2014-16. Obstruccion Intestinal. a.sainz
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MANEJO ACTUAL DE LA
OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Aitor Sainz Lete
Ciruga General y Digestiva
H.U.Donostia
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Ms de 300.000 ingresos en los EEUU al ao.
Mltiples causas.
Tradicionalmente la decidisin entre tratamiento quirrgico
vs tratamiento conservador se basa en diferenciar entre
obstruccin completa vs incompleta.
Preferible definir parmetros predictivos de fracaso del
tratamiento conservador.
INTRODUCCIN
-Poca precisin en el diagnstico clnico de obstruccin completa.
-La dicotoma entre obstruccin completa vs incompleta no reduce el
riesgo de isquemia vs necrosis asociada a la obstruccin.
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PATOGENIA
La obstruccin implica compromiso de la luz intestinal.
3 causas principales en occidente que comprenden el 80%
de todas las obstrucciones de intestino delgado.
Adherencias 49% Neoplasias 16% Hernias 15%
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Adherencias:
Casi siempre se relacionan con una IQ previa.
El 4.6% de los pacientes con una ciruga abdominal previa
presentarn obstruccin.
Se trata de una enfermedad recidivante.
Tipos de intervencin.
-30% recurrencias tras
IQ.
-IQ ginecolgicas sobre anejos 23.9%.
-Anastomosis ileo-anal 19.3%.
-Histerectoma abierta 9.5%.
-Colelap 0.2% (abierta 7.1%).
-Apendicectoma laparoscpica 1.3%
(abierta 1.4%). www.urgenciasdonostia.org 2014
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Neoplasia:
Neoplasias colorrectales (41%) y ginecolgicas (28%).
Cncer de mama y melanoma maligno las 2 causas
extraabdominales ms comunes.
Media de tiempo desde diagnstico de cncer de 1 ao.
Supervivencia media 3-6 meses desde el inicio de sntomas
obstructivos.
-Obstruccin por tumor primario.
-Metstasis peritoneales.
-Metstasis linfticas tipo bulky.
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Hernias:
Externas e internas.
Las externas normalmente se diagnostican con la exploracin.
Las internas se clasifican en congnitas y adquiridas y se suelen diagnosticar mediante TAC o en quirfano.
Aumento de las hernias internas con la implantacin del bypass gstrico laparoscpico (3.1%).
Un remanente gstrico grande sugiere obstruccin del asa biliopancretica.
-Riesgo de estrangularse del 28%.
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Resto:
El 20% restante tiene mltiples causas mucho menos
comunes.
Crohn puede producir obstrucciones agudas, subagudas o
crnicas.
Necesario descartar perforacin
Ileo biliar por fstula colecistoentrica.
Enteritis actnica.
Bezoar.
Vlvulos.
Abscesos/hematomas.
-Tratar de evitar intervenir.
Puede haber varias causas a la vez.
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FISIOPATOLOGA
Fisiologa similar independientemente de la causa.
-Bloqueo del trnsito intestinal.
-Acmulo de fluidos proximales al bloqueo.
-Nuseas, vmitos, distensin y dolor abominal
-Secreccin de fluidos y electrolitos
-Linfedema y obstruccin de venulas
-Deplecin de volumen intravascular
-Taquicardia, hipotensin, deshidratacin y acidosis metablica
-Obstruccin de arteriolas
-Isquemia y necrosis. -SEPSIS por traslocacin y/o perforacin
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DIAGNSTICO
Sistemtico.
Historia clnica.
Exploracin.
Analtica.
Radiologa.
-Confirmar obstruccin.
-Identificar etiologa.
-Determinar estrangulacin.
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Historia:
Dolor clico, distensin abdominal, nuseas, vmitos y
ausencia/disminucin de emisin de heces y gases.
Historia previa de sndrome constitucional, estreimiento reciente...
Preguntar sobre intervenciones previas.
Sospechar malignidad en no operados sin antecedentes de radiacin
o EII con prdida de peso y sudoracin nocturna.
En obstrucciones parciales presencia de borborigmos.
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Exploracin:
Dolor a la palpacin, distensin y timpanismo.
Signos de irritacin peritoneal sugieren isquemia, necrosis,
perforacion...
Buscar cicatrices y hernias.
Los ruidos metlicos y el peristaltismo aumentado aportan
poco.
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Prefiero que mis residentes lleven al cuello una sonda
nasogstrica a un fonendoscopio Dr.Mayo 1922.
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Analtica:
Aporta poco.
Puede indicar deplecin de volumen.
Urea y creatinina elevadas.
Hipocloremia, hipocaliemia, alcalosis metablica.
Leucocitosis. -Ms de 20.000L sugieren compromiso de
asa.
-Menos de 16.000 escasa probabilidad de
compromiso.
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Radiologa:
Rx de abdomen en supino y bipedestacin y Rx de trax
pueden confirmar el diagnstico en el 60% de los casos.
TAC aporta ms informacin.
Puede averiguar la causa obstructiva.
Ayuda en la decisin de manejo conservador vs IQ.
-Pueden ser normales en el 21%.
-Distensin de ID 3cm o ms.
-Niveles hidroareos.
-Ausencia de gas en colon.
-Distensin de ID.
-Intestino distal colapsado.
-Punto de transicin.
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Inhibicin anmala de la motilidad intestinal.
Frecuente en posquirrgicos y pacientes en CMI.
No hay causa obstructiva, generalmente se resuelve
cuando se recupera de su enfermedad primaria.
Gas en intestino delgado y colon.
Menos doloroso, no ruidos peristlticos.
ILEO VS
OBSTRUCCIN
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ILEO VS
OBSTRUCCIN
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TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Correccin hidroelectroltica.
La colocacin de sonda nasogstrica mejora la mortalidad,
amaina los sntomas y minimiza la aspiracin.
(Nv.Evidencia 2b, G.Recomendacin C)
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El gastrografn es seguro en la obstruccin por
adherencias, reduce la necesidad quirrgica, el tiempo de
resolucin del cuadro y el tiempo hospitalario. (EV: 1a,
GR:A).
La dieta absoluta se puede mantener durante 72h en
ausencia de peritonitis o estrangulacin. (EV: 2b, GR: C).
Si no se resuelve el cuadro a las 72h y el aspirado es
mayor de 500cc se recomienda intervencin quirrgica.
(Ev.2b, GR:C).
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TRATAMIENTO
QUIRRGICO
La ciruga abierta es el tratamiento de
eleccin tras el fracaso del tratamiento
conservador. (EV: 2c, GR: C)
En casos selectos se puede intentar el
acceso laparoscpico mediante Hasson.
(EV: 2c, GR: C).
Mantener umbral bajo para reconversin.
(Ev: 2c, GR: C).
-Obstruccin proximal.
-Obstruccin parcial.
-Brida nica.
-Distensin localizada.
-Ausencia de sepsis.
-Distensin moderada.
-Comorbilidades
-Habilidad del cirujano.
-Alta tasa de perforaciones iatrognicas 14-19%.
-Hernias internas.
-Neoplasias.
-EEII.
-Ileo biliar. www.urgenciasdonostia.org 2014
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Valorar reseccin de asa.
Lesiones menos isqumicas pueden recuperar
tono, color y pulso palpable.
Valorar cierre temporal abdominal para
second look.
En casos de spsis grave e inestabilidad
puede indicarse ciruga de control de daos.
-Asa azul oscuro.
-Necrosis.
-Mal olor.
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OTRAS ETIOLOGIAS
MALIGNIDAD
Obstruccin por una neoplasia
intraabdominal conocida e incurable.
Los objetivos son paliativos.
Tratar de elegir la intervencin ms
simple parapaliar los sntomas.
Si las condiciones son correctas el
bypass de la obstruccin con
anastomosis es preferible.
-Mejorar calidad de vida.
-Mayor tiempo posible fuera
del hospital.
-Recuperar capacidad de
alimentacin.
-Reducir distensin.
-Reducir nuseas y vmitos.
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HERNIA
La reduccin manual con sedacin puede reducir la
necesidad de intervencin urgente.
Corregir el defecto herniario en el mismo ingreso.
La reduccin fallida requiere intervencin urgente por el
riesgo de estrangulacin.
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CROHN
Normalmente no produce estrangulacin y se prefiere el
tratamiento conservador.
Son pacientes con alta probabilidad de ciruga previa,
valorar hernias internas y bridas.
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ENTERITIS ACTNICA
Sntomas similares a la obstruccin.
Formas aguda y crnica.
La aguda es autolimitada.
La crnica se debe a estenosis, fibrosis, lceras y fstulas.
Considerando la naturaleza hostil, cirugas previas, tumores
etc. realizar ciruga cuando la obstruccin domine el cuadro.
Prima non nocere.
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OBSTRUCCIN DE
COLON
Causas neoplsicas en su mayora.
Estenosis por diverticulitis, crohn.
Vlvulos de sigma o ciego.
Sd. Ogilvie.
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CLINICA
Depende de la competencia de la vlvula ileocecal.
Normalmente cursa con prdromos, no suele ser aguda.
Cursa con distensin y dolor abdominal.
Vmitos raros si vlvula competente.
Normalmente pacientes mayores de 60 aos.
Anemia o rectorragias sugieren neoplasia.
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DIAGNSTICO Estudio radiolgico.
En Rx abdominal: distensin de colon.
Buscar vlvulos (granos de caf)
Normalmente solicitar TC urgente para valorar causa.
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DIAGNSTICO
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TRATAMIENTO
Casi siempre quirrgico.
En vlvulo de sigma se puede intentar devolvular.
No en los de ciego.
En neoplasias distales se puede poner stent vs ciruga
urgente.
Tratamiento conservador en Ogilvie.
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CONCLUSIONES Clnica obstructiva
Rx simple
Hernias
Ic a ciruga
Cirugas
previas No IQ
Previas
Sd. Adherencial
Obstruccin de Intestino delgado
-Posibilidad de ingreso directo
-SNG
- No dar antiemticos
TAC
IC. Urgente a ciruga
Obstruccin de colon
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MUCHAS GRACIAS
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