Management of Dry Eye Syndrome

REFERATMANAGEMENT OF DRY EYE SYNDROME

DISEDIAKANMohammad Lokman Hakim bin Mat Isar11-2011-160

PEMBIMBINGDr Djoko Heru Sp.M

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARS MARDI RAHAYU

KUDUS, September-Oktober 2012

BAB I

PENDAHULUAN

Dry eyes atau mata kering adalah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata. Banyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Ciri histopatologik termasuk timbulnya bintik-bintik kering pada kornea dan epitel konjungtiva, pembentukan filamen, hiangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran abnormal sel epitel non-goblet, peningkatan stratifikasi sel, dan penamhaban keratinasi.Air mata disekresikan dari duktus lakrimalis dan diabsorbsi di kanalis lakrimalis. Film air yang terdiri dari 3 lapisan mata berfungsi sebagai pelembab, pelumas serta melindungi mata dari debu dan irritant yang bisa mengiritasi mata. Disekreksikan pada setiap kerdipan mata, ia didistribusikan ke seluruh bola mata agar tetap membuatkan permukaan bola mata lembab dan licin.Mata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insidenisa nya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensi sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanik dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasiusPasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri pada pemeriksaan mata adalah tampilan yangnyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior. Padakonjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemik.Sindroma mata kering atau dry eye syndrome merupakan satu penyakit yang tidak merbahaya dengan catatan sekiranya ditangani dengan segera. Namun apabila penyakit ini lambat diobati, pelbagai komplikasi bisa terjadi dan bisa mneyebabkan terjadinya kebutaan pada penderita.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. ANATOMISistem LakrimalSistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata, yang disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata. Kanalikuli, saccus lacrimalis, dan ductus nasolacrimalis merupakan komponen ekskresi sistem ini yang mengalirkan secret kedalam hidung. Bagian sekresi terdiri dari:1,2 Glandula lakrimal Duktus lakrimal Glandula lakrimal terdiri dari 2 bagian: bagian atas yang lebih besar letaknya di fossa lakrimal os frontalis bagian bawah yang terletak di bawah konjungitva fornix superior bagian temporal

Selain itu, glandula lakrimalis aksesori, glandula Krause dan Wolfring yang terletak di dalam substansia propria di konjungtiva palpebra turut berperan dalam mengsekresikan komponen aquos air mata. Kelenjar Krause dan Wolfring identic dengan kelenjar utama namun tidak mempunyai system saluran. Bagian ekskresi terdiri dari: Pungtum lakrimal superior dan inferior Kanalikuli lakrimal superior dan inferior Sakus lakrimal Duktus nasolakrimal Meatus inferior

Sistem Sekresi Air MataVolume terbesar air mata di hasilkan oleh kelenjar lakrimal yang terletak difossa glandulae lacrimalis di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari ini di bagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan system duktulusnya yang bermuara ke forniks temporal superior.

Gambar 1: anatomis kelenjar lakrimal

Kelenjar lakrimal aksesorius, meskipun hanya se-persepuluh dari masa kelenjar utama, mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak mempunyai ductulus. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks superior. Sel-sel goblet uniseluler yang juga tersebar di konjungtiva, mengsekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea maibom dan zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.Sekresi kelenjar air mata di picu oleh emosi dan iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir melimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal aseksorius di kenal sebagai pensekresi dasar. Sekret yang di hasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar kornea.1,2

Sistem Ekskresi Air MataSistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, saccus lacrimal dan duktus nasolacrimalis. Setiap kali berkedip, palpebra menutup mulai dari lateral, menyebarkan air mata secara merata diatas kornea dan menyalurkannya kedalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Pada kondisi normal air mata dihasilkan dengan air mata yang kira-kira sesuai dengan kecepatan penguapannya. Dengan demikian hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Jika sudah memenuhi saccus konjungtivalis, air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan dengan itu palpebra di tarik ke arah krista lacrimalis posterior dan traksi fascia yang mengelilingi saccus lacrimalis yang berakibat memendeknya kanalikulus yang menimbulkan tekanan negative ke dalam saccus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata kedalam saccus, yang kemudian berjalan melalui ductus nasolacrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan kedalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan serupa katup milik epitel pelapis saccus cenderung menghambataliran balik udara dan air mata.1,2

Air MataAir mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 m yang menutupi epitel kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra-tipis ini adalah: Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan meniadakan ketidak-teraturan minimal di permukaan epital Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang lembut Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan efek antimikroba Menyediakan kornea sebagai substansi nutrient yang di perlukan.

Lapisan Air MataAir mata atau film air mata terdiri dari 3 lapisan iatu;3a. Lapisan superficialMerupakan film lipid monomolekuler yang berasal dari kelenjar meibom. Di duga lapisan ini menghambat penguapan dan membentuk sawa kedap air saat palpebra di tutup.b. Lapisan akueosaMerupakan lapisan di tengah yang di hasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor dan minor; mengandung substansi larut-air (garam dan protein)c. Lapisan musinosaLapisan ini terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel-sel epitel korneadan konjungtiva. Membrane sel epitel terdiri atas lipoprotein dan karenanyarelative hidrofobik. Permukaan yang demikian tidak dapat di basahi olehlarutan air saja. Musin di absorpsi sebagian pada membrane sel epitel korneadan oleh mikrovili di tambatkan pada sel-sel epitel permukaan. Inimenghasilkan permukaan hidrofilik baru bagi lapisan akueosa untuk menyebarsecara merata ke bagian yang di basahi dengan cara menurunkan teganganpermukaan

Gambar 2: lapisan konstituens film air mata

Komposisi Air MataVolume air mata yang paling normal di perkirakan 7 L di setiap mata. Albumin mencakup 60% dari protein total air mata dan sisanya globulin dan lisozim yang berjumlah sama banyak. Terdapat immunoglobulin igA, igG dan igE. Yang paling banyak adalah igA. Pada keadaan alergi tertentu seperti pada konjungtivitis vernal, konsentrasi igE dalam cairan air mata meningkat. Lisozim air mata menyusun 21-25% protein total yang bekerja secara sinergis dengan gamma-globulin dan faktor antibakteri non-lisozim lain membentuk pertahanan penting terhadap infeksi. K+, Na+ dan Cl- terdapat dalam kadar yang lebih tinggi di air mata daripada plasma.Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0,04 mg/dL). Perubahan kadar dalam darah sebanding dengan perubahan kadar glukosa dan urea dalam air mata. pH rata-rata air mata adalah 7.35, meskipun ada variasi normal yangbesar (5.20-8.35). Dalam keadaan normal air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L.4

2.2. ETIOLOGI DRY EYESalisbury Eye Evaluation study mendapati prevelensi dry eye syndrome di Asia terutama pada pasien usia lanjut dan wanita. Di Amerika Serikat didapati 3.2 juta wanita menderita dry eye syndrome berbanding seramai 1.6 juta pada lelaki. Ini berhubungan dengan pengaruh hormone seksual, dimana melibatkan hormone androgen. Ia bersesuaian dengan prevelensi dry eye syndrome meningkat sesuai penambahan usia dimana hormone androgen semakin berkurang sesuai peningkatan usia. Pada wanita menapouse lebih ramai yang menghidapi dry eye syndrome.5 Pada penelitian juga mendapati angka kejadian dry eye syndrome meningkat pada wanita menaupose yang mengambil subtitusi hormone estrogen dan testosterone sebanyak 6.67% berbanding wanita menapouse yang tidak mengambil sebanrang terapi penggantian hormone.6,7

2.3. DEFINISI DRY EYEDefinisi dry eyes menurut Subcommittee National Eye Institute/Industry Dry Eye Workshop 2007 adalah dry eye syndrome merupakan sindroma mulfikator air mata dan permukaan ocular yang menyebabkan penderita merasa tidak nyaman, gangguan penglihatan, dan instabilitas air mata yang bisa menyebabkan kerosakkan pada permukaan bola mata. Ia disertai dengan peningkatan osmolaritas air mata dan peradangan permukaan bola mata.3,8-10

2.4. KLASIFIKASI DRY EYEPada tahun 1995, Subcommittee National Eye Institute/Industry Dry Eye Workshop menyatakan bahawa dry eye syndrome adalah keratokonjungtivitis sika. Dan pada tahun 2007, Subcommittee National Eye Institute/Industry Dry Eye Workshop telah mengeluarkan klasifikasi terbaru dry eye syndrome mengikut etiopatologisnya kepada klasifikasi utama seperti di gambar 3.3,4

DRY EYE SYNDROMEDEFISIENSI AQUEOUSPENGEUAPANSJOGREN SYNDROME DRY EYENON-SJOGREN SYNDROME DRY EYEINTRINSIKEKSTRINSIKPRIMERSEKUNDERDEFISIENSI LAKRIMALOBSTRUKSI KELENJAR LAKRIMALREFLEKS HIPOSEKRESIOBAT SISTEMIKDEFISIENSI SEKRET MEIBOMKELAINAN PEMBUKAAN PALPEBRAKERDIPAN MATA MENURUNOBAT ACCUTANEDEFISIENSI VITAMIN AOBAT TOPIKALKANTA LEKAPKELAINAN PERMUKAAN OKULAR

Gambar 3: klasifikasi dry eye syndromes menurut Subcommittee National Eye Institute/Industry Dry Eye Workshop 2007

i. Dry Eye Karena Defisiensi Aqueous

a. Sjorgen Syndrome Dry EyeKelainan ini berlaku dimana autoantibody menyerang glandular lakrimal dan sliva. Kelenjar lakrimal dan saliva dipenuhi oleh T-cell yang teraktivasi lalu menyebabkan acinar, kematian sel duktus dan berkurangnya sekresi air mata serta air liur.

b. Defisiensi Glandular LakrimalDefiesiensi glandular lakrimal terbahagi kepada 2 iatu primer dan sekunder; Primer Berdasarkan umur: menurut penelotian, semakin meningkat usia, semakin meningkat kalainan patologis kelenjar lakrimal seperti hilangnya pembuluh darah paralakrimal, atrofi sel acinar, fibrosis periduktal, dan fibrosis interasinar. Congenital alacrima: merupakan kelainan yang langka pada usia muda pada penderita Addisons disease, neurodegeneration central, dan disfungsi autonomic. Familial dysautonomia: kelainan multisystem penyakit Riley Day Syndrome dimana penderita mengalami kelainan dalam mengekspresikan emosi dan perasaan yang menyebabkan tangisan. SekunderKelainan dalam sekresi air mata kerana infiltrasi sel radang pada kelenjar pada penyakit seperti; sarcoidosis (sarcoid granulomata) lymphoma (sel lymphomatus) AIDS (T-cell Graft vs Host Disease (periduktus T-cell dan limfosit) ablasi glandular larimal denervasi saraf glandular lakrimal (melibatkan saraf parasimpatis)

c. Obstruksi Kelenjar LakrimalObstruksi duktus lakrimal di pelpebra superior dan glandular lakrimal aksesorius menyebabkan dry eye syndrome tipe defisiensi aqueous lalu bisa menyebabkan konjungtivitis sikatriks. Beberapa kondisi spesifik obstruski kelenjar lakrimal adalah seperti; Trachoma Pemphigoid sikatrik Erytema multiformis Luka bakar

d. Refleks HiposekresiSaraf sensoris yang mengawal sekresi glandular lakrimal dikawal oleh nervus trigeminal (N.V). apabila mata dibuka, akan menyebabkan peningkatan reflex sensoris dikarenakan terpaparnya permukaan ocular. Reflex hiposekresi melibatkan 2 cara iatu; Penurunan reflex inducing sekresi glandular lakrimal. Penurunan reflex kerdipan kelopak mata. Kerosakkan nervus facialis (N.VII) dimana kelopak mata tidak dapat ditutp dengan sempurna.

ii. Dry Eye Karena Penguapan Air Mata

a. Disfungsi Kelenjar Meibom2 kondisi disfungsi kelenjar Meibom adalah disfungsi glandular itu sendiri serta blepharitis posterior yang merupakan antara penyebab utama kepada sindroma dry eye. Disfungsi kelenjar ini metebabkan air mata kurannya lapisan lipid yang meliputi bahagian superficial air mata.

b. Kelainan Pembukaan PelpebraKelainan pembukaan pelpebra atau ketidakmampuan kelopak mata menutup sempurna menyebabkan ada sebahagian permukaan bola mata yang terdedah kepada udara sekitar yang menyebabkan berlakunya penguapan. Antara penyebab penutupan palpebra tidak sempurna adalah pada keadaan; Craniostenosis Proptosis Myopia yang tinggi Exopthalmus Fissure palpebra yang terlalu lebar

c. Penurunan Kerdipan MataKerdipan mata yang lambat menyebabkan permukaan bola mata lebih lama terdedah kepada udara luar lalu menyebabkan lebih banyak air mata yang terjadi penguapan. Kelainan ini berlaku akibat; berkurangnya dopamine di susbtansia nigra, Parkinson disease Reflex emosional pada pekerjaan yang memerlukan konsentrasi seperti sedang melihat melalui mikroskop

d. Kelainan Permukaan OkularKelainan ini bisa menyebabkan permukaan ocular tidak dapat dilembabkan dengan sempurna dan merata, pemecahan film air mata yang terlalu dini, hiperosmolaritas air mata, dan mata kering seperti pada: defisiensi vitamin A (kerosakkan asinar lakrimal) penggunaan benzalkonium klorida (menyebabkan keratitis pungtata)

e. Penggunaan Lensa Lekap (Contact Lens)Seringnya pengguna lensa lekap mengeluh mata kering dan tidak selesa dimana sebuah survey di amerika Srikat dijalankan menunjukkan 50% pengguna kanta lekap mengadu mengalami dry eye, 5 kali lebih sering dari pengguna kacamata biasa. Kanta lekap mempunyai sifat yang lebih kering dari permukaan bola mata menyebabkan air mata lebih mudah berlaku penguapan serta berlaku perubahan komposisi film air mata.

f. Kelainan Permukaan OkularKelainan seperti konjungtivitis allergika menyebabkan film air mata tidak stabil lalu lebih mudah untuk rosak .

Delphi Panel Report telah mengklasifikasikan dry eye syndrome mengikut tingkat keparahan seperti yang ditunjukkan didalam gambar 4;

Gambar 4: Grading keparahan dry eye syndrome berdasarkan Delphi Panel Report11

2.6. MENIFESTASI KLINISPasien dengan dry eyes paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mucus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit,dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slit lamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mucus kental kekuning-kuningan kadang-kala terlihat dalam fornix conjungtiva inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemik.Epitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura inter-palpebra. Sel-sel epitelkonjungtiva dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dan defek padaepitel kornea terpulas dengan fluorescein. Pada tahap lanjut keratokonjungtivitis sicca tampak filamen-filamen dimana satu ujung setiap filamen melekat pada epitel korneadan ujung lain bergerak bebas. Pada pasien dengan sindrom sjorgen, kerokan dari konjungtiva menunjukkan peningkatan jumlah sel goblet. Pembesaran kelenjar lakrimal kadang-kadang terjadi pada sindrom sjorgen.3-7

2.7. DIAGNOSISDiagnosis dry eye syndrome adalah berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, gejala klinis yang dirasakan, beberapa tes penunjang, mengikut ketersediaan dan keperluan. Gejala klinis paling sering dikeluhkan pasien dry eye adalah; Gatal Mata seperti berpasir Pengelihatan kadang kadang kabur. Terdapat gejala sekresi mucus yang berlebihan Sukar menggerakkan kelopak mata Mata tampak kering Erosi kornea.

Untuk test diagnostic, ia dilakukan untuk prevensi komplikasi yang lebih jeleks serta pada penderita yang mempunyai risiko tinggi. Beberapa test bisa dijalankan untuk membantu diagnosis sindroma dry eye. Beberapa tes yang bisa dilakukan adalah seperti;a. Tes SchimerTes ini dilakukan dengan mengeringkan lapisan air mata dan memasukkan strip Schimer (kertas saring Whartman No. 41) ke dalam cul-de-sac konjungtivainferior pada batas sepertiga tengah dan temporal dari palpebral inferior. Bagian basah yang terpapar diukur lima menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anestesi dianggap abnormal.

Gambar 5: gambaran test Schimer menggunakan Schimers stripb. Tes Break up TimeTes ini berguna untuk menilai stabilitas air mata dan komponen lipid dalam cairan air mata, diukur dengan meletakkan secarik kertas berfluorescin di konjungtivabulbi dan meminta penderita untuk berkedip. Lapisan air mata kemudian diperiksa dengan bantuan filter cobalt pada slitlamp, sementara penderita diminta tidak berkedip. Selang waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapis fluorescin kornea adalah break up time. Biasanya lebih dari 15 detik. Selang waktu akan memendek pada mata dengan defisiensi lipid pada air mata.

c. Tes Ferning MataSebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti komponen musin air mata, Dilakukan dengan mengeringkan kerokan lapisan air mata di atas kaca objek bersih.

d. SitologiImpresi adalah cara menghitung densitas sel goblet pada permukaan konjungtiva. Pada orang normal, populasi sel goblet paling tinggi di kuadran infranasal.

e. Pemulasan FlourescinDilakukan dengan secarik kertas kering fluoresin untuk melihat derajat basahnya air mata dan melihat meniscus air mata. Fluoresin akan memulas daerah yang tidak tertutup oleh epitel yang tidak tertutup oleh lapisan musin yang mongeringdari kornea dan konjungtiva.

f. Pemulasan Rose BengalRose Bengal lebih sensitive daripada fluoresin. Pewarna ini akan memulas semua sel epitel yang tidak tertutup oleh lapisan musin yang mengering dari kornea dankonjungtiva.

g. Pengujian Kadar Lisozim Air MataAir mata ditampung pada kertas Schimer dan diuji kadarnya dengan cara spektrofotometri.

h. Osmolaritas air mataHiperosmolaritas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan pemakai lensa kontak diduga sebagai akibat berkurangnya sensitifitas kornea. Laporan-laporan penelitian menyebutkan bahwa hiperosmolaritas adalah tes yang paling spesifik bagi keratokonjungtivitis sicca, karena dapat ditemukan pada pasien dengan tes Schirmer normal dan pemulasan Rose Bengal normal.

i. LaktoferinLaktoferin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kelenjar lakrimalis. Untuk mengukur kuantitas komponen aquous dalam air mata dapat dilakukantes Schirmer. Tes Schirmer merupakan indicator tidak langsung untuk menilai produksi air mata. Berkurangnya komponen aquous dalam air mata mengakibatkan airmata tidak stabil. Kestabilan air mata pada konjungtivitis disebabkan kerusakan epitel permukaan bola mata sehingga mucus yang dihasilkan tidak normal yang berakibat pada proses penguapan air mata. Salah satu pemeriksaan untuk menilai stabilitas lapisan air mata adalah dengan pemeriksaan break up time (BUT).

j. Slit lampPada pemeriksaan dengan slit lamp didapatkan dilatasi pembuluh darah konjungtiva dan injeksi perikornea. Ciri khas pada pemeriksaan ini adalah terputus atau tiadanya meniscus air mata di tepian palpebral inferior. Benang- benang mucus kental kekuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix konjungtiva inferior. Pada konjungtiva bulbaris tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal,edema, dan hiperemis.

Gambar 6: gambaran injeksi konjugtiva yang diffuse yang dilihat menggunakan slit lamp. Terlihat juga massa nodular di bahagian limbus inferior

2.8. EFEK DRY EYE TERHADAP PENURUNAN VISUSPasien yang menderita dry eye syndrome sering mengeluh photofobia, kesukaran memandu kereta diwaktu malam, kesukaran membaca, serta kelelahan mata. Menurut penelitian menggunakan Snellen Chart, penurunan visus ketika pasien menderita dry eye syndrome adalah biasa. Ini disebabkan oleh tidak stabilnya ikatan molekul air mata yang menyebabkan. Sebagai respons kompesasi, penderita akan mengedipkan matanya berulang-ulang kali untuk mengstabilkan molekul air mata lalu visus kembali kepada seperti biasa. Namun seringnya ikatan molekul air mata tadi akan pecah dan pandangan akan kembali kabur. Menurut penelitian dari Jepang, visus pasien dry eye bisa menurun dari 20/40 kepada 20/60, lalu menyebabkan kesukaran memandu kenderaan pada waktu malam.

2.9. PENATALAKSANAANMenurut Subcommittee National Eye Institute/Industry Dry Eye Workshop 2007, terdapat banyak cara dapat dilakukan untuk terapi dry eye syndrome seperti;a. Pelumas Air Matab. Membaiki Retensi Air Matac. Stimulan Air Matad. Pengganti Air Mata Biologise. Terapi Anti-Inflamasif. Fatty Acid Essentialg. Management Lingkungan

a. Pelumas Air MataKarekteristik pelumas air mataadalah larutan hipotonik ataupun isotonic, larutan buffer yang mengandungi elektrolit, surfaktan dan agen pengental. Dalam kandungan pelumas air mata harusnya; Bebas benzalkonium klorida (BAK)BAK merupakan bahan yang paling sering dijumpai didalam pelumas yang bisa dibeli dimana-mana toko. BAK sangat merbahaya kepada mata sekiranya digunakan berlebihan kerana ia bisa menyebabkan kerosakkan epitel konjungtiva dan kornea, serta bisa menyebabkan nekrosis epitel hingga ke lapisan-lapisan dibawahnya.12 Bebas disodium (EDTA)EDTA juga merupakan bahan yang sering ada didalam pelumas yang biasa dibeli di toko. Penggunaan berlebihan bisa menyebabkan reaksi toksik kepada epitel konjungtiva dan kornea. Mengandungi elektrolit dan/atau ionKehadiran elektrolit dan ion didalam pelumas dibuktikan dapat membantu perbaikkan kerosakkan permukaan bola mata akibat dry eye. Natrium dan bikarbonat merupakan unsure paling penting dimana natrium bisa menjaga ketebalan kornea dan bikarbonat pula membantu penyembuhan lapisan epitel kornea yang telah rosak.13 2 pelumas yang mempunyai kadar elektrolit seperti air mata sebenar adalah; TheraTear BIONS Tears Mengandungi cairan hipo-osmotikPenderita dry eye mempunyai hyperosmolaritas. Maka cairan pelumas harusnya megandungi cairan hypo-osmotik agar mata bisa kembali kepada kelemabapan normal. Contoh pelumas yang mempunyai cairan hypo-osmotik adalah; Hypotears (230 mOsm/L) TheraTears (181 mOsm/L)

Gambar 7: contoh kemasan pelumas air mata

Mengandungi agen pengentalAgen pengental diperlukan dalam air mata agar ia tetap stabil didalam bentuk tertentu, sama seperti komposisi sebenar air mata iatu musin. Namun begitu, dengan adanya agen pengental didalam pelumas air mata, ia akan menyebabkan pandangan menjadi kabur, dimana semakin besar densitasnya semakin buram pandangan. Antara agen pengental yang bisa digunakan adalah; Carboxymethyl cellulose Polyvinyl alcohol Polyethylene glycol Propylene glycol hydroxymethyl cellulose Hydroxypropyl cellulose Hyaluronic acid

b. Memperbaiki Retensi Air MataTerdapat 2 penatalaksaan pembaikkan retensi air mata dapat dilakukan adalah dengan menggunakan punctal plugs yang bisa direabsorbsi atau non-reabsorbsi. Punctual plug ini dimasukkan ke dalam kanalikulus lakrimal agar air mata bisa mengalir dengan sempurna. Indikasi pemakaian adalah pada pasien dry eye dengan gejala, tes Schirmer menunjukkan hasil kurang 5mm dalam 5 minit serta terdapat bukti bahawa ada kerosaakan permukaan bola mata pada tes menggunakan pewarnaan seperti fluorescence.14

Gambar 8: punctual plug yang dimsaukkan ke dalam kanalikulus lakrimalis

c. Stimulan Air MataBeberapa agen farmakologis bisa menjadi stimulant kepada air mata agar mensekreksikan aquoes atau mucus atau kedua-duanya. Menurut percubaan klinis, diquafosol eye drop menunjukkan hasil yang efektif pada pengobatan dry eye syndrome.15 Bagi agen lain masih didalam penelitian.

d. Pengganti Air Mata BiologisPengganti air mata biologis digunakan dengan mengambil dari badan sendiri melalui 2 sumber iatu serum dan saliva. Penggantian menggunakan saliva dilakukan dengan implantasi kelenjar saliva submandibular.16 Namun begitu, kelenjar saliva akan menyebabkan sekresi saliva yang banyak lalu bisa menyebabkan edema kornea. Maka transplantasi ini hanya dilakukan pada pasien yang benar-benar mengalami defisiensi air mata dimana hasil tes Schirmer 1mm atau kurang.

e. Terapi Anti-InflamasiKurangnya sekresi air mata mungkin disebabkan reaksi inflammasi dimana sel inflammasi menyebabkan retensi di saluran air mata. Antara anti-inflammasi yang bisa digunakan adalah; Kortikosteroid Siklosporin Tetrasiklin

f. Fatty Acid EssentialFatty acid essential tidak disintesis oleh vertebra seperti manusia melainkan didapatkan melalui pemakanan. Pengambilan essential fatty acid yang dilakukan penelitian mampu mempercepatkan penyembuhan iritasi ocular adalah; Omega-3 (minyak ikan kod) Omega-6

g. Managemen LingkunganFactor lingkungan seperti terpaparnya kepada cahaya matahari yang lama, berada didalam ruangan AC lama, harus dihindarkan agar air mata tidak mudah terjadi penguapan. Sekiranya pekerjaan memerlukan melihat cahaya seperti menggunakan mikroskop, gunakan mikroskop dengan menurunkan sedikit tinggi mata memandang untuk mengurangkan pembukaan kelopak mata. Pastikan mata berehat seketika sekurangnya 5 menet bagi setiap 30 menet bekerja. Udara yang terlalu sejuk juga bisamneyebabkan mata kering. Bagi yang tinggal di daerah salju, pakai goggle ketika keluar dari rumah dan menggunakan penutup mata ketika tidur.17

Menurut International Task Force Guidelines for Dry Eye, berikut adalah rekomendasi penatalaksanaan berdasarkan tingkat keparahan dry eye syndrome seperti gambar 9.3

Gambar 9: rekomendasi penatalaksanaan dry eye syndrome berdasarkan International Task Force Guidelines for Dry Eye

2.10. PROGNOSISSecara umu, prognosis dry eye syndrome baik sekiranya penatalaksaan cepat. Namun keterlambatan pengobatan bisa menyebabkan berlakunya komplikasi-komplikasi pada struktur permukaan bola mata yang bisa menyebabkan berlakunya penurunan visus lalu kebutaan.

2.11. KOMPLIKASIPada awaln perjalanan mata kering, penglihatan sedikit terganggu. Denganmemburuknya keadaan, ketidak-nyamanan sangat terganggu. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perporasi. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder dan berakibat parut dan vaskularisasi pada kornea yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-komplikasi ini.

BAB IIIKESIMPULAN

Sindrom mata kering adalah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata. Angka kejadian Dry Eye Syndrome cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnyaadalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Padakebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior.Terdapat banyak cara terapi yang bisa didapatkan sekarang. Air mata buatan adalah terapi yang kini dianut. Salep berguna sebagai pelumas jangka panjang, terutama saat tidur. Bantuan tambahan diperoleh dengan memakai pelembab, kacamata pelembab bilik, atau goggle. Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata kering baik. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi. Kadang-kadangterjadi infeksi bakteri sekunder, dan berakibat parut dan vaskularisasi pada kornea, yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-komplikasi ini.

BAB IVDAFTAR PUSTAKA

1. Dabiel V. Vaughan, Taylor Asbury, Paul Riodan-Eva. Anatomi dan embriologi mata. Ophthalmologi Umum. Widya Medika. 2002: 14; 1-30.2. Sidarta Ilyas. Anatomi dam fisiologi mata. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010: 3; 1-12.3. Gary N. Foulks, Michael A. Lemp, James V. Jester, John Sutphin Jr, Juan Murube, Gary D. Novack. 2007 Report of the International Dry Eye WorkShop (DEWS). The Ocular Surface. April 2007: 5 (2); 65-204.4. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on clinical trials in dry eyes. CLAO Journal. 1995: 2; 221-32.5. Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, et al. Prevalence of dry eye among the elderly. America Journal Ophthalmology 1997: 124; 723-8.6. Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR. Hormone replacement therapy and dry eye syndrome. Journal of America Medical Association. 2001: 2114-9.7. Sullivan BD, Evans JE, Dana MR, Sullivan DA. Influence of aging on the polar and neutral lipid profiles in human meibomian gland secretions. Archeive Ophthalmology. 2006: 124; 1286-92.8. Michael A. Lemp. Advances in Understanding and Managing Dry Eye Disease. Department of Ophthalmology, Georgetown University School of Medicine, Washington DC. American Journal of Ophthalmology. September 2008: 5 (16); 350-6.9. Forster, H. Walter. Medical management of keratoconjunctivitis sicca. International Ophthalmology Clinics. 1961: 25-8.10. M. A. Nanavaty, A. R. Vasavada and P. D. Gupta. Dry Eye Syndrome. Iladevi Cataract and IOL Research Centre, Gurukul. Asian Journal of Experiment and Science. 2006: 20; 63-80.11. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al. Dysfunctional tear syndrome: A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006: 25; 900-7.12. Ubels J, McCartney M, Lantz W, et al. Effects of preservative-free artificial tear solutions on corneal epithelial structure and function. Archieve Ophthalmology. 1995: 113; 371-8.13. Gilbard JP, Rossi SR, Heyda KG. Ophthalmic solutions, the ocular surface, and a unique therapeutic artificial tear formulation. America Journal of Ophthalmolology. 1989: 107; 348-55.14. Baxter SA, Laibson PR. Punctal plugs in the management of dry eyes. Ocular Surface. 2004: 2; 255-65.15. Bernal DL, Ubels JL. Artificial tear composition and promotion of recovery of the damaged corneal epithelium. Cornea. 1993: 12; 115. 16. Geerling G, Sieg P, Bastian GO, Laqua H. Transplantation of the autologous submandibular gland for most severe cases of keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology. 1998: 105; 327-35.17. Seedor JA, Lamberts D, Bergmann RB, Perry HD. Filamentary keratitis associated with diphenhydramine hydrochloride (Benadryl). Amerca Journal of Ophthalmology. 1986: 101; 376-7.0