Vergenslidelser og terapi. Kea april 16

KEA April 2016

Vergenslidelserog

Terapi

OverblikDiagnose

Behandling

Torben Helstrup, optometrist (MSc) FCOVD

2

Øjne-hjerne > synssans

KEA 04/16. T. Helstrup

Optisk/fokus system

Neuromuskulært system

Kemisk/elektrisk system

> Fintuner signalernes klarhed

Opsøger / udvælger / fastholder inspektionsområde Global og lokal (bi)fiksation

> Modtager, omsætter, bearbejder, formidler

Synsbaner for bevidst syn:

Banale samsynsfejl ?

Tre cases;forskelle, ligheder og eftertanker

KEA 04/16. T. Helstrup 4

B.S. 22 år; stud. / let hovedtraume 4 mdr. før samsynsvurdering

Div. Spec. Læge + hosp. + scan. + fys. Behandl. > Diag. Cervikal hovedpine: + 2 x optom. > - rx

• Symptomer• Læsn. Provo. > lukker vø >

opgiver• Hovedpine: Frontal v.

næraktivitet; hvile lindrer• Udskyde eksamen, opgive ?

Binokularitet• Nærforie: Ortho• Npc: 15 cm; opgiver• Vec 12: 0 / 10 / 1 sek.• Fus. vergens: Norm.• Neg. Rel. Akk.: Norm• ACA: 1/1• Testn. Voldsomt udtræt.• Emmetrop; norm. visus og

stereo• DIAG: FUS. KVG.INSUF.


C.P. 32 år; psyk. / Hj. Ryst. 10 mdr. før samsynsvurdering

3 x neurolog: Diag. Post com. Syndrom. Fys. Behandling opgivet

• Symptomer• Max. Læsn. 10 min.• Hovedpine; hele hovedet• Hurtige bevægelser provo.• Overvejer at opgive

erhverv ,eller reduceret arbejdstid.

Binokularitet• Nærforie: 10 exo• Npc: 20-25/30; opgiver• Vec 12: 8-9/7-8/20 sek.• Fus.vergens: Meget lav >

opgiver• Neg. Rel. Akk.: 1.25 med

mono. Opklaring• ACA: 0• Testn. Voldsomt udtræt.• Emmetrop; norm. Visus og

stereo• DIAG: FUS. KVG.INSUF.


M.G. 43 år: Byråd / 3 mdr. efter første progressive brille

2 x øl: > 1 x Ophør KL (Diag. Gl. amblyopi) Flere optom. Test > Rx OK• Symptomer• Nye briller, kan ej bruges

– Vildt ubehageligt– Dobbeltsyn: Lukker hø– Må opgive

• Hovedpine, flere slags > læsning forværrer hurtigt

• Kan ikke passe arbejde

Binokularitet• Nærforie: 20 exo• Npc: 10 – 100 cm• Alle øvrige samsynstest

opgivet > for provokerende • Øjne røde og irriterede +

sløret syn i klatter + morgenpus dannelse

• OU + 4.00 add. 1.50 Med visus 0.5 og 0.8. Stereo 600’’

• DIAG: FUS. KVG. INSUF. Samt UDTALT BLEPHARITIS


Banale samsynsfejl ???

• Fællesnævnere:• Udtalte og konkrete syn/øjne symptomer/klager (brug

og belastning forværrer).• Samsynsvurdering ikke overvejet/gennemført i

sundhedssektoren, trods mange røde flag - men afslører altså udtalte og kendte svagheder (WHO)

• Ude fra set:– Udtalt lidelse; indtrådt sent i livet– Nu, vedvarende og uforklarede symp. > psyk. ?– Livsførelse, nu og fremover i overvejelse


BehandlingFællesnævner• Eksponeringsterapi > vergenstræning (med kontrol;

sensoriske signaler, akkommodations- og vergensstimuli)

(ikke Brock snor, Kleenerstav o. lign)

Individuelt• Personlig tilrettelæggelse. Sensivitet og

fremgangsmåde meget forskellig

Alle tre omtalte personer er fuldt aktive borgere i dag.Behandlingstid henholdsvis 6, 3 og 12 mdr.

Akko

mm

odati

on Vergens

Sensorisk

9

Konvergensinsufficiens. Styrke- eller koordineringsproblem ? Paradokser:

1. Konvergensnærpunktet er langt ude. ”Indad-drejemusklerne er svage”. > Træn styrken !- Men monokulært er der ikke noget

muskelproblem. Kan med lethed se skiftevis mod næsen i det uendelige

2. Viljebestemt konvergens demonstrerer normalitet !- Ukrydset diolopi: Men bemærk - med eller uden sløring ?

(aktivering af akk.-kvg.). Test: Husk sløringsgrad ! – og sammenlign sløring med pluslinse (monokulært)


10

Journal of Rehabilitation Research & Development (JRRD) Volume 50 Number 9, 2013. Pages 1223 — 1240

• Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury

• Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD;* Kenneth J. Ciuffreda, OD, PhD• Abstract — A range of dynamic and static vergence responses were

evaluated in 12 individuals with mild traumatic brain injury (age: 29 +/– 3 yr) having near vision symptoms. All measures were performed in a crossover design before and after oculomotor training (OMT) and placebo (P) training. ----------- The significant improvement in most aspects of vergence eye movements following OMT demonstrates considerable residual brain plasticity via oculomotor learning. The improved vergence affected positively on nearwork-related symptoms and visual attention.

http://www.rehab.research.va.gov/jour/2013/509/page1223.htmlKEA 04/16. T. Helstrup

11Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013

Figure 5. Proposed neural mechanisms of traumatic brain injury causing vergence dysfunction. WM = white matter.

Skademekanisme:Disorganisering af synapser og signaltransport

Symptomer

Hovedskade

Diffuse nervefiber skader i hjernens hvide substans

Responssvækkelse

12Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013

Figure 6. Proposed underlying mechanisms of vergence-based oculomotor rehabilitation (OR). BI = base-in, BO = base-out.

Plasticitet

Optometrisk vergensterapi

Virkemekanisme:Reparation af synapser og neurologisk nyorganisering

Overkrydsningsforsøg med placebokontrol

Færresymptomer

Forbedret funktion


Test

14

Smerteprofil”Tørt øje”

Asthenopi (øjenudtrætning) WHO ICD 10; H 53,1

Ergonomi Brillebehov Samsyn

Lang-/nærsynetBygningsfejlFokusevneGammelmandssyn

Skjult skelenFusionsevneNærrefleksSynsudfald

SmerteprofilICHD 11.3.2

SmerteprofilICHD 11.3.3

IndretningSynsafstandBlikvinkelBelysning

Årsagssammenhænge


http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938


15

Ortho

Basic eso(378.41)

AF=NF @ ACA norm

(WHO H 50,3)Afst. + nær problem

Divergens insufficiens

(378.85)AF>NF @ ACA lav

(WHO H 51,8) Afst. problem

Konvergens insufficiens

(378.83)NF>AF @ ACA lav

(WHO H 51.1)Nærproblem

Basic exo(378.42)

AF=NF @ ACA norm

(WHO H 50,3)Afst. + nær problem

Divergens Excess(378.85)

AF>NF @ ACA høj(WHO H 51,8)Afst. problem

Konvergens excess(378.84)

NF>AF @ ACA høj(WHO H 51.1)Nærproblem

Udvidet Duane klassifikation:Vergenslidelser

Eso

Exo

ICD 9 og 10koder


Konsensus testprotokol http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf

Konvergensinsufficiens

http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf


International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010

H00-H06 Disorders of eyelid, lacrimal system and orbitH10-H13 Disorders of conjunctivaH15-H22 Disorders of sclera, cornea, iris and ciliary bodyH25-H28 Disorders of lensH30-H36 Disorders of choroid and retinaH40-H42 GlaucomaH43-H45 Disorders of vitreous body and globeH49-H52 Disorders of ocular muscles, binocular movement,

accommodation and refractionH53-H54 Visual disturbances and blindnessH55-H59 Other disorders of eye and adnexaH46-H48 Disorders of optic nerve and visual pathways

VII Diseases of the eye and adnexa

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/H00-H06











17

The International Classification ofHeadache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II).

IHS WHO DiagnosisICHD-II Code ICD-10NA Code

11.3.2 G 44.843 Headache attributed to refractive errors

(H 52,0 – H 52,7)

11.3.3 G 44.843 Headache attributed to heterophoria or

heterotropia (latent or manifest squint)

(H 50,3 – H 50,5) (H 51.0 – H 51.9)


Smerteprofil

SmerteprofilBrillefejl og fokusevne

Skjult skelen og svag fusion

Frontal hovedpine: I + bag øjne, spredende til pande og tindinger.Svag morgen, værre op ad dagen ved synsaktivitet. Hvile lindrer.

http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html


Kompensationsbetinget hovedpine *11.3.2,5

• Subjektive symptomer (11.3.2 / 11.3.3).• Ofte paradoksal kort læseafstand (har altid haft det),

og progressivt kortere ved længere tids belastning, men undgår så vidt mulig krævende læseopgaver.

• Refraktion OK (både optiker og øjenlæge).

* Egen benævnelse


Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5

• Årsagen er meget kraftig anvendelse af akkommodationskonvergens – som kompensation for utilstrækkelig fusionskonververgens.

• Resultatet er en binokulær hysterisk reaktion i akkommodationsfunktionen (Smertefremkaldende: Mild - svær)



Objektivt• Ofte påfaldende lille pupil ved nærcovertest samt

konvergensnærpunktsmåling.Subjektivt (stereopsis + visus normal)

• Exoforie kombineret med lavt ACA forhold.• Positive fusionsevne markant reduceret (tydeligst

ved 6 m test).• Negative relative akkommodation beskeden

(monokulær visus bedst fra ca. 1.25).



• Provokationstest (vectogramprincippet)• Hos langt flertallet kan smerteoplevelsen

provokeres ret hurtigt. • Som regel mindre end 1 minut ved svag, men

vedvarende belastning af den positive fusionsevne.

• Ofte medfører testen umiddelbar stærk træthedsfølelse og gabetrang - evt. kvalmefornemmelse.



• Personer som har oplevet fiasko med traditionelle metoder, må ikke efterlades i den tro, at de har udtømt mulighederne for træningsbehandling af deres øjne.

• Superviseret og evidensbaseret træning, som bygger på nyere fysiologiske modeller bør tilbydes.

23

Samsynstest: Minimum

Objektivt• Konvergensnærpunkt, covertest

Subjektivt• Maddox rod (vertikale forier)• Belastningstest (vectogram)• Fusionsmålinger (Phoropter, prismestav)• +/- vendeglas



Sensorisk• Synsstyrke og evt. brillebehov (visus, kontrast og refraktion)• Signalerkendelse i synshjernen (såkaldt stereopsis eller 3D-sans).

Såfremt i normalområde, skal de motoriske komponenter for klarhed (akkommodationsevne) og enkeltsyn (vergensfunktion) kortlægges i nedenstående detaljer:

Motorisk• Hvileposition (Heterofori)• Kapacitet eller maksimum ydelse (fusionsområde)• Responskvalitet (Steady-state performance: Fiksationsdisparitet)• Udholdenhed (gentagen testning) + symptomprovokation• Smidighed og hastighed (Fleksibilitet; bu/bi og +/- vendeglas• Stabilitet af centralsyn under pres (intermitterende suppression)• Interaktion af fokus- og drejefunktionerne (ACA)• Refleksfunktion og automatik (anden samtidig aktivitet)

Komplet udredning: Test og analyse bør fortolke

http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf


Det gode syn: 0-5-10-25-50-75 år

”Det indre øje”Læring2D

Fiksation

3DVergens-version

4DMeningsfuld aktion

Anormal binokulært synSensorisk adaptation• Konfusion• Diplopi• Suppression• Eccentrisk fiksation• Anormal korresp. (ARC)• Amblyopi• Indskrænkning; aktive synsfelt

Motorisk adaptation• Hovedhældning X• Hovedvinkel• Hoveddrejning• Bevidst anspændelse• Slør• Akk. drevet vergens (maskering)• Skelen; opgiver bino. syn

De gode, de onde, de grusomme - og de virkelig infame1--------------------------------------------------------------------10Plan B.

Ubevidste begræns.Symptomer

Bevidste begræns.Forpester livet.

Handicappet


26


Terapi: Metoder og principper


Terapeutisk rækkevidde

• Hvis vi mener, at øvelserne vi anvender, har potens til at ændre neurologiske processer og adfærd, kan de, anvendt forkert, også bivirke og skade.

• Uhensigtsmæssig anvendelse vil i bedste fald virke konserverende i nuværende kompensationsstrategier. I værste fald, skabe forstyrrelse i perception og handling.



Behandling• Grundlæggende fusionstræning uden

aktivering af akkommodationskonvergens (fx aperture-rule-trainer).

• Traditionel konvergenstræning indlejrer kompensation og forværrer konditionen (fx Kleener stav, Brock snor).


Klassiske konvergensøvelserDårlig prognose: Træner totalrespons (pærevælling)•Fastholder kompensation•Forhindrer normalisering


Vergensøvelser

God prognose: Træner svage delfunktion uafhængigt•Kontrol af fokusindstilling•Kontrol af centralsyn

32

Klinik træning

a) Viljebestemt vergensb) Interaktiv vergensc) PC random dot stereogrammer ( Hurtig fusionel vergens )d) PC random dot stereogrammer ( Langsom fusionel vergens )e) Vectogrammerf) Bim / Bup principg) Free space fus-------------------------------e) Stående/ gåendef) Objekt i bevægelseg) Opgaver----------------------------------Aftrapning / kontrolProcedure

Hjemmetræning egnet ?

Vergenstræning

Trænes: Viljebestemt vergensMåles: Signal erkendelse +styring af ØBVirker det ? Ja / Nej

Vergensfunktionoptimal:Aftrapning / kontrolProcedure

Trænes: Hurtig fusionel vergensMåles: Signal reaktionVirker det ? Ja / Nej

Trænes: Langsom fusionelvergensMåles: Grænse udvidelseVirker det ? Ja / Nej

Trænes: Refleks vergensMåles: Styrke + smidighed“under stress”Virker det ? Ja / Nej

Test og træning af vergensfejl

Direktiv Beslutningspunkt Ja NejSignaturforklaring: KEA 04/16. T. Helstrup


Træningsplan

Trin 1: Fiksation x,y,z. Ankerpunkt Optomotoriske funktioner

Trin 2: Syn og balance; timing Visuomotoriske funktioner

Trin 3: Automatisering Flere aktiviteter samtidigt


Fleremodaliteter

Dynamisk skift

Vejleder-rolle

Stimulus-styrke

”Sequential” ”Directive”

Både/og Enten/eller

Helhed Delfunktion

Mekanisk – repetetiv: Bottum-up

Opgaveløsning: Top-downViljede aktioner

Signal – støj forhold

Egenskab

”Tandhjul””Tandhjul” i indgreb

Lært, kompleks, integreret Copingvs

rehabilitering


Consensus Clinical Guidelines”Det gode syn” www.aoa.org

Synsprøve: Voksen personhttp://www.aoa.org/documents/CPG-1.pdf

Synsprøve: Samsyns- og fokus relaterede fejlhttp://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf

Behandling: Evidensbaserethttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=citt+group

http://www.convergenceinsufficiency.net/default.asp?id=12

Fortolkning. http://www.privatsyn.dk/genoptraening/dokumentation-for-traeningsbehandling/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=citt+group

http://www.convergenceinsufficiency.net/default.asp?id=12


Udvalgt evidens (beslutningsgrundlag)

• Optometrisk behandling af convergensinsufficiens i privat dansk praksis. T. Helstrup; Optikeren 1992, nr. 9– Respons fra DMOF > Norn studie 1966 + gratis behandling– Respons fra T.H. > Verdens dårligste resultater og minus nærtriade !

• Blyant til næsen – og andre dumheder T. Helstrup; Optikeren 2003, nr. 5 – Obs. Nærtriade ! Naturvidenskabelige verden skal fortolke !– Mangler respons fra DMOF (artikel behandlet på generalforsamling)


Nærtriaden


http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf

Fuldstændig uomgængelig kendsgerning

Nærtriaden iagttages normalt IKKE i test og behandling i det offentlige sundhedsvæsen (øjenlæger og skeleterapeuter)


Fig. 18 The near triad. A block diagram shows the interrelationships among the accommodative, pupillary, and fusional subsystems that make up the near triad. When known, both functional and anatomical labels are provided. Each subsystem is a closed-loop negative feedback control system that is responsive to its own particular input as well as to the outputs of the other two systems as indicated. Both the accommodative and disparity version subsystems receive inputs from each other, and the pupillary subsystem receives inputs from both of the others. Because the aperture of the pupil directly affects the depth of field of the accommodative system, a dotted feedback pathway is shown.

http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v2/ch009/018f.html

Nærtriade: Fokus, pupil og øjnenes sigtevinkel.

Hver for sig: Selvstændigt virksomhedsområde + gensidig modulation


GensidigModulationACA / CAC

(Bi) fiksationVersionVergens(sigte)

AkkommodationRefraktion

(fokus)

PursuitFastholdeFiksation

(”forfølgeren”)

SaccadeOpsøge ny Fiksation

(”jægeren”)

Trin 1: Fiksation, lokalisation og identifikation

Biomekaniske enheder for visuel perception

Det offentlige sundhedsvæsen iagttager IKKE nærtriaden ved konvergensinsufficiens – både diagnose og behandling.Anvender i stedet 1966 modellen, som har de radikalt dårligste resultater nogensinde publiceret

Nærtriade Selvstændige og gensidigt modulerende reaktioner:• Vergens / version• Akkommodation• Pupil

Type of movement FunctionSaccade Brings images of objects of interest onto the fovea

Smooth pursuit Holds the image of a small target on the fovea during movement of the target or during self-motion

Visual fixation Holds the image of a stationary object on the fovea by minimizing ocular drifts

VergenceMoves the eyes in opposite directions so that images of a single object are placed or held simultaneously on the fovea of each eye.

Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation

Vestibulo-ocular reflex Compensation of brief rotational or translationalhead movements

http://ww

w.eyebrainpedia.com

/


Optomotoriske apparat

Billed-stabili-sering

Visuel Percep-tion

http://www.eyebrainpedia.com/En/Oculomotricite/ongletOculo.html?page=MvtPrSaccade

http://www.eyebrainpedia.com/En/Oculomotricite/ongletOculo.html?page=MvtPrPoursuite

http://www.eyebrainpedia.com/En/Oculomotricite/ongletOculo.html?page=MvtFixIntro

http://www.eyebrainpedia.com/En/Oculomotricite/ongletOculo.html?page=MvtVergIntro


Yde verden, indre repræsentation


Fra omverden til synshjerne

44

To signalstrømme”HVOR” og ”HVAD”

De visuelle motorveje


45

4-D fiksation sammenfatning og formål

• Fiksation: Visuelle ankerpunkt i rumtiden

• HVOR er det ? (perifere syn)

Global analyse (M system)

• HVAD er det ? (centrale syn) Lokal analyse (P system)

X

Y

Z

• Rumtidsanalyse analyse for beregning af kollisionskurs- og tid

• Timing af bevægelser

Trin 1



AbstractSend to:J Vis. 2014 Aug 11;14(9). pii: 8. doi: 10.1167/14.9.8.

Temporal dynamics of eye movements are related to differences in scene complexity and clutter.

Wu DW1, Anderson NC2, Bischof WF3, Kingstone A1.Author informationAbstractRecent research has begun to explore not just the spatial distribution of eye fixations but also the temporal dynamics of how we look at the world. In this investigation, we assess how scene characteristics contribute to these fixation dynamics ----------------.

Collectively, our results suggest that eye movement dynamics result from top-down viewing strategies that vary according to the meaning of a scene and its associated visual complexity and clutter.

Top-down styring via fiksation/(bi)foveale kredsløb




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wu%20DW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25113020

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Anderson%20NC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25113020

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bischof%20WF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25113020

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bischof%20WF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25113020

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kingstone%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25113020



Figure 1. Eye movement scanpath (in red) of a person viewing a painting by Rein; note the tendency to fixate on the faces.Adapted from Yarbus (Eye Movements and Vision, Plenum, New York, 1967).

Saccader i aktion

Afkodning af billede (scanningsmønster)


Scanningsmønstre er opgave relaterede

http://entirelysubjective.com/saccades-we-see-what-we-are-looking-for/

Godt bud på efferente ruter fra V1 til LGN

Hjernen opsøger og leder efter særlige interessepunkter (POI) – afhængig af opgaven(indefra > ud)

Saccader i aktion

Vergenslidelser og terapi. Kea april 16

Health & Medicine

Transcript of Vergenslidelser og terapi. Kea april 16