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Sessão de Casos Clínicos Interactivos NOACs – uma solução para todos os problemas? Controlo da hemorragia no doente anti-coagulado: Estado da Arte

Sofia Corredoura 2014

NOACs: uma solução para todos os problemas?

O Doente que recorre ao Serviço de Urgência

NOACs Vários acrónimos

TSOACs: target specific oral anticoagulants

DOACs: direct oral anticoagulants

NOACs: new oral anticoagulants ou non-vitamin K antagonist oral anticoagulants

Sofia Corredoura 2014

VIIa +TF

Extrinsic pathway Intrinsic pathway

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X

Ca2+

HK

Ca2+

Ca2+ PL

Fibrinogen Fibrin XIIIa XIII

Clot

VIIIa

Xa Ca2+

PL

II Thrombin

Va

VII

X

V

VIII

+TF Anti-Xa

Rivaroxaban Apixaban

Anti IIa

Dabigatrano

NOACs

NOACs Eficácia, segurança, conveniência, compliance Limitações clínicas, potencial hemorrágico, ausência de antídoto específico

Sofia Corredoura 2014

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Hemorragia extracraniana

Hemorragia intracraniana

Procedimento invasivo Reversão Total

Anticumarínicos 36 32 20 9 97

NOACs 7 4 1 1 13

Total 43 36 21 10 110

•  Doentes admitidos no SUG CHLO a quem foi administrado CCP para reversão de anticoagulação oral.

•  Jan 2013 a nov 2014. •  Apresentação poster. Autores: Diana Sousa Mendes, Ana Sofia Corredoura, Francisco

Fernando, Micaela Monteiro

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 1 Sexo fem, 76 anos MI: Cefaleia e ataxia da marcha com evolução 12 horas AP

HTA DM tipo 2 FA anticoagulada com Rivaroxabano (Varfarina até 3 semanas antes) Patologia osteoarticular (AINE?)

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 1

Sofia Corredoura 2014

Quando foi a última toma?

Caso Clínico 1 Exame Físico

Vigil e orientada. Glasgow 15 TA 195/87mmHg Sem alterações da linguagem Sem alterações do tonus ou força muscular Sem alterações da sensibilidade Provas coordenação motora com dismetria à esquerda Hemianopsia completa esquerda

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 1 TAC CE: Hematoma lobar occipital direito Avaliação Laboratorial: Função renal e hepáticas normais

Sofia Corredoura 2014

Entrada Hb (g/dl) 14 Plaquetas (x109/L) 159 aPTT (seg) 38 PT (seg) 23,6

Caso Clínico 1 Qual o estudo laboratorial mínimo que indica a presença de rivaroxabano?

1.  Doseamento do Fibrinogenio

2.  Doseamento do Rivaroxabano

3.  Teste de Mistura

4.  Tempo de Trombina

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 1

Pesquisa de actividade anti Xa positiva

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 1 Qual a terapêutica de imunohemoterapia mais adequada?

1.  Concentrado de Complexo Protrombínico

2.  Plasma Fresco Congelado

3.  Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário

4.  Factor aVIIr

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 1 • Evolução

•  R\ Concentrado Complexo Protrombínico •  Sem indicação para intervenção cirúrgica

Sofia Corredoura 2014

Entrada 20 Horas depois Hb (g/dl) 14 13,2 Plaquetas (x109/L) 159 142 aPTT (seg) 38 27,9 PT (seg) 23,6 12

Mensagem Final História Clínica: Quando foi última toma? Laboratório:Pesquisa da actividade anti Xa Ausência de correlação entre concentração fármaco e potencial hemorrágico Ausência de antídoto

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 2 Sexo masc, 74 anos MI: Hematemeses e Melenas com 24 horas evolução AP:

HTA DM tipo2 Cardiopatia Isquémica com CABG em 2004 AVC isquémico em 2008 FA anticoagulado com dabigatrano

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 2

Sofia Corredoura 2014

Quando foi a última toma?

Caso Clínico 2 • Exame Objectivo

•  Vigil e orientado. Palidez pele e mucosas. •  TA= 116/62 mmHg •  ACP e abdomen sem alterações •  SNG: Sangue digerido em pouca quantidade

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 2 Avaliação Laboratorial

Sofia Corredoura 2014

Entrada Hb (g/dl) 9,3 Plaquetas (x109/L) 189 aPTT (seg) 37 Fibrinogenio (g/L) 3,12 Creatinina (mg/dl) 1,6

Caso Clínico 2 Qual o estudo laboratorial mínimo que exclui a presença de dabigatrano?

1.  Tempo de Protrombina

2.  Doseamento do Fibrinogenio

3.  Tempo de Trombina

4.  Doseamento concentração Dabigatrano (Hemoclot/Tempo de Ecarina)

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 2 • EDA: divertículo duodenal preenchido por coagulos, com

hemoragia activa em toalha, não se identificando ponto sangrante. Realizada hemostase com adrenalina através dos coágulos.

• Evolução clínica (após EDA) •  Hipotensão •  Bradipneia •  EOT >>>Ventilação Mecânica

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 2 • Evolução Laboratorial

Sofia Corredoura 2014

Entrada 2 horas depois Hb (g/dl) 9,3 Plaquetas (x109/L) 189 aPTT (seg) 37 39,2 Fibrinogenio (g/L) 3,12 2,9

Caso Clínico 2 Qual a terapêutica de imunohemoterapia mais adequada?

1.  Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário + Hemodiálise

2.  Concentrado Complexo Protrombínico + Concentrado Eritrocitário

3.  Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário

4.  Factor aVIIr

Sofia Corredoura 2014

Caso Clínico 2 • Evolução

•  R\ CCP + CE + Plasma Fresco Congelado •  2ª EDA: Coagulo aderente no divertículo anteriormente visualizado

Sofia Corredoura 2014

Entrada 2 Horas depois 6 Horas depois Hb (g/dl) 9,3 7,3 Plaquetas (x109/L) 189 139 aPTT (seg) 37 39,2 30,6 Fibrinogenio (g/L) 3,12 2,9 2,7

Mensagem Final Tentar prever o potencial hemorrágico da situação História Clínica:

Quando foi última toma? Qual a gravidade da hemorragia? Existiu overdose? Insuficiência renal ou hepática? Outra medicação associada? …………..

Doente anticoagulado, com hemorragia, PT e aPTT normais admitir a presença de anticoagulante Excepção: Tempo de Trombina normal exclui presença de dabigatrano Se presença de dabigatrano >>>Hemodiálise

Sofia Corredoura 2014

Sofia Corredoura 2014