Il work out diagnostico del maschio infertile Giovanni Beretta Responsabile Unità di Andrologia

Centro di Procreazione Assistita Demetra – Firenze

Turchi P. Prevalence, Defination,and Classification of Infertility in Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015.

Dovremmo tutti essere d’accordo nell’affermare che:

“ la gestione di una infertilità di coppia non può prescindere da una corretta e precisa valutazione anche del maschio.”

Cavallini G Beretta G, in Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015

Nella clinica quotidiana spesso non è così!

L’unico elemento diagnostico richiesto al partner maschile è uno spermiogramma.

Un’ OAT diventa sinonimo di infertilità maschile, anche nelle pubblicazioni scientifiche, ed entrambe anziché essere considerate sintomi diventano malattie.

In sintesi spesso viene “curato” lo spermiogramma anziché il paziente.

INFERTILITA’ di COPPIA Il rischio è quello di ridurre la complessità delle

problematiche del maschio infertile al risultato di un esame seminale .

Beretta G. Interpretation of Sperm Analysis. in Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015.

Appropriatezza diagnostica: Una prestazione diagnostica viene definita appropriata quando viene erogata:-al paziente giusto (in considerazione della situazione clinica),-al momento giusto, -al livello organizzativo ottimale,-in relazione ai costi e all’efficacia diagnostica dell’esame.Pescatori ES . Diagnosis of Infertility in Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015

Il nostro obbiettivo:

Impostare un iter diagnostico che eviti over ed under-treatment.

Un anamnesi accurata e un esame obiettivo completo indirizzano verso le corrette indagini

(ed evitano richieste diagnostiche inutili)

Età Familiarità Sviluppo puberale Precedenti paternità Criptorchidismo, traumi testicolari, chirurgia x

ernia inguinale Patologie sistemiche Farmaci Esposizione a sostanze spermiotossiche Anamnesi sessuologica

GeneraleAndrologico

Ana

mne

si

Esa

me

obie

ttivo

Il valore della anamnesi

Nel 25% dei casi fare una è possibile diagnosi sulla base della sola anamnesi.

E’ praticamente impossibile una prognosi senza storia clinica.

Comhaire F.H. Male Infertility, Chapmann & Hall, London 1996.

Beretta G, Cavallini G. Clinical management of Male Infertility Springer ed. 2015

EZIOLOGIA DELL’INFERTILITÀ MASCHILE Quasi sempre multifattoriale

Varicocele 35%

Idiopatica 25%

Infezioni del tratto genito-urinario 10%

Genetica 10%

Endocrina 5%

Immunologica 1-5%

Ostruttiva - 5%

Problemi congeniti sviluppo 1-5%

Stili di vita: fumo, dieta, fonti di calore ???%

Fattori ambientali occupazionali ???%

Turchi P. Prevalence, Defination and Classification of infertility.Springer ed 2015

Non basta a volte diagnosticare una causa soltanto.

Cause di infertilità

020406080

100120140160180

frequ

enza

per

cent

uale

CaDe

VrUn

IdFlg

Tox

Tot

Questo è il sogno dell’ andrologo: il paziente con una causa soltanto di infertilità.

Cavallini G, Beretta G Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015

L’esame seminale, indispensabile….ma

L’esame seminale è un punto cardine nell’iter diagnostico dell’infertilità maschile ma la variabilità biologica è molto alta…

Paulsen

Paulsen

Variabilità nelle modalità di esecuzione e mancato adeguamento alle indicazioni dell’OMS . (non solo in Italia)

In sintesi: è bene fare due esami del liquido

seminale, eseguiti correttamente seguendo le indicazioni date dal WHO, forniscono un’utile, se pur relativa, indicazione sulla fertilità di un uomo.

Beretta G. Interpretation of Sperm Analysis. In Clinical Management of Male Infertility Springer ed. 2015

Non richiedere esami inutili… (e costosi)

Le recenti linee guida dell’ASRM (American Society for Reproductive Medicine) e dell’AUA (American Urological Association) raccomandano di NON eseguire dosaggi ormonali in uomini con una concentrazione nemaspermica superiore a 10-15 milioni/ml: è evidente che, in questi casi, la causa dell’infertilità non è endocrinologica.Practice commitee of American Society for Reproductive Medicine : Diagnostic evaluation of infertile male : a committee opinion Fetil Steril 2012American Urological Association . The optimal evaluation of infertile male : best practice statement revisited 2010

Cariotipo: quando?

.

Cariotipo: quando?

La frequenza delle anomalie cromosomiche è inversamente proporzionale al numero di spermatozoi: 10-15 % degli azoospermici, 5% delle gravi oligozoospermie (< 5 milioni/ml) e meno del 1 % con una concentrazione normale di spermatozoi.

Ravel C Hum Reprod; 21 : 1484 2006

Differenti indicazioni tra Regione e Regione in Italia

Gli indirizzi operativi della Regione Toscana li prevedono: “Per i soggetti di sesso maschile solo in presenza di oligozoospermia moderata-grave (inferiori a 10 milioni di spermatozoi / ml) o di azoospermia”.

Cariotipo: quando?

Secondo l’AUA e l’ASRM nelle azoospermie di sicura causa ostruttiva non va richiesto un cariotipo né tantomeno bisognerebbe fare la ricerca delle microdelezioni del cromosoma Y, ma solo la ricerca delle mutazioni per la Fibrosi Cistica .

Ma domandiamoci sempre:L’esito di quest’esame modifica l’iter

diagnostico e il percorso terapeutico del paziente?

“Because the prognostic value of DNA integrity testing may not affect treatment of couples, the routine use of DNA integrity tests in the clinical evaluation of male factor infertility is not recommanded”!

American Society for Reproductive Medicine : Diagnostic evaluation

of infertile male : a committee opinion Fetil Steril 2012

I test colturali …qual è il loro significato?

Ci sono coppie che perdono mesi o anni ripetendo esami colturali che stentano a negativizzarsi.

Ma qual è l’impatto reale sulla fertilità?

Urethritis and prostatitis are not clearly associated with male infertility.

Antibiotic treatment often only eradicates microorganisms; it has no positive effect on inflammatory alterations and/or cannot reverse functional defects and anatomical dysfunctions

E.A.U. Guidelines, 2013

Una approfondita revisione della letteratura arriva alla conclusione che, nonostante molti studi indichino un’associazione tra FVS e sterilità maschile, nessuno di questi, dopo rigorosa revisione metodologica, riesce a dimostrare in modo inequivocabile l’esistenza di una relazione causale.

Non è provato quindi in modo diretto e definitivo che la compromissione della qualità del liquido seminale possa essere attribuita direttamente ad una infezione delle vie seminali. Eggert-Kruse W, Weltin M, Strowitzki T. - Urology. 2011

FATTORI CHE POSSONO ALTERARE LA SPERMATOGENESI

E LA SPERMIOGENESI: L’IPERTERMIA

Un aumento della temperatura scrotale determina una diminuzione nel numero di spermatozoi.

Varie patologie (varicocele, criptorchidismo) o fattori esogeni (sedia a rotelle, pannoloni, esposizioni professionali al calore) alterano la termoregolazione testicolare e la fertilità nell’uomo .

Mieusset R, Fertil Steril,1997

Il varicocele: la distensione del plesso pampiniforme è responsabile delle dispermie in una percentuale che varia, a seconda degli autori, dal 15 al 40%.

Il varicocele è peraltro di riscontro comune anche nei soggetti fertili.

Beretta G. Varicocele and Infertility.

In Clinical Management of Male Infertility . Springer Ed. 2015

esiste relazione tra varicocele ed infertilità ?

il trattamento del varicocele può migliorare la fertilità ?

Varicocele: il dilemma

Livello di evidenza: 1b

Sperm count worsening following initial improvment after left varicocelectyomy: A novel population?

25 patients were found: 13 patients had their sperm count decreased after fathering and 12 did not. A decrease in testicular volume and an increase in FSH parallel the worsening of sperm concentration, motility and morphology after fathering. No other difference could be observed between the groups. Conclusions: our data indicated that the beneficial effects of a varicocelectomy might be transitory in some cases; thus, semen cryoconservation should be considered when the sperm count improves after surgery. G Cavallini, G Beretta, G Biagiotti, Maretti C , et al Urol Ann. 2015

Sostanzialmente è l'ecografia

Tutti i distretti esplorati dall'esame obiettivo possono essere studiati a fondo dall'ecografia. Circa il 60 % delle alterazioni andrologiche rivelate dall'ecografia non vengono evidenziate dal solo esame obiettivo.

Diagnostica strumentale per immagini

In molti centri l'ecografia viene sempre effettuata in tutti i pazienti infertili.

La migliore condizione per lo svolgimento dell'esame è post eiaculazione.

Ecografia: quando? In sintesi: Tutti i partner maschili di coppie infertili

dovrebbero fare almeno un’ecografia :Per evidenziare alterazioni non

rilevabili con l’esame obiettivoPer escludere patologie oncologiche Pescatori ES. Diagnosis of Infertility In Clinical Management of Male Infertility . Springer Ed. 2015

Maschio infertile: escludere patologie oncologiche

Uno studio retrospettivo di 10 anni riguardante 3.847 uomini infertili con dispermia ha evidenziato nello 0.3% un cancro testicolare; una percentuale di rischio 20 volte maggiore rispetto al gruppo controllo.

Goldstein M J Urol Nov 2005

Maschio infertile: escludere patologie oncologiche!

Eisenberg ha analizzato e incrociato i dati del Baylor College of Medicine di Houston e il Texas Cancer Registry. Lo studio ha incluso 2238 uomini esaminati per infertilità tra 1989 e il 2009. Secondo questo studio la possibilità di sviluppare un cancro da parte di uomini infertili è otto volte superiore al gruppo controllo.

Eisemberg - Fertil Steril - June 2013

Cancro testicolare e infertilità

Il rischio è 18 volte superiore alla media se paragonato alla popolazione maschile senza dispermia (anche togliendo i casi di criptorchidia) .

Per capire quanto siano rilevanti questi dati la situazione può essere descritta anche così: per ogni 500 uomini che richiedono cure per l’infertilità, procedendo nelle normali indagini ,si può intercettare un tumore e, per fare un paragone, negli screening di massa per il cancro al seno si intercetta un tumore ogni 1500 donne.

Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility andabnormal semen analysis. J Urol. 2005 .

Calcificazioni intratesticolari

Tumore testicolare a cellule di Leydig

Cisti epidermoidi multiple del testicolo

Conclusioni da portare a casa.Una anamnesi accurata e un attento esame

obiettivo sono più importanti e utili di molteplici esami richiesti senza ragione e sospetto clinico.

Importante è informare e discutere con l’assistito il reale significato di ogni esame e il suo impatto sulla prosecuzione del trattamento

Conoscere e seguire le linee guida ma soprattutto chiedersi sempre: i risultati delle indagini cambieranno la reale strategia terapeutica?

Non ripetere inutilmente indagini già fatte in Centri dedicati ed aggiornati.

Researchers in Spain create sperm from skin cells, potentially ending male infertilityPublished April 28, 2016

A team of scientists in Spain confirmed they have successfully created human sperm from skin cells — a scientific breakthrough potentially ending male infertility.

Grazie per attenzione!

Foto della cicogna e dei cicognotti di Fucecchio (Giovanni Beretta)

(Giovanni Beretta)