Справочник

ПО ДЕТСКОЙ

СТОМАТОЛОГИИ

Handbook ofPEDIATRICDENTISTRY

Edited by

Angus C Cameron BDS (Hons) MDSc (Syd) FRACDS FICD

Head, Department of Paediatric Dentistry, Orthodontics and Special Care Dentistry, Westmead HospitalClinical Senior Lecturer, Paediatric Dentistry, The University of SydneyVisiting Senior Specialist, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead, Sydney, Australia

Richard P Widmer BDSc (Hons) MDSc (Melb) FRACDS FICD

Senior Consultant, Paediatric Dentistry, Westmead Hospital Clinical Associate Professor, Paediatric Dentistry, The University of SydneyHead, Department of Dentistry, Royal Alexandra Hospital for Children,Westmead, Sydney, Australia

SECOND EDITION

Mosby

EDINBURGH LONDON NEW YORK OXFORD PHILADELPHIA

ST LOUIS SYDNEY TORONTO 2003

СправочникПО ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИПод редакциейА. Камерона, Р. Уидмера

Перевод с английского

Под редакцией Т.Ф.Виноградовой,Н.В.Гинали, О.З.Топольницкого

2-е издание, исправленное и переработанное

МОСКВА «MEДпресс-информ»2010

УДК 616.31.-053.2 (035)ББК 57.33я2+56.6я2

С74

С74

УДК 616.31.-053.2 (035)ББК 57.33я2+56.6я2

Справочник по детской стоматологии / под ред. А.Камерона, Р.Уидмера ; пер. с англ. под ред. Т.Ф.Виноградовой, Н.В.Гинали, О.З.Топольницкого. – 2-е изд., испр. и перераб. – М. : МЕДпресс-информ, 2010. – 392 с. : ил.

ISBN 5-98322-516-2

ISBN 0-7234-3186-8

ISBN 5-98322-516-2

© Mosby (a Division of Times Mirror International Publisher Ltd) 1997

© 2003, Elsevier Limited. All rights reserved. This edition of Handbook of Pediatric Dentistry, 2e by Angus C. Cameron & Richard P. Widmer is published by arrangement with Elsevier Limited, Oxford, United Kingdom

© Данное издание «Handbook of Pediatric Dentistry», 2-е изд., Angus C. Cameron & Richard P. Widmer публикуется при содействии Elsevier Limited, Oxford, United Kingdom

© Издание на русском языке, перевод на русский язык. Оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2010

Cправочник содержит описание основных методов лечения детей с челюстно-лицевой травмой, кариесом, инфекционными и опухолевыми процессами. Описаны особенности течения стоматологических заболеваний у детей, страдающих сердечно-сосудистыми, эндокринными и гематологическими заболеваниями, а также работа стоматолога с детьми, перенесшими операции по трансплантации органов.

Врачи-стоматологи, занятые на ежедневном приеме, и студенты очень нуждаются в информации о перечисленных состояниях и заболеваниях, о методах и средствах их лечения. Справочник предоставляет необходимые сведения в доступной форме.

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть вос-произведена в любой форме и любыми средствами без письменного разреше-ния владельцев авторских прав.

Перевод с английского: Н.В.Гинали, О.З.Топольницкий, Т.А.Войтенкова

Издатель и Elsevier Limited не гарантируют, а также не подтверждают качество или ценность включенных в данное издание рекламируемых товаров или услуг либо достоверность любого из представленных заявлений, сделанных рекламодателями относительно этих товаров или услуг.

Издательство «МЕДпресс-информ» благодарит ООО «Стоматологическая поли-клиника Рокада-Мед» за содействие при оформлении обложки книги.

5

ОГЛАВЛЕНИЕ

РАБОТА С ДЕТЬМИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ У СТОМАТОЛОГА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

История болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Дополнительные методы обследования . . . . . . . . . . . . . . 19Окончательный диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Оценка риска заболеваемости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21План лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Рекомендации по ведению пациента в клинике . . . . . . . 22 Немедикаментозное управление поведением . . . . . . . . . 23Наведение справок о возможном психическом здоровье, его развитии и лечении. . . . . . . . 28 Медикаментозное воздействие на поведение . . . . . . . . . . 30 Купирование боли у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Общее обезболивание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Инструкции по назначениям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

РОЛЬ СОЕДИНЕНИЙ ФТОРА В РАЗВИТИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Механизм действия фтора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Централизованное фторирование воды . . . . . . . . . . . . . . 42 Флюороз зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Местное применение препаратов фтора . . . . . . . . . . . . . . 46 Системное применение препаратов фтора . . . . . . . . . . . . 48 Рекомендации по проведению фторпрофилактики у новорожденных и детей дошкольного возраста . . . . . . . 49 Рекомендуемые схемы местного применения препаратов фтора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Токсичность фтора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . 55 Кариес зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Предупреждение кариеса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Определение степени риска развития кариеса зубов . . . 57 Пломбировочные материалы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Реставрация зубов во временном прикусе . . . . . . . . . . . . 62 Восстановление фронтальной группы зубов во временном прикусе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Восстановление боковой группы зубов во временном прикусе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Лечение раннего «бутылочного» кариеса . . . . . . . . . . . . . 69

ГЛАВА 1

ГЛАВA 2

ГЛАВА 3

Предисловие к русскому изданию. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Предисловие ко второму русскому изданию. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Предисловие 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Предисловие 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Вступление, благодарность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Малоинвазивная стоматология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Лечение кариеса постоянных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Показания к использованию различных реставрационных материалов в детской стоматологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ КОРНЯ . . . . . . . . . . . . 80

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Факторы, позволяющие принять решение о сохранении временных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Способы лечения пульпита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Определение жизнеспособности пульпы временных зубов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Информация о препаратах для покрытия пульпы . . . . . 84Методика ампутации пульпы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Методика экстирпации пульпы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Клинические проблемы, связанные с лечением временных зубов с пораженной пульпой . . . . . . . . . . . . . 89Эндодонтическое лечение постоянных моляров с несформированными корнями . . . . . . . . . . . . 90

ТРАВМА ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Этиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Жестокое обращение с детьми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 История болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Основные методы обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Дополнительные исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Другие аспекты лечения травмы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Челюстно-лицевые повреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Осложнения переломов челюстей у детей . . . . . . . . . . . 105 Вывихи временных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Переломы временных резцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Последствия травмы временных зубов . . . . . . . . . . . . . 110 Переломы коронки и корня постоянных резцов . . . . . . 111 Переломы корня . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Переломы коронки/корня зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Вывихи постоянных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Полный вывих постоянных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Осложнения при эндодонтическом лечении вывихнутых зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Аутотрансплантация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Отбеливание депульпированных резцов. . . . . . . . . . . . . 132 Повреждения мягких тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Профилактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СИНДРОМОВ . . . . . . . . . . . . . . . 141

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Орофациальные инфекции (воспалительные заболевания полости рта и лица) . . . . 141 Язвенные и везикулобуллезные повреждения . . . . . . . . 147 Пигментные, сосудистые и эритематозные поражения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

6

Оглавление

ГЛАВА 5

ГЛАВА 6

ГЛАВА 4

Оглавление

7

Эпулиды и патологические процессы с экзофитным ростом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Разрастания тканей десны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Преждевременное выпадение временных зубов . . . . . . 165 Патология полости рта у новорожденных . . . . . . . . . . . 172 Болезни слюнных желез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Диагностика поражений слюнных желез. . . . . . . . . . . . 176

АНОМАЛИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОДОНТОГЕНЕЗА . . . . . . . . . 179

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Основные направления в лечении аномалий зубочелюстной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Аномалии развития зубочелюстной системы на различных этапах одонтогенеза . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Аномалии зубов, возникающие на этапе развития зубной пластинки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Нарушение пролиферации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Аномалии морфологии зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Пороки развития эмали . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Несовершенный амелогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Аномалии дентина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Дефекты зубов при недоношенности и низкой массе тела ребенка при рождении . . . . . . . . . . 215Нарушения прорезывания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Потеря структур зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

РОЛЬ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ОБЩЕЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Врожденные заболевания сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Патологическая кровоточивость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Коагулопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Аномалии эритроцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Иммунодефицит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 ВИЧ-инфекция и СПИД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Детская онкология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Болезни почек. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Болезни печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Трансплантация органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Заболевания эндокринной системы . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Заболевания дыхательной системы. . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Неврологические заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Пациенты с другими особыми проблемами . . . . . . . . . . 256 Дисфункции челюстно-лицевой области у пациентов с нарушением развития . . . . . . . . . . . . . . . 260Наследственные заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В ПЕРИОД СМЕШАННОГО ПРИКУСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Ортодонтическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Осмотр ребенка с аномалиями прикуса . . . . . . . . . . . . . 270Проблемы скученности зубов и сохранения места в зубном ряду в период смешанного прикуса . . . . . . . . . 273Выбор времени удаления зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276Врожденное отсутствие зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

ГЛАВА 8

ГЛАВА 9

ГЛАВА 7

8

Оглавление

Ортодонтические аспекты сверхкомплектных зубов . . 278Эктопия прорезывания первых постоянных моляров . . 280Удаление первых постоянных моляров . . . . . . . . . . . . . 280 Основные требования к ортодонтическим аппаратам . . 282 Съемные ортодонтические аппараты . . . . . . . . . . . . . . . 282Лечение переднего перекрестного прикуса . . . . . . . . . . 284 Лечение заднего перекрестного прикуса . . . . . . . . . . . . 286 Сосание пальцев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Лечение аномалий окклюзии II класса . . . . . . . . . . . . . 291

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА, ЛЕЧЕНИЕ РАСЩЕЛИН ГУБЫ И НЕБА . . . . . . . . . . 299

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Анатомия лицевого скелета при расщелинах губы и неба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Основные аспекты лечения врожденных расщелин . . . 302Лечение расщелин в период новорожденности . . . . . . . 304Лечение расщелин в период детства . . . . . . . . . . . . . . . . 307Лечение расщелин в подростковом и раннем взрослом возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Значение гигиены полости рта в общем лечении . . . . . . 310Аномалии зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

РАЗВИТИЕ РЕЧИ И ЯЗЫКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Коммуникационные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Структурные аномалии и их влияние на развитие речи, жевания и глотания. . . . . . . . . . . . . . 319Челюстно-лицевая хирургия и ее связь с формированием речи . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322Направление к логопеду . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

ПРИЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Приложение А. Нормальные значения биохимических показателей крови. . . . . . . . . . . . . . . . . 324Приложение В. Водный и электролитный баланс . . . . . 328 Приложение С. Лечение анафилактического шока . . . . 332 Приложение D. Лечение бронхиальной астмы . . . . . . . 335 Приложение Е. Протоколы антибиотикопрофи-лактики инфекционного эндокардита (ИЭ) . . . . . . . . . . 338 Приложение F. Сроки вакцинации . . . . . . . . . . . . . . . . 342Приложение G. Изоляция и освобождение от занятий в школе детей с инфекционными заболеваниями . . . . . 343 Приложение Н. Соматический рост и развитие . . . . . . . 344Приложение I. Таблицы роста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Приложение J. Дифференциальная диагностика рентгенологических признаков дентальных аномалий у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Приложение К. Четыре стадии интеллектуального развития по Пиаже . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357Приложение L. Шкала комы Глазго . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Приложение М. Основные лекарственные средства, использующиеся в детской стоматологии . . . . . . . . . . . 359Приложение N. Сроки прорезывания зубов . . . . . . . . . . 361 Приложение О. Составление генеалогического дерева . . . 363 Приложение P. Стоматологическое лечение онкологических больных в педиатрии . . . . . . . . . . . . . . 364Приложение Q. Стоматологическое лечение пациентов после трансплантации костного мозга . . . . . 367

ПРИЛОЖЕНИЯ

ГЛАВА 11

ГЛАВА 10

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

9

Paul AbbottBDSc (WA) MDS (Adel) FRACDS (Endo) Specialist Endodontist, Melbourne, Victoria Pro-fessor, University of Western Australia

Michael AldredBDS (Wales) PhD (Wales) GradCertEd (QUT) FDS RCS (Eng) MRCPath FFOP(RCPA)Principal Specialist Paediatric Oral Medicine, Royal Children's Hospital, MelbournePrincipal Fellow, Dept Paediatrics, University of MelbourneSenior Fellow, Murdoch Children's ResearchInstitute, Melbourne

Louise Brearley MesserBDSc LDS MDSc (Melb) PhD (Minn)Eldston Storey Professor of Child Dental Health, The University of MelbourneAdjunct Professor, Pediatric Dentistry, University of Minnesota, USA

Roland BryantMDS (Syd) PhD FRACDSProfessor of Conservative Dentistry, The University of Sydney

Santo CardaciBDSc Hons (WA) MDSc (Adel) FRACDS Specialist Endodontist, Perth, WA

Peter J CooperBSc MB Ch BMRCP (UK)Paediatric Respiratory PhysicianRoyal Alexandra Hospital for Children, Westmead

Peter JM CrawfordBDS, MScD, FDSRCS (Edin) FRCPCH Consultant Senior Lecturer in Paediatric Dentistry University of Bristol Dental Hospital, UK

Julia DandoBDS (Wales) MMedSci (Sheffield) FDSRCS (Edin) MOrthRCS (Eng)Specialist Orthodontist, Westmead Hospital

Bernadette DrummondBDS (Otago) PhD FRACDSSenior Lecturer, Department of Community Dental HealthThe University of Otago, New Zealand

John FrickerBDS MDSc (Syd) Grad Dip Adult Ed FRACDS Specialist Orthodontist, Canberra, ACT Visiting Dental Officer (Paediatric Dentistry) Westmead Hospital

Peter GregoryBDSc MDSc (WA) FRACDSSpecialist Paediatric Dentist

Visiting Paedodontist, Princess Margaret Hospi-tal for Children, Perth, WAClinical Lecturer, The University of Western Australia

Roger K Hall OAMMDSc (Melb) FRACDS FICDAssociate Professor and Principal Fellow, The University of MelbourneSenior Dental Surgeon, Royal Children's Hospi-tal, Melbourne

Kerrod HallettBDSc (Hons) MDSc (Qld) FRACDSConsultant Paediatric DentistRoyal Children's Hospital, Herston, Queensland

Fiona HeardBDSc (Melb) LDS MDSc (Syd) FRACDSSpecialist Endodontist, Sydney, NSW Visiting Dental Officer, Westmead Hospital

Andrew HeggieMBBS (Melb) MDSc (Melb) LDS (Vic) FRACDS FFDRCSI FACOMS FRACDS(OMS) Maxillofacial Surgeon and Deputy Director, Department of Plastic Maxillofacial Surgery Royal Children's Hospital, Melbourne

Justine HemmingsB App Sc (Speech Path)Senior Speech Pathologist, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead

David IsaacsMB BChir MD MRCP FRACPAssociate Professor and Head, Department of ImmunologyRoyal Alexandra Hospital for Children, Westmead

Tissa JayasekeraMDSc (Melb) MDS (Syd) FRACDS Specialist Orthodontist, Bendigo, Victoria Visiting Dental Officer (Paediatric Dentistry), Westmead Hospital

Timothy JohnstonBDSc (WA) MDSc (Melb)Specialist Paediatric Dentist, Perth, Western Australia

Om Prakash KharbandaBDS (Lucknow) MDS (Lucknow) MOthRCS (Edin) FICD Specialist and Senior Lecturer, Orthodontics, The University of Sydney, Westmead Hospital Additional Professor of Orthodontics AIIMS, New Delhi, India

Allison KakakiosMB BS (Hons) FRACPStaff Specialist, Paediatric ImmunologyRoyal Alexandra Hospital for Children, Westmead

СОАВТОРЫ

10

Nicky KilpatrickBDS (Birm) PhD (Newcastle) FDSRCPSAssociate Professor and Director, Department ofDentistryRoyal Children's Hospital, Melbourne

Nigel KingBDS Hons (Lond) MSc Hons (Lond) PhD (Hong Kong)LDSRCS (Eng) FHKAMProfessor, Paediatric Dentistry, Paediatric Den-tistry and OrthodonticsThe University of Hong Kong

Linda KingstonB App Sci (Speech Path)Senior Speech Pathologist, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead

Peter KingMDS (Syd)Head of Unit, Special Care DentistryWestmead Hospital

Judy KirkMB BS (Syd) FRACPAssociate Professor and Director, Familial Can-cerServices, Westmead Hospital

Sandy LopackiMA (Speech Path) (Northwestern) CCC-ASHA Formerly, Senior Speech Pathologist, Westmead Hospital

James LucasMDSc (Melb) MS (LaTrobe) FRACDS LDS Deputy Director, Department of Dentistry, Royal Children's Hospital, Melbourne

Jane McDonaldMB BS (NSW) FANZCAVisiting Medical Officer, Paediatric AnaestheticsWestmead Hospital

Daniel W McNeilPhDAssociate Professor and Director of Clinical Training, Department of PsychologyWest Virginia University, West Virginia, USA

Cheryl B McNeilPhDAssistant Professor, Department of PsychologyWest Virginia University, West Virginia, USA

Kareen MekertichianBDS (Hons) MDSc FRACDSSpecialist Paediatric DentistVisiting Dental Officer (Paediatric Dentistry),Westmead Hospital

Stephen O'FlahertyMB ChB FRACP FAFRMHead, Department of Paediatric RehabilitationRoyal Alexandra Hospital for Children, Westmead

Christopher OlsenMDSc (Melb) FRACDSSenior Lecturer, Child Dental Health, The Univer-sity of MelbournePaediatric Dentist, Royal Dental Hospital, Mel-bourne

Sarah RaphaelBDS (Adel) MDSc (Syd) FRACDS Specialist Paediatric Dentistry Sydney, NSW

Julie ReidBAppSci (Speech Pathol) (La Trobe)GradDip (Gerontol) (Syd)Senior Speech Pathologist, Royal Children's Hospital, Melbourne

Tony SandlerBDS (Witw) HD Dent (Witw) Specialist Endodontist, Perth, WA

Kim SeowBDS (Adel) MDSc (Qld) DDSc PhD FRACDS Associate Professor, Paediatric Dentistry University of Queensland, Queensland

Margarita SilvaCD (Mexico) MS (Minn)Specialist Paediatric Dentist, Melbourne, Victoria

Sarah StarrBAppSci (Speech Path) Dip Health Sci (Ed)Senior Speech Pathologist, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead

Neil StreetMB BS (NSW) MAppSci (UTS) FANZCA Staff Specialist, Paediatric Anaesthetics Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead

Joe VercoBDS (Adel) LDS (Vic) BSc Dent (Hons) MDS FAAPD Specialist Paediatric Dentist Adelaide, South Australia

Meredith WilsonMBBS, FRACP, Clincial Geneticist (HGSA) Head, Department of Clinical Genetics The Children's Hospital at Westmead

Peter WongBDS (Hons) MDSc (Syd) FRACDS Specialist Paediatric Dentist, Canberra ACT Visiting Dental Officer (Paediatric Dentistry),Westmead Hospital

11

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Во многих странах мира неотложная помощь детям и консультации по поводу стома-тологических заболеваний в частных клиниках осуществляются бесплатно. Это пред-усмотрено правительственными социальными программами. Однако ряд клиник рекламирует это как благотворительную акцию.

Такая государственная политика требует от врачей стоматологов-терапевтов более широких знаний в области детской стоматологии. Большинству из них нет необхо-димости уметь лечить заболевания, с которыми они могут столкнуться. Однако они должны знать основные признаки этих заболеваний, уметь распознать их, определить прогноз, а главное – своевременно направить пациента к более грамотному специали-сту.

Университетских знаний в области детской стоматологии, как правило, недоста-точно, тем более что стоматология развивается бешеными темпами.

В помощь врачам в ряде стран создаются справочники по детской стоматологии в виде Handbook. Один из таких справочников, изданный в Америке, «Handbook of Pediatric Dentistry» (A.Cameron, R.Widmer), переведен издательством «МЕДпресс-информ» и отредактирован специалистами: Т.Ф.Виноградовой (главы 1–4), Н.В.Гинали (глава 9), О.З.Топольницким (главы 5, 6, 8 и 10). Представляем его ва-шему вниманию.

Подготавливая книгу к изданию на русском языке, мы старались сохранить прин-ципиальные положения каждого ее раздела, употребляемые авторами названия болез-ней, классификации, эпонимические синдромы, а также описание лечебной тактики.

Все рекомендации справочника с полным основанием могут быть использованы в наших клиниках. Однако данный справочник – это не директивный документ для российского врача, а информация, способствующая пониманию сущности патологи-ческого процесса, его клинических проявлений, тенденций австралийских врачей в тактике лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

Отдавая должное идее создания данной книги, ее структурному построению, со-держательным таблицам, информативным рентгенограммам и цветным фотографи-ям, мы не согласны с рядом положений и готовы предложить свои альтернативные методики, но в то же время задуматься и над описанными в книге. Именно поэтому мы стремились сохранить до мелочей авторство книги, открывая тем самым путь для развития мысли и движения науки вперед.

Издательская группа и редакторы надеются, что данная книга не только расши-рит знания врачей и студентов в области детской стоматологии, но и побудит наших специалистов к созданию подобного краткого руководства по всем разделам детской стоматологии – справочника по стоматологии детского возраста, используя коллек-тивный труд и большой клинический опыт отечественных ученых.

Заранее благодарим за интерес, проявленный к данной книге, и просим извинить нас за некоторые неточности и огрехи, обусловленные спецификой книги и недоста-точным опытом работы с переводными изданиями.

Редакторы русского издания

14

ПРЕДИСЛОВИЕ 1

Этот великолепный и очень полезный объемный, но простой справочник был издан по-вторно (первое издание было продано в количестве 10 000 экземпляров), и переведен на испанский, итальянский и португальский языки. Редакторы, два очень известных австрийских клинициста и академика детской стоматологии и сотрудник австрийской академии детской стоматологии, были вознаграждены за предоставление доступных знаний захватывающего мира детской стоматологии. Это новое издание дополнено бо-лее чем 50 страницами и 50 цветными иллюстрациями, все главы были пересмотрены и обновлены в соответствии с современными требованиями.

В связи со значительным улучшением стоматологического здоровья детей в боль-шинстве стран мира в настоящее время происходит постепенное изменение в ежеднев-ной практике детского врача-стоматолога. Если ранее на детском стоматологическом приеме в основном приходилось иметь дело с неудовлетворительной гигиеной полости рта, кариесом и аномалиями прикуса, то в настоящее время эти относительно простые манипуляции отходят на второй план, уступая место диагностике различных анома-лий роста и развития. Поэтому данная книга является универсальным помощником для детских врачей-стоматологов, преподавателей детской стоматологии, врачей-ортодонтов и стоматологов-терапевтов, которые занимаются в том числе и детским приемом. Кроме того, студенты старших курсов стоматологических факультетов могут использовать это издание в качестве дополнительной литературы, а также могу предположить, что врачи-педиатры и семейные врачи сочтут полезным иметь эту книгу у себя на полке справочной литературы.

Большинство челюстно-лицевых нарушений имеют в своей основе патологию раз-вития. Некоторые аномалии проявляются сразу после рождения, так как начинают развиваться еще внутриутробно, либо несколько позже после рождения; они могут по-являться, изменять свой внешний вид, развиваться быстро или замедлять свой рост, полностью останавливаться в росте, регрессировать либо вовсе исчезать.

В настоящее время известен механизм генетического наследования многих забо-леваний, которые диагностируются у детей и могут наследоваться от родственников, но при этом существует множество челюстно-лицевых аномалий, которые имеют неизвестную этиологию. Несмотря на то что мы можем не знать точных причин и условий развития той либо иной аномалии, мы все же знаем, как достичь макси-мального эффекта в лечении – это коллективное сотрудничество с нашими коллегами врачами-педиатрами и хирургами. В данном издании в сжатой форме приведены основы ведения детей с такими аномалиями, как расщелины губы и неба, врожденный порок сердца, заболевания эндокринной системы, системы крови, онкологические за-болевания. Наряду с этим рассматриваются травмы челюстно-лицевой области, очаги хронической инфекции полости рта, а также кариес зубов. В этой книге освещены вопросы ведения пациентов, перенесших трансплантацию органов.

Специалисты, стоматологи-терапевты и студенты ежедневно нуждаются в такого рода информации в их клинической практике. Это пособие освещает основные аспек-ты в понятной и читабельной форме с яркими иллюстрациями и в то же время имеет ссылки на оригинальные тексты статей журналов, монографий и сайтов, из которых можно почерпнуть дополнительную информацию.

Roger K.Hall, OAM,Ассоциация профессоров, Университет Мельбурна

старший хирург-стоматолог Королевского педиатрического госпиталя, Мельбурн, Австралия

Президент фонда Австралийской академии детской стоматологииПрезидент фонда Австралийского и Новозеландского общества

детских стоматологов

15

ПРЕДИСЛОВИЕ 2

В последнее время в медицину пришло осознание того, что стоматологическое здоро-вье новорожденных, детей и подростков играет значительную роль в соматическом здоровье детского населения в целом. Несмотря на значительные успехи в популяри-зации идеи поддержания здоровья полости рта пройдет еще немало времени, прежде чем стоматологические заболевания удастся полностью искоренить. В настоящее время кариес и заболевания пародонта различной степени тяжести широко распро-странены по всему миру. Поэтому особенно важно, чтобы все стоматологи были готовы иметь дело с этими наиболее распространенными среди детского населения заболева-ниями. В стоматологии, так же как и в других областях медицины, новые открытия происходят каждый день, поэтому как студенту, так и практикующему врачу трудно быть в их курсе.

Как практикующему специалисту, так и студенту в ряде случаев требуется быстро получить справочную информацию, например, для написания сообщения, уточнения методики проведения той или иной манипуляции или решения другой клинической задачи. Несмотря на то что существует множество прекрасных учебников по детской стоматологии, не всегда легко быстро найти в них необходимые сведения.

Мы попытались сделать так, чтобы этот справочник обеспечил врачей и студентов доступной информацией по специфическим клиническим вопросам и помог при по-становке диагноза. Издатели являются уважаемыми представителями отдела детской стоматологии стоматологической школы при Вестмидской клинике в Сиднее. Они использовали справочник своего отдела как основу для этой книги. Справочник, снабженный цветными иллюстрациями, позволит практикующим врачам выбирать методы лечения детей на должном уровне. Кроме того, издатели собрали наиболее перспективные достижения в области стоматологической науки своих коллег из Ака-демии детской стоматологии Австралии.

Хотя многие отделения детской стоматологии по всему миру имеют свои справоч-ники, я не знаю ни одного столь подробного, обширного и так хорошо составленного, как этот. Я считаю, что информация, собранная в нем, современна и изложена весьма доступно. Не претендуя на освещение всех проблем и ситуаций, которые могут встре-титься в детской стоматологии, он дает врачу основную информацию по наиболее часто встречающимся у детей проблемам. Издатели надеются, что в наиболее сложных случаях, которые выходят за рамки справочника, врачи прибегнут к помощи своих более опытных коллег.

Материал в справочнике располагается таким образом, чтобы читатель смог бы-стро получить интересующую его информацию и изложен в доступной форме. Цвет-ные фотографии помогают врачу оценить объективный статус больного.

Я поздравляю авторов, доктора A.C.Cameron и доктора R.R.Widmer, с тем, что им удалось вынести опыт работы своего отделения за его пределы и сделать доступным для всех профессионалов. Это позволит шире пропагандировать важность стоматоло-гического здоровья детей и повышать доступность профессионального лечения.

Arthur J.Nowak, MDпрофессор, отдел детской стоматологии и педиатрии

в колледжах стоматологии и медициныУниверситета Айовы, США

16

ВСТУПЛЕНИЕ

На протяжении многих лет считалось, что задача детских врачей-стоматологов – «пломбировать маленькие полости в маленьких зубах маленьких пациентов». Это очень узкая и механистическая точка зрения. Мы рассматриваем этот аспект лечения детей как «педодонтию», а термин «детская стоматология» охватывает все проблемы детского стоматологического здоровья, составляющие основу работы спе-циалиста.

Мы убеждены в необходимости справочника по детской стоматологии, из которого практикующий стоматолог может получить важную для себя и часто труднодоступ-ную информацию.

Поскольку большое количество детей с хроническими заболеваниями лечатся вне педиатрических центров, важно, чтобы у специалистов по детской стоматологии был доступ к информации, имеющейся в этих центрах. Дети со сложной патологией не обязательно должны лечиться у специалиста по детской стоматологии. В большин-стве случаев они являются пациентами стоматологических клиник общей практики. Но, с другой стороны, общий специалист должен знать, когда необходимо отправлять ребенка, нуждающегося в специальном лечении, в современную детскую стоматоло-гическую клинику. Для этого он должен быть в курсе возможностей, которыми такие клиники располагают.

Появление данного справочника – это результат совместных усилий членов Австра-лийской академии детской стоматологии и широкого круга специалистов-педиатров. Он предназначен для студентов, а также для врачей общей практики. В нем описан ряд уникальных современных диагностических и лечебных методик, а также пред-ставлены различные взгляды ученых не только Австралии, но и всего мира. Спра-вочник написан нашими коллегами медиками с целью обеспечить соответствующей информацией о современных методиках лечения и диагностики челюстно-лицевой патологии у детей всех нуждающихся в ней специалистов.

Первое издание справочника было высоко оценено, что послужило подспорьем к созданию этого второго издания. Сейчас оно переведено на испанский, итальянский португальский языки. Несомненно, сейчас появляется множество новых технических и научных аспектов в области диагностики и лечения стоматологических заболе-ваний, что было описано и проиллюстрировано во многих главах данного издания. Основные аспекты в лечении стоматологической патологии у детей были освещены в первом издании, которые сейчас получили сильную поддержку со стороны высоко профессионального лечения, что мы внесли в настоящее издание.

Вестмид, Сидней, Австралия А.С.январь, 2003 R.W.

Благодарность

Издатели благодарят за поддержку преподавателей детской стоматологии Австралии и Новой Зеландии и членов Австралийской академии детской стоматологии. Мы хоте-ли бы поблагодарить тех, кто непосредственно участвовал в работе над справочником или помог советом. Особая благодарность персоналу клиники Вестмида, в частности F.Porter и M.Melink, за их бесценный вклад в работу и терпение.

Поддержка и ободрение со стороны наших семей также не должны остаться не-отмеченными. И, наконец, мы благодарим наших маленьких пациентов, которые вверили себя нашим заботам. Они дарят нам чудо – смотреть, как они растут, радость ежедневной работы и создают мотивацию для наших стремлений.

История болезни

Инофрмация в клинической истории болезни должна быть представлена в логиче-ской последовательности и систематизированной форме для каждого пациента и пе-риодически обновляться. Сбор анамнеза – это возможность получить информацию о ребенке и его семье, что является очень важным для выяснения условий, которые могли привести к развитию заболевания. Кроме того, данные анамнеза облегчают диа-гностику, нередко проясняя ситуацию уже до начала непосредственно клинического обследования, поэтому основательный сбор анамнеза требует от врача значительных временных затрат и определенного опыта общения с пациентом. При сборе анамнеза у ребенка необходимо присутствие родителей, так как на некоторые вопросы ребенок не сможет ответить самостоятельно.

Поскольку стоматология детского возраста занимается практически всеми аспек-тами роста и развития ребенка, целью обследования является не только выявление таких стоматологических заболеваний, как кариес и пародонтит. Имея возможность регулярного наблюдения за пациентом, детский стоматолог часто может первым обнаружить развитие каких-либо заболеваний или проявления аномалий развития.

ЖалобыИстория развития каждой жалобы должна быть подробно зафиксирована в истории болезни. При жалобах на боль следует отметить характеристики болевых ощущений (природа, начало, тип и облегчающие и усиливающие боль факторы), также можно отметить аномалии прорезывания зубов и др.

Стоматологической анамнез • Предыдущее лечение – реакция ребенка на лечение. • Время прорезывания и формирование зубов. • Какие профилактические меры были приняты. • Предыдущие методы борьбы с болью.

Соматический анамнез Анамнез должен охватывать все системы организма. Наиболее важные сведения: • Сердечно-сосудистая система (например, поражения сердца, кровяное давление,

ревматоидный артрит). • Центральная нервная система (ЦНС) (например, апоплексический удар, задержка

психического развития или познавательных процессов). • Эндокринная система (например, диабет). • Желудочно-кишечный тракт (например, гепатит). • Дыхательная система (например, астма, бронхит, инфекции верхних дыхательных

путей). • Склонность к кровотечениям (наследственные нарушения свертываемости крови).

17

A.Cameron, R.Widmer, B.Drummond, D.McNeil, C.McNeil, J.McDonald, M.Cooper

РАБОТА С ДЕТЬМИ

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ

У СТОМАТОЛОГАГЛАВА 1

18

Глава 1

• Мочеполовая система (болезнь почек, уретральный рефлюкс). • Аллергии. • Состояние после оперативного или медикаментозного лечения.

История беременности • Продолжительность родов. • Вес при рождении. • Количество баллов по шкале Апгар. • Внутри- и внеутробные проблемы развития, особенности течения родов. • Преждевременные роды; интенсивная терапия в послеродовой палате.

Рост и развитиеВо многих странах карточка ребенка заполняется со слов родителей, особое внимание уделяется особенностям постнатального роста и развития, перенесенным заболевани-ям, частоте и причинам обращений к врачу. Основные аспекты расспроса включают: • Этапы развития. • Развитие языка и речи. • Физическое развитие. • Социальный статус.

Текущая терапия • Медикаменты. • Текущие терапевтические мероприятия. • Иммунизация.

Семейный и социальный анамнез • Наличие наследственных заболеваний в семье. • Генеалогическое древо (см. Приложение О). • Школа, статус в классе. • Проблемы с произношением и словарным запасом. • Домашние животные/хобби.

Последний пункт имеет значение для установления связи с ребенком и стимуляции его интереса. Задавая вопросы, необходимо использовать адаптированную терминоло-гию. Вопросы, касающиеся семьи, не должны быть назойливыми и оскорбительными. Рекомендуется дать соответствующее объяснение необходимости анкетирования для сбора такой информации.

Осмотр

Внешний осмотрВнешний осмотр – один из главных способов оценки состояния ребенка. Стоматолог должен проанализировать походку ребенка, его взаимодействие с родителями и с равными ему в кабинете. Пропорция роста и веса должна учитываться, и врач должен выработать привычку периодически измерять рост и вес и отмечать эти изменения на графике развития.

Необходимость проведения общего осмотра определяется в соответствии с общи-ми обстоятельствами обращения. В некоторых случаях может потребоваться осмотр грудной клетки, брюшной области, конечностей. Хотя это не является общепринятой практикой, могут быть ситуации, когда это необходимо (а именно: осмотр ушибов по-сле травмы, оценка проявлений синдромов или болезненных состояний). Речь также оценивается в процессе осмотра (см. гл. 11).

Врач должен оценить: • Симметрию лица, размеры и основной ортодонтический тип лица. • Глаза, включая внешний вид глазного яблока, склеры, зрачков и конъюнктивы. • При оценке движений глазных яблок может быть выявлена импульсация или на-

личие косоглазия.

19

Работа с детьми при обследовании и лечении у стоматолога

• Внешний вид и цвет кожи. • Височно-нижнечелюстной сустав. • Шейные, поднижнечелюстные и затылочные лимфатические узлы.

Осмотр полости рта • Мягкие ткани, включая ротоглотку и миндалины. • Уровень гигиены полости рта и состояние тканей пародонта. • Твердые ткани зубов. • Окклюзия и ортодонтический статус.

Заполнение картыСтоматологическая карта заполняется согласно принятой форме, данные обследова-ния подробно фиксируются.

Предварительный диагнозПредварительный диагноз должен формулироваться для каждого пациента. Будь то кариес, заболевания тканей пародонта или стоматит, важно оценить настоящее со-стояние. Это повлияет на выбор дополнительных методов обследования, окончатель-ный диагноз и план лечения.

Дополнительные методы обследования

РентгенографияРентгенологическое обследование в стоматологии детского возраста проводится стро-го по показаниям, индивидуальным в каждом конкретном случае, с учетом данных стоматологического и наследственного анамнеза и социального статуса пациента.

Основные показания к проведению рентгенологического обследования у детей при-ведены в таблице 1.1; рентгенограмма необходима для подтверждения или уточнения

Таблица 1.1 Показания к назначению рентгенографии*

Пациент Ребенок Подросток

Временный прикус Смешанный прикус

Первичные пациенты

Все первичные пациенты: для оценки заболевания, роста и развития

Снимки в прикусе для определения кариозных дефектов на контактных поверхностях зубов. Пано-рамный снимок для оценки другой патологии, а также роста и развития зубов

Снимки в прикусе для индивидуального обследо-вания отдельных зубов. Панорамные снимки для оценки развития и проре-зывания постоянных зубов

Снимок в прикусе и пано-рамная рентгенография по показаниям

Повторные пациенты

Нет клинического кариеса и низкий риск кариеса

Если контактные поверх-ности зубов видны или зондируются, снимок не требуется. В другом слу-чае – снимок в прикус с интервалом 1–2 года

Один снимок сразу после прорезывания первых постоянных моляров

Снимок каждые 18–36 меся-цев после прорезывания вторых постоянных моляров до достижения 20 лет

Клинический кариес или высокий риск кариеса

Снимки в прикус с интервалом 6–12 мес.; при отсутствии новых очагов кариеса – через 12 мес.

Рост и развитие Обычно не требуется При наличии аномалии прикуса или других заболе-ваний – дентальные или панорамные снимки

Панорамные или дентальные снимки для оценки положе-ния третьих моляров и по ортодонтическим показаниям

* По рекомендациям Американской академии детской стоматологии.

25

Работа с детьми при обследовании и лечении у стоматолога

Использование вербальных и невербальных средств для стимуляции позитивного поведения у детей • Уважение. • Демонстрация интереса к ребенку как к индивидуальности. • Делиться «посторонней информацией». • Давать хорошо обоснованные инструкции. • Общение с ребенком на его уровне (рис. 1.1). • Концентрация на позитивном. • Демонстрация этической, культурной чуткости с учетом пола ребенка.

Физическое структурирование и распределение времени при посещении стоматологаПодготовка основы для позитивного поведения. В дополнение к непосредственно стома-тологической помощи существуют некоторые аспекты ситуаций в стоматологии, ко-торые могут быть организованы таким образом, чтобы стимулировать позитивные поведенческие реакции у детей и подростков. Нижеследующий список предполагает практические рекомендации для организации физических и социальных аспектов посещения стоматолога, а также для распределения времени визита. • Все сотрудники (стоматолог, помощник, родственник) должны передавать пози-

тивные, успокаивающие эмоции пациенту. • Используйте стимулирующие, визуальные «отвлекатели» в кабинете (плакаты,

ориентированные на детей и подростков). • Имейте соответствующие возрасту предметы (безопасные игрушки, журналы)

в комнате ожидания. Добавьте предметы и для родственников. • Имейте игрушки для маленьких детей, которые можно использовать для игры

и поощрения (подарка). • Поприветствуйте ребенка в комнате ожидания без маски и хирургического фар-

тука. • Распределите процедуры на приеме, основываясь на том, как пациент их воспри-

нимает, чтобы никто не спешил, но и не скучал. • Информируйте родителей и обсуждайте с ними прием по его окончании. • Информируйте детей о мероприятиях, которые им будут проводиться, чтобы ребе-

нок смог к ним подготовиться.

Присутствие или отсутствие родственников в кабинете • Предусмотрено, что родственники могут присутствовать и поддерживать детей во

время лечения.

Рис. 1.1. А Дружеский осмотр. Б Предупредительный знак – поднятая рука – говорит клиницисту о том, что процедура приносит дискомфорт. Это дает ребенку возможность контролировать происходящее без вмешательства в процедуру.

А Б

26

Глава 1

• Если родственники не могут или не хотят обеспечить соответствующую поддерж-ку, более желательным для них является подождать вне кабинета. Важно заме-тить, что доступ родителей к детям никогда не запрещается.

• Если есть братья и сестры, которые с готовностью и удовольствием идут на стома-тологическое лечение, часто полезно использовать их в качестве примера.

Передача эмоций ребенку или подростку • Дети перенимают страх и опасение своих родителей по отношению к стоматологи-

ческому лечению на основе как единичного, так и долгосрочного опыта. • Эмоции передаются ребенку от родителей, братьев и сестер, врача и ассистентов,

чье эмоциональное состояние также обусловлено эмоциями ребенка. • Персонал стоматологической клиники должен быть спокойным и уверенным; ис-

пользуя юмор, производить благоприятное впечатление на пациентов.

Физическая приближенность • Сначала работайте спереди на уровне глаз. • Учитывайте понятие «интимной зоны» ребенка. Эта зона приблизительно 45 см

вокруг ребенка, но варьирует в зависимости от его культуры (менталитета). При необходимости врач может вторгаться в это пространство, периодически останавливаясь между процедурами, давая ребенку возможность привыкнуть.

Распределение времени • Лучше всего вводить новые процедуры в определенном порядке, чтобы избежать

спешки и не давать пациенту скучать. • Пациент будет легче переносить лечение, если производить сначала менее инва-

зивные манипуляции.

Стимулирующие и развлекающие предметы и ситуации (рис. 1.2) • Учитывайте влияние популярной культуры. В некоторых учреждениях по воз-

можности желательно иметь разные помещения, ориентированные на пациентов разных возрастных уровней.

• В помещении могут быть куклы и картинки из цветных мультфильмов для детей до 8 лет.

• Для других, более старших детей могут быть настенные плакаты с изображением популярных групп и исполнителей.

Рис. 1.2. Заинтересуйте ребенка лечением. Важно почувствовать, что стоматологическая клиника безопас-на, ничем не угрожает и может быть местом для приятного времяпрепро-вождения.

27

Работа с детьми при обследовании и лечении у стоматолога

• Подростки, как и взрослые, лучше всего себя чувствуют в современной, уютной, дружественной обстановке.

Стоматологические инструменты и одежда • Никогда не приветствуйте ребенка в маске и перчатках. • Объясните необходимость защитной одежды. • Познакомьте детей с соответствующим инструментом.

Приветствия в комнате ожидания • В идеальном варианте, особенно при первом посещении, доктор должен привет-

ствовать пациента в комнате ожидания. • Наличие смотрового помещения полезно для новых пациентов (рис. 1.3–1.5).

Разговор с родителями • Чрезвычайно важно для стоматолога иметь положительные отношения и с детьми,

и с их родителями. • Хорошо информируйте родителей. • Расспрашивая о личной информированности, никогда не забывайте привлекать

ребенка к обсуждению там, где это возможно. • Будьте готовы изолировать ребенка от родителя для обсуждения более деликат-

ных вопросов. Можно попросить ассистента занять ребенка, например, визитом к аквариуму.

Рис. 1.3. В первое посещение сле-дует пообщаться с ребенком и роди-телями вне стоматологического кабинета. Это дает возможность поговорить с ребенком и установить контакт.

Рис. 1.4. Знакомство ребенка с окружающей обстановкой стоматологической клиники – часть адаптации.

Рис. 1.5. Стоматологический инструмент – каж-дый ребенок должен иметь хотя бы один.

30

Глава 1

Медикаментозное воздействие на поведение

• Местная анестезия (табл. 1.3). • Седативное действие закиси азота. • Седативные препараты перорально или ректально. • Седативные препараты внутривенно. • Общее обезболивание.

Местная анестезияДля успешного проведения местной анестезии необходимо следующее: • Наладить эмоциональный контакт с ребенком. • Применять аппликационную анестезию, выжидать достаточное время для того,

чтобы она начала действовать. • Медленно выводить предварительно разогретый раствор.

Следует избегать инъекций непосредственно в слизистую оболочку твердого неба, при необходимости обезболивания с небной стороны следует начинать введение через межзубные сосочки после предварительной инфильтрации с щечной стороны.

Расчет дозы раствора для местной анестезии2% раствор лидокаина (lignocain) = 20 мг/мл2,2 мл/карпула = 44 мг/карпула

Ребенок весом в 20 кг (примерно 5 лет) может выдержать дозу 2% лидокаина с вазо-констриктором: 7 мг/кг · 20 кг = 140 мг. Эквивалентно 3 карпулам (6,6 мл).

Высокая активность артикаина, его низкая токсичность и использование низких концентраций адреналина (1:20 0000) делает использование Ультракаина ДС в дет-ской практике предпочтительным.

4% артикаина = 40 мг/мл1,7 карпула = 68 мг/карпулаРебенок весом в 20 кг (примерно 5 лет) может выдержать дозу 4% артикаина

с вазоконстриктором 1:20 000:7 мг/кг · 20 кг = 140 мг. Соответственно, ему можно безопасно вводить до 2 (140 мг + 68 мг = 2) карпул Ультракаина ДС.

Седативное действие закиси азотаСедативный препарат закиси азота снимает беспокойство. Он хорошо действует на детей беспокойных, но контактных. Неконтактный ребенок часто может не позволить надеть маску на лицо. Необходимо, чтобы ребенок был соответствующего возраста и понимал, что происходит во время процедуры. Полезно пробное использование для оценки пробной дозы и ее корректировки.

Использование седативного действия закиси азота очень удобно в клинической практике у детей и является безопасным и простым в клиническом лечении. Правиль-ное применение закиси азота приводит к мягкому введению в наркоз при проведении стоматологических операций, как для ургентного, так и для планового стоматологи-ческого лечения.

Долгие дискуссии по возможному применению седации с помощью закиси азота говорят о необязательном его применении. При хорошем и доверительном поведе-нии ребенка возможно проведение стоматологических манипуляций без применения

Таблица 1.3 Максимальные дозировки местных анестетиков

Анестетик Максимальная доза, мг/кг

2% лидокаин без вазоконстриктора 3

2% лидокаин с 1:100 000 адреналина 7

4% прилокаин обыкновенный 6

3% прилокаин с фелипрессином 9

0,5% бупивакаин с 1:200 000 адреналина 2

31

Работа с детьми при обследовании и лечении у стоматолога

данного вида обезболивания. Использование седации в совокупности с седацией за-кисью азота может стать альтернативным методом дополнительной седации (может потенцировать седативный эффект).

Противопоказания • Обструкция верхних дыхательных путей. • Дети, страдающие психозами. • Беременность. • Обструктивное заболевание легких. • Злокачественная гипертермия не является противопоказанием к использованию

закиси азота N2O. • Пульсовая оксиметрия, хотя и обязательна, используется по мере надобности

(рис. 1.6).

Седация с сохранением сознанияТермин «сознательная седация» обычно используется, когда у ребенка сохраняются вербальные связи как индикатор адекватного уровня сознания и активности защит-ных рефлексов. В действительности сознательная седация, глубокая седация и об-щий наркоз являются частями одного непрерывного процесса и очень легко перейти из одной стадии в другую, особенно используя внутривенное введение медикаментов. • Наиболее неблагоприятные последствия данной манипуляции могут быть при по-

тере контроля над респирацией. • В основном такие нежелательные эффекты возникают при использовании 3 лекар-

ственных препаратов разных классов и более либо если препарат имеет длительное время полураспада и циркуляции в крови. Использование диазепанов и опиатов имеет синергический эффект на угнетение дыхательного центра.

• В таких ситуациях важно использование подходящих методов мониторинга со-стояния пациента, например, пульсоксиметрии; кроме того, необходимо иметь аппаратуру и препараты для проведения реанимационных мероприятий.

Пероральное введение седативных средств • Пероральное введение седативных средств часто невозможно по причине рвоты,

спазмов желудка и неполной абсорбции. • Передозировка является необратимой.

Ректальное введение седативных средствПри применении данного метода получаем наилучшую абсорбцию препарата. Хотя ректальное введение седативных препаратов постоянно производится в Скандинавии и некоторых других странах Европы, оно не так распространено в Австралии, в Ве-ликобритании и в США, вероятно, из-за культурных традиций. Однако это хороший путь проникновения, который обеспечивает наиболее надежную и контролируемую абсорбцию.

Рис. 1.6. Пример применения седации с помо-щью закиси азота и коффердама. Наложение коффердама препятствует дыханию через рот, поэтому пациент вынужден дышать носом через маску, при этом поведение ребенка более регулируемо. Зафиксированный на палец пульсоксиметр, хоть и не является обязатель-ным, позволяет получать информацию о насы-щении гемоглобина кислородом и обеспечива-ет дополнительную безопасность. Недостаток назальной маски – невозможность применения защитных очков.

41

Введение

Соединения фтора в настоящее время широко используются для профилактики ка-риеса. Значительным достижением в современном здравоохранении является при-менение соединений фтора с целью снижения показателей заболеваемости кариесом. Фторирование водопроводной воды является недорогим и эффективным методом профилактики кариеса на популяционном уровне, в особенности данный метод необ-ходимо применять в районах с пониженным природным содержанием фтора в воде. По современным данным, наиболее эффективным способом профилактики кариеса является постоянное поддержание небольшой концентрации фтора в слюне. Эта точка зрения расходится с существовавшими ранее представлениями о механизме влияния фтора на созревание эмали зуба в период до прорезывания. Тем не менее, желательно применение любого из методов, поддерживающих небольшую концентрацию фтора в слюне. В развитых странах с этой целью применяется централизованное фторирова-ние водопроводной воды и широкое распространение фторсодержащих зубных паст.

Фториды широко распространены в природе, встречаются в пресной и морской воде, рыбе, овощах, молоке и органических соединениях. Физиологически фтор уни-кален тем, что ведет себя не так, как другие галогены, и является элементом, который включается в ткани, насыщенные минеральными солями, такие как костная ткань, формирующийся зуб, и в основном накапливается в костных структурах, выводить-ся почками. Он попадает в кровь через желудочно-кишечный тракт и затем оседает в костях или выводится почками.

Механизм действия фтора

Представление о механизме влияния фтора на предупреждение кариеса значительно изменилось за последние 10 лет. Было замечено, что эффект местного воздействия преобладает над системным. • Фтор действует в основном местно в процессе реминерализации после прорезыва-

ния зубов. • Фтор может предотвратить недостаток минеральных веществ на поверхности кри-

сталлов гидроксиапатита и усилить реминерализацию кальцием и фосфатной группой. Так как действие фтора проявляется преимущественно после прорезыва-ния зубов, профилактикой кариеса следует заниматься на протяжении всей жиз-ни. В случаях, когда минерализация идет в присутствии фтора, восстановленная эмаль более резистентна к кариесу и эффект очевиден даже при низкой концентра-ции фтора (менее 0,1 ррм) в ротовой жидкости, окружающей эмаль.

• Фтор обладает влиянием на гликолитические процессы микроорганизмов рта, со-кращая образование кислоты и вмешиваясь в ферментную регуляцию метаболизма

L.B.Messer, K.Mekertichian

РОЛЬ СОЕДИНЕНИЙ ФТОРА

В РАЗВИТИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКЕГЛАВА 2

42

Глава 2

углеводов. Это вмешательство проявляемое в уменьшении продуцирования и на-копления внутри- и внеклеточных полисахаридов (т.е. матрикса зубной бляшки).

• Продолжительное присутствие небольшой концентрации ионов фтора на границе эмаль зуба–зубная бляшка способствует наиболее эффективному протеканию про-цессов реминерализации декальцинированной эмали.

• Поступление фтора в организм увеличивается при приеме пищи и напитков, со-держащих фтор, и при применении фторированных зубных паст и порошков.Эффективность применения фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей

и фторированной воды объясняется наличием местного воздействия фтора на ткани зуба. Таблетированная форма фтора может быть эффективна как до прорезывания зу-бов в период формирования эмали благодаря своему системному эффекту, так и после прорезывания благодаря местному эффекту при разжевывании. При аппликационном применении фтора происходит формирование фторида кальция, который длительно сохраняется в микропорах эмали и действует как резервуар фтора для последующей реминерализации.

Централизованное фторирование воды

Естественная концентрация фтора в питьевой воде в Австралии обычно варьирует в пределах 0,1 – 0,4 ррм. В большинстве крупных городов водопроводная вода центра-лизованно насыщается фтором с помощью спецфильтров, концентрация фтора после этого составяет 1 ppм.

Уменьшение прироста кариеса • 20–40%.

На сегодняшний день уменьшения прироста кариеса при потреблении фториро-ванной воды значительно уменьшилось по сравнению с первыми показателями, это явление обусловлено увеличением доступности других источников получения фтора. • После отмены централизованного фторирования воды произошло резкое снижение

ее защитных способностей. • Наблюдается снижение преобладания кариеса поверхности корня у жителей райо-

нов, где проводится фторирирование воды. • Предпочтительный источник фтора зависит от цены и местожительства населения.

В западных районах высокая заболеваемость кариесом (примерно 20% детей) ука-зывает на необходимость усиления мер профилактики при помощи как фторирования воды, так и использования местных фторсодержащих средств.

Флюороз зубов (см. гл. 7)

Последние отчеты в Австралии, США и других развитых странах указывают на тен-денцию роста заболеваемости флюорозом зубов легкой степени. Тенденция показа-тельна для районов как с фторированной, так и с нефторированной водой (в первом случае на 33%, во втором – в 10 раз) и вызвана следующими дополнительными фак-торами: • Фторсодержащие добавки. • Фтор в индивидуальной диете (детское питание и напитки, производимые в райо-

нах с фторированной водой). • Фторсодержащие зубные пасты. • Местные аппликации препаратов фтора, используемые при созревании эмали. • Увеличение уровня потребления фтора может привести к косметически выражен-

ным проявлениям флюороза даже в районах, где вода не фторируется (рис. 2.1).

ОпределениеФлюороз зубов – это качественный дефект эмали, вызываемый повышением концен-трации фтора в микросреде амелобластов в процессе формирования эмали.

43

Роль соединений фтора в развитии стоматологических заболеваний и их профилактике

Предельная дозаНеизвестна, но предположительно – примерно 0,1 мг на 1 кг массы тела.

ПризнакиФлюороз зубов представляет собой продолжительно развивающиеся изменения эмали: • Очень низкая степень – белые пятна. • Низкая степень – тонкие белые линии. • Средняя степень – меловидная, непрозрачная матовая эмаль, которая после про-

резывания зуба покрывается желто-коричневыми пятнами. • Тяжелая степень – дефекты участков эмали.

Когда уровень содержания фтора в воде превышает 1 ррм (см. рис. 2.2), риск раз-вития флюороза превышает профилактическую эфффективность уменьшения при-роста кариеса.

Влияние высокой концентрации фтора на формирование эмали зубаВоздействие ионов фтора в высоких концентрациях на формирование эмали заклю-чается в следующем: • Нарушение секреторной фазы амелобластов, т.е. образования и построения эма-

левой матрицы. • Нарушение начального этапа кальцификации, обусловленное нарушением меха-

низма транспорта ионов. • Нарушение фазы созревания в цикле амелобластов, т.е. обратного забора белка

и воды из насыщенной кальцием эмали. • Нарушение образования и роста кристаллов на всех этапах формирования эмали,

что приводит к гипоминерализации различной степени выраженности.Таким образом, высокие концентрации фтора оказывают влияние на функциони-

рование амелобластов. Следовательно, особое значение этот факт приобретает в пер-вые 18–36 месяцев жизни, когда происходит минерализация эмали коронок верхних

1 10

0

1

2

3

4

3

2

1

0

4

5

6

7

8

9

10 КПУ

Индексфлюорозапо Dean

Уровень кариеса

Уровень флюороза

Содержание фтора в питьевой воде, рpмРис. 2.1. На графике приведено сравнение индекса КПУ с индексом флюороза по Dean относительно содержания фтора в питьевой воде.

44

резцов. Для детей младшего возраста источником избыточного поступления фтора в организм является проглатывание фторсодержащей зубной пасты. В исследованиях, проведенных Национальным советом по здоровью и медицине Австралии, выявлено, что проглатывание фторсодержащей зубной пасты составляет значительную часть от всего фтора, поступающего в организм перорально, независимо от содержания фтора в воде (табл. 2.1).

Еще одним источником избыточного поступления фтора в организм ребенка явля-ется детское питание. Концентрация фтора в детском питании до разведения водой значительно варьирует – от 0,9 до 2,8 ррм (табл. 2.2).

Методы лечения флюорозаСуществуют три варианта лечения флюороза в зависимости от степени тяжести про-явлений: реминерализация, микроабразия и реставрация. На ранних стадиях целе-сообразно применять метод реминерализации, например, с помощью препаратов, на настоящий момент находящихся в стадии разработки, фосфата кальция в сахарозе в виде геля (CSP-гель) или казеинового фосфопептида с аморфным фосфатом фторида кальция (CPP-ACFP). Оба вещества были получены in vitro для уменьшения опако-вости и проведения реминерализации флюорозных пятен. Наилучший эффект дости-гается при предварительной обработке пятна раствором гипохлорита натрия с целью депротеинизации. Доказательства клинической эффективности этого метода in vivo на данный момент отсутствуют.

Рис. 2.2. Клинические стадии флюороза. А Очень низкая степень проявляется в виде опаковых линий, идущих по ходу перикиматов. Б Низкая степень тяжести характеризуется белыми линиями, идущими через всю коронку резцов. Обратите внимание, что нижние резцы поражены минимально. В При средней степени эмаль всей поверхности коронки приобретает опаковый цвет. Ямки и коричневые пятна вторичны, они явля-ются следствием стирания и окрашивания экзогенными красителями. Г Тяжелая степень флюороза.

А

В

Б

Г

Глава 2

45

Роль соединений фтора в развитии стоматологических заболеваний и их профилактике

Таблица 2.1 Оценка перорального поступления фтора в регионах Австралии с фторированной водой, за исключением фторсодержащих добавок и полосканий

Возраст 2 года Взрослые

Масса тела (кг) 12 75

Дневное количество фтора, получаемого: из пищи (мг) при приготовлении пищи (мг)

0,18–0,27 0,04–0,05

0,81–1,46 0,14–0,26

Фтор из воды и напитков (мг) 0,28 1,10–1,89

Фтор из зубной пасты (1000 ррм) количество используемой пасты (г) количество проглоченной пасты (%) проглатывемый во время чистки (мг)

0,9300,3

1,4

3–120,04–0,17

Фтор, поступающий в организм перорально за день (мг) 0,6 0,34

Общее количество фтора (мг) 1,10–1,20 2,13–3,95

Общее количество фтора (мг/кг) 0,09–0,10 0,02–0,04

Все источники фтора в сумме мг % мг %

Фтор непосредственно из пищи 0,22 19 1,13 37

Фтор из всех водных источников 0,32 28 1,70 56

Фтор при чистке зубов 0,60 53 0,21 7

Итого 1,14 100 3,04 100

Цит. по: Commonwealth Department of Health, Australia, 1985.

Таблица 2.2 Основная концентрация фтора в детском питании в Австралии

ФормулаКонцентрация фтора в неразведенном порошке/жидкости

cреднее значение интервал

Enfamil 0,28 0,26–0,31

SMA 1,47 1,33–1,63

S26 1,89 1,71–2,14

NAN 3,74 3,28–3,98

Digestelac 0,14 0,04–0,24

Enfalac 0,22 0,17–0,25

Lactogen 0,91 0,50–1,36

Delact 1,60 1,22–1,86

Pregestemil 2,83 2,60–3,24

Infasoy 0,32 0,14–0,45

Proso Bee (жидкость) 0,68 0,66–0,70

Цит. по: Silva, Reynolds. Aust Dent J 1996, 41:37–42.

СПРАВОЧНИК ПО ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Под редакцией А.Камерона, Р.Уидмера

Перевод с английского под ред. Т.Ф.Виноградовой, Н.В.Гинали, О.З.Топольницкого

Главный редактор: В.Ю.КульбакинОтветственный редактор: Е.Г.Чернышова

Редактор: К.В.ПроказоваКорректоры: Ю.М.Викторова, Е.В.Мышева

Компьютерный набор и верстка: С.А.Шацкая, А.Ю.Кишканов

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.Подписано в печать 12.02.10. Формат 70×100/16

Бумага мелованная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 31,60Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №420

Издательство «МЕДпресс-информ». 119992, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. 3

E-mail: office@med-press.ruwww.med-press.ru

Отпечатано с готовых диапозитивовв ОАО «Типография «Новости»

105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46