ASPECTOS CLAVES DE LA INSUFICIENCIA

CARDIACA DEL ANCIANO:

Importancia del abordaje de la comorbilidad

Carlos Rodriguez Pascual

Sección de Geriatría

Hospital Meixoeiro

Complejo Hospitalrio Universitario de Vigo

ESQUEMA

Importancia de comorbilidad

La “otra” comorbilidad

¿Existen estudios de intervención sobre la

comorbilidad en pacientes con IC?

INTRODUCCION

Liu L. Int J Cardiol 2010

Liu L. Int J Cardiol 2010

Anemia y SAS

Javaheri J Am Coll Cardiol 2007;49:2028

-

-

-

I. renal

Patel Am Heart J 2010;160:132-138.e1

Influencia de la comorbilidad en la calidad de vida

Bayliss Health and Quality of Life Outcomes 2004, 2:47

Importancia-pronóstico

Modelos predictivos de mortalidad en el ingreso

Effect, Adhere, Optimize

Modelos predictivos de mortalidad a largo plazo

Influencia en los reingresos.

Estudio EFFECT

Lee JAMA. 2003;290:2581-2587

Modelo OPTIMIZE-HF-motalidad durante el ingreso

J Am Coll Cardiol 2008;52:347–56

Modelo OPTIMIZE-HF-motalidad a los 60 días

Modelo OPTIMIZE-HF-motalidad a los 60 días

Modelo OPTIMIZE-HF-motalidad a los 60 días

Estudio ADHERE

Foranow JAMA. 2005;293:572-580

Modelos predictivos a medio plazo

Senni Am J Cardiol 2006;98:1076

Braunstein et al JACC 2003 42 (7) 1226-33

n= 122.630

40% 5 ó más comorbilidades

y 81% Hospitalizaciones

Importancia-costes

Zhang JAGS 51:476–482, 2003

Comorbilidad Limitación

Funcional

Incidencia

Hospitaliz.

Gasto fcologico. Media fcos.

Prescritos

NO NO 4% 316 $ 2,7

NO SI 8% 790 $ 6,4

≥ 2 NO 15% 2.141 $ 19,4

≥ 2 SI 28% 4865 $ 23,5

Fried et al; J Gerontol 2004; 59: 255

Charlson M et al. Society fo General Internal Medicine 2007;22:464-469

Importancia-costes

La “otra” comorbilidad

Situación funcional

Estado cognitivo

Depresión

Situación funcionalJ. Gerontol 2000;55A(nº4):M221-M231

Situación funcional

Efecto de ABVDs y movilidad en mortalidad

P=0,00000003

P=0,00000001

INDICE DE KATZ MOVILIDAD

MENSAJE

La capacidad funcional es predictor de

Mortalidad global

Mortalidad cardiovascular

Mortalidad por IC en pacientes geriátricos

Depresión

Depresión

Am Heart J. 2010;159:231-7

Depresión

Am Heart J. 2010;159:231-7

VARIABLES EN EL MODELO FINAL

-Edad HR 0,73 (1,02-1,06) p 0,0002

-Comorbilidad

- Indice de Charlson HR 1,09 (1-1,18) p 0,039

- EPOC HR 1,30 (1,01-1,68) p 0,049

- Cr > 1.4 mg/dl HR 1,35 (1,02-1,79) p 0,035

-Hospitalización por IC el último año HR 1,36 (1,04-1,37) p 0,023

-Etiología isquémica de la IC HR 1,34 (1,03-1,70) p 0,026

-Hacer alguna actividad física vs sedentario HR 0,73 (0,56-0,97) p 0,028

-Tto con BB HR 0,53 (0,34-0,84) p 0,006

-Limitación en alguna AIVD HR 1,79 (1,36-2,36) p<0,001

Función cognitiva: mortalidad durante el ingreso

Am J Med 2004;116:138

Función cognitiva

P=0,0000000111

Alteración cognitiva basal

P=0,0000000004

MEC >23

MEC 16-23

MEC <16

P=0,022

MEC >23

MEC < 23

Función cognitiva al alta

Función cognitiva al alta

Sd. Confusional durante ingreso

p=0,00003

Función cognitiva

La alteración cognitiva es:

Muy frecuente en pacientes con IC

Podría ser consecuencia de la IC

No existe relación con la gravedad de la IC

Infradiagnosticada

Infratratada

Asocia

Peor pronóstico

Aumento de mortalidad

Aumento de reingresos

Indice de valoración global

Indice de valoración global

Indice de valoración global

MORTALIDAD A 30 DIAS

MORTALIDAD A 5 AÑOS

Indice de valoración global

P=0,000000000002

INDICE DE VALORACIÓN GLOBAL

-Indice de Katz previo

-Escala funcional Cruz Roja

-Escala Mental Cruz Roja

-Indice de Charlson

-Nº de fármacos al alta

Cuanto son de importantes las variables “no medicas”

Modelo predictivo: “variables no médicas”VARIABLE HR mortalidad IC 95% p

EDAD 1,082 1,04-1,12 0,000013

Deterioro funcional en ingreso 1,59 1,08-2,35 0,018

Dependencia > 3 ABVDs 1,74 1,08-2,80 0,022

Charlson 1,16 1,09-1,25 0,00001

Deterioro cognitivo previo 2,05 1,28-3,29 0,002

0,724

67,1%

Modelo predictivo: “variables médicas”

0,704

67,4

VARIABLE HR mortalidad IC 95% p

EDAD 1,070 1,03-1,11 0,0001

EAo severa 2,36 1,30-4,30 0,005

Ritmo ECG en FA 1,71 1,12-2,63 0,013

NYHA I

NYHA II

NYHA III-IV

2,45

6,52

1,60-3,76

1,34-31,65

0,0001

0,0001

IECA o ARA II al alta 0,65 0,43-0,98 0,02

FEVI < 45% 1,8205 1,13-2,92 0,01

Cuanto son de importantes las variables “no medicas”

Modelo combinado

71,4%

0,758

VARIABLE HR mortalidad IC 95% P

EAo severa 1,96 1,05-3,67 0,03

Ritmo ECG en FA 1,91 1,21-2,63 2,99

NYHA I

NYHA II

NYHA III-IV

2,36

6,89

1,50-3,70

1,37-35,58

0,0001

0,02

IECA o ARA II al alta 0,67 0,43-1,03 0,07

FEVI > 45% 1,83 1,11-3,02 0,01

EDAD 1,082 1,04-1,12 0,000013

Charlson 1,13 1,05-1,22 0,001

Deterioro cognitivo previo 3,15 1,90-5,20 0,0001

MENSAJE

The significant reclassification effects of

mobility disability and dementia underscore the

importance of incorporating information about

geriatric conditions into prognostic models and

clinical decision making.

Intervenciones

En pacientes con IC

Sobre comorbilidades concretas

Sobre múltiples comorbilidades

Programas de intervención en IC

PGE y rehospitalización por IC o enf. CV: E. aleatorizados

Gonseth, Guallar, Banegas, Rodríguez Artalejo. Eur Heart J 2004;25:1570

Programas de intervención en IC

Metanalisis PGE en IC

PGE y rehospitalización o muerte: E. aleatorizados

Gonseth, Guallar, Banegas, Rodríguez Artalejo. Eur Heart J 2004;25:1570

Programas de Intervención en IC

Programas de intervención múltiple

Algúna declaración de intenciones puntual

The TrueBlue study: Is practice nurse-led collaborative

care effective in the management of depression for

patients with heart disease or diabetes? BMC

Family Practice 2009, 10:46

Double-Disease Management or One Care Manager

for Two Chronic Conditions: Pilot Feasibility Study of

Nurse Telephonic Disease Management for

Depression and Congestive Heart Failure. Disease

Management. 2006, 9:266-276.

La población con IC es vieja Levy N Engl J Med 2002;347:1397–402.

La comorbilidad

se reconoce como

un problema importante

Hay estudios de

-descripción

-pronostico

-ttos concretos

En

-anemia

-Ins. Renal

-SAS

-EPOC

-diabetes

Pocos estudios de

dgco y tto de IC en

pac. con comorbilidad

Hay pocos estudios

de dgco y tto de

comorbilidad en IC

No hay estudios

de intervención

múltiple

Los viejos tienen comorbilidadWolff. Arch Int Med 2002;162:2269

Los pacientes con IC son viejos con comorbilidad

En resumen………..

¿Que hacer en la práctica clínica?

IR MAS ALLA DEL CORAZON

IR MAS ALLA DE LA VALORACION GERIATRICA

Es razonable, aunque no sepamos su eficacia, laintervención sobre comorbilidad

Definir el estado funcional y cognitivo de lospacientes en ensayos y estudios

Diseñar ensayos de intervención en pacientes conIC y comorbilidad

Usar estas variables en la práctica clínicaPara detectar casos de alto riesgo

En la toma de decisiones

Como variables de resultado

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