SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEPTgl. SEPNo.KartuNama PesertaTgl.LahirJns.KelaminPoli Tujuan

Diagnosa AwalCatatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

0212R02507150000052

0001471869066YENI RAHMAWATI

24/07/2015

19/12/1985P

Poli Obstetri/Gyn.

Care and examination immediately after delivery RAWAT LUKA POST SC

Rawat Jalan

RSIA GALERI CANDRA

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :Jns.Rawat :

Kelas II

Cetakan ke 1 - 28/07/2015 12:04:52

COB :

Asal Faskes Tk. I : KLINIK MELATI

Peserta : MANDIRI