INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DR. JOE LOPEZ DIAZ DR. JOE LOPEZ DIAZ Medicina Interna – Neumologìa Medicina Interna – Neumologìa
CMP : 13857 RNE : 6266CMP : 13857 RNE : 6266
INSUFICIENCIA RESPIRATORIAIncapacidad del aparato respiratorio para lograr un Incapacidad del aparato respiratorio para lograr un adecuada oxigenación y/o eliminación de CO2.adecuada oxigenación y/o eliminación de CO2.
Se clasifica en :Se clasifica en :
Tipo I – OxigenatoriaTipo I – Oxigenatoria
PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg
PaCO2 normal o disminuídaPaCO2 normal o disminuída
Tipo II – VentilatoriaTipo II – Ventilatoria
PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHgPaCO2 > 50 mmHg
MixtaMixta
TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TIPOTIPO MECANISMOSMECANISMOS
II Desequilibrio V/Q Desequilibrio V/Q Shunt intrapulmonarShunt intrapulmonar
IIII Ventilación alveolarVentilación alveolar
Espacio muerto Espacio muerto
IIIIII Volúmen de cierreVolúmen de cierre
Capacidad vitalCapacidad vital
IVIV HipoperfusiónHipoperfusión
CURVA DE DISOCIACION DE HEMOGLOBINA
100
90
50
30 60 100
PaO2 mmHg
SATURACION
Hb
%
GASES ARTERIALES
OXIMETRO DE
PULSO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOSMECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
Disminución de FiO2Disminución de FiO2
HipoventilaciónHipoventilación
Disbalance V / QDisbalance V / Q
Alteración de la difusiónAlteración de la difusión
Shunt anatómicoShunt anatómico
Intra cardiacoIntra cardiaco
IntrapulmonarIntrapulmonar
DISMINUCION DE Fi02
VA VAPAO2
PACO2 PACO2PAO2
PaO2
PaCO2
VA/Q < 1
HIPOVENTILACION
PaCO2 = K x VCO2/VA
DA-a02 Normal
ALTERACION DE LA DIFUSION
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA
DISBALANCE V/Q
RELACION V / QRELACION V / Q
V/Q = 1
V/Q < 1
V/Q > 1
PaO2
PaCO2
VA/Q < 1
VA
PAO2
PACO2
VA
PAO2
PACO2
= PaO2
PaCO2
VA/Q = 1
DA-aO2 AumentadoDA-aO2 Aumentado
EPOC
Asma
EPID
BRONCONEUMONIA
ALTERACION DEL V/Q
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
ALTERACION DEL V/Q
SHUNT (cortocircuito) INTRAPULMONAR
IRA SDRA
NEUMONIA
IRC ATELECTASIA MAV
BRONQUIECTASIA
DA-aO2 Aumentado
V/Q = 0V/Q = 1
SHUNT ANATOMICOSHUNT ANATOMICO
HIPOXEMIA
DESEQUILIBRIO V/Q
LIMITACIÓN DE DIFUSIÓNALV-CAP DE O2
SHUNT INTRAPULMONAR
HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR
HIPOXEMIA
DETERMINANTES PRINCIPALES
PO2 EN SANGRE VENOSA MEZCLADA
ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO DE OXIHb
CONSUMO DE O2
GASTO CARDIACOANEMIA
CONCENTR HBCAMBIOS EN AFIN. O2
pH
FACTORESCONTRIBUYENTES
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MECANISMOS FISIOPATOLOGICOSMECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
MECANISMOMECANISMO PaO2PaO2 PaCO2PaCO2 GA-aGA-a Rpta O2Rpta O2
FiO2 FiO2 NormalNormal SiSi
HipoventilaciónHipoventilación NormalNormal SiSi
Alteración de Alteración de difusióndifusión
SiSi
Alterac V/QAlterac V/Q VariableVariable SiSi
Shunt A-VShunt A-V NoNo
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
CLINICA
EVIDENCIAS DE INCREMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO
Aleteo nasal.Aleteo nasal. Taquipnea .Taquipnea . Ortopnea.Ortopnea. Politiraje Politiraje Respiración paradojal.Respiración paradojal.
MANIFESTACIONES DE HIPOXEMIA
Cambios en el juicio y Cambios en el juicio y personalidadpersonalidad
CefaleaCefalea Mareos.Mareos. Insomnio, inquietudInsomnio, inquietud Confusion,Confusion, Convulsiones.Convulsiones. Estupor, comaEstupor, coma
Taquicardia, Taquicardia, bradicardiabradicardia
Arritmias cardiacas.Arritmias cardiacas. Hipertension arterial.Hipertension arterial. Hipertension pulmonar.Hipertension pulmonar. Hipotension.Hipotension.
NEUROLOGICO CARDIOVASCULAR
MANIFESTACIONES DE HIPERCARBIA
Cefalea.Cefalea. Hipertension Hipertension
endocraneana, edema de endocraneana, edema de papila.papila.
Asterixis, mioclonias.Asterixis, mioclonias. Diaforesis.Diaforesis. Somnolencia, coma.Somnolencia, coma.
Hipertension sistolicaHipertension sistolica Hipertension pulmonar.Hipertension pulmonar. Hipotension tardia.Hipotension tardia. Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca. .
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TRATAMIENTO
P.Atmosférica
760 mmHg
PpO2
21%
FiO2
0.21
150 mmHg
PAO2 PaO2 DA-aO2
RECURSOS DE OXIGENACIONL / minL / min % O2% O2 FiO2FiO2
AmbienteAmbiente 21 21 0.210.21Cánula binasalCánula binasal 1 1 24 24 0.240.24
22 28 28 0.280.28 33 32 32 0.320.32 44 36 36 0.360.36 55 40 40 0.400.40 66 44 44 0.440.44
Máscara de VenturiMáscara de Venturi 3 - 15 3 - 15 24 - 5024 - 50 0.24 – 0.24 – 0.500.50
Máscara c/reservorio 6Máscara c/reservorio 6 60 60 0.600.60 77 70 70 0.700.70 88 80 80 0.800.80 99 90 90 0.900.90 1010 95 95 0.950.95
DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
MONITOREO
DETERMINANTES GASOMETRICAS
PAO2PAO2 = FiO2 ( P.Atm – P. vapor H2O ) – PaCO2 / 0.8 = FiO2 ( P.Atm – P. vapor H2O ) – PaCO2 / 0.8 760 mmHg760 mmHg 47 mmHg 47 mmHg
DA – aO2DA – aO2 = PAO2 – PaO2 = PAO2 – PaO2
DA – aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5DA – aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5
Será 30 – 50 mmHg con FiO2 = 1Será 30 – 50 mmHg con FiO2 = 1
PaO2 previstoPaO2 previsto = [ % ]O2 inspirado x 5 = [ % ]O2 inspirado x 5
RECAMBIO GASEOSO VALORACION
PaO2 / PAO2 Proporciona un estimado de la fraccion de shunt
pese a cambios en el FiO2
PaO2 / PAO2 = 0.8
Significa que el 80% del oxigeno alveolar alcanza el sistema arterial
Shunt moderado 0.5 - 0.8
Shunt significativo 0.25 - 0.5
Shunt critico < 0.25
RECAMBIO GASEOSO VALORACION
Pa02 / FiO2
Un valor por encima de 380 es el esperado en Un valor por encima de 380 es el esperado en personas normalespersonas normales
PaO2 / FiO2 Shunt
500 5%
400 10%
300 15%
200 20%
Calculo del shunt intrapulmonar
QS / QT = ( CcO2 – CaO2 )
CcO2 – CvO2
CcO2 O2 capilar pulmonar
CaO2 O2 sangre arterial
CvO2 O2 de sangre venosa mixta
Valor normal : 2 – 5 %
0% 5 % 10 %
15%
20%
25%
30%
50%
0.2 0.4 0.6 0.8 1
FiO2
400
300
200
100
PaO2
Fracción de SHUNT
CURVA DE DISOCIACION DE HEMOGLOBINA
100
90
50
30 60 100
PaO2 mmHg
SATURACION
Hb
%
pH Tº
2,3 DPG
CONCLUSIONESCONCLUSIONES El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio de la relación El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio de la relación
V / Q.V / Q. Una adecuada relación V / Q permite una saturación de Hb > de 90%; Una adecuada relación V / Q permite una saturación de Hb > de 90%;
lo que garantiza la oxigenación tisular.lo que garantiza la oxigenación tisular. El punto considerado crítico para la obtención de una adecuada El punto considerado crítico para la obtención de una adecuada
saturación de Hb; es obtener una PaO2 de 60 mmHg.saturación de Hb; es obtener una PaO2 de 60 mmHg. Los trastornos del equilibrio ácido-base que propician viraje del pH a Los trastornos del equilibrio ácido-base que propician viraje del pH a
la acidemia o alcalemia; generan desviación de la curva de disociación la acidemia o alcalemia; generan desviación de la curva de disociación de Hb a la derecha o izquierda; disminuyendo o incrementando la de Hb a la derecha o izquierda; disminuyendo o incrementando la afinidad de la Hb por el O2. Esta última resulta ser un agravante de la afinidad de la Hb por el O2. Esta última resulta ser un agravante de la hipoxia tisular.hipoxia tisular.
HIPOXEMIA REFRACTARIA
Condición en que la PaO2 se mantiene en valores Condición en que la PaO2 se mantiene en valores inferiores a 60 mmHg a pesar de usar´un FiO2 de 0.60 inferiores a 60 mmHg a pesar de usar´un FiO2 de 0.60 o mayor; hecho que obliga a revalorar posibilidades o mayor; hecho que obliga a revalorar posibilidades diagnósticas como :diagnósticas como :
Sind. de distress respiratorio del adultoSind. de distress respiratorio del adulto
Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar
MetahemoglobinemiaMetahemoglobinemia
Shunt anatómicoShunt anatómico
Tubo Endotraqueal
Pacientes que necesitan ventilacion a presion positiva.Pacientes que necesitan ventilacion a presion positiva.
Protección de la via aerea de aspiraciones.Protección de la via aerea de aspiraciones.
Asegurar una via aerea permeable.Asegurar una via aerea permeable.
Para aspiracion y manejo de secreciones bronquialesPara aspiracion y manejo de secreciones bronquiales. .
Recomendaciones
Cuando estas en duda: INTUBARCuando estas en duda: INTUBAR Nadie te culpara de tu Nadie te culpara de tu
accion…..todos te culparan por accion…..todos te culparan por no actuar!no actuar!
Una vez intubadoUna vez intubado Cuando estas en duda…(acerca Cuando estas en duda…(acerca
de la posicion del tubo ) de la posicion del tubo ) RETIRALORETIRALO
Indicaciones de Ventilacion Mecanica ABSOLUTAS
Hipoxemia progresiva con criterios de ser Hipoxemia progresiva con criterios de ser refractaria : FiO2 > 0.5 y PaO2 < 60 mmHg. O refractaria : FiO2 > 0.5 y PaO2 < 60 mmHg. O cuando incremento del FiO2 en 20% da como cuando incremento del FiO2 en 20% da como respuesta un incremento menor de 10 mmHg respuesta un incremento menor de 10 mmHg en el PaO2.en el PaO2.
Inadecuada ventilacion para mantener un pH Inadecuada ventilacion para mantener un pH aceptable no menor de 7.2 (Acidosis aceptable no menor de 7.2 (Acidosis respiratoria aguda) respiratoria aguda)
Indicaciones de Ventilacion Mecanica ABSOLUTAS
Falla ventilatoria aguda inminente por excesiva Falla ventilatoria aguda inminente por excesiva carga en el trabajo respiratorio ( taquipnea, uso de carga en el trabajo respiratorio ( taquipnea, uso de musculos respiratorios accesorios; movimiento musculos respiratorios accesorios; movimiento asincrónico del abdomen :hacia fuera en la asincrónico del abdomen :hacia fuera en la exhalacion, y hacia adentro en la inhalacion.exhalacion, y hacia adentro en la inhalacion.
Son indicadores de fatiga diafragmática. Son indicadores de fatiga diafragmática. Apnea.Apnea.
Indicaciones de Ventilacion Mecanica RELATIVAS
Inestabilidad circulatoria severa (Shock)Inestabilidad circulatoria severa (Shock)
TOXICIDAD DE OXIGENO Se ha observado que como Se ha observado que como
producto del metabolismo tisular producto del metabolismo tisular se forman normalmente radicales se forman normalmente radicales tóxicos de oxígeno como OH, tóxicos de oxígeno como OH, H2O2 y superóxido que son H2O2 y superóxido que son antagonizados por el sistema antagonizados por el sistema antioxidante de superóxido antioxidante de superóxido dismutasa y glutation reductasa.dismutasa y glutation reductasa.
El uso de FiO2 > de 0.5 El uso de FiO2 > de 0.5 incrementa desmesuradamente incrementa desmesuradamente los radicales tóxicos de oxígeno los radicales tóxicos de oxígeno generando injuria alveolar y generando injuria alveolar y pérdida de neumocitos pérdida de neumocitos I,proliferación de neumocitos I,proliferación de neumocitos II,depósito de colágeno II,depósito de colágeno intersticial y fibrosis intersticial a intersticial y fibrosis intersticial a veces irreversible.veces irreversible.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESPIRATORIA
CRONICACRONICA
Antecedentes personalesAntecedentes personales Pueden faltarPueden faltar PresentesPresentes
SíntomasSíntomas Bruscos, de corta Bruscos, de corta duraciónduración
Progresivos, de larga Progresivos, de larga duraciónduración
Tolerancia clinicaTolerancia clinica Generalmente malaGeneralmente mala Generalmente buenaGeneralmente buena
Tasa de hemoglobinaTasa de hemoglobina NormalNormal Puede haber Puede haber poliglobuliapoliglobulia
pH en sangre arterialpH en sangre arterial Acidosis, si hay Acidosis, si hay hipercapniahipercapnia
NormalNormal
Bicarbonato en sangreBicarbonato en sangre NormalNormal Elevado, si hay Elevado, si hay hipercapniahipercapnia
Electrocardiograma y Rx Electrocardiograma y Rx de tóraxde tórax
Cor pulmonale, Cor pulmonale, generalmente ausentegeneralmente ausente
Cor pulmonale, Cor pulmonale, generalmente presentegeneralmente presente
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
RESISTENCIA MECANICA Obstruccion de via aerea sup Edema de via aerea, secreciones
Broncoespasmo Obstruccion dinamica de via aerea
ELASTICIDAD PULMONAR Atelectasia
Edema alveolar Infecci{on
Tumor PEEP
ELASTICIDAD DE PARED TORACICA
Fractura costal Derrame pleural Neumot{orax Xifoescoliosis Ascitis
Ileo, obesidad
DISMINUCION DE ESTIMULACION CENTRAL
Hipotiroidismo Sobredosis de drogas Lesiones de tronco cerebral
FALLA DE TRANSMISION NEUROMUSCULAR Miastenia gravis Guillain Barre
Esclerosis lateral amiotrofica Pancuronio Toxina botulinica
Lesiones de tronco y medula Aminoglicosidos
DEBILIDAD MUSCULAR Miopatia Hipokalemia
HipomagnesiaHipofostatemia Malnutricion Distrofia
muscular ShockHipoxemia
CARGA BOMBA
ASPECTOS FISIOLOGICOS
VT = 10 cc / Kg VT = VA + VD VD = 2 – 2.5 cc / Kg VD / VT = 0.3
P.Atmosférica
760 mmHg
PpO2
21%
FiO2
0.21
150 mmHg
VD
VA
VE = VT x FR VE = VT x FR VE = VT x FR
VE = VT x FR
VE = PaCO2
FISIOPATOLOGIA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
EXTRAPULMONAR
SNC NERVIOS PERIFERICOS MUSCULOS
CAJA TORACICA PLACA MIONEURAL
PULMONAR
PAQUIPLEURITIS FIBROSIS PULMONAR
VE = PaCO2
FISIOPATOLOGÍA: HIPERCAPNIA
DESEQUILIBRIO VA/Q
HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR
HIPERCAPNIA
DETERMINANTES PRINCIPALES
PRODUCCIÓN DE CO2FACTORES
CONTRIBUYENTES
Quimiorreceptorescentrales
Vent en alvéolos con VA/Q normal
Eliminación de CO2
COMPENSACIÓN
CRÓNICA
rpta ventilatoria a CO2
Alt mecánica diafragmaticVT y FR
SINTOMAS RESPIRATORIOS EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
FATIGA MUSCULAR
TRABAJO MUSCULAR EXCESIVO
EVALUACION FUNCIONAL DE LA BOMBA RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DIAGNÓSTICO
HIPERCAPNIASI NO
HIPOVENTILACIÓN
DA-aO2 DA-aO2
NONO SI SI
Lo corrige O2
AL 100%
NOSI
ALTERACIONES V/Q SHUNT
Hipoventilaciónaislada
Hipoventilación+ otro mecan.
FiO2
! ESO ES TODO AMIGOS !