoid Hyperkalemia/ Hyponatremia Gynecomastia

Dihydropyri- dine CCBs

Amlodipine (5)

2.5 - 10/ 10 No dose adjustment Peripheral edema/Tachycardia/ Headache/ Dizziness

เอกสารนเปนสวนหนงของโครงการ “ผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2”

Class Drug (dose) Normal/ Max dose (mg/day)


1 eGFR ≥ 90

2 eGFR 60-89

3a eGFR 45-59

3b eGFR 30-44

4 eGFR 15-29

Nifedipine (10, 20)

10 – 40/ 180 No dose adjustment Peripheral edema/Tachycardia/ Headache/ Dizziness Felodipine (5) 5 - 20/ 10

Non - Dihydropyridine CCBs

Verapamil (retard 240)

80/ 360 No dose adjustment Heart block and left ventricular dysfunction/ Bradycardia/ Headache Diltiazem (30) 180 - 240/

540 Beta-blocker Atenolol

(50, 100) 25 - 100/ 200 No dose adjustment Max dose

50 mg once daily.

Max dose 25 mg once daily.

Bradycardia/ Weakness Bronchospasm

Propranolol (10, 40)

50 - 100/ 200 No dose adjustment

Metoprolol (100)

100 - 400 No dose adjustment

Thiazide HCTZ (25) 12.5 - 25/ No dose adjustment Ineffective Hypokalemia/ Hyponatremia



1 eGFR ≥ 90

2 eGFR 60-89

3a eGFR 45-59

3b eGFR 30-44

4 eGFR 15-29

diuretics

100 Hypovolemia/ Hyperglycemia/ Hyperuricemia

Loop diuretics Furosemide (40, 500)

20 - 80/ 600

Initial 20-80 mg orally daily may repeat in 6-8 hr.

200 - 700 mg twice daily 200 - 700 mg once daily

Hypercalcemia/ Orthostatic

Direct vasodilators

Hydralazine (25)

20 – 100/ 300

No dose adjustment Increase dosing interval to every 8-16 hr. Tachycardia/ Hepatotoxicity

Antidiabetic drugs

Biguanides Metformin (500, 850, 1000)

50 –2500/ 2550

Max dose 2550 mg Max dose 2000 mg

Avoid

Lactic acidosis

Sulfonylureas Glibenclamide (5)

1.25 – 20/ 20 No dose adjustment Avoid Hypoglycemia

Gliclazide 40 – 80/ 320 No dose adjustment Avoid Hypoglycemia



1 eGFR ≥ 90

2 eGFR 60-89

3a eGFR 45-59

3b eGFR 30-44

4 eGFR 15-29

(80) Glipizide (5) 2.5 – 20/ 40 No dose adjustment Hypoglycemia

Glimepiride (1, 2, 4)

1 – 8 /8 Initiate at low dose, 1 mg once daily

Avoid

Thiazolidinediones

Pioglitazone (30)

15 – 30 / 45 No dose adjustment Fluid retention

Insulin Insulin No dose adjustment Hypoglycemia

การใหค าปรกษาและดแลโดยเภสชกรแกผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 (Pharmacist intervention for CKD patients with type 2 diabetes)

โดยมวธด าเนนการดงตอไปน 1. ปรกษาแพทย เชน การประเมนการสงจายยาในกลม ACEIs, ARBs, statin และ

aspirin 2. ประสานพยาบาล เชน การสงตรวจคาทางหองปฏบตการเพมเตมไดแก Scr, K 3. บนทกการแกไขในเวชระเบยน เชน บนทก DRPs ทเกดขน แจงการแพยา 4. ใหค าแนะน าผปวยตาม CKD adherence model** ขนกบ DRPs ทเกดขนกบ

ผปวยแตละรายตามความเหมาะสม ไดแก 4.1 ความส าคญ/เปาหมายของการรกษา 4.2 แนะน า ยา ขอบงใช วธการใชยา 4.3 ผลขางเคยงทตองระวง 4.4 ความรเรองโรค/วธชะลอไตเสอม 4.5 อธบายคา LAB/แจกเอกสารประจ าตว 4.6 แนะน าวธการปฏบตตว

5. ตดตามผล และเฝาระวง อาการไมพงประสงคทเกดจากการใชยา คาทางหอง ปฏบตการทจ าเปนตองตดตามภายหลงจากไดรบยา เชน การเรมใชยาในกลม ACEIs หรอ ARBs ควรตดตามคา eGFR, serum potassium อยางใกลชด

นอกจากนนไดจดท าแบบสงตอเพอปรกษาแพทย (Consultation form) ส าหรบผปวยโครงการ “ผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2” ดงน

ใบ Consult แพทย โดยเภสชกร

ชอผปวย HN วนท เรยน แพทยทราบ เนองจาก เภสชกรพบปญหาจากใบสงยาผปวยดงน □ ยา/ชอยา □ ขนาดยา □ วธการใชยา □ รปแบบยา □ จ านวนยา □ ประวตแพยา □ เกดอาการไมพงประสงค □ ผปวยไมใหความรวมมอในการใชยา □ พจารณาทบทวนการสงใชยา ACEIs/ARBs เปนทางเลอกแรกเพอชะลอการเสอมของไต □ พจารณา ปรบ เพม / ลด ขนาดยา ACEIs/ARBs เปนขนาด รายละเอยดเพมเตม จงเรยนมาเพอขอค าปรกษา และขอความรวมมอตอบกลบ

ลงชอ เภสชกร ความเหนของแพทย

ใบ Consult แพทย โดยเภสชกร ชอผปวย HN วนท เรยน แพทยทราบ เนองจาก เภสชกรพบปญหาจากใบสงยาผปวยดงน □ ยา/ชอยา □ ขนาดยา □ วธการใชยา □ รปแบบยา □ จ านวนยา □ ประวตแพยา □ เกดอาการไมพงประสงค □ ผปวยไมใหความรวมมอในการใชยา □ พจารณาทบทวนการสงใชยา ACEIs/ARBs เปนทางเลอกแรกเพอชะลอการเสอมของไต □ พจารณา ปรบ เพม / ลด ขนาดยา ACEIs/ARBs เปนขนาด รายละเอยดเพมเตม จงเรยนมาเพอขอค าปรกษา และขอความรวมมอตอบกลบ

ลงชอ เภสชกร ความเหนของแพทย





ภาคผนวก ค สอใหความร

ประกอบดวยแบบเกบขอมล 2 สวน คอ สวนท 1 เอกสารประจ าตวผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน แบบบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการและการใหค าแนะน าโดยเภสชกร สวนท 2 สอวดทศนใหความรส าหรบผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน

สวนท 1 เอกสารประจ าตวผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน แบบบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการและการใหค าแนะน าโดยเภสชกร

ชอ.....................................................................................HN..................... CKD no. ....................

ตารางท 18 แบบบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการและการใหค าแนะน าโดยเภสชกร

การตรวจโรคไตเรอรง

ผลลพธ/ครงท 1 2 3 4 ความส าคญทตองตรวจ คาประมาณอตราการ กรองไต (eGFR)

คา eGFR เปาหมาย: ลดลง < 4 mL/min/year

เปนคาทบอกถงการท างานของไต หากไตท างานผดปกตหรอไตเสอมคาจะลดลง คา eGFR ทได:

อตราสวนของ อลบมนตอ ครเอตนน (ACR)

คาเปาหมาย: ควรนอยกวา 30 mg/g* การตรวจหาอลบมนในปสสาวะเพอดภาวะไตเสอม คาทดควรนอยกวา 30 คา ACR ทได:

น าตาลเฉลยสะสมในเลอด (HbA1c)

คาเปาหมาย: นอยกวา 7% เปนคาประมาณการระดบน าตาลในเลอดเฉลยสะสมในชวง 2 ถง 3 เดอน คาทได:

ความดนโลหต (BP) คาเปาหมาย: นอยกวา 140/90* คาความดนโลหตสง บงบอกวาหวใจท างานหนกและท าใหหลอดเลอดทไตเสอม คาทได:

โพแทสเซยม (K+) คาปกต: 3.5 ถง 5.5 mmol/L โพแทสเซยมมผลตอการท างานของเสน ประสาทและกลามเนอ หากมระดบสงหรอต าอาจเปนอนตรายได

คาทได:

แคลเซยม (Ca) คาปกต: 8.6 ถง 10.3 mg/dL โรคไตเรอรงสามารถลดปรมาณของแคลเซยมในกระดกได คาทได:

ฟอสเฟต (P) คาปกต: นอยกวา 4.5 mg/dL ถาระดบสงอาจท าใหกระดกออน หลอดเลอดแขงและผวหนงคน คาทได:

ฮโมโกลบน (Hgb) คาปกต: มากกวา 10 คาฮโมโกลบนต าแสดงวามภาวะโลหตจาง มอาการเหนอย ออนเพลยรวมดวย คาทได:

ไขมนแอลดแอล (LDL)

คาปกต: นอยกวา 100 ไขมนแอลดแอลเปนโคเลสเตอรอล ตวรายท าใหหลอดเลอดแดงอดตน คาทได:

Pharmacist notes:

**โปรดน ายาเดมทเหลอ มาใหเภสชกรตรวจสอบทกครง ขอบพระคณครบ/คะ** ดวยความปรารถนาดจาก ผายบรบาลเภสชกรรม โรงพยาบาลแหลมฉบง จงหวดชลบร

สวนท 2 สอวดทศนใหความรส าหรบผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน

1 2

3 4

5 6

7 8 รปท 11 สอวดทศนใหความรส าหรบผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน

ภาคผนวก จ ประเดนจรยธรรม

ประกอบดวยแบบเกบขอมล 3 สวน คอ สวนท 1 เอกสารรบรองโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย สวนท 2 เอกสารชแจงผเขารวมการวจย สวนท 3 หนงสอแสดงความยนยอมการเขารวมโครงการวจย กรณทอาสาสมครผเขารวมโครงการวจยเปนผทบรรลนตภาวะ

สวนท 1 เอกสารรบรองโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย

รปท 12 เอกสารรบรองโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย (ฉบบภาษาไทย)

รปท 13 เอกสารรบรองโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย (ฉบบภาษาองกฤษ)

เอกสารชแจงผเขารวมการวจย (Participant Information Sheet)

ในเอกสารนอาจมขอความททานอานแลวยงไมเขาใจ โปรดสอบถามหวหนาโครงการวจย หรอผแทนใหชวยอธบายจนกวาจะเขาใจด ทานอาจจะขอเอกสารนกลบไปอานทบานเพอปรกษาหารอกบญาตพนอง เพอนสนท แพทยประจ าตวของทาน หรอแพทยทานอน เพอชวยในการตดสนใจเขารวมการวจย

โครงการวจยเรอง ผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรง รวมกบโรคเบาหวานชนดท 2

ชอผวจย นางสาวสธาบด มวงม

สถานทวจย โรงพยาบาลแหลมฉบง จงหวดชลบร

ผใหทน มหาวทยาลยศลปากร และโรงพยาบาลแหลมฉบง จงหวดชลบร วตถประสงค โครงการวจยนท าขนเพอศกษาผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการ

เสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 ทานไดรบเชญใหเขารวมการวจยนเพราะ ทานเปนผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 - 4 หรอยงไมไดรบ

การวนจฉยแตตรวจพบความผดปกต ไดแก ตรวจพบโปรตนในปสสาวะอยางนอย 2 ใน 3 ครง ในชวง 3 - 6 เดอน ซงในการเขารวมวจยครงนทานจะไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมทก าหนดขนโดยเภสชกรท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ โดยน าแนวทางการทางการแพทยทนาเชอถอ มาประยกตใช เพอใหเหมาะสมกบโรงพยาบาลแหลมฉบง ไดแก การคดกรองผปวยทมโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวาน การสงตรวจคาทางหองปฏบตการ การตดตามการใชยา การสงจายทเหมาะสมกบผปวย การประเมนคนหาปญหาเกยวกบการใชยาและแกไข ผปวยไดรบสอการใหความรในการชะลอไตเสอม เปนตน ซงในงานวจยนจะมผเขารวมในงานวจยทงสนประมาณ 350 คน ระยะเวลาในการท าวจยทงสน 1 ป

ขนตอนการปฏบตตวหากทานเขารวมโครงการวจย

มแนวทางในการดแลผปวยโรคไตเรอรงตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 โดยไมสงผลกระทบตอรปแบบการรกษาแบบเดม ผปวยมาตามนดปกต โดยแตละครงทมาจะมระยะเวลาหางกนประมาณ 3 เดอน เปนจ านวน 4 ครงตดตอกนและน ายาเดมมาดวยทกครง เพอตดตามผลการรกษาผลขางเคยง หรออาการไมพงประสงคจากการใชยาและไดรบการดแลจาก เภสชกรอยางใกลชด ผปวยกลมทไดรบการบรบาลโดยเภสชกรทหองใหค าปรกษาดานยาประมาณ 10 – 20 นาท

ความเสยงและ/หรอความไมสบายทอาจเกดขน

มแนวทางในการดแลผปวยโรคไตเรอรงตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 โดยไมสงผลกระทบตอรปแบบการรกษาแบบเดม ผปวยมาตามนดปกต และไดรบการดแลจาก เภสชกรอยางใกลชด ผปวยกลมทไดรบการบรบาลโดยเภสชกร ผปวยจะมาพบเภสชกรทหองใหค าปรกษาดานยาประมาณ 10 – 20 นาท

แบบ จว.2/2552

การเขารวม/ไมเขารวมโครงการวจยของทานตองเปนไปดวยความสมครใจ

หากทานไมเขารวมในโครงการวจยนจะไมมผลกระทบใดๆ ทงในปจจบนและอนาคตดานการรกษาพยาบาลของทานโดยทานกจะไดรบการตรวจเพอการวนจฉยและรกษาโรคของทานตามวธการทเปนมาตรฐานโดยไมใชขอมลสวนตวของทานในงานวจยน

ระบชอผวจยทจะสามารถตดตอได หากมขอของใจทจะสอบถามเกยวของกบการวจย ทานสามารถตดตอ

1. นางสาวสธาบด มวงม (เภสชกรผวจย) ทอย 122/7 ถนนขาวหลาม ต.แสนสข อ.เมอง จ.ชลบร โทรศพทมอถอ ทตดตอได 24 ชวโมง 0-8136-54999

2. นายดสต จนทราชา (เภสชกรช านาญการ ประจ าโรงพยาบาลแหลมฉบง) ทอย 241/86 หม 6 ต.นาเกลอ อ.บางละมง จ.ชลบร โทรศพทมอถอ ทตดตอได 24 ชวโมง 0-8681-79880

คาตอบแทนทจะไดรบ

ทานจะไดรบการตรวจคาทางหองปฏบตการ ไดแก การตรวจคาการท างานของไต การตรวจปรมาณอลบมนในปสสาวะ เพอดความผดปกตของไตทาน จ านวน 3 ครง ซงในการดแลรกษาผปวยโรคไตปกตจะมการตรวจจ านวน 1 ครง เนองจากมคาใชจายสง

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. ทานจะไดรบการบรบาลทางเภสชกรรมเพอชวยชะลอการเสอมของไต

2. งานวจยนสามารถประยกตใชเพอเปนแนวทางในการบรบาลทางเภสชกรรมของรพ.ในโรคอนๆได หากมขอมลเพมเตม ทงดานประโยชนและโทษทเกยวของกบวจยน ผวจยจะแจงใหทราบโดยเรวไมปดบง

การรกษาความลบ

ขอมลสวนตวของทานจะถกเกบรกษาไว ไมเปดเผยตอสาธารณะเปนรายบคคล แตจะรายงานผลการวจยเปนขอมลสวนรวม ขอมลของผรวมการวจยเปนรายบคคลอาจมคณะบคคลบางกลมเขามาตรวจสอบได เชน ผใหทนวจย สถาบน หรอองคกรของรฐ คณะกรรมการจรยธรรมฯ เปนตน

ทานมสทธถอนตวออกจากโครงการวจยเมอใดกได โดยไมตองแจงใหทราบลวงหนา และการไมเขารวมการวจยหรอถอนตวออกจากโครงการวจยนจะไมมผลกระทบตอการบรการและการรกษาทสมควรจะ

ไดรบแตประการใด

หากทานไดรบการปฏบตทไมตรงตามทไดระบไวในเอกสารชแจงน ทานจะสามารถแจงใหประธานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากร ทราบไดท ฝายเลขานการคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยส านกงานเลขานการคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากร เบอรโทร 034-255800

ขาพเจาไดอานรายละเอยดในเอกสารนครบถวนแลว

ลงชอ……………………………………………………………………… (……………………………………………………………………)

วนท……………………………………..…………………………………

หมายเหต:

ผเขารวมโครงการวจยจะไดรบเอกสารชแจงและหนงสอยนยอมทมขอความเดยวกนกบทนกวจยเกบไว และไดลงลายมอชอของผเขารวมโครงการวจย ผใหค าอธบายเพอขอความรวมมอใหเขารวมโครงการวจย และวนท ทลงชอเกบไวเปนสวนตว 1 ชด

หนงสอแสดงความยนยอมการเขารวมโครงการวจย

กรณทอาสาสมครผเขารวมโครงการวจยเปนผทบรรลนตภาวะ INFORMED CONSENT FORM

โครงการวจยเรอง ผลของการบรบาลทางเภสชกรรมตอการชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรง

รวมกบโรคเบาหวานชนดท 2

วนใหค ายนยอม วนท................เดอน...................................พ.ศ.....................

ขาพเจา(นาย/นาง/นางสาว).......................................................................อยบานเลขท.................. ซอย..................ถนน.........................แขวง/ต าบล..................................เขต/อ าเภอ.....................................จงหวด.........................รหสไปรษณย........................บตรประชาชน/ขาราชการเลขท.................................... กอนทจะลงนามในใบยนยอมใหท าการวจยน ขาพเจาไดรบเอกสารและค าอธบายจากผวจย ถงวตถประสงคของการวจย วธวจย อนตรายหรออาการขางเคยงทอาจเกดขนจากการวจยหรอจากยาทใช รวมทงประโยชนทเกดขนจากการวจยอยางละเอยด และมความเขาใจดแลวผวจยไดตอบค าถามตางๆ ทขาพเจาสงสยดวยความเตมใจ ไมปดบง ไมซอนเรนจนขาพเจาพอใจ ขาพเจาอนญาตใหผวจยเปดเผยขอมลเกยวกบตวขาพเจาไดตามทผวจยเหนสมควร ขาพเจาเขารวมโครงการนโดยความสมครใจ และมสทธทจะบอกเลกการเขารวมโครงการวจยนเมอใดกได ผวจยและ/หรอผใหทนสนบสนนการวจยขอใหค ารบรองวาจะเกบขอมลเกยวกบขาพเจาเปนความลบและจะเปดเผยเฉพาะในรปทเปนการสรปการวจย โดยไมระบตวบคคลผเปนเจาของขอมล และหากเกดอนตรายหรอความเสยหายอนเปนผลจากการวจยตอขาพเจาผวจยและ/หรอผใหทนสนบสนนการวจยจะจดการรกษาพยาบาลใหจนกลบคนสภาพเดม และจะเปนผออกคาใชจายทงหมดในการรกษาพยาบาลรวมทงชดใชคาเสยหายอนถาหากม

ผวจยแจงดวยวาขาพเจาสามารถตดตอกบผวจย นางสาวสธาบด มวงม (เภสชกรผวจย) ไดท 122/7 ถนนขาวหลาม ต.แสนสข อ.เมอง จ.ชลบร โทรศพทมอถอ ทตดตอได 24 ชวโมง 0-8136-54999

ขาพเจาไดอานขอความขางตนแลวและมความเขาใจดทกประการ จงไดลงนามในใบยนยอมนดวยความเตมใจ

ลงนาม..........................................................อาสาสมครผเขารวมโครงการวจย ( )

ลงนาม..........................................................ผวจย

( นางสาวสธาบด มวงม )

ลงนาม..........................................................พยาน ( )

ลงนาม..........................................................พยาน ( )

แบบ จว.3/2552

ประวตผเขยน

ประวตผเขยน

ชอ-สกล เภสชกรหญง สธาบด มวงม

วน เดอน ป เกด 19 กรกฎาคม 2528 สถานทเกด จงหวดชลบร ประเทศไทย

วฒการศกษา เภสชศาสตรบณฑต (ภ.บ.) ทอยปจจบน พช ฟารมาซ 122/7 ถนนขาวหลาม ต าบลแสนสข

อ าเภอเมอง จงหวดชลบร 20130 ผลงานตพมพ Pawasan, N., Namthae, C., Rangsikipho, P., Teerakulkittipong, N.,

Sukpornsawan, P., Muongmee, S. (2016) A Cross-sectional descriptive Study of Antihypertensive Drug's group in Patients with Hypertension in Saensuk District, Chonburi Province. International Conference of Pharmaceutical Sciences and Medicines (ICPAM 2016). 2, 45 Uttarin, S., Yodsuwan, S., Muongmee, S. (2015) Pharmaceutical Care in Outpatients with Warfarin Therapy at Burapha University Hospital, Chonburi Province. International Conference of Pharmaceutical Sciences and Medicines (ICPAM 2015). 1, 56

รางวลทไดรบ Excellent Oral Presentation in Pharmacy Practice, Effects of Pharmaceutical Care on Delaying Progression of Renal Insufficiency in Chronic Kidney Disease with Type 2 Diabetes. The 9th Annual Conference of Northeastern Pharmacy Research 2017 "Innovative Pharmaceutical Products and Services in Thailand 4.0", March 11-12, 2017 Hall of Fame 2009, Awards for The Development of Computer to Calculate Creatinine and Adjust Dose of Antimicrobials in Renal Insufficiency, Huachiew Chalermprakiet University

โรคเบาหวานชนิดที่ 2...

Documents

Transcript of โรคเบาหวานชนิดที่ 2...