Tumores Intestinais

Intestino delgado

3 a 6% dos tumores do TGI Adenomas

Leiomiomas,linfomas, neuromas Pólipos não neoplásicos

Adenocarcinomas Sarcoma de Kaposi GIST Lipomas

Tumor Metastático

Clinica: Assintomáticos

Obstrução intestinal ou do colédoco (dor, náuseas, vômitos), perda de peso, sangramento, icterícia.

Metástases: mesentério, linfonodos regionais e fígado.

Tumores ColorretaisPólipos:

* hiperplásicos (acima de 60 anos) adenomas denteado (IMS).

* juvenis: crianças abaixo de 5 anos afeta preferencialmente o reto

* hamartomatosos esporádicos – síndrome de Peutz – Jeghers (manchas “café com leite” da pele e mucosas e maior risco de câncer de pâncreas, mama, pulmão, ovário e útero)

* Diversos: hiperplasia linfóide, pólipos de DII, pólipos de retenção.

Adenomas

- 50% acima dos 60 anos- múltiplos- origem no epitélio displásico.

Tipos histológicos:

•Adenomas tubulares: 90% - cólon.Iniciam-se como massas sésseis e com o crescimento projetam-se para a luz, com formação de pedículo submucoso.Crescem até 4 cm, com epitélio displásico revestindo a superfície mucosa e glândulas na lâmina própria.

•Adenomas vilosos: sésseis, com projeções vilosas revestidas por epitélio displásico, crescem até 10 cm.

•Adenomas túbulo – vilosos : Arquitetura mista

•Adenomas denteado: combinação de componentes

•hiperplásicos e adenomatosos (displásicos).

Adenomas em geral apresentem crescimento lento, mantendo-se benignos por longo tempo (cerca de 10 anos)Risco de malignidade: tamanho do pólipo, arquitetura histológica, grau de displasia.Carcinoma “in situ” – carcinoma intra-mucoso – carcinoma invasivo

Manifestações clinicas: assintomáticos, sangramento, anemia.Obstrução e intussuscepção (delgado).

Tratamento: remoção sempreQualquer tecido adenomatoso é um adenocarcinoma em potencial.

Síndromes familiares - polipose adenomatosa familiar (PAF):

•Numerosos pólipos de cólon e outros locais

•Mínimo de 100 pólipos (adenomas) para o diagnóstico.

•Início aos 20 – 30 anos.

•100% dos casos evolui para câncer.

•Mutação do gene APC

PAF clássica – PAF atenuada

Síndrome de Gardner: osteomas, cistos epidérmicos, fibromatose,dentição anormal, polipose e CA maior freqüência de tireóide e duodeno.

Síndrome de Turcot: em 2/3 dos casos há mutação do gene APC com adenomase tumores do SNC (meduloblastomas).Em 1/3 – mutação dos gene do reparo de descombinação do DNA (CCNPH).Tumores do SNC (glioblastomas).

Carcinogênese colorretal

Papel do pólipo e seqüencia pólipo (adenoma) – câncer:Evidencias indiretas, clinicas e epidemiológicas da associação adenoma – câncer:

•A prevalência dos carcinomas do intestino segue a distribuição geográfica dos adenomas

•Os cânceres ocorrem em faixa etária superior em aproximadamente cinco anos à da ocorrência dos adenomas

•Cerca de 1/3 dos espécimes cirúrgicos de câncer de intestino incluem um ou mais pólipos adenomatosos (cerca de seis vezes superior á observada em grupos – controle sem câncer).

•Focos residuais de adenoma são, não raramente encontrados em espécimes de câncer dos intestino. O aumento do grau de displasia nos adenomas é proporcional ao seu crescimento e há coincidência na distribuição topográfica entre adenomas e o câncer de intestino.

•Programas de triagem dos adenomas (colonoscopia) reduz o aparecimento do carcinoma colorretal.

Mutações de gene de reparação da descombinação do DNA são vista no CCNPH (câncer colorretal e extra-intestinal) e em alguns casos esporádicos.

Carcinoma Colorretal

- 60 – 79 anos exceto na polipose adenomatosa familiar (PAF)- 98% são adenocarcinomas-homens e mulheres são igualmente afetados, exceto câncer de reto (homens).- mais freqüente em países industrializados

Patogenia do CA colorretal:

•PAF, CCNPH e DII estão relacionadas com o aumento de carcinoma.

•A maioria é esporádica (até 75%) com ação cumulativa de carcinógenos mais ou menos conhecidos sobre a mucosa intestinal. A dieta é o principal fator contributivo como fator de risco:

_ dieta hipercalórica_ baixa ingestão de fibras vegetais_ alto teor de carboidratos refinados_ alta ingestão de carne vermelha_ baixo consumo de micronutrientes protetores (Vitamina A,C,E, selênio, cálcio,fenóis e carotenos).

Fatores de riscoFatores de risco

•Idade superior a 60 anos

•Parentes de 1º grau com câncer de intestino

•Síndromes genéticas (PAF e CCNPH)

•Doença inflamatória crônica do intestino (colite ulcerativa ou doença de Crohn)

•Consumo excessivo de bebidas alcoólicas e gordura animal

•Tabagismo

•Obesidade

Fatores de proteçãoFatores de proteção

•Legumes frutas e verduras

•Carotenóides e fibras

•Atividade física

X

Morfologia± 55% dos casos – retossigmoide± 25% dos casos – ceco e cólon± 11% dos casos – ascendente± 6% dos casos – cólon descendente± 1% dos casos – multifocais

MacroscopiaTu polipóides (ceco e cólon direito)Tu anulares ou em anel de guardanapo (Cólon distal)

Microscopia- tipo histológico – grau de diferenciação- extensão da lesão

Colite Ulcerativa

Tumores Distais

Manifestação clínica:

Inicialmente assintomáticos

Fadiga, fraqueza, anemia ferropriva, dor ou desconforto abdominal, obstrução intestinalalteração de hábitos intestinais e hepatomegalia (metástases hepáticas), ascite, etc.

Metástases: linfonodos regoniais, fígado, pulmão e ossos.

Prognóstico: estágio da doença (grau de infiltração da parede intestinal, comprometimento linfonodal e metástases à distância)Sobrevida de 5 anos – 100% lesões limitadas à mucosa25% - tumores invasivos

Bases do tratamento:

Cirúrgico: retirada do tumor com parte do cólon ou reto e linfonodos adjacentes.Os melhores resultados de cura estão relacionados a remoção radical: extensão da ressecção, com remoção dos linfonodos, ligaduras vasculares e margens cirúrgicas, ressecção completa em monobloco de órgãos ou estruturas vizinhas à lesão aderidas ao tumor.Quimioterapia e radioterapia.

Tumores carcinóides

50% dos cânceres do intestino delgado com pico de incidência na 6ª década.

•Carcinóides do íleo, do estomago e cólon são mais agressivos

•Carcinóides do apêndice e reto causam metástase raras

Morfologia:Coloração positiva para marcadores neuroendócrinos (cromogranina A, sinaptofisina, enolase neurônio específica e peptídeos hormonais

Manifestações clínicas: AssintomáticosObstrução, sangramentoSíndrome de Zollinger – Ellison – gastrinaSíndrome de Cushing – corticotropinaHiperinsulinismo

Síndrome carcinoide (serotonina e aminas vasos ativas) excesso de ácido 5 – hidroxiindolacético (5HJAA) urinário- tumores extra – intestinais ou com metástase hepáticasSintomas: rubor, cianose, diarréia, náuseas vômitos, tosse, broncoconstrição, fibroses sistêmicas (valvas cardíacas endocárdio, retroperitoneo, pleura e intima da aorta)

Sobrevida 5 anos – cerca de 90 % e 50% nos casos de metástases hepáticas

Linfomas

TGI (tumores mais comuns dos 40% dos linfomas extra-nodais). Esporádicos ou relacionados a imunodeficiências ou síndromes de má-absorção.

Morfologia: linfomas de células B (95%) de alto ou baixo grau MALT.

Podem estar relacionados a infecção por H-pylori.

Linfomas de células T (alto grau) – 5% dos casos relacionados à síndrome de má absorção

Manifestações clínicas:

Prognóstico bom, com exceção dos linfomas T

Sobrevida de 10 anos pode estar em torno de 80%.

Tamanho e invasividade são importantes

Linfomas de baixo grau podem ser tratados pela erradicação do H-pylori

Tumores Mesenquimais

Lipomas, GIST (C-KIT+), leiomiomas, leiomiossarcomas, sarcoma de KaposiSintomas Clínicos: obstrução, ulceração, sangramento, intussuscepção.

GIST

Sarcoma de Kaposi