Søvn, søvnforstyrrelser og psykiske lidelser · •Stimulus-kontrol terapi • At reassociere...
Transcript of Søvn, søvnforstyrrelser og psykiske lidelser · •Stimulus-kontrol terapi • At reassociere...
Søvn, søvnforstyrrelser og psykiske lidelser
September 2014
Lone Baandrup, 1. res.læge, phd, postdoc
Center for Neuropsykiatrisk Skizofreniforskning
Psykiatrisk Center Glostrup
2
Normal søvn
Normalitet omfatter et bredt spektrum – stor variabilitet mht. Søvnlængde
Søvnlatens (periode før søvnen indtræder)
Antal opvågninger
Søvnen ændrer sig med alderen Øget søvnlatens
Reduceret søvnlængde
Hyppigere opvågninger
Søvnen ikke ensartet Non-REM søvn
REM søvn
Mange mennesker sover mere overfladisk og kortere end de synes, de burde – uden at have en søvnsygdom
3
Det normale søvnmønster
Typisk hypnogram for ung rask voksen
4
Normal søvnlængde
•Voksne – gennemsnitlig varighed: 7-7,5
timer (6-9 timer)
•Ældre:• Døgnrytmen fremskyndes med alderen
• Mindre amplitude i døgnrytmen
• Reduceret mængde dyb søvn
5
Normal søvn
•Søvnen reguleres i et samspil mellem
døgnrytme og søvnbehov• Varighed af søvn afhængig af, hvornår man sover i
forhold til døgnrytmen
• Søvndybde afhænger af opbygget søvnbehov
6
Søvn homeostase
7
Søvnregulation
8
9
Insomni
Definition: utilstrækkelig eller dårlig søvn
Symptom
◦ Subjektive klager over
Indsovningsvanskeligheder,
Hyppige opvågninger eller
Dårlig søvnkvalitet (ikke udhvilet)
Sygdom
◦ Insomnisymptomer samt
◦ Betydelig forstyrrelse af social, arbejdsmæssig eller anden
vigtig funktion
10
Følgetilstande - insomni
11
Klassifikationer
Primær vs. sekundær◦ Direkte relateret til psykiatrisk eller medicinsk lidelse,
anden søvnsygdom, misbrug eller medikamina (”komorbidinsomni”)
◦ Sekundær/komorbid insomni hyppigst – overvej altid komorbiditet
◦ Sekundær insomni kan persistere efter behandling af udløsende sygdom (indlært/psykofysiologisk insomni)
Indsovningsvanskeligheder (>½ time), gennemsovningsvanskeligheder (>45 min samlet opvågning eller ≥ 3 opvågninger/nat) eller for tidlig opvågning (<6 timer eller <80% af forventet)
Akut eller kronisk (>1 mdr.)
12
Epidemiologi
Hyppigste søvnsygdom
Insomnisymptomer: 30-40% af voksne
Insomnisygdomme: 5-10% af voksne
Risikofaktorer
◦ Depressive symptomer (og vice versa)
◦ Kvinder lidt hyppigere (1,4:1)
◦ Alder
◦ Komorbide medicinske eller psykiatriske lidelser
◦ Fraskilt/separeret, lav indkomst, lav
socioøkonomisk status, kroniske stressorer
13
Hyppigste insomni-typer
14
3 P model of insomniaSpielman 1993
15
Hyppigste komorbide tilstande I
Psykiatriske sygdomme
Affektive lidelser (depression, dystymi, bipolar lidelse)
Angstlidelser (GAD, panikangst, PTSD)
Psykotiske lidelser (skizofreni)
Misbrugslidelser
Medicinske sygdomme
Kardiovaskulære, pulmonale, neurologiske, GI,
nefrologiske, endokrine og metaboliske, muskuloskeletale
Anden søvnsygdom
Søvnapnø
RLS eller PLMS
Døgnrytmeforstyrrelse (jetlag, skifteholdsarbejde,
søvnfaseforstyrrelse)
16
Undersøgelse af søvnen
• Subjektivt
• Forskellige spørgeskemaer, rating scales, fx Pittsburgh
Sleep Quality Index
• Søvndagbog
• Objektivt
• Polysomnografi
- Undersøgelse af søvnstadier ud fra eeg, øjenbevægelser,
respiration, ekg, ekstremitetsbevægelser
- Anvendes hvis der ud fra symptomer er mistanke om
primær søvnsygdom (fx obstruktiv søvnapnø)
• Aktigrafi
- Undersøgelse af døgnrytmen ud fra aktivitetsmålinger
- Anvendes for at kvantificere døgnrytmeforstyrrelser
17
Polysomnografi (PSG)
18
Søvnforstyrrelser v. depression
•Depression stærk risikofaktor for insomni
• Insomni stærk risikofaktor for efterfølgende
udvikling af depression
• Insomni-klager hos 90% af ptt med
depression – diagnostisk kriterium
(ledsagesymptom ICD-10)
•Komplekst samspil
• Insomni risikofaktor for manglende respons
på AD behandling og recidiv efter remission
19
Søvnforstyrrelser v. depression
• Insomni hyppigst
•Hypersomni især hos yngre og v. atypisk
depression
• Indsovningsproblemer
•Mange opvågninger i løbet af natten
•Nedsat søvnkvalitet (ikke udhvilet)
•Tidlig morgenopvågning (morgenvånde)
•Forværring efter søvn
•Tendens til dagssøvnWinkelman 2010; Abad 2005
20
Polysomnografi (PSG)
21
Aktigrafi
22
PSG-fund v. depression
•Reduceret søvnlængde
•Reduceret søvneffektivitet• Tid sover/tid i sengen
•Forlænget søvnlatens• Tid indtil søvn fra gået i seng
•Mange opvågninger
•Reduceret REM-latens• Tid indtil første REM-periode
•Øget mængde REM søvn først på natten
•Nedsat dyb søvnWinkelman 2010; Abad 2005
23
Bipolar affektiv sindslidelse
• Nedsat søvnbehov hos ca. ½ af patienter i manisk
fase – diagnostisk kriterium – specifikt
• Søvnforstyrrelser som prædiktor for manisk tilstand
• PSG-fund v. mani: reduceret søvnlængde,
søvneffektivitet og søvnlatens
• Som ved depression (uni-/bipolar)
• Dog – større tendens til hypersomni (manglende
energi, fatigue) v. bipolar depression
Winkelmann 2010
24
Skizofreni - forskningsresultater
•30-80% af patienter med skizofreni har
søvnforstyrrelser, 3 typer• Insomni (40-50%)
• Reversering af søvn-vågen cyklus
• Ændringer i søvnarkitektur – målt med PSG
- Reduceret dyb søvn
- Forlænget søvnlatens
- Reduceret REM søvn, REM latens
- Reduceret søvneffektivitet
- (Uspecifikke)
Benson 2006; Krystal 2008;
25
Det normale søvnmønster
Typisk hypnogram for ung rask voksen
26
Effekt af hypnotika på søvnmønsteret
•Benzodiazepiner (potenserer det GABAerge
system):• Øger samlet søvnlængde
• Reducerer søvnlatens
• Øger overfladisk søvn (N2)
• Reducerer REM søvn
• Reducerer dyb søvn (N3/SWS), dvs. delvis forværring af
patologisk søvnmønster v. skizofreni
• Kun anbefalet til kortvarig behandling
Hirshkowitz 2008; Hollister 1993
27
Effekt af antipsykotika på søvnmønsteret
• Førstegenerations AP:
• Øget total søvnlængde og søvneffektivitet hos
patienter med skizofreni
• Ingen effekt på søvnparametre hos raske
kontroller
• Formodet effekt ved skizofreni gennem lindring
af belastende psykotiske symptomer
• Andengenerations AP:
• Øget total søvnlængde og søvneffektivitet hos
patienter og raske kontroller (clozapin,
olanzapin, risperidon)
Cohrs 2008
28
Søvnforstyrrelser hos voksne med ADHD
• Forekomst• ADHD hos skolebørn: 2-3%
• Hos 40-60% fortsætter symptomerne ind i voksenalderen
• 70% af voksne m. ADHD klager over symptomer tydende på døgnrytmeforstyrrelse
• Melatonin og korrekt timet lysterapi kan forsøges, evidensen bedst for behandling af børn, endnu ikke tilstrækkeligt undersøgt hos voksne til generel anbefaling
• Hyppig komorbiditet med andre søvnsygdomme, især RLS
29
Søvnforstyrrelser hos voksne med ADHD
• Aktigrafdata:• Længere søvnlatens
• Reduceret søvneffektivitet
• Hos nogle også forsinket dim light melatonin onset
• Bivirkning til behandling med centralstimulantia• Dosis for høj/lav (afprøv)
• Skift præparat (Strattera i stedet for Ritalin)
• Afdækning af symptomer i aftentimer uden medicin?
30
Hyppigste komorbide tilstande II
Medikamina
SSRI, SNRI (nattesved)
Glucocorticoider (stimulerende effekt)
Diuretika (pga. natlig vandladning)
Levothyroxin (overdosering)
Beta-agonister
Beta-antagonister (mareridt)
Statiner
Centralstimulantia (Ritalin)
Lamotrigin
Dopaminerge agonister (Levodopa)
Dopaminerge antagonister (antipsykotika – akatisi)
Misbrug (alkohol, koffein, nikotin)
31
Alkohol – søvnforstyrrelser
• Insomni hyppigt
• Hos aktivt misbrugende (60%)
• I forbindelse med misbrugsophør
• Små mængder alkohol
• Initialt aktiverende
• Efterfølgende søvnfremmende effekt
• Større mængder
• Sederende
• Påvirkning søvnkvalitet: REM søvnen hæmmes
• Sidste halvdel natten: REM rebound med livlige evt.
angstprovokerende drømme, fragmenteret søvn (øget antal
opvågninger, reduceret mængde dyb søvn)
Arnedt 2007; Kolla 2011; Stein 2005
32
Alkohol - søvnforstyrrelser
• Ved alkoholabstinenser• Mere alvorlig forstyrrelse af søvnen
• Længere søvnlatens, flere opvågninger, ringe søvneffektivitet, reduceret dyb søvn og REM rebound
• Ca. ½ har fortsat søvnforstyrrelser flere måneder efter ophør
• Søvnforstyrrelserne er relateret til risikoen for tilbagefald
• Bør monitoreres tæt og evt. behandles• Non-farmakologisk
• Farmakologiske behandlingsmuligheder begrænsede- Ringe dokumentation – AH, AD, AP, AE –
- Gabapentin:> Hypnotisk effekt, minimalt misbrugspotentiale, ingen
interaktion, ingen monitorering af plasmakoncentration
Arnedt 2007; Kolla 2011; Stein 2005
33
Primære søvnsygdomme komorbidt til psykisk sygdom
•Obstruktiv søvnapnø
• Gentagne episoder med øvre
luftvejsobstruktion under søvn
• Tæt sammenvævning af somatiske og
psykiatriske symptomer
• Tæt relation til depression – hos 7-63%
• OSA og DE begge forbundet med nedsat
serotonerg neurotransmission
• Høj forekomst psykiatriske symptomer: træthed,
glemsomhed, angst, depressive symptomer
34
OSA komorbidt til psykisk sygdom
• Risikofaktorer OSA hos psykiatriske patienter:
• Overvægt
• SGA (nedsat tonus øvre luftveje + sedation)
• Mandligt køn
• Langvarig AP behandling
• Brug af sedativa
• Behandling af depression komorbidt til OSA:
• CPAP-behandling reducerer depressive symptomer
• SSRI – hverkende sederende el. vægtøgende
• Undgå bz
• Underdiagnosticering af OSA:
• Kernesymptomet træthed kan forveksles med negative
symptomer, opgivenhed, medicinbivirkninger mv.
35
Døgnrytmeforstyrrelser komorbidt til psykisk sygdom
•Psykiatrisk komorbiditet hos 29-67%
•Udtalt emotionel belastning og
funktionsforstyrrelse kan forveksles med
psykisk sygdom
•Kausalitetsforhold uafklaret
•Samme tilgrundliggende biologiske
dysfunktion (skizofreni, affektiv sindslidelse)
36
Søvnfaseforstyrrelser
37
Forsinket søvnfasesyndrom
Symptomer:
• Kan ikke falde i søvn om aftenen
• Kan ikke komme op om morgenen
• Er træt det meste af dagen
• Mest frisk om aftenen
38
Normalt søvnmønster
39
Forsinket søvnfasesyndrom
3
40
Behandling af forsinket søvnfasesyndrom
• Lysbehandling om morgenen, umiddelbart efter
opvågning (efter nadir), 10.000 lux hvidt lys
• Flyttes gradvist tilbage
• Undgå lys om aftenen
• Melatonin ca. 10 timer efter
41
Lysbehandling af søvnfaseforstyrrelser
42
Behandling
• Psykologisk/adfærdsbehandling
• Farmakologisk
43
Specifikke teknikker
Undervisning søvnhygiejne (søvnråd)
Regelmæssig motion (ikke om aftenen)
Begrænse alkohol- og koffeinindtag
Undgå koffein og rygning om aftenen
Regelmæssig søvn-vågen rytme (inkl.
weekender)
Undgå søvn i dagtiden
Undgå spekulationer og konflikter i aftentimerne
Passende temperatur i soveværelset
Ingen støj og lys i soveværelset
Fokuser på 1-2 råd ad gangen
44
Specifikke teknikker
• Stimulus-kontrol terapi
• At reassociere sengen med søvn og genoprette stabilt
søvn-vågen mønster
• Gå kun i seng når søvnig
• Forlad sengen hvis søvnen ikke indfinder sig
• Brug kun sengen til søvn (dvs. ikke læse, se TV osv.)
• Stå op samme tid uanset søvnvarighed
• Ingen søvn om dagen
45
Specifikke teknikker
• Søvnrestriktionsterapi
• Begrænse tiden i sengen til faktisk søvntid
• Fastlæg søvnmængde vha. søvndagbog
• Fx: der rapporteres 6 timers søvn ud af 8 timer i sengen –
initialt begrænses tiden i sengen til 6 timer, tilpasses
løbende afhængig af søvneffektiviteten
• Tid i sengen øges gradvist med 15-30 min, når
søvneffektiviteten (gns. 5 dage) er >0.85
• NB: ikke under 4 timer, advar om træthed i begyndelsen
(maskinbetjening, bilkørsel)
46
Specifikke teknikker
• Afspænding
• Øvelser til reduktion af muskelspændinger
(afslapningsøvelser, vejrtrækningsøvelser)
• Øvelser til reduktion af forstyrrende tanker ved sengetid
(meditation, visualiseringsøvelser) – reduktion af arousal
47
Specifikke teknikker
• Kognitiv terapi
• Identificere, udfordre og erstatte dysfunktionelle
tanker om søvnen/manglende søvn og
konsekvenser i dagtiden
• Fx urealistiske søvnforventninger (”jeg skal
have 8 timers søvn hver nat”)
• Fx fejlopfattelser vedr. årsager til insomni (”min
søvnløshed skyldes en kemisk ubalance”)
• Fx fejlagtig forstærkning af konsekvenser af
insomni (”jeg kan intet klare efter en dårlig nats
søvn”)
48
Farmakologisk
•Overvej indikationen for hypnotika nøje
•Mindst mulige dosis, kort T½
•Kort behandlingsvarighed (< 2 uger)
•Udskrivelse af få tabletter
•Udfærdige behandlingsplan og aftale om
varighed
•Specielt varsom hos ældre – øget risiko for
bivirkninger
•NB - kørselsforbud
49
Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, SST 2008 (opdateret 2013)
•…Indledning af en behandling med
benzodiazepiner og benzodiazepinlignende
mid-ler mod søvnløshed, skal som
hovedregel kun ske i tilfælde, som belaster
patienten alvorligt, og hvor tilstanden ikke er
tilgængelig for anden form for behandling…
•Kørselsforbud ved bz T½ > 10 timer samt i
timerne efter indtagelse af korttidsvirkende
præparat
50
Farmakologisk behandling
• Benzodiazepin-lignende præparater
• Benzodiazepiner
• Melatonin
• Sederende antidepressiva (Amitriptylin, Mirtazapin)
• Sederende antipsykotika (Truxal, Seroquel)
• Sederende antihistaminer (Phenergan)
51
Farmakologisk behandling
Præparat Halveringstid Virkning Afhængighed
Zopiclon 5 timer (7 timer for
ældre)
GABA-A-
receptoragonist
Ja
Zolpidem 2-3 timer (NB: initial
insomni)
GABA-A-
receptoragonist
Ja
Oxazepam 10 timer GABA-A-
receptoragonist
Ja
Melatonin
(døgnrytmefor-
styrrelser, jet lag)
30-45 min MT1,MT2 nej
Depot melatonin
(Circadin)
Primær insomni > 55 år,
moderat effekt
3,5-4 timer MT1,MT2 nej