Post on 14-Jul-2015
DIVERTÍCULOSCOLÓNICOS
YABDOMEN AGUDO
Divertículos colónicosDefinición:
Divertículo: Es la herniación de mucosa y submucosa a través de la capa muscular circular del colon
Es un divertículo falso por pulsión
Divertículos colónicosDefinición:
La enfermedad diverticular del colon comprende
diverticulosis diverticulitis complicaciones (sangrado, fístula, absceso
peridiverticular, obstrucción, peritonitis)
Divertículos colónicosDefinición:
Diverticulosis: Presencia de múltiples divertículos, sin ninguna sintomatología
Diverticulitis: Inflamación con o sin infección de uno o más divertículos, la cual puede ser una enfermedad muy leve, o llegar a desarrollar complicaciones con gran morbi-mortalidad.
Divertículos colónicosEpidemiología: Verdadera prevalencia de la enfermedad
diverticular del colon: Difícil de establecer, ya que la mayoría de los
casos son asintomáticos. Rara en el Africa rural y Asia Muy Frecuente en los E.U.A., Europa y Australia. Frecuente en México
Divertículos colónicosEpidemiología: Incidencia:
En Occidente: predomina en colon izquierdo, en especial al sigmoides
aumenta con la edad, desde < 10% en individuos menores de 40 años hasta un 70 % en mayores de 80.
En Japón: Predominan en colon derecho y se presentan a más temprana edad.
Divertículos colónicosEpidemiología: diverticulitis: 10-25% de los portadores de
diverticulosis coli hemorragia de tubo digestivo bajo: 10 al
20% de los portadores de diverticulosis coli
complicaciones: 25% de los pacientes con diverticulitis
Divertículos colónicos
Pronóstico:
Diverticulosis = bueno (no siempre desrrolla diverticulitis)
Diverticulitis = más serio (complicaciones pueden ser muy graves)
Divertículos colónicosEtiopatogenia: Resistencia de la pared colónica (cambios en la
composición de la colágena relacionados con la edad, debilitan la resistencia de la pared y acortan las tenias del colon)
Alteraciones de la motilidad (Painter teoría de la segmentación: las contracciones del colon causan segmentación, formando una serie de pequeñas bolsas)
Fibra dietética (Burkitt A mayor tiempo de tránsito y menor volumen de heces, mayor presión, que fomenta a la herniación de la mucosa y formación de divertículos)
Divertículos colónicosEtiopatogenia Diverticulitis: similar al del desarrollo de una apendicitis) obstrucción erosión, inflamación y
proliferación de la flora normal disminución del retorno venoso e isquemia localizada
Divertículos colónicosEtiopatogenia Complicaciones:
abscesos o peritonitis = bacterias intestinales atraviesan mucosa y se extiende el proceso a través de toda la pared intestinal
Hemorragia = erosión de vasos mucosos
Divertículos colónicos Cuadro clínico: 75-80% asintomáticos toda su vida es hallazgo
incidental Una pequeña proporción:
molestias abdominales inespecíficas dolor en el hemi-abdomen inferior
aumenta con la alimentación y disminuye con la defecación o flatulencia
meteorismo o constipación sin signos de inflamación como hipertermia o reacción
peritoneal
Diverticulitis
Cuadro clínico: dolor abdominal grave anorexia, nausea vómito signos de irritación peritoneal fiebre la extensión y localización de la perforación
determinará el resto del cuadro clínico
Diverticulitis
Cuadro clínico:
micro-perforaciones: contenidas por la grasa pericólica y el
mesenterio pequeños abscesos peri-cólicos No llegan a ocasionar un abdomen agudo
Diverticulitis Cuadro clínico: macro-perforaciones: grandes abscesos (que pueden extenderse
alrededor de todo el intestino o inclusive a otros órganos)
perforaciones libres peritonitis sepsis abdominal septicemia
Divertículos colónicosExploración física disminución o ausencia de la peristálsis peristálsis aumentada o con ruidos de lucha
en obstrucción dolor localizado o diseminado plastrón palpable (masa mal definida)
Divertículos colónicos
Exploración física fiebre difícilmente hipotensión o estado de choque. tacto rectal:
hipersensibilidad, dolor y también puede llegar a palparse el plastrón si el absceso se localiza en la cavidad pélvica
Divertículos colónicosParaclínicos: Laboratorio básico:
BH completa, EGO, QS y ES
placas simples de abdomen (en 2 posiciones) Signos de peritonitis
teleradiografía de tórax Perforación libre
Divertículos colónicosParaclínicos: Laboratorio básico:
BH completa, EGO, QS y ES
placas simples de abdomen (2 posiciones) Signos de peritonitis, ileo, obstrucción o
abscesos
teleradiografía de tórax Perforación libre
Divertículos colónicosParaclínicos: colon por enema estudio durante el cual se
diagnostica de manera incidental la diverticulosis coli
colonoscopia suele evitarse (NO contraindicada) más difícil por espasmo y fijación externa por
cuadros previos de diverticulitis solo para situaciones de duda diagnóstica para
excluir cáncer, colitis isquémica, inflamatoria o infecciosa
Diverticulosis
Diverticulitis (edema)
Diverticulitis (sangrado)
Diverticulitis (sangrado)
diverticulosis
Diverticulo con impacto fecal
Divertículos colónicosParaclínicos:
TAC = estándar de oro sensibilidad 93-98% y especificidad 75-100%
Ultrasonografía sensibilidad del 66% para divertículos con engrosamiento
de la pared del colon y del 100% para abscesos, fístula, aire y líquido libres en
la cavidad peritoneal
Divertículos colónicosParaclínicos:
Laparotomía o laparoscopia exploratorias en muy contadas ocasiones: pacientes con cuadro de abdomen agudo y los
demás estudios no han aclarado el diagnóstico, es necesario llegar a estos procedimientos.
Divertículos colónicosDiagnóstico diferencial: Apendicitis aguda (especiamente en pacientes asiáticos
o con sigmoides redundante)
Enfermedad de Crohn (con afección colónica, si presentan diarrea crónica)
Cáncer de Colon Colitis isquémica Padecimientos ginecológicos Otras formas de colitis grave (seudomembranosa o
amibiana)
Divertículos colónicos
Tratamiento Diverticulosis: objetivos terapéuticos evitar complicaciones o desarrollo de más
divertículos Evitar el estreñimiento (aumentar ingesta de líquidos y
fibra dietética) 20 a 35 gramos de fibra dietética suplementos de fibra de 4 a 8 gramos en 250 a 300 ml
de agua dos a tres veces al día
Divertículos colónicosTratamiento Diverticulitis:
objetivos terapéuticos: poner el intestino en reposo resolver la inflamación e infección prevenir complicaciones
Divertículos colónicosTratamiento Diverticulitis:
casos leves: manejo ambulatorio por 7 días dieta líquida o blanda antibioticoterapia: ofloxacina, ciprofloxacina,
metronidazol y recientemente la rifaximina antiespasmódicos PRN mesalazina y los probióticos últimamente han
demostrado excelentes resultados
Divertículos colónicos
Tratamiento Diverticulitis:
combinación de mesalazina con un antibiótico: superior para disminuir la intensidad de los síntomas y acortar duración del cuadro
punción guiada por TAC drenaje de colecciones y abscesos procedimiento electivo evitar la cirugía en pacientes de alto riesgo
Divertículos colónicosTratamiento Diverticulitis: cirugía (abierta o laparoscópica)
manejo de las complicaciones pacientes que no responden al tratamiento médico o cuando no se logró el drenaje per-cutáneo de las
colecciones. abordaje laparoscópico menor dolor post-
operatorio y estancia intra-hospitalaria, recuperación más rápida de la peristálsis y más rápida reincorporación a su vida rutinaria
Divertículos colónicosTratamiento hemorragia diverticular: tratamientos endoscópicos inyección de adrenalina o sustancias
esclerosantes hemo-clips cuando hay un vaso visible. Para prevenir cuadros recurrentes de diverticulitis,
la rifaximina VO a dosis de 400 mg BID por 7 días cada mes mostró ser muy superior a los suplementos de fibra
Abdomen AgudoEtiología Obstructiva Hemorrágica Inflamatoria Vascular Química
Divertículos colónicosPrevención:
complicaciones de diverticulosis Evitar estreñimiento Evitar infecciones o parasitosis
cuadros recurrentes de diverticulitis, rifaximina VO a dosis de 400 mg BID por 7
días cada mes
Abdomen Agudo
Obstructiva Luz intestinal
Cuerpo extraño Áscaris Íleo biliar Invaginación intestinal
Abdomen Agudo
Obstructiva Pared intestinal
Neoplasias Vólvulos Tuberculosis intestinal Enfermedad de Crohn
Abdomen Agudo
Obstructiva Compresión extrínseca
Adherencias Bridas Hernias Neoplasias
Abdomen Agudo
Hemorrágica Embarazo ectópico roto Aneurisma aórtico roto Ruptura víscera sólida Ruptura de folículo ovárico Perforación víscera hueca
Abdomen Agudo
Inflamatoria Apendicitis Diverticulitis Salpingitis Pielonefritis Pancreatitis
Abdomen AgudoVascular Trombosis mesentérica
Arterial o Venosa Torsión de pedículo Colitis isquémica Iatrogénica Isquemia sistémica
Ateroesclerosis, insuficiencia cardiaca, etc.
Abdomen Agudo
Qúimica Suelen ser postquirúrgicas
Fugas biliares = bilioperitoneo Fugas de orina = uroperitoneo Talcos, antisépticos u otra sustancia
extraña
Abdomen Agudo Semiología del dolor
Modo de inicio Localización Intensidad Tipo Evolución Factores que aumentan ó disminuyen Síntomas acompañantes
Abdomen AgudoTipos de dolor Visceral
Profundo Con signos de irritación peritoneal Resistencia muscular (voluntaria o invol.)
Parietal Referido Realizar maniobra de Carnett Hiperestesia, hiperbaralgesia
Abdomen AgudoCuadro clínico Dolor abdominal Vómito Fiebre Íleo Choque
Abdomen Agudo Exploración física Inspección Auscultación Percusión Palpación
Abdomen AgudoResistencia muscular: contracción de músculos abdominales por el dolor o ansiedad. La voluntaria puede desaparecer si se tranquiliza al paciente. La involuntaria es un espasmo reflejo de los músculos abdominales por inflamación peritoneal. No desaparece tranquilizando al paciente
Abdomen AgudoEl signo de Rovsing es positivo cuando se experimenta dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo
Abdomen AgudoSigno del obturador se manifiesta cuando hay irritación del músculo obturador. La pierna derecha se gira hacia adentro con el paciente en decúbito supino y la rodilla y la cadera derechas en flexión
Abdomen AgudoSigno del psoas es por la irritación del músculo psoas por el apéndice inflamado. Es positivo si experimenta dolor cuando trata de levantar su muslo en contra presión ejercida por la mano del médico, colocada arriba de la rodilla.
Abdomen AgudoEl signo de rebote es provocado por el médico cuando ejerce presión constante sobre el sitio del dolor y luego retira su mano rápidamente.
Abdomen AgudoEl punto McBurney se localiza en el C.I.D. en el segundo tercio de una línea trazada del ombligo hasta espina iliaca anteroposterior Dolor al palpar este punto es un signo de apendicitis
Abdomen Agudo
Estudios de laboratorio Biometría hemática completa Examen general de orina Tipificar y cruzar Coagulograma
Abdomen Agudo
Estudios de laboratorio cont.
Química sanguínea (BUN) Enzimas Gases arteriales Electrolitos séricos
Abdomen Agudo
Estudios de gabinete Tele de tórax Placa simple de abdomen (2) Ultrasonido Angiografía T. A.C. Estudios contrastados (?)
Abdomen Agudo
Simple de abdomen 2 POSICIONES Asas distendidas Asas fijas Niveles hidro-aéreos Edema interasa Borramiento de psoas Aire libre
Abdomen Agudo
Paracentésis diagnósticaSolo en trauma o sospecha de ascitis Aspiración de 5 ml. o más de sangre Recuento leucocitario + de 500 cel/mm3
Recuento de GR + de 100,000 cel/mm3
Amilasa superior a 200 U/100 ml Líquido recuperado teñido de bilis
Abdomen Agudo
Paracentésis diagnóstica cont.
Tinción de Gram (+) Partículas de alimento en el líquido
recuperado Recuperación de orina en líquido
peritoneal
Abdomen Agudo
Tratamiento Cirugía urgente Embarazo ectópico roto Aneurisma aórtico roto Ruptura visceral Perforación visceral
Abdomen Agudo
Complicaciones Post-operatorias Abscesos Peritonitis por:
talco perforación
Cuerpos extraños olvidados Dehiscencia de herida (sepsis) Septicemia