UROLOGÍA
SANTIAGO MARCELO COBOS
VALENCIA
ESCUELA SUPERIOR
POLITECNICA DE CHIMBORAZO
ESCUELA DE MEDICINA
CARCINOMA
UROTELIAL: CÁNCERES
VESICAL, URETERAL Y
DE LA PELVIS RENAL
CARCINOMAS DE
VEJIGA
INCIDENCIA
FACTORES DE RIESGO Y
PATOGÉNESIS
Fumadores
α naftilamina yβ naftilamina
Exposición ocupacional
Bencidina, βnaftilamina y el 4 aminobifenilo
Ciclofosmamida
Edulcorantes artificiales
Traumatismo físico
Infección, instrumentación, y cálculos
ESTADIFICACIÓN
ESTADIO DEL TUMOR
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma en la mucosa, no invasor
T1 Invade tejido conectivo
T2 A: musculo superficial
B: musculo profundo
T3 A: invasión microscópica de tejido
perivesical
B: invasión macroscópica de tejido
perivesical
T4 A: invasión de próstata, útero y vagina
B: invasión de pared pélvica y abdominal
ESTADIO GANGLIONAR
Nx No puede valorarse
N0 Sin metástasis ganglionares
N1 Ganglio único < 2cm
N2 Un ganglio afetado de 2-5cm o
múltiples ganglios no > 5cm
N3 Uno o mas ganglios >5cm
METÁSTASIS
Mx No puede definirse
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
presentes
HISTOPATOLOGÍA
Urotelio normal
• 3 a 7 capas de células transicionales sobre lamina basal
• Lámina propia: muscularis propia
• Pared muscular: cuello vesical interna externa y media
Papiloma
• Tumor papilar con fino tallo fibrovascular que sostiene una capa epitelial de células transicionales normales
• Benigno, en pacientes jóvenes
Carcinoma de C. Transicionales
• Lesiones papilares, exofíticas, sésiles o ulceradas
• Carcinoma In Situ: epitelio plano, anaplásico
Carcinoma de Células no
Transicionales
ADENOCARCINOMA
<2%. Precedidos de cistitis y metaplasia
Secretores de moco patrones glandulares
coloides o en anillo de sello
Primarios en el piso
Desde el uraco en la cúpula
Dg. Invasión muscular. Supervivencia 5 años < 40%
CARCINOMA DE CELULAS
ESCAMOSAS
5-10%
Infección crónica, cálculos vesicales o cateter
Al Dg. Son nodulares e invasivos
Neoplasias mal diferenciadas
Puentes intercelulares
Epitelio queratinizante
CARCINOMAS INDIFERENCIADOS
< 2%
No tienen elementos epiteliales maduros
Tumores neuroendócrinos
y de células pequeñas son muy agresivos
CARCINOMA MIXTO
4-6%
Patrones transicionales, glandulares,
escamosos, o indiferenciados
Al dg. Son grandes e infiltrantes
Cánceres Epiteliales y No epiteliales
Raros
• Adenomas vellosos
• Tumores carcinoides
• Carcinosarcoma
• Melanomas
Epiteliales
• Feocromocitomas
• Linfomas
• Coriocarcinomas
• Tumores mesenquimatosos
No Epiteliales
• Prostata
• Cervix
• Recto
Extensión directa
• Melanoma
• Linfoma
• De estomago, mama, riñón, pulmón, hígado
Tumores metastásicos
DATOS CLINICOS
Síntomas
Hematuria 85-90%
Irritabilidad vesical
Enfermedad avanzada: dolor
óseo, en el costado y obstrucción ureteral
Signos
Engrosamiento de la pared vesical
Palpa una tumoración
Vejiga no movible
Hepatomegalia y linfadenopatíasupraclavicular
Linfedema
Nódulos dolorosos con úlceras en la
piel
Datos de laboratorio
Hematuria Piuria
Azoemia anemia
Pruebas de rutina
Citología urinaria
Células exfoliadas del urotelionormal y
neoplásico
Otros marcadores
BTA, BTA única, BTA TRAK
Determinación de proteína urinaria de matriz nuclear
(NMP22)
Detectan proteínas
específicas de Ca en orina
Antígeno de Lewis x
Imagenología
Cistoscopía y biopsia
Valora tracto urinario superior y profundidad de
infiltración
Urografía IV: hematuria
TC
Defectos de llenado
pedunculados y radiolúcidos que se proyectan a la
luz
Tumores papilares o infiltrantes: fijación o
rectificación de la pared vesical
No imagenologíaen cánceres Ta y
Tis en RTU
TC y RMN extensión de la
invasión y ganglios linfáticos
agrandados
Torax con Rx y huesos con
radionúclidos
Cistouretroscopía y Resección del
Tumor
• Dg y Estadificación
• T de bajo grado: lesiones papilares únicas o múltiples
• T de alto grado: grandes y sésiles
• Carcinoma In Situ: áreas planas de eritema y mucosa irregular
• Objetivos del dg: grado de invasión y completa escición
HISTORIA NATURAL Y SELECCIÓN
DEL TRATAMIENTO
Progresión
• Riesgo biológico mas alto
Recurrencia
• Sin progresión supone morbilidad sustancial
Decisión del tto según la estadificación (TNM)
WHO ISUP PUBPM de bajo y alto grado
50-70% son superficiales
Factor pronóstico es la confinación al órgano y metástasis a ganglios
Recurrencia de 12-24 meses del Dg
Selección del tratamiento
• T superficial RTU seguida de quimio intravesical selectiva o inmunoterapia
• T iniciales de bajo grado RTU + vigilancia
• T1, grado alto, multiples, grandes, recurrentes Ca In Situ: Quimioterapia intravesical, o inmunoterapia después de resección uretral completa
• T2 y T3 localizados cistectomía parcial o radical, radiación o Qx + quimio sistémica
• T4B quimio sistémica + Qx
• Metástasis quimio sistémica + radiación o Qx
TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA
INTRAVESICAL
Tto intravesical tiene fin profiláctico o
terapéutico
El tratamiento de mantenimiento
disminuye los índices de recurrencia
Evitar complicaciones sistémicas sin
administrar quimioterapia
intaravesical en macrohematuria
Mitomicina C
Exantema en las palmas de la manos y genitales 6%
Efectos colaterales 10-43% polaquiuria, urgencia y disuria
Dosis: 40mg en 40ml de agua o SS 1 ves x semana/6 meses
Inhibe síntesis de DNA
Antitumoral, antibiótico y alquilante
Tiotepa
AlquilanteDosis:
30mg/semana
Cistitis ligera o autolimitada
Leucopenia, trombocitopenia
Bacilo de Calmette-Guérin
(BCG)
Cepa de Mycobacterium
bobis
Mecanismo desconocido
Despues de la instilación
intravesical hay ulceración de
mucosa y granuloma
Inducción: semanal/6
semanas seguido por un periodo
similar sin administración
Mantenimiento: 3 instilaciones/semana con intervalos de 3-6 meses/3
años después de RTU
Mas eficas que la quimio con
Mitomicina C
Polaquiuria, urgencia. Cistitis
hemorrágica, infección distante
Síntomas sistémicos: isoniazida
300mg/dia y piridoxina 50mg/día
Síntomas sistémicos graves
isoniazida + rifampicina (600mg/día)
Sepsis por BCG isoniazida + rifampicina +
etambutol (1200mg)
Nuevos agentes y tratamientos
intravesicales
Una sola dosis en el momento
de la RTU
Disminuye índice de reurrencia
Disminuye implantación
de células tumorales
Interferón-α, y valrubicina
BCG dosis baja +
interferón previene
recurrencias
CIRUGÍA
Forma inicial para todos los cánceres
Estadío, grado del tumor, tratamiento adicional
Cánceres vesicales superficiales recurren en el 30-80%
Lesiones solitarias de bajo grado, sin recurrencia a los tres meses, cistoscopia al año
CICTECTOMÍA PARCIAL
Tumores solitarios e infiltrantes (T1-T3) en pared
posterolateral o cúpula
Cánceres en un divertículo
Cistectomía Radical
Remoción de órganos pélvicos anteriores en cánceres invasivos
Conservación de la uretra permita la reconstrucción de una neovejiga
Recurrencias dentro de los primeros tres años
Tumor uretral en hombres después de cistectomía radical 6.1-10.6%
Uretrectomía en cáncer vesical con amplio margen uretral
Disección pélvica bilateral de ganglios linfáticos simultáneamente con cistectomía radical
Derivación urinaria
RADIOTERAPIA
Período de 5-8 semanas
Complicaciones en el
15%
Supervivencia a 5 años T2-T3 18-
41%
Monoterapia en pacientes no buenos candidatos para cirugía
QUIMIOTERAPIA
Cisplatino mas activo y presenta respuestas
en el 30%
Metrotexato, Doxorrubicina,
Vinblastina, Ciclofosfamida, 5-
fluorouracilo
Esquema MVAC mas común
Ifosfamida, Gemcitabina,
Paclitaxel y Nitrato de galio
Gemcitabina y cisplatino menor toxicidad y mejor
torelabilidad
TRATAMIENTO COMBINADO
Quimioterapia antes de la cistectomía radical
Quimioterapia coadyuvante
Cistectomía temprana en no tolerantes a radio y quimioterapia y que no responden al tratamiento
Mal pronóstico cuando hay hidronefrosis, estadio clínico avanzado, imposibilidad de terminar protocolo terapéutico y mal estado de desempeño
CÁNCERES
URETERAL DE LA
PELVIS RENAL
INCIDENCIA
4%65 años
hombres-mujeres 2-4:1
Carcinoma simple de
tracto superior puede
desarrollar Ca de vejiga y
contralateral
Ca primario de vejiga tiene
riesgo bajo de desarrollar Ca
de tracto superior
ETIOLOGÍA
Fumar
Exposición a tintes o solventes industriales
Ingestión excesiva de analgésicos
Nefropatía de los Balcanes
Exposición a Thorotrast
Carcinomas del TS asociados son superficiales y
bilaterales
PATOLOGÍA
Carcinomas de células
transicionales
Papilomas 15-20%
• Cánceres de bajo grado tienen baja incidencia
• Metástasis mas común a G linfáticos, hueso y pulmón
Carcinomas escamosos
10%
• Al dg son sésiles e infiltrantes
• Inflamación crónica o enfermedad litiásica
Adenocarcinoma
• Al dg son muy avanzados
Tumores mesodérmicos
• Raros
Tumores benignos
• Pólipos, fibroepiteliomas, leiomiomas y angiomas
Tumores Malignos
• leiomiosarcomas
Canceres por estructuras contiguas y por metástasis
ESTADIFICACIÓN E HISTORIA
NATURAL
DATOS CLINICOS
Macrohematuria
Dolor en flanco
Obstrucción pélvica renal o
ureteral
Síntomas irritativos
Anorexia, pérdida de peso
y letargia
Masa en flancoAdenopatía
supraclavicular o inguinal
Hepatomegalia
SIGNOS Y SINTOMAS
Datos de laboratorio
Hematuria Enzimas hepáticas elevadas
Piuria y bacteriuria
Estudio de células exfoliadas
Prueba citológica 20% ca de bajo grado, 60% de
alto grado
Imagenología
Urografía IV de TUS son anormales
Pielografía retrograda
Urografía por TC
Dilatación del uréter (copa)
Ultrasonografía, TC, RMN anomalías del tejido blando,
hidronefrosis
Ureterorrenoscopía
• Defectos del llenado del TUS, citología positiva, macrohematuria unilateral
• Vigilancia en cirugía conservadora
Transuretrales a través del orificio ureteral
Nefroscopios por vía percutánea
Procedimientos endoscópicos
TRATAMIENTO
Se basa en el grado, estadio, situación y
multiplicidadNefroureterectomía
• Tumores proximales de ureter o de pelvis: resección total
• Tumores distales de ureter: ureterectomíadistal + reimplantación de uréter
Indicación absolutas
• Tumor dentro del sistcolector
• Tumores urotelialesbilaterales del TUS
• Función renal marginal
Recurrencia del 15-80%
Radioterapia tiene papel limitado
Cánceres metastásicos de
células transicionales se da quimioterapia
con cisplatino
ORIENTACIONES FUTURAS
El desarrollo de marcadores biológicos, como la proliferación
del tumor o la expresión del antígeno permitirá una mejor
estimación del potencial biológico de cada tumor
Top Related