TOXIC SHOCK SYNDROMETOXIC SHOCK SYNDROME

DESC REANIMATION MEDICALE

TOXIC SHOCK SYNDROME TOXIC SHOCK SYNDROME

Généralités – Syndrome du à une sécrétion d’exotoxine– Staphylocoques, Streptocoque groupe A– Manifestations cliniques non liées au lieu

d’infection– Toxine avec pouvoir SUPER ANTIGENE

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Hôte– Statut immunologique– Absence anticorps anti exotoxine– Flore – Age

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIEToxine staphylocoque– Activité super antigène

Enterotoxines A … Q , TSST 1

– ExfoliatinesETA, ETB, (ETD et ETE en cours)

– Leucocidine de Pantonet Valentine

Toxicité tissulaire directe

Toxine streptocoque groupe A–Toxines pyrogéniques etérythrogènes

SPE A, B, C puis F, G , H etc…–Toxine mitogènes

SMEZ et SMEZ-2

–Activité super antigèneSSA SPE A, B

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Structures et fonction des super antigènes– Proteine– Fixation CMH 2– Fixation à chaîne Vbeta du tcr

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Action des superantigènes– Activation des lymphocytes T polyclonale et

importante 5 à 30 % contre 0.1 à 1 %– Sécrétion importante de cytokines

IL 1 TNF alpha, beta IL2 interferon gamma

– Conséquences cliniques HypoTA, perméabilité capillaire

• Int. J Med. Microbiol.293,259-537

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Rôle de la protéine M– Protéine membranaire streptocoque– Relarguée par la bactérie– Liaison avec fibrinogène– Activation des récepteurs aux intégrines– Active les défenses de l’hôte– Lésions endothéliales….– Relargage de cytokines– CIVD

• N ENGL J MED 350;20 MAY 13,2004

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

TSS staphylococcique– Année 78 premiers cas

décrits (Todd. Lancet; ii: 1116-8)

– années 80 cas nombreux liens avec tampons

– Femmes > hommes– Age médian 20 ans– 30 cas par an France– Sex ratio 0,9

TSS streptococcique– Description en 1983– En augmentation– Tous les ages sont touchés– Surtout 30-39 et 60-65– 3.5/100 000

•CDC Toxic Shock Syndrome in the United States: Surveillance Update, 1979–1996

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

CONTEXTE CLINIQUECONTEXTE CLINIQUETSS staphylocoque– Tampons– Post partum– Abcès profond– Empyème– Sinusite– Ostéomyèlite

TSS streptocoque–Traumatisme–Blessure–Intervention chirurgicale–Infection virale–AINS récents

PRESENTATION CLINIQUEPRESENTATION CLINIQUEINITIALEINITIALE

TSS staphylocoque– Fièvre myalgies….– Pharyngite douloureuse– Pas de foyer évident– Nausées vomissements

TSS streptococcique –Douleur initiale–fièvre–Diarrhée– début infection des tissus mous

PHASE DPHASE D’’ETATETATPhase d’état– Rash scarlatiniforme

érythrodermie diffuse, homogènenon douloureux, non prurigineux

– HypotensionhypoTA orthostatique => choc sévère

– Atteinte muqueuse (J3-J5)hyperhémie conjonctivale (non purulente)pharyngite + langue framboisée

– Atteinte polyviscérale– Atteinte locale grave streptocoque

Myosite, fasciite

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

Biologie– hyperleucocytose à polynucléaire en général– thrombopénie fréquente– CIVD biologique (sd hémorragique rare)– atteinte hépatique mixte : cytolyse + cholestase– élévation souvent majeure des CPK– Atteinte rénale

Staphylocoque– Critères clinique

1. Fièvre : > 38,9°C 2. Erythème maculeux diffus 3. Desquamation 4. hypotension5. Atteinte systémique : 3 au moins

– Gastro-intestinale – Musculaire – Muqueuse – Rénale – Hépatique – hématologique : thrombopénie – Neurologique

– Critères biologiques : 1. Sérologies ricket., lepto.,rouge., -2. Culture- sauf staph

CDC 1997

Streptocoque– Critères clinique

1. Hypotension2. Atteinte systémique : 2 au

moins– Rénale – Hépatique – hématologique :

coagulopathie – SDRA– Erythème maculeux diffus– Infection tissus mous

– Critères biologiques : 1. Isolement d’ un streptocoque

groupe A site stérile 2. Isolement d’ un streptocoque

groupe A site stérile

CDC 1997

Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel

Choc toxique staphylococciqueChoc toxique streptococciqueChoc septique à gram moinsRickettsiosesInsolation

TRAITEMENTTRAITEMENT

Symptomatique de réanimation– Remplissage massif litres– Catécholamines– Ventilation de SDRA– Hémofiltration

Porte d’entrée

TRAITEMENTTRAITEMENTANTI INFECTIEUXANTI INFECTIEUX

Antibiothérapie habituelle précoce– Pénicilline G… pour le streptocoque– Pénicilline M… pour le staphylocoque– Clindamycine grand intérêt

Inhibe synthèse protéine MEffet post antibiotique plus longInhibe synthèse TNFSupprime synthèse PBPEfficacité non modifié par taille ou état croissance 900 mg 8h

– ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,

Aug. 1997, p. 1682–1685

TRAITEMENTTRAITEMENT

Corticothérapie– Discutée – Diminuerait la durée de réanimation

James K. JAMA 1984;252(24)3399

TRAITEMENTTRAITEMENT

Immunoglobulines G polyspécifiquesintraveineuse– Étude comparative observationnelle

21 traités 22 controlesReduction mortalite à 8J et 30J (67% IVIG 34% ssIVIG p=0,02) Mais protocole varie au cours de l’étudeAntibiothérapie diffère entre les cas et les témoins

Rupert Kaul Clinical Infectious Diseases999;28:800–7

TRAITEMENTTRAITEMENTImmunoglobulines G polyspécifiquesintraveineuse– Essai randomisé en double aveugle (1999-2001)

21 patients inclus (120 prévus) 10 IVIG 11sIVIG1g/kg J1 et O,5g/kg J2 et J3Mortalité J28 IVIG : 1(10) ssIVIG 4 (36) p 0,3Réduction score SOFA J2 et J3 significative

Jessica Darenberg, Clinical Infectious Diseases 2003; 37:333–4

EVOLUTIONEVOLUTIONTSS staphylococcique– Décès

entre 5 et 10% des casF. plus élevée dans les formes non menstruelles

– Desquamationdébute après 2 à 3 semainesLambeaux extrémitésPertes de cheveux

– Récidiveformes menstruelles Absences anticorps anti TSST 1

TSS streptococcique– Décès

entre 30 et 70% des cas

– SéquellesFonctionnellesEsthétiquesChirurgie délabrante

CONCLUSIONCONCLUSION

Pathologies rares et gravesPenser à cette pathologieNécessité d’un traitement précoceDe nouvelles perspectives thérapeutiques :

ImmunoglobulinesCorticoïdesBloquer effets protéine MBloquer effet des toxines BMJ 320 8 avril 2000