DIVERTÍCULOSCOLÓNICOS

YABDOMEN AGUDO

Divertículos colónicosDefinición:

Divertículo: Es la herniación de mucosa y submucosa a través de la capa muscular circular del colon

Es un divertículo falso por pulsión

Divertículos colónicosDefinición:

La enfermedad diverticular del colon comprende

diverticulosis diverticulitis complicaciones (sangrado, fístula, absceso

peridiverticular, obstrucción, peritonitis)

Divertículos colónicosDefinición:

Diverticulosis: Presencia de múltiples divertículos, sin ninguna sintomatología

Diverticulitis: Inflamación con o sin infección de uno o más divertículos, la cual puede ser una enfermedad muy leve, o llegar a desarrollar complicaciones con gran morbi-mortalidad.

Divertículos colónicosEpidemiología: Verdadera prevalencia de la enfermedad

diverticular del colon: Difícil de establecer, ya que la mayoría de los

casos son asintomáticos. Rara en el Africa rural y Asia Muy Frecuente en los E.U.A., Europa y Australia. Frecuente en México

Divertículos colónicosEpidemiología: Incidencia:

En Occidente: predomina en colon izquierdo, en especial al sigmoides

aumenta con la edad, desde < 10% en individuos menores de 40 años hasta un 70 % en mayores de 80.

En Japón: Predominan en colon derecho y se presentan a más temprana edad.

Divertículos colónicosEpidemiología: diverticulitis: 10-25% de los portadores de

diverticulosis coli hemorragia de tubo digestivo bajo: 10 al

20% de los portadores de diverticulosis coli

complicaciones: 25% de los pacientes con diverticulitis

Divertículos colónicos

Pronóstico:

Diverticulosis = bueno (no siempre desrrolla diverticulitis)

Diverticulitis = más serio (complicaciones pueden ser muy graves)

Divertículos colónicosEtiopatogenia: Resistencia de la pared colónica (cambios en la

composición de la colágena relacionados con la edad, debilitan la resistencia de la pared y acortan las tenias del colon)

Alteraciones de la motilidad (Painter teoría de la segmentación: las contracciones del colon causan segmentación, formando una serie de pequeñas bolsas)

Fibra dietética (Burkitt A mayor tiempo de tránsito y menor volumen de heces, mayor presión, que fomenta a la herniación de la mucosa y formación de divertículos)

Divertículos colónicosEtiopatogenia Diverticulitis: similar al del desarrollo de una apendicitis) obstrucción erosión, inflamación y

proliferación de la flora normal disminución del retorno venoso e isquemia localizada

Divertículos colónicosEtiopatogenia Complicaciones:

abscesos o peritonitis = bacterias intestinales atraviesan mucosa y se extiende el proceso a través de toda la pared intestinal

Hemorragia = erosión de vasos mucosos

Divertículos colónicos Cuadro clínico: 75-80% asintomáticos toda su vida es hallazgo

incidental Una pequeña proporción:

molestias abdominales inespecíficas dolor en el hemi-abdomen inferior

aumenta con la alimentación y disminuye con la defecación o flatulencia

meteorismo o constipación sin signos de inflamación como hipertermia o reacción

peritoneal

Diverticulitis

Cuadro clínico: dolor abdominal grave anorexia, nausea vómito signos de irritación peritoneal fiebre la extensión y localización de la perforación

determinará el resto del cuadro clínico

Diverticulitis

Cuadro clínico:

micro-perforaciones: contenidas por la grasa pericólica y el

mesenterio pequeños abscesos peri-cólicos No llegan a ocasionar un abdomen agudo

Diverticulitis Cuadro clínico: macro-perforaciones: grandes abscesos (que pueden extenderse

alrededor de todo el intestino o inclusive a otros órganos)

perforaciones libres peritonitis sepsis abdominal septicemia

Divertículos colónicosExploración física disminución o ausencia de la peristálsis peristálsis aumentada o con ruidos de lucha

en obstrucción dolor localizado o diseminado plastrón palpable (masa mal definida)

Divertículos colónicos

Exploración física fiebre difícilmente hipotensión o estado de choque. tacto rectal:

hipersensibilidad, dolor y también puede llegar a palparse el plastrón si el absceso se localiza en la cavidad pélvica

Divertículos colónicosParaclínicos: Laboratorio básico:

BH completa, EGO, QS y ES

placas simples de abdomen (en 2 posiciones) Signos de peritonitis

teleradiografía de tórax Perforación libre

Divertículos colónicosParaclínicos: Laboratorio básico:

BH completa, EGO, QS y ES

placas simples de abdomen (2 posiciones) Signos de peritonitis, ileo, obstrucción o

abscesos

teleradiografía de tórax Perforación libre

Divertículos colónicosParaclínicos: colon por enema estudio durante el cual se

diagnostica de manera incidental la diverticulosis coli

colonoscopia suele evitarse (NO contraindicada) más difícil por espasmo y fijación externa por

cuadros previos de diverticulitis solo para situaciones de duda diagnóstica para

excluir cáncer, colitis isquémica, inflamatoria o infecciosa

Diverticulosis

Diverticulitis (edema)

Diverticulitis (sangrado)

Diverticulitis (sangrado)

diverticulosis

Diverticulo con impacto fecal

Divertículos colónicosParaclínicos:

TAC = estándar de oro sensibilidad 93-98% y especificidad 75-100%

Ultrasonografía sensibilidad del 66% para divertículos con engrosamiento

de la pared del colon y del 100% para abscesos, fístula, aire y líquido libres en

la cavidad peritoneal

Divertículos colónicosParaclínicos:

Laparotomía o laparoscopia exploratorias en muy contadas ocasiones: pacientes con cuadro de abdomen agudo y los

demás estudios no han aclarado el diagnóstico, es necesario llegar a estos procedimientos.

Divertículos colónicosDiagnóstico diferencial: Apendicitis aguda (especiamente en pacientes asiáticos

o con sigmoides redundante)

Enfermedad de Crohn (con afección colónica, si presentan diarrea crónica)

Cáncer de Colon Colitis isquémica Padecimientos ginecológicos Otras formas de colitis grave (seudomembranosa o

amibiana)

Divertículos colónicos

Tratamiento Diverticulosis: objetivos terapéuticos evitar complicaciones o desarrollo de más

divertículos Evitar el estreñimiento (aumentar ingesta de líquidos y

fibra dietética) 20 a 35 gramos de fibra dietética suplementos de fibra de 4 a 8 gramos en 250 a 300 ml

de agua dos a tres veces al día

Divertículos colónicosTratamiento Diverticulitis:

objetivos terapéuticos: poner el intestino en reposo resolver la inflamación e infección prevenir complicaciones

Divertículos colónicosTratamiento Diverticulitis:

casos leves: manejo ambulatorio por 7 días dieta líquida o blanda antibioticoterapia: ofloxacina, ciprofloxacina,

metronidazol y recientemente la rifaximina antiespasmódicos PRN mesalazina y los probióticos últimamente han

demostrado excelentes resultados

Divertículos colónicos

Tratamiento Diverticulitis:

combinación de mesalazina con un antibiótico: superior para disminuir la intensidad de los síntomas y acortar duración del cuadro

punción guiada por TAC drenaje de colecciones y abscesos procedimiento electivo evitar la cirugía en pacientes de alto riesgo

Divertículos colónicosTratamiento Diverticulitis: cirugía (abierta o laparoscópica)

manejo de las complicaciones pacientes que no responden al tratamiento médico o cuando no se logró el drenaje per-cutáneo de las

colecciones. abordaje laparoscópico menor dolor post-

operatorio y estancia intra-hospitalaria, recuperación más rápida de la peristálsis y más rápida reincorporación a su vida rutinaria

Divertículos colónicosTratamiento hemorragia diverticular: tratamientos endoscópicos inyección de adrenalina o sustancias

esclerosantes hemo-clips cuando hay un vaso visible. Para prevenir cuadros recurrentes de diverticulitis,

la rifaximina VO a dosis de 400 mg BID por 7 días cada mes mostró ser muy superior a los suplementos de fibra

Abdomen AgudoEtiología Obstructiva Hemorrágica Inflamatoria Vascular Química

Divertículos colónicosPrevención:

complicaciones de diverticulosis Evitar estreñimiento Evitar infecciones o parasitosis

cuadros recurrentes de diverticulitis, rifaximina VO a dosis de 400 mg BID por 7

días cada mes

Abdomen Agudo

Obstructiva Luz intestinal

Cuerpo extraño Áscaris Íleo biliar Invaginación intestinal

Abdomen Agudo

Obstructiva Pared intestinal

Neoplasias Vólvulos Tuberculosis intestinal Enfermedad de Crohn

Abdomen Agudo

Obstructiva Compresión extrínseca

Adherencias Bridas Hernias Neoplasias

Abdomen Agudo

Hemorrágica Embarazo ectópico roto Aneurisma aórtico roto Ruptura víscera sólida Ruptura de folículo ovárico Perforación víscera hueca

Abdomen Agudo

Inflamatoria Apendicitis Diverticulitis Salpingitis Pielonefritis Pancreatitis

Abdomen AgudoVascular Trombosis mesentérica

Arterial o Venosa Torsión de pedículo Colitis isquémica Iatrogénica Isquemia sistémica

Ateroesclerosis, insuficiencia cardiaca, etc.

Abdomen Agudo

Qúimica Suelen ser postquirúrgicas

Fugas biliares = bilioperitoneo Fugas de orina = uroperitoneo Talcos, antisépticos u otra sustancia

extraña

Abdomen Agudo Semiología del dolor

Modo de inicio Localización Intensidad Tipo Evolución Factores que aumentan ó disminuyen Síntomas acompañantes

Abdomen AgudoTipos de dolor Visceral

Profundo Con signos de irritación peritoneal Resistencia muscular (voluntaria o invol.)

Parietal Referido Realizar maniobra de Carnett Hiperestesia, hiperbaralgesia

Abdomen AgudoCuadro clínico Dolor abdominal Vómito Fiebre Íleo Choque

Abdomen Agudo Exploración física Inspección Auscultación Percusión Palpación

Abdomen AgudoResistencia muscular: contracción de músculos abdominales por el dolor o ansiedad. La voluntaria puede desaparecer si se tranquiliza al paciente. La involuntaria es un espasmo reflejo de los músculos abdominales por inflamación peritoneal. No desaparece tranquilizando al paciente

Abdomen AgudoEl signo de Rovsing es positivo cuando se experimenta dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo

Abdomen AgudoSigno del obturador se manifiesta cuando hay irritación del músculo obturador. La pierna derecha se gira hacia adentro con el paciente en decúbito supino y la rodilla y la cadera derechas en flexión

Abdomen AgudoSigno del psoas es por la irritación del músculo psoas por el apéndice inflamado. Es positivo si experimenta dolor cuando trata de levantar su muslo en contra presión ejercida por la mano del médico, colocada arriba de la rodilla.

Abdomen AgudoEl signo de rebote es provocado por el médico cuando ejerce presión constante sobre el sitio del dolor y luego retira su mano rápidamente.

Abdomen AgudoEl punto McBurney se localiza en el C.I.D. en el segundo tercio de una línea trazada del ombligo hasta espina iliaca anteroposterior Dolor al palpar este punto es un signo de apendicitis

Abdomen Agudo

Estudios de laboratorio Biometría hemática completa Examen general de orina Tipificar y cruzar Coagulograma

Abdomen Agudo

Estudios de laboratorio cont.

Química sanguínea (BUN) Enzimas Gases arteriales Electrolitos séricos

Abdomen Agudo

Estudios de gabinete Tele de tórax Placa simple de abdomen (2) Ultrasonido Angiografía T. A.C. Estudios contrastados (?)

Abdomen Agudo

Simple de abdomen 2 POSICIONES Asas distendidas Asas fijas Niveles hidro-aéreos Edema interasa Borramiento de psoas Aire libre

Abdomen Agudo

Paracentésis diagnósticaSolo en trauma o sospecha de ascitis Aspiración de 5 ml. o más de sangre Recuento leucocitario + de 500 cel/mm3

Recuento de GR + de 100,000 cel/mm3

Amilasa superior a 200 U/100 ml Líquido recuperado teñido de bilis

Abdomen Agudo

Paracentésis diagnóstica cont.

Tinción de Gram (+) Partículas de alimento en el líquido

recuperado Recuperación de orina en líquido

peritoneal

Abdomen Agudo

Tratamiento Cirugía urgente Embarazo ectópico roto Aneurisma aórtico roto Ruptura visceral Perforación visceral

Abdomen Agudo

Complicaciones Post-operatorias Abscesos Peritonitis por:

talco perforación

Cuerpos extraños olvidados Dehiscencia de herida (sepsis) Septicemia