SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEPTgl. SEPNo.KartuNama PesertaTgl.LahirJns.KelaminPoli Tujuan
Diagnosa AwalCatatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
0212R02507150000052
0001471869066YENI RAHMAWATI
24/07/2015
19/12/1985P
Poli Obstetri/Gyn.
Care and examination immediately after delivery RAWAT LUKA POST SC
Rawat Jalan
RSIA GALERI CANDRA
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :Jns.Rawat :
Kelas II
Cetakan ke 1 - 28/07/2015 12:04:52
COB :
Asal Faskes Tk. I : KLINIK MELATI
Peserta : MANDIRI
Top Related