T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANABİLİM DALI · t.c. Çukurova Ünİversİtesİ...

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI

MİKOZİS FUNGOİDES TANISINDA

HİSTOMORFOLOJİK, İMMÜNOFENOTİPİK (CD3, CD4,

CD8) VE T HÜCRE RESEPTÖRÜ γ GEN YENİDEN

DÜZENLENMESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. ARBİL AÇIKALIN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. İLHAN TUNCER

ADANA – 2006

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI

MİKOZİS FUNGOİDES TANISINDA

HİSTOMORFOLOJİK, İMMÜNOFENOTİPİK (CD3, CD4,

CD8) VE T HÜCRE RESEPTÖRÜ γ GEN YENİDEN

DÜZENLENMESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. ARBİL AÇIKALIN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. İLHAN TUNCER

ADANA – 2006

Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu Tarafından Desteklenmiştir.

(TF2004LTP21)

TEŞEKKÜR

Uzmanlık tezimin hazırlanmasında, her aşamada bilgi ve desteklerini

esirgemeyen danışman hocalarım, sayın Prof. Dr. İlhan Tuncer’e, Doç. Dr. Melek

Ergin’e, istatistik aşamasındaki emeği için Doç. Dr. Gülşah Şeydaoğlu’ya, özverili

çalışmaları için biyolog Demet Aras’a ve teknisyen Gülafer Korkut’a, destekleri için

Biokimya Anabilim Dalı Moleküler laboratuarı çalışanlarına ve yetişmemde emeği

geçen Patoloji Anabilim Dalı değerli öğretim üyesi hocalarıma teşekkür ederim.

i

İÇİNDEKİLER

İÇİNDEKİLER….....………………………………………………….… i

TABLO LİSTESİ...…..……………………………………………….…ii

ŞEKİL LİSTESİ..…...…………………………………………………..iii

KISALTMA LİSTESİ……...………………………………………..….iv

ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER…...………………………….…v

ABSTRACT – KEYWORDS…….…………………………………….vi

1. GİRİŞ……………...…………………………………………………..1

2. GENEL BİLGİLER………..………………………………………....2

2.1. Deri dokusunun normal yapısı…………………………………....2

2.2. Deri lenfomaları…………………………………………………..3

2.2.1. Mikozis Fungoides….……………………………………...5

2.3. Mikozis Fungoides benzeri klinik ve histomorolojiye sahip deri

Lezyonları…………………………………………………….. 11

2.3.1. Parapsöriazis…………………………………………….11

2.3.2. Likenoid dermatozlar………………………………… ...12

2.3.3. Spongiotik dermatozlar………………………………….13

2.4. T-lenfositler ve T-hücre antijen reseptörleri…………………...15

3. GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………..17

3.1. Strept avidin-biotin boyama yöntemi………………………....17

3.2. Multiplex PCR Yöntemi le TCR-γ Gen Yeniden Düzenlenmesi

Analizi ……………………………………………………….19

3.3. Değerlendirme………………………………………………....23

4. BULGULAR………………………………………………………..24

4.1. Histopatolojik Değerlendirme…………………………………...24

4.2. İmmünohistokimyasal Değerlendirme………………………......24

4.3. PCR Değerlendirilmesi……………………………………….....25

5. TARTIŞMA…………………………………………………………36

6. SONUÇLAR………………………………………………………...43

7. KAYNAKLAR……………………………………………………...45

8. ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………...51

ii

TABLO LİSTESİ

Tablo 1: Deri lenfomalarının sınıflandırılması (WHO-EORTC/2004)…………………………………...4

Tablo 2: Mikozis fungoides’in TNMB evrelemesi…………………………………………………….....8

Tablo 3: Likenoid dermatit çeşitleri……………………………………………………………………..12

Tablo 4: Spongiotik dermatit çeşitleri…………………………………………………………………...14

Tablo 5: Mikozis fungoides olgularının yaş, cinsiyet, lezyon lokalizasyonu, lezyonun dönemi

ve klinik evrelerinin dağılımı………………………………………………………………….25

Tablo 6: MF şüphesi grubundaki olguların yaş, cinsiyet ve lokalizasyon dağılımı……………………..25

Tablo 7: Kontrol grubu hastaların yaş, cinsiyet, lokalizasyon ve tanılarının dağılımı. …………………25

Tablo 8: Tüm olguların histopatolojik, immünohistokimyasal ve PCR sonuçları ve istatistiksel

İlişkisi………………………………………………………………………………………….35

Tablo 9: Grupların herbiri arasındaki istatistiksel ilişki…………………………………………………35

Tablo 10: Günümüze kadar yayınlanmış olan derinin T hücreli lenfoma (DTHL) ve kronik

iltihabi dermatozlarda değişik amplifikasyon yöntemleri kullanılarak çalışılmış T hücre

reseptör gen yeniden düzenlenmesi içeren çalışmaların özeti …………………………………41

iii

ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Normal derinin şematik (a) ve ışık mikroskobik (b) görünümü…………………......3

Şekil 2: Mikozis fungoides (MF)’nin yama (a), plak (b), tümör (c) ve eritrodermi (d) dönemlerine ait klinik görüntüler……………………………………………………….7 Şekil 3: T hücre reseptörü (TCR) kompleksi………………………………………………...16

Şekil 4: MF’de yoğun lenfoid infiltrasyon,epidermotropizm. Olgu 2, HE, x400………... ....30

Şekil 5: MF’ de Pautrier mikroabseleri. Olgu 3, HE, x400……………………………..…...30

Şekil 6: MF’de T lenfositlerde yoğun CD3 pozitif boyanma. Olgu 2, İHK, x200…………30

Şekil 7: MF’de infiltre eden lenfositlerin CD4 ile yoğun pozitif boyanma. Olgu 2, İHK, x400……………………………………………………………………….....30 Şekil 8: MF’de CD8 ile negatif boyanma.Olgu2, İHK, x400……………………………..…30

Şekil 9: MF’de atipik lenfositlerin bazal tabakada lineer epidermotropizmi ve

Pautrier mikroabsesi. Olgu 33, HE, x400…………………………………………..31

Şekil 10: MF’de epidermiste, Langerhans hücreleri etrafında orta büyüklükte, düzensiz sınırlı çekirdeğe sahip atipik lenfositler. Olgu 3, HE, x1000. ……………………..31 Şekil 11: MF’de T lenfositlerde CD3 ile yoğun pozitif boyanma. Olgu 33, İHK, x400……..31

Şekil 12: MF’de atipik lenfositlerde CD4 ile pozitif boyanma. Olgu 33, İHK, x400………..31

Şekil 13: MF’de CD8 ile atipik lenfositler arasındaki reaktif lenfositlerde pozitif boyanma. Olgu 33, İHK, x400……………………………………………………..31 Şekil 14: Liken planusta epidermiste akantoz,, granüler tabakada artım, üst dermiste ve tek tek epidermise ilerleyen lenfoid infiltrasyon. Kontrol grubu olgu 10, HE, x200………………………………………………………………………........32 Şekil 15: Liken planusta CD3 ile lenfositlerde diffüz pozitif boyanma. Kontrol grubu olgu 10, İHK, x200………………………………………………….32

Şekil 16: Liken planusta CD4 ile negatif boyanma. Kontrol grubu olgu 10, İHK, x400…….32

Şekil 17: Liken planusta CD8 ile lenfositlerde pozitif boyanma. Kontrol grubu olgu 10, İHK, x400………………………………………………………………………….32 Şekil 18: Parapsöriazis olgusunda epidermiste spongioz, lenfositlerin epidermise ilerlemesi. MF şüphesi grubu, Olgu 2, HE, x400. ………………………………....33 Şekil 19: Parapsöriazis olgusunda lenfositlerde CD3 ile yaygın pozitif boyanma. MF şüphesi grubu, İHK, x400. …………………………........................ ………....33 Şekil 20: Parapsöriazis olgusunda CD4 ile epidermise ilerleyen lenfositlerde pozitif boyanma. MF şüphesi grubu, olgu 2, İHK, x400………………………………….33 Şekil 21: Parapsöriazis olgusunda CD8 ile reaktif lenfositlerde pozitif boyanma. MF şüphesi grubu, olgu 2, İHK, x400. …………………………………………....33 Şekil 22: PCR ile TCR γ gen yeniden düzenlenmesi. 1.kuyucuk; marker, 2. ve 3. kuyucuk multiplex 1’de klonalite pozitif olgular, 4.kuyucuk; poliklonalite, 5. kuyucuk: negatif…………………………………………………..34

iv

KISALTMA LİSTESİ

MF : Mikozis fungoides

DTHL : Derinin T Hücreli Lenfoması

WHO : World Health Organization

EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer

TCR : T Cell Receptor (T Hücre Reseptörü)

PCR : Polymerase Chain Reaction (Polimeraz Zincir Reaksiyonu)

LH : Langerhans Hücresi

NK : Naturel Killer

SS : Sezary Sendromu

PUVA : Psoralen Plus Ultraviole A

TNMB : Tumor Node Metastasis Blood

PAS : Periodic Acid Schiff

SD : Spongiotik Dermatit

LD : Likenoid Dermatit

LP : Liken Planus

KOD : Kontakt Dermatit

KD : Kronik Dermatit

HE : Hematoksilen Eozin

İHK : İmmünohistokimya

v

ÖZET

Mikozis Fungoides Tanısında Histomorfolojik, İmmünofenotipik (CD3, CD4, CD8)

ve T-Hücre Reseptörü γ Gen Yeniden Düzenlenmesinin Değerlendirilmesi

Mikozis fungoides, baskın olarak CD4 pozitif T lenfositlerin deride neoplastik

infiltrasyonu ile karakterizedir. Mikozis fungoidesin erken lezyonlarının tanısı, klinik ve

histomorfolojik olarak zorluk arzeder. Mikozis fungoides tanısında yardımcı yöntemler;

immünohistokimya ve moleküler biyoloji tekniklerinin konvansiyonel yöntemlere

katkısı araştırılmaktadır.

Çalışmamızda, immünofenotipik özellikler ve polimeraz zincir reaksiyonu ile T-

hücre reseptörü γ gen yeniden düzenlenmesinin tanıdaki yerini saptamayı amaçladık.

Çalışma grubuna, 73 olgu (39 klasik histomorfolojiye sahip mikozis fungoides ,

16 mikozis fungoides şüphesi, 18 benign inflamatuar dermatozdan oluşan kontrol grubu

olgular) dahil edildi. %10’luk formaldehitte tespit edilmiş, parafine gömülü dokulardan

elde edilen histolojik kesitlerde rutin hematoksilen eozin boyası ve ışık mikroskobik

inceleme yanısıra, immünohistokimyasal yöntemle CD3, CD4, CD8’e karşı antikorlar

ile immünofenotipik özellikler, polimeraz zincir reaksiyonu ile T hücre reseptörü γ gen

yeniden düzenlenmesi değerlendirildi. Mikozis fungoides ve mikozis fungoides şüphesi

olan grupta, CD4 yüzdesi, CD4/CD8 oranı, klonalite varlığı istatistiksel olarak anlamlı

bulundu. CD8 yüzdesi ise üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Mikozis fungoides’te, histomorfolojik bulgular -tipik olduğunda- altın standart

tanı yöntemidir. Ancak, erken lezyonlarda ve mikozis fungoides şüphesi olan olgularda;

histomorfolojik bulguların yetersiz kaldığı durumlarda, immünofenotipik değerlendirme

ve polimeraz zincir reaksiyonu aracılı T hücre reseptörü γ gen yeniden düzenlenmesi ile

klonalite saptanması, mikozis fungoides tanısında yardımcı yöntemler olarak

kullanılabilir.

Anahtar sözcükler: histomorfoloji, immünofenotip, mikozis fungoides, T hücre

reseptörü γ geni.

vi

ABSTRACT

The Evaluation of Histomorphological, İmmunophenotypical and T Cell Receptor

Gamma Gene Rearrengement Features in Diagnosis of Mycosis Fungoides

Mycosis fungoides is characterized with neoplastic infiltration of dominant CD4

positive T lymphocytes. The diagnosis may be diffucult in early lesions, both clinically

and histomorphologically. Immunohistochemistry and molecular biology techniques

have been researched as an adjunct to the diagnosis of mycosis fungoides.

Our aim was to determine the help of immunophenotyping and T cell receptor γ

gene rearrengement studies to the histomorphological diagnosis of mycosis fungoides.

In this study, immunohistochemically, antibodies to CD3, CD4, CD8 and T cell

receptor γ gene rearrengement analysis with a polymerase chain reaction were

performed on formalline fixed, paraffin-embedded tissues of 73 cases (39 mycosis

fungoides with classical histomorphology, 16 with suspicious histology for mycosis

fungoides, 18 benign inflammatory dermatoses as control group). In mycosis fungoides

and suspicious for mycosis fungoides groups, CD4 percentage, CD4/CD8 ratio,

clonality were statistically significantly different. CD8 percentage was not statistically

different between three groups.

Histomorphological features –if there is- are gold standart for diagnosis of

mycosis fungoides. However, in early mycosis fungoides and the suspicious cases;

when the histomorphological features are inadequate, immunophenotypical evaluation

and T cell receptor γ gene rearrengement with polymerase chain reaction analysis may

help to the diagnosis of mycosis fungoides.

Key words: histomorphology, immunophenotype, mycosis fungoides, T cell

receptor γ gene rearrengement.

1

1. GİRİŞ

Deri lenfomaları, ekstranodal Hodgkin dışı lenfomalar arasında

gastrointestinal sistemden sonra ikinci sıklıkta görülmektedir. T, NK ve B hücre

neoplazmlarını içeren tümör grubudur. Derinin T hücreli lenfomaları (DTHL), WHO-

EORTC sınıflamasına göre tüm primer deri lenfomalarının yaklaşık %75-80’ini

oluşturan heterojen neoplazmlardır.1 Mikozis fungoides (MF), DTHL’lerin en sık

rastlanan alt tipidir ve tüm primer kutanöz lenfomaların yaklaşık %50’sini oluşturur.2

Patologlar ve dermatologlar için MF’nin erken lezyonlarının tanısı oldukça

zordur ve iyi bir klinikopatolojik korelasyon gerektirir. Bu zorluğun nedeni hastalığın

davranışı ile ilgilidir. MF, sessiz ve yavaş gelişir, kesin tanı alıncaya kadar uzun süre,

egzema veya parapsöriazis tanıları ile izlenir.3 Bu dönemdeki lezyonlara tanı

verebilmek için çeşitli histomorfolojik kriterler ortaya konmaya çalışılmış, yardımcı

yöntemler olarak; immünohistokimyasal araştırmalar ve moleküler genetik

çalışmalar yapılmıştır. Ancak halen erken ve sınır lezyonlar için kesin tanı kriterleri

oluşturulamamıştır.

Tanıya yardımcı olarak immünohistokimyasal yöntemle T hücre antijenleri

değerlendirilmektedir. Baskın olarak CD4 antijenine sahip T lenfositlerin varlığı

tanıya ışık tutmaktadır. Ancak erken evre lezyonlarda lenfositlerde immünofenotipik

değişikliklerin oluşmaması nedeniyle bu bulgu da yardımcı olmayabilir. Son yıllarda

çeşitli moleküler biyoloji teknikleri ile baskın T hücre klonlanmasının gösterilmesi

diğer konvansiyonel tanı yöntemlerine yardımcı olarak araştırılmaktadır. Bu

yöntemler, Southern blot analizi (SBA), polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) aracılı T

hücre reseptörü (T cell receptor-TCR) geni yeniden düzenlenmesidir. SBA yöntemini

taze dokuda çalışmak gerekmektedir. Bu nedenle arşiv materyalinde, parafin doku

bloklarından da çalışılabilen ve daha duyarlı olan PCR yöntemi ile TCR β veya γ gen

yeniden düzenlenmesi ile baskın T hücre klonu saptanabilmektedir.

Biz, çalışmamızda MF tanısında, klinik, histomorfolojik, immünofenotipik ve

PCR yöntemlerinin tanıdaki yerini belirlemek ve erken evre, sınır lezyonlarda tanıya

gitmek amacıyla konvansiyonel histopatolojik bulgulara yardımcı yöntemler;

immünohistokimya ve PCR ile TCR-γ gen yeniden düzenlenmesi tekniklerinin MF

tanısındaki duyarlılık ve özgüllüklerini belirlemeyi amaçladık.

2

2. GENEL BİLGİLER

Deri lenfomaları, tüm ekstranodal Hodgkin dışı lenfomalar arasında ikinci

sıklıkta görülmekte olup tüm Hodgkin dışı lenfomaların 1/3’ünü oluşturur. Derinin T

hücreli lenfomaları arasında MF en sık rastlanan alt tipidir.2 MF, erken dönemde

epidermis ve papiller dermis tutulumu ile ortaya çıkan bir CD4+ T hücreli

lenfomadır.4 Deri lenfomaları ve MF ile ilgili verilerden önce derinin normal

anatomisi ve lenforetiküler hücreleri hakkında bilgiler sunulacaktır.

2.1. Deri Dokusunun Normal Yapısı

Deri, vücudu dış ortama karşı koruyan, biribiriyle bağlantılı hücre ve

dokulardan oluşmaktadır. Neonatal dönemde deri gelişimi gebeliğin dördüncü ayında

tamamlanır. En dışta epidermis ve altında dermis ve deri altı yağ dokusu

tabakalarından oluşur.5,6

Epidermis, dıştan içe doğru; stratum korneum, stratum granulozum (granüler

tabaka), stratum spinozum (malpighi tabakası), stratum bazale (bazal tabaka)

tabakalarını içerir. Epidermiste yer alan başlıca hücreler, keratinositler, keratin

proteini yapımı yanı sıra sitokin biosentezinde de önemli rol alır. Diğer hücreler;

melanositler (güneş ışığındaki zararlı ultraviole ışınlara karşı endojen koruyucu olan

melanin pigmenti yapar), Langerhans hücreleri (antijen sunan dendritik hücreler) ve

Merkel (görevleri kesin olmamakla birlikte, mekanoreseptör ve cildin nöroendokrin

fonksiyonunda rol aldıkları düşünülmekte) hücreleridir (şekil 1,2).5,7

Dermis, yüzeyde papiller dermis, daha derinde retiküler dermis olarak

adlandırılır. Esas komponenti ise kollajendir. Yüzeyel ve derin damar pleksusları,

sinir ve deri ekleri içerir. Deri ekleri; kıl follikülleri, sebase bezler, ekrin bezler ve

apokrin bezlerdir. Dermis, iltihabi reaksiyonların gerçekleştiği bölgedir. Normalde az

sayıda fibroblast, makrofajlar, mast hücreleri, lenfositler ve dermal dendrositler

mevcuttur. İltihabi hücreler, sıklıkla perivasküler, periadneksiyel alanlar ve papiller

dermiste birikir.5-7

Deri altı yağ dokusu, ince bağ dokuyla lobüllere ayrılmış, matür yağ dokudan

oluşur.7

Deride en göze çarpan lenforetiküler eleman, intra-epidermal Langerhans

hücresidir (LH). Normal bireylerde epidermisin her santimetreküpünde 20 lenfosite

3

karşılık 70 000 LH mevcuttur. LH, zayıf fagositik, antijen sunan hücrelerdir ve

monosit-makrofaj serisinden gelir. Yerli intraepidermal T hücre popülasyonunun

%90’dan fazlası matür T hücrelerden oluşur.8 Bu hücrelerin çoğu αβ T hücre reseptör

heterodimeri salgılarken, kalanı bu reseptörün disülfid bağlı formunu salgılayan γδ

hücreleridir. İlk grup tipik yuvarlak lenfositlerdir ve CD8 daha çok olmak üzere CD4

pozitif hücrelerden oluşurlar. Esas olarak suprabazal dağılırlar ve epidermal LH’lerin

uzantıları ile yakın temas ederler. γδ hücreleri ise hafif dendritik morfolojiye

sahiplerdir ve epidermisin bazal tabakasında ve kıl folliküllerinin dış köklerinde

yerleşirler. Çoğunlukla CD8 pozitiflerdir.6,8

a b

Şekil 1a, b: Normal derinin şematik (a)9 ve ışık mikroskobik (b)10 görünümü

2.2. Deri Lenfomaları

Primer deri lenfomaları tanı esnasında deri dışı odak olmaksızın gelişen T,

NK veya B hücreli lenfomalardır. Ekstranodal Hodgkin dışı lenfomalar arasında

gastrointestinal sistemden sonra 1:100 000 insidans ile ikinci sırada yer alır.2 Ayrıca

deri, çok çeşitli nodal tip Hodgkin dışı lenfomalar için sık yayılım yeridir; özellikle

de düşük ve yüksek dereceli T hücreli lenfomalar hastalık sırasında deri dokusunu

tutabilir. Bu nedenle tanı esnasında deri dışı başka odak varlığının araştırılması

tedavi açısından oldukça önemlidir.8

4

Ocak 2004 tarihinde, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve European

Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) grubu primer deri

lenfomaları için ortak sınıflama sistemini oluşturmuşlardır (Tablo 1).2

Tablo 1: Deri lenfomalarının sınıflandırılması (WHO-EORTC/2004)2

Kutanöz T hücreli ve Naturel Killer(NK) hücreli lenfomalar

Mikozis fungoides(MF)

MF çeşitleri ve alttipleri

Follikülotropik MF

Pajetoid retikülozis

Granülomatöz gevşek deri

Sezary sendromu

Yetişkin Thücreli lösemi/lenfoma

Primer kutanöz CD30+ lenfoproliferatif hastalıklar

Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma

Lenfomatoid papülozis

Subkutanöz pannikülit benzeri Thücreli lenfoma

Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip

Primer kutanöz periferal Thücreli lenfoma, belirtilmemiş

Primer kutanöz agresif epidermotropik CD-8+ Thücreli lenfoma (geçici antite)

Kutanöz γδ T hücreli lenfoma (geçici antite)

Primer kutanöz CD4+ küçük/orta boyutlu pleomorfik T hücreli lenfoma (geçici

antite)

Kutanöz B-hücreli lenfomaları

Primer kutanöz marjinal zon B hücreli lenfoma

Primer kutanöz follikül merkez lenfoma

Primer kutanöz diffüz büyük B hücreli lenfoma, bacak tipi

Primer kutanöz diffüz büyük B hücreli lenfoma, diğer

İntravasküler büyük B-hücreli lenfoma

Prekürsör hematolojik neoplazi

CD4+/CD56+ hematodermik neoplazi (blastik NK hücreli lenfoma)

5

2.2.1. Mikozis Fungoides

DTHL popülasyonda görülme insidansı 100 000 kişide 0.5’dir.1 MF,

DTHL’lerin en sık görülen alt tipidir ve tüm primer kutanöz lenfomaların yaklaşık

%50’ sidir.8 İnsidansı yılda her 100000 kişide 0,36-0,90 olarak bildirilmiştir.13 Klasik

tip MF, Alibert ve Bazin tarafından 200 yıl önce tanımlanmıştır. MF adı verilmesinin

sebebi tümör evresindeki nodüllerin Alibert tarafından mantara benzetilmesidir.12

Orta ve ileri yaş yetişkinlerde (ortalama yaş 57), erkeklerde 1,6:1 ila 2,0:1

oranında daha sıktır.13 Nadiren çocuklar ve genç yetişkinlerde de görülebilir.

Lezyonlar gövdenin alt kısmı ve kalça gibi güneş görmeyen bölgelerde ortaya çıkar.

İleri evrelerde yüz ve skalp dahil olmak üzere vücudun her yerinde görülebilir.4,14

Etiyopatogenezi henüz bilinmemekle birlikte CD4+ hücrelerin monoklonal

çoğalması ile karakterizedir. Neoplastik T hücreler matür deri yerleşimli CD3 pozitif,

CD4 pozitif, CD45RO pozitif, CD8 negatif fenotipli hafıza T hücrelerdir.1 Önceki

çalışmalar MF’nin antitümör yanıtında CD8+ sitotoksik T hücrelerin kritik rol

aldığını göstermektedir. Bu görevlerini hem direk sitotoksik etki, hem de özellikle

interferon-γ olmak üzere sitokin üreterek yaparlar.2

Enfeksiyöz ajanlar (CMV, HTLV-1), mesleki maruziyetler, genetik

mutasyonlar etiyolojik faktörler olarak gösterilmiştir, ancak bu nedenlerin kesin

kanıtı henüz yoktur.1 En sık saptanan genetik mutasyonlar; 10q’da kromozom kaybı

ve p15, p16 ve p53 tümör süpressör gen anormalliklerdir. Ancak MF için tanımlanan

özgül kromozomal translokasyon yoktur.15

Klinik olarak MF’e ait lezyonlar sırasıyla yama, plak ve tümör evrelerini

içerir.

Yama evresinde ince maküler plaklar görülür. Pembemsi kırmızı renkte ve

hafif pulludur (şekil 3a). Tek veya çok sayıda olabilir. Gövde ve proksimal

ekstremitelerde dağılım gösterirler.14 Yanı sıra kalça ve memeler gibi güneş

görmeyen yerlerin de sıklıkla tutulması, ultraviole spektrumdaki ışınlarla erken

evredeki neoplastik hücrelerin kolayca süpresse olması nedeniyledir.4 Bu evre

ilerleme oluşana kadar yıllarca devam edebilir. Bazı yamalar 10 cm’yi aşan boyutlara

ulaşabilir ki bu da “geniş plak parapsöriazis” olarak tanımlanır. “Poikiloderma

atrophicans vasculare” ise kronik neoplastik infiltrasyon sonucu MF’nin yama

evresinin atrofik, depigmente, telenjiektatik görünüm almasına verilen addır.4,14,16

6

Plak evresi, keskin sınırlı, kırmızı veya kırmızı-kahverenkli, sıklıkla annüler

veya yay görünümde, sıklıkla pulludur (şekil 3b). Plaklar de novo veya yamalardan

gelişebilirler, sıklıkla yamalarla birarada bulunurlar. Erken evrelerde lezyonlar tüm

deri yüzeyinin %10’dan azına sınırlıdır, ancak özellikle geç dönemlerde daha yaygın

olabilirler.14,16

Nodül veya tümörler, en nadir görülenlerdir, diğer deri lenfomalarının

tümörlerine benzer ancak farklı olarak her zaman beraberinde rezidüel yama ve

plaklar vardır. Kırmızı-kahverenkte veya menekşe renklidir, ve ülserasyon oluşabilir.

1 cm veya daha büyük boyutlarda olabilir (şekil 3c). Eskiden “d’emblee MF” terimi,

öncesinde yama veya plak bulunmayan tümör lezyonları için kullanılırdı, ancak bu

durum sadece MF değil, çeşitli T ve B hücreli lenfomalarda da olabileceği için halen

kullanılmamaktadır.16

MF’nin nadir klinik görünümleri, hipopigmente yama ve plaklar, lökoderma,

bül, perioral dermatit benzeri lezyonlar, püstüller, akneiform lezyonlar,

hiperkeratotik ve verrüköz lezyonlar, akantozis nigrikansı anımsatan plaklar şeklinde

olabilir.4,14,16

Bazı hastalarda maküler lezyonlar periferik kana dökülmeden yaygın hale

gelebilir; buna “eritrodermik MF” denilmektedir (şekil 3d). Periferik dolaşımda

%5’in üzerinde atipik lenfositler mevcut ise, bazı araştırmacılar tarafından “MF’nin

lösemik fazı” olarak da adlandırılan “Sezary Sendromu (SS)” adını almaktadır. Her

ne kadar SS’yi konvansiyonel MF’den histolojik olarak ayırmak mümkün değil ise

de klinikte ortaya çıkışları, daha fazla kaşıntı ve göze çarpan baş, boyun ve akral

bölge (avuç ve ayak tabanı dahil) tutulumu gibi, farklılık göstermektedir. Klinik seyri

ve prognozu da daha kötüdür.4,14,16

7

a b

c d

Şekil 2: Mikozis fungoides (MF)’nin yama (a), plak (b), tümör (c) ve eritrodermi (d) dönemlerine ait klinik görüntüler.17

MF, birincil olarak deriyi tutmakla beraber ileri evrelerde lenf nodu ve diğer

organ tutulumları olabilir. Erken evrede lenfadenopati çoğu olguda dermatopatik

lenfadenopatiye bağlıdır. Ancak hassas PCR yöntemi ile erken evrede de klonal

Thücrelerin infiltrasyonu gösterilmiştir. Visseral tutulum genelde otopsilerde tespit

edilmekte, en sık akciğer, dalak, karaciğer ve böbrek tutulumu saptanmaktadır.7,14

MF’nin klinik gidişi oldukça değişkendir. Hastalık sırasında her dönemdeki

lezyonda herhangi zamanda spontan gerileme olabilir. EORTC serilerinde 5 yıllık

yaşam %87 bulunmuştur. Yama veya plak evresindeki hastalarda median yaşam

süresi 10 yıl veya daha uzundur. Kutanöz veya ekstrakutanöz tümör evresi hastalarda

ise 5 yıllık yaşam oranı % 50’nin altındadır. Tümör oluşumu ile beraber deride

yaygın tutulum, lenf nodu tutulumu ve organomegali kötü prognostik bulgulardır.

CD30+ büyük hücreli lenfoma transformasyonu da gerçekleşebilir ve kötü prognostik

faktördür.1,6,14

8

MF tedavisinde, hastalık deriye sınırlı olduğu sürede deriye yönelik tedaviler;

fototerapi (psoralen plus ultraviole A-PUVA gibi), nitrogen mustard veya

chlormustine (BCNU) topikal uygulaması veya radyoterapi tercih edilebilir.2,14

MF evrelemesi, TNMB (Tumor-Node-Metastasis-Blood) sistemine

dayanmaktadır (Tablo 2).8

Tablo 2: Mikozis fungoides’in TNMB evrelemesi

T1: Yama, plak veya her ikisi, vücut yüzeyinin %10’dan azının tutulumu

T2: Yama, plak veya her ikisi,vücut yüzeyinin %10 ve fazlasının tutulumu

T3: Bir veya fazla kutanöz tümörler

T4: Eritrodermi

N0: Klinik olarak tutulmamış lenf nodu

N1: Klinik olarak büyük, fakat histolojik tutulum yok

N2: Klinik olarak palpe edilemiyor fakat histolojik tutulum var

N3: Klinik olarak büyük ve histolojik tutulum var

M0: Visseral hastalık yok

M1: Visseral hastalık var

B0: Periferik kanda %5’in altında atipik hücre (Sezary hücreleri) var

B1: Periferik kanda %5’in üzerinde atipik hücre (Sezary hücreleri) var

Evre grupları

IA T1N0M0

IB T2N0M0

IIA T1-2N1M0

IIB T3N0-1M0

IIIA T4N0M0

IIIB T4N1M0

IVA T1-4N2-3M0

IVB T1-4N0-3M1

9

Histopatoloji: MF, lenfositlerin papiller dermiste değişik yoğunlukta infiltrasyonu

ve bu hücrelerin epidermise ilerlemesi (epidermotropizm) ile karakterizedir. Farklı

klinik evrelerde histolojik tablo değişiklik gösterir. Klasik MF lezyonunda

histomorfolojik olarak beklenen bulgular; lenfositlerin süperfisiyel dermiste band

tarzı infiltrasyonu, küçük-orta çaplı, çentikli (serebriform) atipik lenfositlerin

epidermise ilerlemesi, atipik hücrelerin intraepidermal kümelenmesi (Pautrier

mikroabsesi) dir.2 Histolojik görünüm, erken dönemde her zaman tipik olmayabilir,

ayrıca tedavide uygulanan; kortikosteroid veya ultraviole (epidermotropizmi ve

hücresel infiltrasyonu azaltan bir radyasyon tedavisi) ile de morfoloji değişebilir.3

Yama evresi; Hafif genişlemiş papiller dermiste seyrek lenfosit infiltrasyonu

vardır. İnfiltrasyon, yüzeyel pleksusun damarları çevresinde kümelenme

eğilimindedir. Epidermiste, bazal tabakada sınırlı lenfositler vardır. Bu lenfositler

boncuk dizisi veya hücre grupları halinde bulunurlar ve sıklıkla çevrelerinde şeffaf

halo bulunur, ancak spongioz yoktur veya çok azdır.2 Bu evrede Pautrier mikroabsesi

-epidermiste, keskin sınırlı, birbirine yakın yerleşmiş lenfosit grupları- beklenmez.

Papiller dermiste rastgele yerleşmiş kollajen bantlardan oluşan fibrozis vardır.

Epidermiste hafif akantozis olabilir; poikilodermatik ve atrofik lezyonlarda ise

epidermis incedir.4 Bazı olgularda liken planusu anımsatan belirgin likenoid

reaksiyon vardır. Liken planusun tersine atipik lenfositler yanı sıra plazma hücresi ve

eozinofiller olabilir.16 Yama ve diğer evrelerde ekrin bez yapılarına da infiltrasyon

olabilir ve tedavi sonrası kalabilir. Yama evresinde lenfositlerde fark edilebilir

nükleer atipinin görülmesi konvansiyonel histolojik kesitlerde oldukça zordur. Büyük

büyütmede (x1000) nükleer kıvrım sıklıkla fark edilebilirse de rutin kesitler kalın

olduğu için neoplastik lenfositleri nonneoplastik olanlardan ayırt etmek zordur.

İntraepidermal lenfositler büyük olasılıkla neoplastik olduğu için ayırmak daha kolay

olabilir, ancak papiller dermiste nonneoplastik lenfositlerle bir arada bulunmaları

tanıda zorluk yaratır. Epidermiste yerleşen lenfositler, papiller dermistekilere kıyasla

hafif genişçe ve daha koyu boyanan çekirdeklere sahiptirler.3,18

Plak evresi; Yama ve plak evreleri birbirinin devamıdır. Bu evrede, lenfosit

infiltrasyonu daha yoğun ve atipik lenfositler daha sıktır. Lenfositler 10-30 μm çaplı

ve çekirdekleri genelde çentikli, serebriform veya kırışmış görünümdedir. Çentikler

en iyi ince kesitlerde görülür. Küçük hücre grupları yüzeyel pleksusta damarlar

10

çevresinde ve daha nadir derin pleksusta toplanabilir. Ayrıca, adnekslerin, özellikle

pilosebasöz folliküllerin etrafına da uzanırlar. Atipik lenfositler yanısıra sıklıkla az

sayıda eozinofil ve bazen plazma hücreleri infiltrasyonu görülebilir.

Epidermotropizm halen göze çarpan bulgudur. Pautrier mikroabseleri %50’den fazla

biyopside vardır. Epidermiste parakeratozis, hafif-orta derecede psöriaziform

hiperplazi ve epidermal müsinozis olabilir. Hafif spongioz olması MF’yi ekarte

ettirmez.3,4,16

Tümör evresi; Bu evrede neoplastik hücreler retiküler dermiste yoğunlaşır ve

epidermotropizmin derecesi ve Pautrier mikroabseleri azalır.16 Tümör hücrelerinin

reaktif hücrelere oranı artmıştır, mitoz kolayca görülür. Tüm dermis tutulmuştur,

derialtı yağ dokuya da ilerleyebilir. Dağınık eozinofiller, plazma hücreleri ve

makrofajlar bulunabilir. İnfiltrasyonun %25’den fazlasını büyük ve çentikli

lenfositler oluşturduğu zaman “transforme MF” olarak isimlendirilmektedir.4

Klinik olarak yama, plak ve tümör dönemindeki MF’li hastaların

biyopsilerinde beklenmedik histopatolojik bulgular olabilir. Bunlardan en göze

çarpanı granülomatöz MF’dir. Genelde küçük ve tüberkülid tipidir fakat

palizatlanmış olarak granüloma annülareyi anımsatabilirler. Multinükleer histiosit

grupları vardır.4,16 Anjiosentrik MF diğer bir varyanttır. Sıklıkla klasik MF içinde

atipik lenfositlerden oluşan vaskülit görülür. Pilotropik (folliküler) MF, keratin

tıkaç ile dolu komedo benzeri dilate folliküller ve geniş epidermal kistler;

duvarlarında atipik lenfosit infiltrasyonu (pilotropizm) ile karakterizedir.4

Ackerman et al’ın çalışmasına göre, önemli histopatolojik bulgular şunlardır;

Pautrier mikroabseleri, şeffaf perinükleer halo içeren lenfositler, bazal tabakada

dizilen lenfositler, dermiste çentikli çekirdeğe sahip lenfositler, dermistekilerden

büyük epidermal lenfositler ve epidermotropizm.19 Ancak erken dönem lezyonlarda

bu bulguları saptamak genellikle güçtür.

MF’yi diğer inflamatuar dermatozlardan ayırmak özellikle erken dönemlerde

genellikle çok zordur ve dermatopatologlar arasında uzlaşmaya varılamamıştır.3,18

MF ile özellikle karışan lezyonlar; parapsöriazisler (bir kısmı erken MF olarak kabul

edilmekte), likenoid ve spongiotik dermatitlerdir.

11

2.3. MF benzeri klinik ve histomorfolojiye sahip deri lezyonları

Özellikle erken dönem MF, başlıca spongiotik ve/veya likenoid mikroskopik

görünüm sergileyen deri lezyonlarını taklit edebilir. Spongiotik dermatitlerde;

lenfositlerin dermal infiltrasyonu kadar, az sayıda lenfositin epidermise ilerlemesi, ek

olarak MF kronik yama döneminin bulgusu olan papiller dermal fibrozis ve

hiperkeratozun da görülmesi histomorfolojik karışıklığa yol açabilir. Genellikle

MF’de daha hafif olmakla birlikte spongioz da görülebilmekte, hatta Pautrier

mikroabsesini anımsatan gruplar oluşturabilmektedir. MF’de görülen; çoğunluğu

çentikli lenfositlerden oluşan, yuvarlak sınırlı Pautrier mikroabsesinin tersine,

spongiotik dermatitlerde matara görünümünde olup, lenfositler, makrofajlar,

Langerhans hücreleri ve dejenere keratinositlerden oluşan heterojen görünüme

sahiptir. Likenoid dermatitlerden özellikle liken planus ve likenoid ilaç

erüpsiyonlarında band tarzı lenfosit infiltrasyonu, papiller dermal fibrozisle beraber

olabilir. Ancak likenoid dermatitlerde görülen baziler keratinositlerin harabiyetinin

yol açtığı retelerde dişli görünüm MF’de nadirdir.4

Parapsöriazis, histomorfolojik olarak epidermise de ilerleyen papiller dermal

lenfosit infiltrasyonu sergilemesi nedeniyle MF ayırıcı tanısında yer almakta; geniş

plak tipi ise erken MF olarak kabul edilmektedir.16

Tüm bu lezyonlarda görev alan lenfositlerin immünofenotipik olarak CD4 ve

CD8 pozitif hücrelerden oluşması ayırıcı tanıyı zorlaştırmaktadır. Bu noktada,

yardımcı yöntem olarak moleküler teknikler araştırılmaktadır.

2.3.1. Parapsöriazis

Klinik olarak psöriazisle olan bazı benzerlikleri nedeniyle böyle

isimlendirilen asemptomatik, pullu heterojen dermatoz grubudur. Kronik seyri ve

tedaviye dirençli olmaları ile karakterizedir. Bu grubun içinde şu hastalıklar yer alır;

kronik süperfisyel dermatit (küçük plak parapsöriazis, dijitat dermatoz) ve geniş plak

parapsöriazis (atrofik parapsöriazis, retiform parapsöriazis, yama evresi MF).

Kronik süperfisiyel dermatit (küçük plak parapsöriazis); gövde ve proksimal

ekstremitelerde simetrik dağılan, pembe-sarı, hafif pullu, oval veya hafif elonge,

sıklıkla parmak izi benzeri 1-5 cm çaplı yamalar şeklinde ortaya çıkar. Histopatolojik

olarak epidermiste hafif spongioz, lenfosit egzositozu, hafif akantoz ve karakteristik

12

olarak üzerinde plazma bulunan basket örgüsü parakeratoz mevcuttur. Papiller

dermiste hafif süperfisiyel perivasküler matür lenfositik infiltrasyon vardır.

Geniş plak parapsöriazisde psöriaziform epidermal hiperplazi, bazal vakuoler

değişiklikler ve epidermotropizm sıklıkla görülür. MF gelişiminde bir evre olarak

kabul edilir.4,16,20

2.3.2. Likenoid (interface) dermatitler

Likenoid inflamasyon, lenfositlerin dermoepidermal bileşkede yoğun “bant

tarzı” infiltrasyonudur. Epidermis kalınlığı, egzositotik lenfositlerin miktarı ve bazal

hücre tabakasının bütünlüğüne bağlı olarak değişkendir. Hipergranülozis, gecikmiş

epidermal matürasyonun sonucu olarak gelişir. Apoptotik veya nekrotik

keratinositler (civatte cisimleri) sıklıkla görülür. Pigment inkontinansı mevcuttur.

Lenfositlerin yoğun olduğu likenoid dermatit çeşitleri tablo 3’de sunulmuştur.4

Tablo 3: Likenoid dermatit çeşitleri

Liken planus

Liken planus varyantları

Atrofik liken planus

Hipertrofik liken planus

Lineer liken planus

Ülseratif (eroziv) liken planus

Liken planus eritematozus

Eritema diskromikum persistans

Liken planus aktinikus

Liken pilanopilaris

Liken planus pemfigoides

Keratozis likenoides kronika

Lupus eritematozus-liken planus overlap sendrom

Liken nitidus

Liken striatus

Liken planus benzeri keratozis

Pitriazis likenoides et varioliformis acuta (PLEVA)

Eritema multiforme

13

Tablo 3’ün devamı

GrafTversus-host hastalığı

Lupus eritematozus

Parapsöriazis

Liken planus: Etiyolojisi bilinmeyen, sık rastlanılan erüpsiyondur. Dirseklerin

fleksör yüzlerinde, gövde, kalça ve genital bölge yanı sıra oral lezyonlar da sıktır.

Menekşe rengi, düz yüzeyli, sıklıkla kaşıntılı papüllerdir. Patogenezinde hücre aracılı

immün reaksiyon rol almaktadır. Bu reaksiyonu başlatanın ise virüs, ilaç veya

allojenik bir hücrenin epidermal keratinositlerin antijenisitesinde yaptığı değişiklik

olduğu düşünülmektedir. Hücresel yanıt başlangıçta CD4+ lenfositler ile olmaktadır.

CD8+ hücreler keratinositler üzerindeki MHC I ilişkili antijeni tanırlar ve apoptozis

ile onların ölümüne yol açarlar. Sonuçta, esas rolü CD-8+ hücreler oynarken, artmış

sayıda bulunan CD4+ hücreler ise geleneksel yardımcı rollerini yürütürler.

Lenfositlerin interface bölgede toplanmasının sebebi monokin-interferon gamma

(monokine induced by interferon-γ-MIG) dır.4,14

Histopatolojik olarak; epidermiste hiperkeratoz, kama şeklinde

hipergranülozis, zamanla retelerde testere dişi görünümü saptanabilir. Bazal hücre

hasarı sonucu çok sayıda, civatte cisimleri vardır. Papiller dermiste PAS pozitif,

diastaz dirençli kolloid cisimler görülür. İnterface alanda band tarzı, bazen bazal

tabakaya ilerleyen lenfosit infiltrasyonu görülür.16

2.3.3 Spongiotik dermatitler

Spongiozis, intraepidermal keratinositler arasında ödem sıvısı olması ile

karakterizedir; bazı olgularda vezikül oluşumuna ilerleyebilir. Spongiotik

dermatitler, akut, subakut ve kronik olabilirler. Dinamik seyri vardır ve her bir tipi

akut fazdan kronik faza ilerleyebilir. Spongiotik dermatit çeşitleri tablo 4’de

sunulmuştur. Histolojik görünüm akut, subakut veya kronik faza göre değişir.

Akut fazda; stratum korneum normal, epidermis normal kalınlıktadır.

Spongiozisin derecesi değişkendir. Papiller dermal ödem olabilir. Süperfisyel

pleksusta lenfohistiositik infiltrasyon vardır. Spongiotik epidermise lenfositlerin

egzositozu vardır.

14

Subakut fazda; sıklıkla hafif-orta şiddette spongioz ve sıklıkla

mikrovezikülasyon vardır. Parakeratotik stratum korneumda plazma ve nötrofiller

olabilir. Akut fazdan daha hafif şiddette süperfisiyel perivasküler lenfohistiositik

infiltrasyon vardır.

Kronik fazda; parakeratoz ve hiperkeratoz, sıklıkla hipergranüloz, orta-

belirgin akantoz vardır. Spongioz minimal ve fokaldir. İnflamatuar hücre

infiltrasyonu seyrek, papiller dermal fibrozis belirgin olabilir.4

Spongiozun hafif olduğu olgularda, lenfositlerin epidermise egzositozu

MF’deki epidermotropizm ile ayırımda zorluk yaratabilir.

Tablo 4: Spongiotik dermatit çeşitleri.

Egzematöz dermatitler

Atopik dermatitler

Alerjik kontakt dermatit

Fotoallerjik ilaç erüpsiyonu

İrritan kontakt dermatit

Nummuler egzema

Dishidrotik dermatit

Parapsöriazis, küçük plak tipi

Polimorfik ilaç erüpsiyonu

Liken striatus

Kronik aktinik dermatit

Aktinik prurigo, erken dönem

“id” reaksiyonu

Seboreik dermatit

Staz dermatiti

Eritroderma

Miliaria

Pitriazis rozea

Papüler akrodermatit

15

2.4. T lenfositler ve T hücre antijen reseptörleri

T lenfositler, timüs dokusunda immatür prekürsörlerden meydana gelirler.

Matür T hücreler, periferik kanda tüm lenfositlerin %60-70’ini oluştururlar. Periferal

lenfoid organlarda da T hücre zonunda yer alırlar; örneğin, lenf nodlarının

parakortikal alanları ve dalakta periarteriolar kılıflar gibi. Her T hücresi genetik

olarak, antijene özgü TCR aracılığı ile özgül hücre bağımlı antijenleri tanımaya

programlanmıştır.6

Her TCR beş polipeptid zincirinden oluşan grup ile nonkovalent bağlıdır.

Bunlardan üç tanesi CD3 moleküler kompleksini oluştururlar ve iki tanesi de ζ

zincirinin dimeridir. CD3 ve ζ proteinleri sabittir. Antijen bağlamazlar ancak TCR

antijene bağlandıktan sonra sinyallerin T hücreye iletilmesinde rol alırlar.6,8 TCR’leri

çok sayıda peptidi hatırlarlar; her T hücresi tek yapı ve özgüllükte TCR salgılar. TCR

çeşitliliği, TCR zincirlerini kodlayan genlerin somatik yeniden düzenlenmesi ile

meydana gelir. Her somatik hücre germ yaprağından TCR genlerine sahiptir.8 Her T

hücresi yegane DNA yeniden düzenlenmesine (dolayısıyla yegane TCR) sahip

olduğu için poliklonal (nonneoplastik) T hücre proliferasyonunu monoklonal

(neoplastik) T hücre proliferasyonundan moleküler yöntemlerle ayırmak

mümkündür.6,8 Dört adet TCR altünitleri vardır: α, β, γ, δ zincirleri. TCR zinciri

yaklaşık 300 aminoasit uzunluğundadır ve iki bölge (domain) içerir: değişken

(variable-V) bölge; oldukça değişken sekanslar içeren ekstrasellüler N-terminal

kısım, ve sabit (constant-C) bölge; kısa sitoplazmik kuyruk içeren yüklü

transmembran kısımdır. TCR molekülleri, normal Thücre yüzeylerinde membrana

bağlı şekilde αβ ve δγ heterodimerleri olarak bulunurlar. αβ TCR taşıyan T hücreleri

yetişkinlerde baskındır ve ayrıca transmembran koreseptör CD4 (yardımcı T

hücreler) veya CD8 (süpressör veya sitotoksik T hücreleri) salgılayan hücrelere

bölünebilirler. Yardımcı T hücreler class II moleküllere bağlı peptid antijenleri

tanırlar, CD4 koreseptörü kullanarak bağlanırlar ve intrasellüler sinyali arttırırlar.

Süpressör veya sitotoksik T hücreler class I moleküllere bağlı peptid antijenleri

tanırlar ve benzer şekilde koreseptör CD8’i kullanarak bağlanır ve sinyali arttırırlar

(şekil 3).6,8

16

δγ T hücreler, tüm T hücrelerin küçük bir kısmını oluştururlar (%1-2), ancak

intraepitelyal T hücrelerin yaklaşık %10’u δγ TCR içerir.8 Bu hücreler koreseptör

bağımlı görünmemektedir. Peptidler, lipidler ve küçük molekülleri tanırlar.6 Thücre

reseptör γ zinciri (TCR-γ) geni T hücre gelişimi sırasında yeniden düzenlenecek

ikincil gendir. Bu gen, 11 fonksiyonel V bölgesi eksonları ve dört fonksiyonel

birleşme (J-joining) bölgesi eksonları içerir.21 Yeniden düzenlenme sırasında bir

adet V bölgesi eksonu, bir adet J bölgesi eksonu ile yeniden birleşir. Yeniden oluşan

gende yaklaşık 20-30 rasgele seçilmiş nükleotidler V ve J eksonlarını birleştirirler. V

bölgesi eksonları ise sekans homolojileri temel alınarak dört adet aile olacak şekilde

gruplandırılır. J bölgesi eksonları ise sekans homolojileri ve kullanım sıklıklarına

göre iki aileye ayrılır. J1 ve J2 yeniden düzenlenmiş TCR γ zinciri genlerinin

homolojileri yüksek olup yaklaşık %90’ında kullanılmıştır (J major).21

Şekil 3: T hücre reseptör (TCR) kompleksi.22

17

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji ve Patoloji Anabilim

Dallarında tanı ve izlemi yapılan 35 adet MF hastasına ait 39 adet biyopsi, 16 adet

MF şüphesi olan olgular, 18 adet interface ve spongiotik dermatit içeren kontrol

grubu olguları çalışmaya alındı. %10’luk formaldehitte tespit edilen dokular, doku

takip işleminden sonra bloklanarak 5 mikronluk seri kesitlerde hematoksilen eozin

boyalı preperatlar hazırlandı. Işık mikroskobunda incelendi. Histolojik kesitler

immünohistokimyasal boyama için özel polysinli lamlara alındı. PCR için ise 5-10

mikronluk 10-20 yaprak örnek alındı.

Çalışma grubuna alınan olguların parafin bloklarından hazırlanan kesitlere

Strept Avidin-Biotin kompleks immünperoksidaz yöntemi ile CD-3 (Dako N1580),

CD4 (Zymed 08-1282), CD8 (Dako N1582) uygulandı. Tüm antikorlar için pozitif

kontrol olarak tonsil dokusu kullanıldı. Hazırlanan örnekler ışık mikroskobunda

değerlendirildi.

Ayrıca olguların parafin bloklarından hazırlanan kesitlere PCR yöntemiyle

TCR gamma gen yeniden düzenlenmesi ile multiplex 1, multiplex 2 ve multiplex 3

olarak gruplandırılan primer dizilerini içeren monoklonal bant varlığı değerlendirildi.

3.1. Strept avidin-biotin boyama yöntemi

Dokuların hazırlanması

Parafin bloklardan 5 mikron kalınlığında alınan kesitler 60 ºC’lik ısıda etüvde

30-45 dakika arası sürede üzerindeki parafin eriyene dek bekletildi. Kesitler, aynı

etüv içerisindeki ksilollü şale içerisinde 10 dakika tutuldu. Etüvden çıkarılan kesitler

önce üç ayrı ksilollü şalede, sonra %95 alkollü üç ayrı şalede beşer dakika tutularak

distile suda iyice yıkanarak deparafinize edildi. Endojen peroksidaz aktivitesini bloke

etmek için %3’lük H2O2 (hidrojen peroksid)’in distile sudaki solüsyonunda beş

dakika inkübe edildi ve distile suda iyice yıkandı.

18

Boyanma evreleri:

1- Lamlar mikrodalgaya dayanıklı özel şalelerde pH 6 sitrat buffer solüsyonu

içerisine sıralanarak Beko marka 1550 model mikrodalga fırında medium

konumunda yedişer dakika iki kez çevrilerek inkübe edildi. Daha sonra oda

ısısında 20-25 dakika soğumaya bırakıldı.

2- pH 7,2-7,4 PBS (0,01 M Phosphate Buffer Saline)’de 3-5 dakika yıkandı.

3- Doku çevresi silinerek dokular nemli bir ortamda yatay konularak üzerine

PAB (primary antibody) damlatıldı.

a) CD4 +4 ºC’de bir gece bekletildi.

b) CD3 ve CD8 oda ısısında 90 dakika bekletildi.

4- PBS’de 3-5 dakika yıkandı.

5- Kesit çevresi silindikten sonra sekonder antibody (biotinli) damlatılarak 20

dakika oda ısısında inkübe edildi.

6- PBS’de 3-5 yıkandı.

7- Kesit çevresi silindikten sonra HRP-strept avidin damlatılarak 30 dakika oda

ısısında inkübe edildi.

8- PBS’de 3-5 dakika yıkandı. Kesit çevresi silindi.

9- AEC kromojen damlatıldı. 5-20 dakika sonra mikroskop altında boyanma

olup olmadığı kontrol edilerek dokular distile suya alındı.

10- Mayer Hematoksilen’de 1-3 dakika zemin boyaması yapıldı ve musluk

suyunda 3-5 dakika yıkandı.

11- Kesitler distile sudan geçirildi, su bazlı kapatma maddesi (Scytek Aqueous

Mont Low Viscosity) ile kapatıldı.

19

3.2. Multiplex PCR Yöntemi ile TCR-γ Gen Yeniden Düzenlenmesi Analizi

Dokudan Parafinin Uzaklaştırılması

1- 25-50 mg formalinle tespit edilmiş, parafin bloğa gömülmüş doku

örneklerinden 10 μ kalınlığında 10-20 yaprak kesilerek, 1,5 ml’lik ependorf

tüplerine alındı.

2- 1 ml ksilol eklendi, 56 ºC’de 15 dakika beklendi. 5 dakika 13.000 rpm’de

santrifüj edildi, üstteki sıvı döküldü. Bu işlem 3-4 defa tekrarlandı.

3- 1 ml %100 etanol eklendi, 5 dakika 13.000 rpm’de santrifüj edildi, üstteki

sıvı döküldü.

4- 1 ml %80 etanol eklendi, 5 dakika 13.000 rpm’de santrifüj edildi, üstteki sıvı

döküldü.


döküldü.


döküldü.

7- 1 ml çift distile su eklendi, 5 dakika 13.000 rpm’de santrifüj edildi, üstteki

sıvı döküldü.

DNA İzolasyonu

Dokudan parafinle uzaklaştırma ve DNA izolasyonu Roche firmasının “High

Pure PCR Template Preparation Kit–Cat. No: 11796828001” ile elde edilmiştir.

1- Dokular 200 μl “doku buffer” ve 40 μl proteinaz K ile karıştırıldı, 37 ºC’de 1

gece bekletildi.

2- Üzerine 20 μl proteinaz K eklendi, 1-2 saat 55 ºC’de bekletildi.

3- Üzerine 200 μl “bağlanma buffer” eklendi, +70 ºC’de 10 dakika beklendi.

4- Üzerine 100 μl isopropanol eklendi, karıştırıldı.

5- Filtreli tüplerin altını örnek sayısı kadar dizip üzerine filtreli tüp koyduktan

sonra kapağını kapatıp üstlerine numaraları yazıldı.

6- Karışım filtreli tüplere konuldu, 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi.

7- Alttaki tüp atıldı, yerine temiz tüp kondu.

20

8- Filtreli tüpün üzerine 500 μl “uzaklaştıran buffer” eklendi, alt üst edildikten

sonra 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi.


10- Filtreli tüpün üzerine 500 μl “yıkama buffer” eklendi, alt üst edildikten sonra

1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi.


12- 10 ve 11 numaralı basamaklar tekrarlandı. Sonra alttaki tüpün içindeki sıvı

döküldü ve tekrar filtreli tüpün altına konup maksimum hızda 13.000 rpm’de

tekrar santrifüj edildi.

13- 1.5 ml ependorf tüpün kapağına numara yazılıp filtreli tüp bu ependorfun

içine kondu ve üzerine 200 µl. +70 0C’de ısıtılmış “sulandırma buffer”

eklendi, 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi.

Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)

β globulin PCR; β globulin amplifikasyonu için kullanılan oligonükleotid primerler,

Hind III bölgesine ait 268 bp’lik;

Primer 1 (PCO4) = 5’-CAA-CTT-CAT-CCA-CGT-TCA-CC-3’.

Primer 2 (GH20) = 5’-GAA-GAG-CCA-AGG-ACA-GGT-AC-3’.

1- PCR core kit (Promega M7660) ve yukarıdaki şekilde düzenlenen primerler

kullanılarak, steril 0,2 ml’lik mikrosantrifüj tüpünün içine herbir örnek için aşağıda

belirtilen miktarlar kullanılarak PCR karışımı hazırlandı

Ektrasyon örneği 10 µl. 10XPCR(10 mmol/L Tris HCl, pH 8,3, 50 mmol/l KCl) 2,5 µl. (Finalkonsantrasyon 1XPCRbuf.) 25 Mm MgCl2 3 µl. (Final konsantrasyon 3 mmol/l) 10 mmol/L dNTP 1 ml.(Final konsantrasyon 0,2 mmol/l) Spermidin 2 µl. (Final konsantrasyon 0,01gr/L) 50 kU/LTaq DNA Polimerase 0,125 µl. P1 (PCO4) 0,25 µl. P2 (GH20) 0,25 µl. Distile su 6 µl. Toplam 25 µl 2- Hazırlanan karışıma bir damla mineral oil konup “PTC-programmable Thermal

Cycle system” marka termal cyclerde:

21

saat dak sn.

1. basamak 95oC 0 5 0




5. basamak 2’ye git 35 döngü


7. basamak +4oC 24 0 0

8. basamak SON

olacak şekilde programlandı.

T Hücre Reseptör (TCR) γ Geni PCR

I- Multiplex-1

Hind III-X bölgesine ait Aile I (170-200bp)/Aile II(90-120bp) J Major

oligonükleotid primerler;

Aile I V-bölgesi: TJG5 5’-AGG-GTT-GTG-TTG-GAA-TCA-GG-3’

Aile II V-bölgesi: TCR1 5’-CAT-CCA-CTC-TCA-CCA-TTC-ACA-AT-3’

J1/J2 :J17 5’-GTT-CCA-CTG-CCA-AAG-AGT-TTC-TT-3’

II- Multiplex-2

Hind III-X bölgesine ait Aile III (250-280bp)/Aile IV (90-120bp) J Major

oligonükleotid primerler:

Aile III V-bölgesi: TCR2 5’-CAG-ATG-TCA-TTC-ACT-GGT-ACT-G-3’

Aile IV V-bölgesi: TCR3 5’-CTT-CCA-ACT-CCA-CTT-TGA-AAT-A-3’

III- Multiplex-3

Hind III-X bölgesine ait Aile I (180-210bp)/ Aile II (120-150 bp) J Minor

oligonükleotid primerler:

Aile I V-bölgesi:TJG5 5’-AGG -GTTGTG-TTG-GAA-TCA-GG-3’

Aile II V-bölgesi:TCR1 5’-CAT-CCA-CTC-TCA-CCA-TTC-ACA-AT-3’

Jp1/Jp2 :TCR4 5’-GTT-ACT-ATG-AGC-(C/T)T-AGT-TT-3’

22

PCR amplifikasyonu

Her multiplex için PCR core kit (Promega M7660) ve yukardaki

düzenlenen primerler kullanılarak, steril 0,2ml’lik mikrosantrifüj tüpünün içine her

bir örnek için aşağıda belirtilen miktarlar kullanılarak PCR karışımı hazırlandı.

Ektrasyon örneği 10 µl.

10XPCR (10 mmol/L Tris HCl, pH 8.3,

50 mmol/L KCl) 5 µl. (Final konsantrasyon 1XPCR)

25 Mm MgCl2 8 µl. (Final konsantrasyon 4 mmol/L)

10 mmol/L dNTP 1 ml (Final konsantrasyon 0.01gr/L)

50 kU/LTaq DNA Polimerase 0,3 µl

TJG5 (Multiplex-1 ve 3 için) 1 ml

TCR1 (Multiplex-1 ve 3 için) 1 ml

J17 (Multiplex-1 için) 1 ml

TCR2 (Multiplex-2 için) 1 ml



Distile su 18 µl

Toplam 50 µl

Hazırlanan karışıma bir damla mineral oil konup “PTC-programmable Thermal

Cycle system” tipi termal cyclerde:

saat dak. sn.

1. basamak 95 0C’de 0 5 0




5. basamak 2’ye git 35 döngü

6. basamak 72 0C’de 0 10 0

7. basamak +4 0C’de 24 0 0

8. basamak SON

olacak şekilde programlandı.

23

PCR Ürünlerinin Görüntülenmesi

Oluşan PCR ürününden 10 μl alındı ve 2 μl “yükleme buffer” ile karıştırılıp,

vertikal %8’lik etidium bromid ile boyalı poliakrilamid jelde 250 V’da 2-2,5 saat

1XTBE bufferda ve 20x16 cm çift taraflı poliakrilamid jelde yürütüldü. Jel, UV ışığı

kullanılarak görüntülenip, fotoğraflandı.

3.3. Değerlendirme

Bu çalışmada, olgulara ait hematoksilen eozin boyalı kesitlerde ışık

mikroskobu ile histomorfolojik değerlendirme yapıldı. İmmünohistokimyasal olarak

uygulanan CD3, CD4 ve CD8 antikorları ile bağlanma özellikleri ve renklendirici

substrat olarak AEC (Aminoethylcarbogal) kullanılmasından dolayı sitoplazmik ve

membranöz kırmızı boyanış pozitif kabul edildi. Her kesitte büyük büyütmede

(x400) 200 adet CD3 pozitif boyanan lenfoid hücre sayıldı. CD4 ve CD8 ile pozitif

boyanan hücre sayısı tespit edildikten sonra toplam sayıya oranı üç hasta grubunda

yüzde (%) olarak belirlendi. PCR ürününde jelin çekilen fotoğrafı üzerinden her aile

için belirlenen band aralıklarında tek veya çift band varlığı pozitif kabul edildi. Band

görülmeyen ürünler negatif, ikiden fazla bant içeren olgular poliklonal olarak kabul

edildi. Her multiplex için üç hasta grubundaki pozitif band varlığı saptandı.

Histopatolojik bulgular, immünohistokimyasal boyama ve PCR sonuçları her

üç hasta grubu arasında ki-kare testi ile değerlendirildi.

24

4. BULGULAR

Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi (ÇÜTF) Patoloji

Anabilim Dalı’nda tanı almış, 39 Mikozis fungoides (35 olgu), 16 MF şüphesi olan,

18 interface ve spongiotik dermatit olgusuna ait biyopsi örneklerinin histomorfolojik,

immünohistokimyasal ve PCR bulguları karşılaştırıldı. MF hastaları’na ait tedavi ve

takipleri ÇÜTF Dermatoloji Anabilim Dalı arşivindeki dosyalarında incelendi. Dört

hastanın dosyasına ulaşılamadı.

MF grubunun 18’i kadın, 17’si erkek olup yaş ortalaması 54,3 (5-82) idi.

Beş ve sekiz yaşlarında iki çocuk hasta vardı. 35 olgunun 15’i gövde, altısı tüm

vücut, altısı gövde ve ekstremitelerde, üçü alt ekstremitelerde, biri glutea, biri glutea

ve gövde, biri glutea ve alt ekstremitelerde, biri aksiler ve inguinal bölge ve biri ense

yerleşimli idi. 17 yama, 12 plak, üç yama ve plak, iki eritrodermi ve bir tümör

dönemine ait lezyonlardı. Olguların 18’i evre 1B, 14’ü evre 1A, ikisi evre 3A, biri

evre 2B idi. Olguların tamamı tanı sonrası sistemik PUVA tedavisi aldı. Üç hastaya

ait tedavi sonrası nüks biyopsileri de çalışmaya alındı. Dosyalarına ulaşılan 31

hastanın beşinde nüks gelişmişti. Nüks gelişen olgulardan dördü kadın, biri erkekti.

Bu olgulardan ikisi eritrodermik dönemde (biri erkek hasta), üçü yama döneminde

idi.

MF şüphesi olan 16 adet olgunun 11’i kadın, beşi erkek olup yaş

ortalaması 40,18 (3-66) idi. Olguların dördü gövde, dördü gövde ve ekstremite, üçü

tüm vücut, üçü üst ekstremite, biri gövde ve glutea, biri glutea yerleşimli idi.

Kontrol grubundaki 18 adet olgunun 11’i kadın, yedisi erkek olup, yaş

ortalaması 42,4 (4-70) idi. Olguların sekizi liken planus, dördü likenoid dermatit,

dördü kontakt dermatit, ikisi kronik dermatit tanısı almıştı. Dördü yüz, dördü bacak,

üçü avuç içi, ikisi gövde, ikisi kol, biri oral mukoza, biri skrotum, biri ayak tabanı

yerleşimli idi.

25

Tablo 5: Mikozis fungoides olgularının yaş, cinsiyet, lezyon lokalizasyonu, lezyonun dönemi ve klinik evrelerinin dağılımı. Sıra no Biyopsi no Yaş Cinsiyet Lokalizasyon Dönem Evre

1 12136/02 50 K Tüm vücut Eritrodermi IIIA(T4N0M0) 16273/02 6519/02 2 13211/02 30 K Aksilla ve

inguinal Yama IA(T1N0M0)

3 13865/03 5 E Glutea Plak IB(T2N0M0) 4 1401/04 50 E Gövde ve

ekstremite Yama IA(T1N0M0)

5 15085/02 59 E Gövde ve ekstremite

Plak IB(T2N0M0)

6 15086/02 50 K Tüm vücut Plak IB(T2N0M0) 7 15424/02 72 K Gövde ve

ekstremite Yama IB(T2N0M0)

8 16036/02 82 E Tüm vücut Yama+plak IB(T2N0M0) 9 16501/03 46 K Gövde ve

ekstremite Yama IB(T2N0M0)

10 16901/03 43 K Tüm vücut Plak IB(T2N0M0) 11 17191/02 50 E Gövde Yama IB(T2N0M0) 379/04 12 17490/03 56 K Gövde ve

ekstremite Plak IB(T2N0M0)

13 19203/03 69 E Ense Plak IA(T1N0M0) 14 19385/03 60 K Gövde Yama IB(T2N0M0) 15 194/04 53 E Gövde Yama IA(T1N0M0) 16 1946/05

56 E Alt

ekstremite Yama+plak IA(T1N0M0)

5198/03 17 20273/03 63 K Gövde Yama IA(T1N0M0) 18 2360/05 69 K Gövde Plak IB(T2N0M0) 19 2610/03 8 K Gövde Yama IA(T1N0M0) 20 2669/04 66 K Gövde Yama IA(T1N0M0) 21 281/03 41 K Gövde Yama IA(T1N0M0) 22 3301/03 38 K Gövde Yama IA(T1N0M0) 23 3459/02 69 E Glutea ve

bacak Plak IB(T2N0M0)

24 3704/04 68 K Gövde Yama+plak IB(T2N0M0) 25 3774/03 60 E Alt

ekstremite Yama IA(T1N0M0)

26 4040/05 36 E Gövde Tümör IIB(T3N0M0) 27 4234/03 70 E Tüm vücut Yama IB(T2N0M0) 28 4792/03 57 E Gövde Plak IB(T2N0M0) 29 5695/05 63 E Gövde Plak IB(T2N0M0) 30 6335/05 60 E Tüm vücut Eritrodermi IIIA(T4N0M0) 31 7320/05 74 E Alt

ekstremite Plak IA(T1N0M0)

32 7564/03 73 K Glutea ve gövde

Yama IA(T1N0M0)

33 8907/03 37 E Glutea ve ekstremite

Plak IB(T2N0M0)

34 15060/02 77 K Gövde ve ekstremite

Yama IB(T2N0M0)

35 15255/03 42 K Gövde Yama IA(T1N0M0)

26

Tablo 6: MF şüphesi grubundaki olguların yaş, Tablo 7: kontrol grubu hastaların yaş, cinsiyet, cinsiyet ve lokalizasyon dağılımı lokalizasyon ve tanılarının dağılımı.

Sıra no

Biyopsi no

Yaş Cinsiyet Lokalizasyon Tanı

1 2789/02 38 E Yüz LD

2 11705/03 5 E Gövde LD

3 1269/03 66 K Bacak LP

4 19723/03 52 K Yüz LP

5 20403/03 4 K Kol LP

6 2785/03 70 E Skrotum LP

7 324/04 40 K Kol LD

8 4101/02 65 K Yüz LD

9 4862/04 55 E Yüz LP

10 7441/03 42 K Bacak LP

11 17489/04 34 K Bacak LP

12 7422/05 43 K Avuç içi KOD

13 5489/05 59 K Avuç içi KOD

14 4078/05 32 K Avuç içi KOD

15 194/05 38 K Bacak KOD

16 5518/05 17 E Ayak tabanı KD

17 6321/05 45 E Gövde KD

18 63/04 58 E Oral mukoza LP

Sıra no

Biyopsi no

Yaş Cinsiyet Lokalizasyon

1 15660/03 66 E Gövde

2 7234/03 50 K Tüm vücut


4 8159/02 47 E Üst Ekstremite



7 7331/01 42 K Gövde

8 6787/00 56 K Gövde

9 17759/01 49 K Üst Ekstremite

10 8229/01 48 K Tüm vücut

11 4253/01 44 K Tüm vücut

12 2236/02 4 K Gövde

13 1282/00 53 K Gövde ve glutea

14 16073/04 52 K Üst ekstremite

15 1917/04 27 E Glutea


27

4.1. Histopatolojik Değerlendirme

Histopatolojik bulgular ışık mikroskobu ile Guitart et al.3.’nın yaptığı

çalışmadan baz alınarak üç major, iki minör kriter konularak incelendi. Major

kriterler; epidermotropizm, Pautrier mikroabsesi, epidermiste atipik lenfosit

(dermisteki lenfositlerden daha büyük, hiperkromatik nükleuslu ve/veya çentikli

görünüm) varlığı, minör kriterler spongioz varlığı ve kollajende artım olarak kabul

edildi. MF grubundaki hastalarda histopatolojik olarak üç major kriterden en az ikisi

vardı. Sadece epidermotropizm olanlarda ise beraberinde spongioz yoktu. MF

şüphesi grubundaki hastalarda klinikte MF şüphesi olup, major histolojik kriterlerden

ya herhangi biri yok ya da yalnızca epidermotropizm olmakla beraber, birlikte

benign inflamatuar dermatitlerde sıkça görmeyi beklediğimiz spongioz olması tanıyı

zorlaştıran en önemli unsurdu.

39 MF olgusunun tamamında (%100,0) epidermotropizm saptanırken,

11’inde (%28,2) Pautrier mikroabsesi, 18’inde (%46,2) atipik lenfosit varlığı,

altısında (%15,4) spongioz, 19’unda (%48,7) kollajen artımı saptandı. (Şekil

4,5,9,10) (Tablo 8).

16 MF şüphesi olan olguların 12’sinde (%75,0) epidermotropizm

saptanırken, Pautrier mikroabsesi veya atipik lenfosite rastlanmadı. 16’sında

(%100,0) spongioz vardı ve bu olguların onu epidermotropizm içeren olgulardı.

Kollajen artımına rastlanmadı (Şekil 18) (Tablo 8).

18 kontrol olgusundan birinde (%5,6) epidermotropizm saptanırken,

Pautrier mikroabsesi ve atipik lenfosit görülmedi. 13’ünde (%72,2) spongioz,

yedisinde (%38,9) kollajen artımı görüldü (Şekil 14) (Tablo 8).

Epidermotropizm, Pautrier mikroabsesi ve atipik lenfosit varlığı MF’i

kontrol ve şüpheli gruplardan ayırmak için istatistiksel olarak anlamlı bulundu

(p<0,05).

MF ve kontrol grupları karşılaştırıldığında, epidermotropizm (p: 0,000),

Pautrier mikroabse varlığı (p: 0,012), atipik lenfosit varlığı (p: 0,000), spongioz

varlığı (p: 0,003) istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Kollajen artımı ise istatistiksel

olarak anlamlı bulunmadı (p: 0,489) (Tablo 9).

Kontrol ve MF şüphesi grupları karşılaştırıldığında, epidermotropizm (p:

0,000) ve kollajen artımı (p: 0,005) istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Spongioz (p:

28

0,324) istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Bu gruplarda Pautrier mikroabsesi ve

atipik lenfosit olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılmadı (Tablo 9).

MF ve MF şüphesi grupları karşılaştırıldığında, epidermotropizm (p:

0,001), Pautrier mikroabsesi (p: 0,018), atipik lenfosit varlığı (p: 0,001) ve kollajen

artımı (p: 0,001) istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Spongioz varlığı ise anlamlı

bulunmadı (p: 0,080) (Tablo 9).

4.2. İmmünohistokimyasal Değerlendirme

Olgularda, parafin dokuda immünohistokimya ile değerlendirilen CD3 ile

tüm olgularda güçlü pozitif boyanma saptandı (Şekil 6,11,15,19).

Ortalama CD4 yüzde sonuçları MF grubunda %43,3 (%5-%95, standart

deviasyon (SD) 22,8), MF şüphesi grubunda %24,6 (%5-%75, SD 21,7), kontrol

grubunda %32,4 (%5-%75, SD 19,5) olarak bulunmuştur (Şekil 7,12,16,20).

Ortalama CD8 yüzde sonuçları ise MF grubunda %33,7 (%4-%80, SD 19,8), MF

şüphesi grubunda %38,8 (%5-%75, SD 18,7) ve kontrol grubunda %40,3 (%3,5-

%70, SD 17,8) saptanmıştır (Şekil 8,13,17,21). CD4/CD8 oranları ortalaması ise MF,

MF şüphesi ve kontrol grubunda sırasıyla 3,9 (0,1-21,2, SD 6,2), 1,99 (0,1-15, SD

4,2) ve 2,1 (0,1-21,4, SD 4,9) olarak bulunmuştur (Tablo 8).

Her üç gruptaki olguların CD4 ve CD8 ile boyanma yüzdeleri ve

CD4/CD8 oranları karşılaştırıldı ve ki-kare istatistik yöntemi kullanılarak üç grup

arasındaki ilişki saptandı.

Üç grup karşılaştırıldığında, aralarındaki CD4 yüzde farkı (p: 0,006) ve

CD4/CD8 oranları (p: 0,010) istatistiksel anlamlı bulunmuştur. CD8 yüzde oranları

arasındaki fark ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p: 0,393) (Tablo 8).

MF ve kontrol grubu karşılaştırıldığında, CD4 yüzde oranı istatistiksel

olarak sınırda anlamlı (p: 0,055) bulundu. Bu sonuca göre, daha fazla olgu içeren

başka çalışmada CD4 yüzde oranının anlamlı bulunması beklenmektedir. CD8 yüzde

(p: 0,230) ve CD4/CD8 (p: 0,069) oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

ilişki bulunmamıştır (Tablo 9).

29

MF ve MF şüphesi grupları karşılaştırıldığında, CD4 yüzde (p: 0,004) ve

CD4/CD8 oranları (p: 0,006) istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ancak CD8 yüzde

istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p:0,328) (Tablo 9).

MF şüphesi ve kontrol grupları karşılaştırıldığında, CD4 yüzde (p:

0,135), CD8 yüzde (p: 0,878) ve CD4/CD8 oranı (p: 0,224) istatistiksel olarak

anlamlı bulunmadı (Tablo 9).

ROC eğrisi testi ile CD4 yüzdesi ve CD4/CD8 oranı için ayırt edici sınır

değerleri saptandı. Bu değerler, CD4 yüzdesi için 26 olup, duyarlılık %82, özgüllük

%69 olarak saptandı. CD4/CD8 için 0,65 değeri istatistiksel olarak anlamlı olup %74

duyarlılık, %69 özgüllük bulundu. CD8 yüzdesi istatistiksel olarak ayırt edici

bulunmadı.

4.3. PCR değerlendirilmesi

Klonalite tespit edilen olguların tamamında (%100) multiplex 1’e ait bant

varlığı saptandı. MF grubundaki 39 olgudan 30’unda (%76,9), MF şüphesi grubunda

16 olgudan altısında (%37,5), kontrol grubunda 18 olgudan ikisinde (%11,1)

klonalite saptandı (Şekil 22). Üç grup karşılaştırıldığında sonuçlar istatistiksel olarak

anlamlı bulundu (p: 0,000) (Tablo 8).

MF ve kontrol grubu karşılaştırıldığında, klonalite varlığı istatistiksel

olarak anlamlı bulundu (p: 0,000) (Tablo 9).

MF şüphesi ve kontrol grupları karşılaştırıldığında, klonalite varlığı

istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p: 0,070) (Tablo 9).

MF ve MF şüphesi grupları karşılaştırıldığında, klonalite varlığı

istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p: 0,005) (Tablo 9).

30

Şekil 4: MF’de yoğun lenfoid infiltrasyon, Şekil 5: MF’ de Pautrier mikroabseleri. Olgu 3, HE, epidermotropizm. Olgu 2, HE, x400. X400.

Şekil 6: MF’de T lenfositlerde yoğun CD3 pozitif boyanma. Olgu 2, İHK, x200.

Şekil 7: MF’de infiltre eden lenfositlerin CD4 ile Şekil 8: MF’de CD8 ile negatif boyanma. Olgu2, yoğun pozitif boyanma. Olgu 2, İHK, x400. İHK, x400.

31

Şekil 9: MF’de atipik lenfositlerin bazal tabakada Şekil 10: MF’de epidermiste, Langerhans lineer epidermotropizm ve Pautrier mikroabsesi. hücreleri etrafında orta büyüklükte, düzensiz Olgu 33, HE, x400. sınırlı çekirdeğe sahip atipik lenfositler. Olgu 3, HE, x1000.

Şekil 11: MF’de T lenfositlerde CD3 ile yoğun Şekil 12: MF’de atipik lenfositlerde CD4 ile pozitif boyanma. Olgu 33, İHK, x200. pozitif boyanma. Olgu 33, İHK, x400.

Şekil 13: MF’de CD8 ile atipik lenfositler arasındaki reaktif lenfositlerde pozitif boyanma. Olgu 33, İHK, x400.

32

Şekil 14: Liken planusta epidermiste akantoz, Şekil 15: Liken planusta CD3 ile lenfositlerde granülertabakada artım, üst dermiste ve tek tek diffüz boyanma. Kontrol grubu olgu 10, epidermise ilerleyen lenfoid infiltrasyon. İHK,x200. Kontrol grubu olgu 10, HE, x200.

Şekil 16: Liken planusta CD4 ile negatif boyanma. Şekil 17: Liken planusta CD8 ile lenfositlerde Kontrol grubu olgu 10, İHK, x400. pozitif boyanma. Kontrol grubu olgu 10, İHK, x400.

33

Şekil 18: Parapsöriazis olgusunda epidermiste Şekil 19: Parapsöriazis olgusunda lenfositlerde spongioz, lenfositlerin epidermise ilerlemesi. CD3 ile yaygın pozitif boyanma. MF şüphesi MF şüphesi grubu, Olgu 2, HE, x400. grubu, olgu 2,İHK, x400.

Şekil 20: Parapsöriazis olgusunda CD4 ile Şekil 21: Parapsöriazis olgusunda CD8 ile epidermise ilerleyen lenfositlerde pozitif boyanma. reaktif lenfositlerde pozitif boyanma. MF şüphesi grubu, olgu 2, İHK, x400. MF şüphesi grubu, olgu 2, İHK, x400.

34

1 2 3 4 5

Şekil 22: PCR ile TCR γ gen yeniden düzenlenmesi. 1.kuyucuk; marker, 2. ve 3. kuyucuk multiplex 1’de klonalite pozitif olgular, 4.kuyucuk; poliklonalite, 5. kuyucuk: negatif.

35

Tablo 8: Tüm olguların histopatolojik, immünohistokimyasal ve PCR sonuçları ve istatistiksel ilişkisi.

MF (n=39)

MF şüphesi (n=16)

Kontrol grubu (n=18)

p değeri

Epidermotropizm 39 (%100,0) 12 (%75) 1 (%5,6) 0,000

Pautrier mikroabsesi 11 (%28,2) 0 (%0) 0 (%0) 0,004 Atipik lenfosit 18 (%46,2) 0 (%0) 0 (%0) 0,000

Spongioz 6 (%15,4) 16 (%100) 13 (%72,2) 0,010

Kollajen artımı 19 (%48,7) 0 (%0) 7 (%38,9) 0,003

CD4 (%) 43,3 24,6 32,4 0,006

CD8 (%) 33,7 38,8 40,3 0,393

CD4/CD8 3,9 1,99 2,1 0,010

Klonalite 30 (%76,9) 6 (%37,5) 2 (%11,1) 0,000

Tablo 9: Grupların herbiri arasındaki istatistiksel ilişki.

MF-MF şüphesi MF-Kontrol MF şüphesi-Kontrol

Epidermotropizm 0,001 0,000 0,000

Pautrier mikroabsesi 0,018 0,012 -

Atipik lenfosit 0,001 0,000 -

Spongioz varlığı 0,080 0,003 0,324

Kollajen artımı 0,001 0,489 0,005

CD4 yüzde 0,004 0,055 0,135

CD8 yüzde 0,328 0,230 0,878

CD4/CD8 0,006 0,069 0,224

Klonalite 0,005 0,000 0,070

36

5. TARTIŞMA

MF, deri lenfomaları arasında en sık görülen form olup, posttimik T

lenfositlerin deride neoplastik infiltrasyonu ile karakterizedir. MF tanısı; hem klinik

hem histolojik açıdan sıklıkla zorluk arzeder. MF tanısı koymada dermatopatologlar

arasında oldukça yüksek değişkenlikler vardır.23 Bu değişkenliklerin nedenleri şöyle

sıralanabilir:

- Erken dönem MF’de neoplastik T lenfositler mikst reaktif lenfositler ve

antijen sunan histiyositlerden oluşan mikroçevreye sahiptirler. Bu nedenle, erken

evre lezyonlar gözden kaçabilir ve yaklaşık tüm inflamatuar deri hastalıklarının

mikroskobisini taklit edebilir.24 Sıklıkla taklit ettiği lezyonlar spongiotik ve/veya

likenoid dermatitlerdir. Spongiotik dermatitlerde (SD) lenfositlerin papiller dermal

infiltrasyonu kadar birkaç lenfositin epidermise ilerlemesi yama evresi MF’i taklit

edebilir. Hafif spongioz MF’de lenfositlerin infiltre ettiği alanlarda da olabilir ancak

SD’lerdeki kadar fazla değildir. SD’lerde Pautrier mikroabseleri anımsatan

mononükleer hücrelerin intraepidermal birikimi görülebilir. Ancak MF’deki çentikli

lenfositlerin tersine spongiotik birikimlerde lenfosit, makrofaj, Langerhans’ hücreleri

içeren heterojen görünüm vardır.4

Likenoid interface dermatitler (LD) de yama evresi MF’yi taklit edebilir. Her

ne kadar liken planus ve likenoid ilaç reaksiyonlarında band tarzı dizilen lenfositler,

bazen papiller dermal fibrozisle birlikte görülse de LD’de görülen baziller

keratinositlerin harabiyetinin yol açtığı bazal tabaka kaybı MF’de nadir görülen

değişikliklerdir.4

- MF’nin klinik ve patolojik varyantları; granülomatöz, eozinofilden zengin,

verrüköz, atrofik, püstüler, büllöz, hipopigmente, hiperpigmente alttipleri gibi çeşitlidir.

- Erken lezyonlarda lenfositlerin sitomorfolojik olarak inflamatuar reaktif

hücrelerden farklı görünümde değillerdir.

- Çoğunlukla dermatologların MF şüphesi olan hastaları topikal kortikosteroidler

ve diğer ajanlarla biyopsi öncesinde tedavi etmesi, epidermisteki lenfositlerde hasara

yol açar ve bu da önemli bir ipucu olan az miktarda spongiozla epidermiste birçok

lenfositin oluşturduğu zon görüntüsünü ortadan kaldırabilir.23

37

MF tanısı verebilmek için birçok araştırmacı histopatolojik kriterler kullanarak

bunlardan anlamlı olanlarını ortaya koymaya çalışmışlardır.18,24-28 Guitart et al.3 üç

major ve iki minör kriter üzerinden puanlama yaparak raporlamada standardizasyonu

sağlamayı amaçlamışlardır. Küçük büyütmede lenfosit yoğunluğunun oranı en anlamlı

değişken kriter olarak saptanmıştır. Bu kriterin kullanılabilmesi için klinik ve histolojik

olarak inflamatuar deri lezyonlarının verifiye edilmesi gerekmektedir. Orta büyütmede

bakıldığında, spongioz yokluğu veya dermal ödem, nötrofil marjinasyonu gibi

inflamatuar bulguların yokluğunda epidermotropizmin varlığı ikinci sırada önemli

bulunmuştur. Çeşitli çalışmalarda olguların %75-100’ünde epidermotropizm

saptanmıştır.24,26 Bizim çalışmamızda MF olgularında %100 epidermotropizm

bulunmuştur. Ancak 39 olgunun altısında (%15,4) spongioz da saptanmıştır. Spongioz

saptanan altı olgudan birinde bant negatifliği görüldü, ancak bu olguda da CD4/CD8

oranı 0,8 idi.

Pautrier mikroabsesi oldukça özgül olmakla birlikte olguların %4-37’sinde rapor

edilmiştir.18,24-26 Bizim çalışmamızda 39 olgudan 11’inde (%28,2) Pautrier mikroabsesi

saptanmıştır. Smoller et al.24 epidermiste şeffaf haloya sahip atipik lenfositlerin varlığını

MF’i ayıran en anlamlı bulgu olarak saptamışlardır. Ancak unutulmamalıdır ki, ağır

spongioz, hatta püstül formasyonu dahi MF’de görülebilen bulgulardır.3

Büyük büyütmede bakılan nükleer atipi varlığı daha az yararlı olduğu

bildirilmiştir. Lenfoma tanısında atipi varlığı sübjektif olmakla birlikte derecelendirmek

de zordur. MF olgularında bunu daha da sıkıntılı hale sokan, çok sayıda reaktif

lenfositler, histiyositler, hatta fibroblastların da varlığıdır.3 Santucci et al’a18 göre, orta-

büyük çaplı, çentikli lenfositlerin varlığı en önemli bağımsız kriter olarak bildirilmiştir.

İntraepidermal kompartmandaki lenfositlerde atipi varlığı MF için oldukça

özgüldür.24,25,29 Bizim çalışmamızda, 39 MF olgusundan 18’inde (%46,2)

intraepidermal atipik lenfosit saptandı. Bu 18 olgudan altısı evre IA olup, sekizi evre IB,

biri evre IIB, üçü evre IIIA idi. Sonuç olarak evre II ve üzeri olan dört hastanın

tamamında atipik lenfosit saptandı. Ancak 10 adet evre IB (toplam 18 adet) ve sekiz

adet evre IA (toplam 14 adet) olguda atipik lenfosit saptanmadı.

Guitart et al.3’ın çalışmasında “sırım” şeklinde tarif edilen artmış fibroplazi

(muhtemel süperfisyel lenfoid infiltrasyonun kronik evresini gösteren, papiller

dermisteki lenfositlerin çevresinde retiküler patern sergileyen, ince bantlardan oluşan

38

yoğun kollajen) varlığı ve inflamasyon bulgularının olmaması minör kriterler olarak

değerlendirilmiştir. Bizim çalışmamızda da kollajen artımının kontrol grubu ve MF

grubu arasındaki farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu bulgu her iki grup

lezyonun kronik evresi ile ilişkili olabilir.

Tüm bu çalışmaların sonucunda ortak tanı kriterlerine ulaşılamaması

göstermektedir ki, sadece klinik ve histomorfolojik bulguların korelasyonuna dayalı MF

tanısı vermek yetersiz ve doğru olmayan tanılara yol açmaktadır.12 Bu nedenle tanıya

yardımcı immünohistokimyasal ve moleküler çalışmalara dayalı yöntemlere gereksinim

duyulmaktadır. Ancak erken dönem lezyonlarda bu yöntemler dahi sorunu çözmekte

yetersiz kalabilmektedir.18 Çünkü, erken lezyonlarda geç lezyonlarda görülen

immünofenotipik aberasyonlar görülmemekte ve immünofenotipik kriterler benign

inflamatuar dermatozları taklit etmektedir. MF’de görülen immünofenotipik

değişikliklere yönelik birçok yayın vardır. MF’deki neoplastik hücreler baskın olarak

CD3+CD4+CD8- immünofenotipe sahiptir. Fakat MF infiltrasyonu aynı zamanda

neoplastik olmayan CD8+ T hücreleri de içerir. Buna yönelik Ortonne et al CD8/CD3

oranının %25’in altında olmasını MF tanısı için destekleyici olduğunu ancak bunun da

spesifik olmadığını saptamışlardır.30 Bir çalışmada, MF olgularının %65’inde CD4/CD8

oranı 2’nin üzerinde bulunmuştur. Bu çalışmaya göre, CD4+ lenfositlerin fazla olması

MF tanısı için spesifik bulunmuştur.31 Bergman et al CD4 ve CD8 sayılarının

sonuçlarında her bir antijen için üç hasta grubu arasında anlamlı fark saptamamışlardır.

Bu çalışmada CD4 sayıları MF, şüpheli ve kontrol grubunda sırayla %63,9±%16,8,

%61,2±%22,0 ve %67,0±%9,0 iken, CD8 sayıları aynı sırayla %20,2±%9,7,

%25,6±%10, %23,2±%8,9 şeklinde saptanmıştır.32 Bizim çalışmamızda, CD4 yüzdesi

MF grubunda %43,3, MF şüphesi grubunda %24,6, kontrol grubunda %32,4 olarak

saptanmış olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p: 0,006). CD4

sayısının %26’nın üzerinde olması ROC eğrisi analizine göre MF tanısı vermede ayırt

edici bulunmuştur (duyarlılık %82, özgüllük %69).

Nuckols et al’ın çalışmasında CD4/CD8 oranı ortalaması 4 bulunmuştur.31

Bizim çalışmamızda Nuckols et al’ın çalışmasındakine benzer şekilde MF’de CD4/CD8

oranı ortalaması 3,9 saptanmıştır. Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:

0,01). MF için ayırt edici CD4/CD8 oranı ise 0,65 bulunmuştur (duyarlılık %74,

özgüllük %69).

39

CD8 yüzde değerleri arasındaki fark MF, MF şüphesi ve kontrol grupları

arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu bulgu, neoplastik CD4+ T

lenfositlere karşı immün yanıtın bir parçası olarak CD8+ T lenfositlerin de katıldığını ve

kısmen de CD8+ T hücre profiline sahip nadir alt tipin varlığını destekler niteliktedir.33-

36

CD7 kaybının MF’de en sık37-40 ve en erken39 antijen defekti olduğu

düşünülmektedir. Leu-8, daha az olmak üzere CD2, CD5 ve çok nadir olarak CD339

kaybını bildiren çalışmalar mevcuttur. Bergman et al. 16 adet MF, 19 adet şüpheli ve 12

adet inflamatuar dermatoz olgusunda çalıştıkları CD4, CD5, CD7 ve CD8 antijen

ekspresyonlarını karşılaştırdıklarında, MF ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak

en anlamlı farkı CD7 kaybında bulmuşlardır.32 Smoller et al. 151 MF olgulu

çalışmalarında, olguların %90’ında CD7 ve Leu-8 sayılarını azalmış bulmuşlardır.

İnflamatuar dermatozlarda ve şüpheli olgularda da kayıp olabilmekle beraber az sayıda

olguda rastlanmaktadır.41

İmmünohistokimyasal çalışmaların sonuçları arasındaki farklılıklara neden

olabilecek teknik faktörler de unutulmamalıdır. Bunlar; materyalin cinsi (taze veya

parafin), dokunun tespiti (tespit solüsyonu ve süresi), kullanılan kitin cinsi ve

monoklonal veya poliklonal olmasıdır. Nuckols et al., çalışmalarında MF tanısı olan 9

olguda eş zamanlı hem taze doku hem de tespitli dokuda CD4 ve CD8 antijenlerine

karşı antikorlar uygulamışlardır. Sonuçta, taze dokudaki CD4 sayısı tespitli dokudan

daha fazla bulunmuş, CD8 ise taze dokuda daha düşük sayıda bulunmuştur.31

Histomorfolojik ve immünohistokimyasal çalışmaların, özellikle erken dönem

lezyonlarda tanıya yardımcı olmada yetersiz kalması araştırmacıları moleküler

çalışmalara yönlendirmiştir. Moleküler biyoloji teknikleri, erken dönem MF olgularında

materyalin tipine (parafin veya taze dondurulmuş) ve kullanılan methoda göre belirli

yüzdede TCR gen yeniden düzenlenmesini tespit edebilmektedir. Ancak

unutulmamalıdır ki, bazen normal veya reaktif durumlarda da dominant T hücre klonları

saptanabilmektedir. Bu da göstermektedir ki, ışık mikroskobik bulgular -var olduğunda-

altın standart tanı yöntemi olmaktadır.18

Southern blot analiz (SBA), biyopsi materyallerinde dominant klonal T hücre

popülasyonunu araştırmada sıkça kullanılmıştır.42-45 Ancak SBA’nın duyarlılığı sınırlı

olup, nispeten fazla miktarda, iyi muhafaza edilmiş DNA gerekmekte, aynı zamanda

40

daha fazla zaman ve genellikle radyoizotop kullanılmayı gerektirmektedir. Bu yönteme

alternatif olarak daha duyarlı olan ve parafin dokuda da uygulanabilen PCR tekniği

uygulanmaya başlanmıştır.

Günümüze kadar, MF tanısına yönelik, değişik teknikler içeren çeşitli PCR

yöntemleri denenmiştir: PCR ve denature edici gradient jel elektroforez (DGGE),46

primerlerin miksti ile PCR ve agaroz jel elektroforez ile analiz,47 poliakrilamid jel

elektroforez (PAGE) 48 veya ısı gradient jel elektroforez,49,50 tek iplikçikli uygunluk

polimorfizmi [single-strand conformational polymorphism(SSCP)]51 veya T hücre γ gen

yeniden düzenlenmesinin heteroduplex analizi ve PAGE.52

Çeşitli çalışmalarda MF olgularının %52-90’ında klonalite bulunmuştur.

Günümüze kadar çeşitli yöntemlerle çalışılan MF ve kontrol olgulardaki moleküler

analiz sonuçları toplu olarak Tabloda gösterilmiştir.

Ashton et al., mikst PCR-PAGE yöntemi ile MF olgularının %59’unda

monoklonalite saptamışlardır.53 Curco et al, nested PCR yöntemi ile 32 adet MF

olgusunun %86’sında monoklonal patern saptamıştır.54 Algara et al47. ve Wood et al.46

taze dondurulmuş dokuda yaptıkları çalışmalarda monoklonaliteyi %80-90 oranında

bulmuşlardır. İkinci çalışmada kontrol grubunda da %6 oranında klonalite saptanmıştır.

Wood et al., ürünleri analiz etmek için denatüre edici gradient jel elektroforez yöntemi

kullanmışlardır. Bu da duyarlılığı arttıran bir faktör olabilir. Bergmann et al., MF grubu

hastalarda %69, şüpheli grupta %16 olguda monoklonalite saptarken, inflamatuar

dermatozlardan oluşan kontrol grubunda klonalite saptamamıştır.32 Ponti et al. multiplex

PCR/heteroduplex analiz yöntemiyle çalıştıkları 194 MF olgusunun %83,5’inde, 353

benign inflamatuar dermatoz olgusunun %2,3’ünde monoklonalite saptamışlardır. 55

Bizim çalışmamızda ise, MF grubunda 39 olgudan 30’unda (%76,9), MF şüphesi

grubunda 16 olgudan altısında (%37,5), kontrol grubunda 18 olgudan ikisinde (%11,1)

klonalite saptanmıştır. Klonalite varlığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:

0,000). Özellikle MF şüphesi olan olgular MF ile karşılaştırıldığında klonalite

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0,005).

41

Tablo 10: Günümüze kadar yayınlanmış olan derinin T hücreli lenfoma (DTHL) ve kronik iltihabi

dermatozlarda değişik amplifikasyon yöntemleri kullanılarak çalışılmış T hücre reseptör gen yeniden

düzenlenmesi içeren çalışmaların özeti.

Yazar adı DTHL/toplam sayı Materyal Amplifikasyon %klonalite % klonalite

methodu DTHL DTHL dışı

Wood, 1994 46 68/185 taze DGGE 90 6

Mielke, 1994 56 69/185 taze TGGE 66,7 0

Bachelez , 1995 48 51/80 taze PAGE 72,5 0

Theodorou, 1995 57 141/211 taze DGGE 65,9 5,7

Curco, 1997 54 41/48 taze PAGE 81 0

Liebmann, 1997 58 42/51 parafin PAGE 62 0

Muche, 1997 59 58/98 taze HD-TGGE 79,3 0

Bergmann,1998 32 16/28 taze PAGE 69 0

Delfau-Larue, 1998 60 104/144 taze PAGE 40,4 0

Delfau-Larue, 199861 68/68 taze PAGE 62 -

Scheller, 1998 62 53/80 taze HD-MDE PAGE 41,5 3,7

HD-TGGE 64,1 3,7

FA 62,3 7,4

Guitart, 1999 63 26/48 taze SSCP 73 12

Delfau-Larue, 200064 152/363 taze DGGE 70 24

Kohler, 200065 51/80 parafin HD 72,5 0

Murphy, 200066 22/37 parafin SSCP 77 0

BeyloTBarry, 200167 85/85 taze DGGE 69,4 -

Cherny, 200168 7/25 taze HD 42,8 0

Cordel, 200169 11/40 taze DGGE 82 0

Li, 200170 95/134 taze DGGE 73,8 10,2

Klemke, 2002 20 14/14 taze GeneScan 66,6 -

Sandberg, 2003 71 26/26 taze HD 65 -

GeneScan 73 -

Costa, 2004 72 25/25 taze PAGE 56 -

GeneScan 68 -

Ponti, 2005 55 194/547 taze HD 83,5 2,3 DGGE, denaturating gradient gel electrophoresis; FA, fragment analysis; HD, heteroduplex; MDE, mutation detection enhancement; PAGE, polyacrylamide gel electrophoresis; SSCP, single-strand conformational polymorphism; TGGE, temperaturegradient gel electrophoresis

42

Daha önceki PCR çalışmalarında, tümör evresinin %100’ünde,48,73 plakların

%73’ünde,74 yama/plak döneminin %52-75’inde,57,59,63 eritrodermik dönemin

%83’ünde74 klonalite saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise, 19 yama döneminin

15’inde (%78,9), 12 plak döneminin 11’inde (%91,7), üç yama/plak döneminin birinde

(%33,3), eritrodermi dönemindeki dört olgunun üçünde (%75) klonalite saptanmış olup,

bir adet tümör döneminde klonalite saptanmamıştır.

Klonalite saptanmayan dokuz olgunun altı tanesinde CD4/CD8 oranı ikiden

küçük idi. İki ve üzerinde olan klonalite negatif iki olgudan birisi daha önce PUVA

tedavisi almış olup negatif klonalitenin tedaviye ikincil olabileceği düşünüldü. Bir

olguda CD4/CD8 oranı altı olarak saptandı ve olgu tümör dönemi idi. Sonuçta, klonalite

negatifliğinin lenfosit infiltrasyonunun yoğunluğu ile ve daha önce alınan PUVA

tedavisi ile ilişkili olabileceği düşünüldü ancak olgu sayısı azlığı nedeni ile istatistiksel

değerlendirme yapılamadı.

Çalışmaya alınan üç hastaya ait mükerrer biyopsileri de incelenmiş olup, bir

hastanın kronolojik olarak ilk iki biyopsisinde klonalite saptanmış, tedavi sonrası nüks

lezyondan alınan son biyopsisinde klonalite görülmemiştir. Bu da tedavinin PCR’a

olumsuz etkisini destekler. İkinci hastada, ilk biyopside klonalite görülmemiş, iki yıl

sonra, tedavi sonrası alınan nüks lezyonda klonalite görülmüştür. Bu olgunun ilk

biyopsisinde CD4/CD8 oranının 0,5; ikinci biyopside 1,8 olması lenfosit yoğunluğunun

da PCR’ı etkileyebileceğini düşündürmektedir.

MF şüphesi olan olguların histomorfolojik ve immünohistokimyasal

sonuçları, MF ve kontrol grubu arasında bulunmuştur. Histopatolojik kriterlerin tam

olmadığı bu grupta tanıya yardımcı yöntem olarak CD4 yüzdesinin ve CD4/CD8

oranının yüksek olması (sırasıyla %26 ve 0,65) ve klonalite varlığı MF tanısına

yönlendirebilirken, bu grubu kontrol grubuna dahil etmeye immünofenotipin ve

klonalitenin yardımı yoktur.

Sonuç olarak, klinikçe MF düşünülen olgularda epidermotropizm, Pautrier

mikroabsesi ve/veya epidermiste atipik lenfosit varlığı histomorfolojik olarak

saptandığında tanı için altın standarttır. Ancak histopatolojik kriterleri tam içermeyen

erken dönem veya şüpheli olgularda rutin çalışmalar sırasında immünofenotipik olarak

CD4 yüzdesinin ve CD4/CD8 oranının değerlendirilmesi ve PCR ile TCR γ gen yeniden

düzenlenmesi ile klonalite saptanması MF tanısında yardımcı yöntemler olarak uygulanabilir.

43

6. SONUÇLAR

1. Çalışmada 39 MF (35 olgu), 16 MF şüphesi, 18 benign inflamatuar dermatit

olmak üzere, toplam 69 olguya ait 73 deri biyopsisi değerlendirilmiştir.

2. MF olgularımızın 18’i kadın, 17’si erkek (K/E: 1,06) olup yaş ortalaması 54,3

(5-82)’dür. İki adet çocukluk çağı olgu vardır. MF şüphesi olan olguların 11’i

kadın, beşi erkek olup, yaş ortalaması 40,18 (3-66)’dir. Kontrol grubu

olgularının 11’i kadın, yedisi erkek olup, yaş ortalaması 42,4 (4-70)’dür.

3. MF olgularının 15’i gövde, altısı tüm vücut, altısı gövde ve ekstremitelerde,

üçü alt ekstremitelerde, biri glutea, biri glutea ve gövde, biri glutea ve alt

ekstremitelerde, biri aksiller ve inguinal bölge ve biri ense yerleşimlidir.

Olguların 17’si yama, 12’si plak, üçü yama ve plak, ikisi eritrodermi ve biri

tümör dönemine ait lezyonlardır.

4. MF olgularının 18’i evre 1B, 14’ü evre 1A, ikisi evre 3A, biri evre 2B dir.

5. Histomorfolojik olarak 39 MF olgusunun tamamında (100,0%)

epidermotropizm, 11’inde (28,2%) Pautrier mikroabsesi, 18’inde (46,2%)

atipik lenfosit varlığı, altısında (15,4%) spongioz, 19’unda (48,7%) kollajen

artımı saptanmıştır. Pautrier mikroabsesi ve/veya atipik lenfosit içermeyen

olgularda epidermotropizm beraberinde spongiozun olmaması da tanısında

yardımcı bildirilmektedir. Ancak çalışmamızda spongioz içeren altı MF

olgusundan beşinde klonalite saptanması, spongioz varlığının MF’i verifiye

ettiremeyeceğini ortaya koymuştur.

6. Kollajen artımının, MF ve kontrol grubu arasındaki ilişkisinin istatistiksel

olarak anlamlı bulunmaması bu bulgunun tanısal kriter olmaktan çok,

lezyonun süresi ile ilişkili bir bulgu olduğunu düşündürmüştür.CD4 yüzde

ortalaması, MF olgularında en yüksek (%43,3) değerde olup bu bulgu

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p: 0,006). CD4 sayısının %26’nın

üzerinde olması MF için %82 duyarlılık ve %69 özgüllüktedir.

7. CD8 yüzde ortalaması, üç grupta birbirine yakın değerlerde olup, bu sonuç

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p: 0,393). Bu bulgu, CD4 + T

lenfositlerden oluşan MF hastalığında, tümöre karşı immün cevabın bir

44

parçası olarak CD8 + T lenfositlerin reaksiyona katılması ve kısmen de CD8+

fenotipe sahip MF alt tipinin varlığı ile açıklanabilir.

8. CD4/CD8 oranı ortalaması MF grubunda en yüksek değerde (3,9) olup, bu

bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p: 0,010). Bu oranın 0,65’in

üzerinde olması MF tanısı için %74 duyarlılık, %69 özgüllüktedir.

9. Klonalite, MF olgularının %76,9’unda bulunmuş, klonalite varlığı üç grup

arasında anlamlı bulunmuştur (p: 0,000). Özellikle MF şüphesi grubu MF ile

karşılaştırıldığında, sonucun anlamlı çıkması, şüpheli olgulara MF tanısı

vermede PCR’ın yardımcı olabileceğini ortaya koymuştur.

10. Bu araştırmada, histomorfolojik bulguların -tipik olduğunda- altın standart

tanı yöntemi olduğu görülmüştür. Ancak, özellikle erken lezyonlarda ve MF

şüphesi olan olgularda, histomorfolojik bulguların yetersiz kaldığı

durumlarda, immünofenotipik değerlendirme ve PCR ile TCR γ gen yeniden

düzenlenmesi ile klonalite saptanmasının, MF tanısına rutin kullanımda

yardımcı olacağı sonucuna varılmıştır.

45

KAYNAKLAR

1. Willemze R.Cutaneous Tcell Lymphoma: Epidemiology, Etiology, and Classification. Leukemia& Lymphoma, 2003; 44 (3): 49-54.

2. Williemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E. WHO-EORTC classification

for cutaneous lymphomas. Blood, 2005; 105 (10): 3768-3785. 3. Guitart J, Kennedy J, Ronan S, Chmiel JS, Hsiegh Y, Variakojis D. Histologic

criteria for the diagnosis of mycosis fungoides: proposal for a grading system to standardize pathology reporting. Journal of Cutaneous Pathology, 2001; 28 (4): 174-183.

4. LeBoit PE, McCalmont TH. Cutaneous Lymphomas and Leukemias. In: Elder

D. Lever’s Histopathology of the Skin. 8th Ed, New York: Lippincott-Raven, 1997: 805-846.

5. Murphy GF. Histology of the Skin. In: Elder D. Lever’s Histopathology of the Skin.

8th Ed, New York: Lippincott-Raven, 1997: 5-50.

6. Murphy GF, Mıhm MC. The Skin. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T.

Pathologic Basis of Disease. 6th Ed, United States of America: W.B. Saunders Company, 1999: 1170-1214.

7. Rosai H. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 9th Ed, China: Mosby, 2004:

94-96.

8. Isaacson PG, Norton AJ. Extranodal Lymphomas. 1st Ed, Hong Kong: Churchill

Livingstone, 1994: 131-192. 9. Yu JT. Microanatomy and Histology of Skin.

(http://sprojects.mmi.mcgill.ca/dermatology/epidermis.htm) 2000. Erişim tarihi: 28.09.2006.

10. Slomianka L. Blue Histology-Integumentary System.

(http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Integumentary/Integum.htm) 23.08.06. Erişim tarihi: 28.09.2006.

11. Girardi M, Heald PW, Wilson LD. The pathogenesis of Mycosis Fungoides. The

New England Journal of Medicine, 2004; 350: 1978-1988.

12. Stevens SR, KE MS, Bırol A, Terhune MH, Parry EJ, Ross C, Mostow EN,

Gilliam AC, Cooper KD. A simple clinical scoring system to improve the sensitivity and standardization of the diagnosis of mycosis fungoides type cutaneous Tcell lymphoma: logistic regression of clinical and laboratory data. British Journal of Dermatology, 2003; 149: 513-522.

13. van Doorn R, van Haselen CW, van Voorst PC, Geerts ML, Heule F, de Rie M,

Steijlen PM, Dekker SK, van Vloten WA, Willemze R. Mycosis Fungoides: disease evolution and prognosis of 309 Dutch patients. Arch Dermatol., 2000; 136: 504-510.

http://sprojects.mmi.mcgill.ca/dermatology/epidermis.htm)

http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Integumentary/Integum.htm

46

14. Latkowski JA, Heald P. Cutaneous T cell lymphomas. In: Freebag IM, Eisen AZ,

Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6th Ed, New York: McGraw Hill, 2003: 1537-1558.

15. Vermeer MH, Gelen FAMJ, Kummer JA, Meijer CJ, Willemze R. Expression of

cytotoxic proteins by neoplastic Tcells in mycosis fungoides is associated with progression from plaque to tumor stage disease. Am J Pathol, 1999; 154: 1203-1210.

16. Weedon D. Skin Pathology. 2nd Ed, China: Churchill Livingstone, 2002: 31-74, 97-

128, 1095-1139. 17. University of Cincinnati, The Department of Dermatology.

(http://www.med.uc.edu/dermatologynew/subpages/ClinPhotos.htm) 2006. Erişim tarihi: 28.09.2006.

18. Santucci M, Biggeri A, Feller AC, Massi D, Burg G. Efficacy of Histologic

Criteria for Diagnosis Early Mycosis Fungoides. The American Journal of Surgical Pathology, 2000; 24 (1): 40-50.

19. Ackerman AB. Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases: An

Algorithmic Method Based on Pattern Analysis. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.

20. Klemke CD, Dippel E, Dembinski A, Pönitz A, Assaf C, Hummel M, Stein H,

Goerdt S. Clonal T cell receptor gamma-chain gene rearrangement by PCR-based GeneScan analysis in the skin and blood of patients with parapsoriasis and early-stage mycosis fungoides. J Pathol, 2002; 197: 348–354.

21. Lamberson C, Hutchinson RE, Shrimpton AE. A PCR Assay for Detecting Clonal

Rearrengement of the TCR-γ Gene. Molecular Diagnosis, 2001; 6 (2): 117-124.

22. Immunology division Department of Pathology University of Cambridge .

(http://www.immunopath.com.ac.uk/immuno/part1/lec08/lec8_97.html) 15.11. 2001. Erişim tarihi: 28.09.2006.

23. Santucci M, Biggeri A, Feller AC, Massi D, Burg G. Accuracy, Concordance, and

Reproducibility of Histologic Diagnosis in Cutaneous Tcell Lymphoma: An EORTC Cutaneous Lymphoma Project Group Study. In: Ming M, LeBoit PE. Arch Dermatol, 2000; 136: 497-502.

24. Smoller BR, Bishop K, Glusac E. Reassesment of histologic parameters in the

diagnosis of mycosis fungoides. The American Journal of Surgical Pathology, 1995; 19: 1423.

25. Shapiro PE, Pinto FJ. The histologic spectrum of mycosis fungoides/Sezary

syndrome (cutaneous Tcell lymphoma). A review of 222 biopsies, including newly described patterns and the pathologic changes. The American Journal of Surgical Pathology.1994; 18: 645.

http://www.med.uc.edu/dermatologynew/subpages/ClinPhotos.htm

http://www.immunopath.com.ac.uk/immuno/part1/lec08/lec8_97.html

47

26. Nickoloff BJ. Light microscopic assesment of 100 patients with patch/plaque stage mycosis fungoides. Am J Dermatopathol. 1988; 10: 469.

27. Sanchez JL, Ackerman AB. The patch stage of mycosis fungoides. Criteria for

histologic diagnosis. .Am J Dermatopathol. 1979; 1: 5.

28. Smith NP. Histologic criteria for early diagnosis of cutaneous Tcell lymphoma.

Dermatol Clin. 1994; 12: 315. 29. Ackerman AB, Troy JL, Rosen LR, Differential diagnosis in dermatopathology II.

Philadelphia: Lea and Febiger, 1988; 66.

30. Ortonne N, Buyukbabani N, Delfau-Larue MH, Bagot M, Wechsler J. Value of

the CD8-CD3 Ratio for the Diagnosis of Mycosis Fungoides. Modern Pathology. 2003; 16 (9): 857-862.

31. Nuckols JD, Shea CR, Horenstein MG, Burchette JL, Prieto VG. Quantitation of

intraepidermal Tcell subsets in formalin-fixed, parafin-embedded tissue helps in the diagnosis of mycosis fungoides. Journal of Cutaneous Pathology, 1999; 26: 169-175.

32. Bergman R, Faclieru D, Sahar D, Sander CA, Kerner H, Ben-Aryeh Y, Manov

L, Hertz E, Sabo E, Friedman-Birnbaum R. Immunophenotyping and Tcell receptor γ gene rearrengement analysis as an adjunct to the histopathologic diagnosis of mycosis fungoides. Journal of the American Academy of Dermatology. 1998; 39 (5): 54-59.

33. Berti E, Tomasini D, Vermeer MH, Meijer CJLM, Alessi E, WillemzeR. Primary

cutaneous CD8-positive epidermotropic cytotoxic Tcell lymphoma: a distinct clinicopathologic entity with an aggressive clinical behaviour. American Journal of Pathology, 1999; 155: 483-492.

34. Agnarsson BA, Vonderheid EC, Kadin ME. Cutaneous Tcell lymphoma with

supressor/cytotoxic (CD8) phenotype: identification of rapidly progressive and cronic subtypes. J Am Acad Dermatol, 1990; 22: 569-577.

35. Whittam LR, Calonje E, Orchard G, Fraser-Andrews EA, Woolfrod A, Russell-

Jones R. CD-8 positive juvenil onset mycosis fungoides: an immünohistochemical and genotypic analysis of six cases. Br J Dermatol, 2000; 143: 1199-1204.

36. Ralfkier E. Controversies and discussion on early diagnosis of cutaneous Tcell

lymphoma: phenotyping. Dermatol Clin, 1994; 12: 329-334. 37. Wood GS, Abel EA, Hoppe RT, Warnke RA. Leu-8 and Leu-9 antigen

phenotypes: immünologic criteria for the distinction of mycosis fungoides from cutaneous inflamation. Journal of the American Academy of Dermatology. 1986; 14: 1006-1013.

38. Wood GS, Hong SR, Sasaki DT, Abel EA, Hoppe RT, Warnke RA. Leu-8/CD7

antigen expression by CD3+ T cells: comperative analysis of skin and blood in mycosis fungoides/sezary ssyndrome relative to normal blood values. Journal of the American Academy of Dermatology. 1990; 22: 602-607.

48

39. Smoller BR, Bishop K, Glusac EJ, Kim YH, Bhargava V, Warnke RA. Reassesment of lymphocyte immunophenotyping in the diagnosis of patch and plaque stage lesions of mycosis fungoides. Appl Immunohistochem. 1995; 3: 32-36.

40. Michie SA, Abel EA, Hoppe RT, Warnke RA, Wood GS. Discordant expression

antigens between intraepidermal and intradermal T cells in mycosis fungoides. Am J Pathol, 1990; 137: 1447-1451.

41. Smoller BR, Bishop K, Glusac EJ, Bhargava V, Kim YH, Warnke RA.

Lymphocyte antigen abnormalities in inflammatory dermatoses. Appl Immunohistochem, 1995; 3: 127-131.

42. Whittaker SJ, Smith NP, Russell Jones R, Luzzatto L. Analysis of β, γ and δ

Tcell receptor genes in mycosis fungoides and Sezary syndrome. Cancer, 1991; 68: 1572-1582.

43. Zelickson BD, Peters M, Muller SA. Tcell receptor gene rearrengement analysis:

cutaneous T cell lymphoma, peripheral Tcell lymphoma, and premalignant and benign cutaneous lymphoproliferative disorders. Journal of the American Academy of Dermatology, 1991; 25: 787-796.

44. Landa NG, Zelickson BD, Peters MS. Lymphoma vs. pseudolymphoma of the

skin: gene rearrengement study of 21 cases with clinicopathologic correlation. Journal of the American Academy of Dermatology, 1993; 29: 945-953.

45. Wolff-Sneedorff A, Ralfkiaer E, Thomsen K, Vejlsgaard GL. Analysis of Tcell

receptor β-chain genes by Southern blotting in known and suspected cutaneous Tcell lymphoma. A study of 67 samples from 32 patients. Clin Exp Dermatol, 1995; 20: 115-122.

46. Wood GS, Tung RM, Haeffner AC. Detection of clonal Tcell receptor γ gene

rearrengements in early mycosis fungoides/Sezary syndrome by polymerase chain reaction and denaturing gradient gel electrophoresis (PCR/DGGE). J Invest Dermatol, 1994; 103: 34-41.

47. Algara P, Soria C, Martinez P. Value of PCR detection of TCR-γ gene

rearrengement in the diagnosis of cutaneous lymphocytic infiltrates. Diagn Mol Pathol, 1994; 3: 275-282.

48. Bachalez H, Bioul L, Flageul B. Detection of clonal T cell receptor γ gene

rearrengements with the use of the polymerase chain reaction in cutaneous lesions of mycosis fungoides and Sezary syndrome. Arch Dermatol, 1995; 131: 1027-1031.

49. Staib G, Sterry W. Use of polymerase chain reaction in the detection of clones in

lymphoproliferative diseases of the skin. Recent Results Cancer Res, 1995; 139: 239-247.

50. Menke MAOH, Tiemann M, Vogelsang D. Temperature gradient gel

electrophoresis for analysis of a polymerase chain reaction- based diagnostic clonality assay in the early stages of cutaneous Tcell lymphomas. Electrophoresis, 1995; 16: 733-738.

49

51. Volkenandt M, Wienecke R, Koch OM. Conformational polymorphisms of cRNA of Tcell receptor genes as a clone-specific molecular marker for cutaneous lymphoma. J Invest Dermatol, 1993; 101: 514-516.

52. Bottaro M, Berti E, Biondi A. Heteroduplex analysis of Tcell receptor gamma gene

rearrengements for diagnosis and monitoring of cutaneous Tcell lymphomas. Blood, 1994; 11: 3271-3278.

53. Ashton-Key M, Diss TC, Du MQ, Kirkham N, Wotherspoon A, Isaacson PG.

The Value of the Polymerase Chain Reaction in the Diagnosis of Cutaneous Tcell Infiltrates. The American Journal of Surgical Pathology, 1997; 21 (7): 743-747.

54. Curco N, Servitje O, Llucia M, Bertran J, Limon A, Carmona M, Romagosa V,

Peyri J. Genotypic analysis of cutaneous Tcell lymphoma: a comperative study of Southern blot analysis with polymerase chain reaction amplification of the Tcell receptor-γ gene. British Journal of Dermatology, 1997; 137: 673-679.

55. Ponti R, Quaglino P, Novelli M, Fierro MT, Comessatti A, Peroni A, Bonello L,

Bernengo MG. Tcell receptor γ gene rearrengement by multiplex polymerase chain reaction/heteroduplex analysis in patients with cutaneous Tcell lymphoma (mycosis fungoides/Sezary syndrome) and benign inflammatory disease: correlation with clinical, histological and immünophenotypical findings. Clinical and Laboratory Investigations, 2005; 153: 565-573.

56. Mielke V, Staib G, Boehncke WH. Clonal disease in early cutaneous Tcell

lymphoma. Dermatol Clin. 1994; 12: 351-60. 57. Theodorou I, Delfau-Larue MH, Bigorgne C, Lahet C, Cochet G, Bagot M.

Cutaneous Tcell infiltrates: analysis of Tcell receptor γ gene rearrengement by polymerase chain reaction and denaturing gradient gel electrophoresis. Blood, 1995; 86: 305-310.

58. Liebmann RD, Anderson B, McCarthy KP, Chow JW. The polymerase chain

reaction in the diagnosis of early mycosis fungoides. J Pathol, 1997; 137: 673-679. 59. Muche JM, Lukowsky A, Asadullah K, Gellrich S, Sterry W. Demonstration of

frequent occurence of clonal T cells in the peripheral blood of patients with primary cutaneous Tcell lymphoma. Blood, 1997; 90: 1636-1642.

60. Delfau-Laure MH, Petrella T, Lahet C. Value of clonality studies of cutaneous T

lymphocytes in the diagnosis and follow-up of patients with mycosis fungoides. J Pathol, 1998; 184: 185-190.

61. Delfau-Laure MH, Dalac S, Lepage E. Prognostic significance of a polymerase

chain reaction –detectable dominant Tlymphocyte clone in cutaneous lesions of patients with mycosis fungoides. Blood, 1998; 92: 3376-3380.

62. Scheller U, Muche JM, Sterry W, Lukowsky A. Detection of clonal T cells in

cutaneous T cell lymphoma by polymerase chain reaction: comparison of mutation detection enhancemenTpolyacrylamide gel electrophoresis and fragment analysis of sequencing gels. Electrophoresis, 1998; 19: 653-658.

50

63. Guitart J, Kaul K. A new polymerase chain reaction-based method for the detection of Tcell clonality in patients with possible cutaneous Tcell lymphoma. Arch Dermatol, 1999; 135: 158-162.

64. Delfau-Laure MH, Laroche L, Wechsler J. Diagnostic value of dominant Tcell

clones in peripheral blood in 363 patients presenting consecutively with a clinical suspicion of cutaneous lymphoma. Blood, 2000; 96: 2987-2992.

65. Kohler S, Jones CD, Warnke RA, Zehnder JL. PCR –heteroduplex analysis of

Tcell receptor gamma gene rearrengement in parafin embedded skin biopsies. Am J Dermatopatol, 2000; 22: 321-327.

66. Murphy M, Signoretti S, Kadin ME, Loda M. Detection of TCR-γ gene

rearrengements in early mycosis fungoides by non radioactive PCR-SSCP. J Cutan Pathol, 2000; 27: 228-234.

67. BeyloTBarry M, Sibaud V, Thiebaut R. Evidence that an identical T cell clone in

skin and peripheral blood lymphocytes is an independent prognostic factor in primary cutaneous T cell lymphomas. J Invest Dermatol, 2001; 117: 920-926.

68. Cherny S, Mraz S, Su L. Heteroduplex analysis of Tcell receptor gamma gene

rearrangement as an adjuvant diagnostic tool in skin biopsies for erythroderma. J Cutan Pathol, 2001; 28: 351–355.

69. Cordel N, Lenormand B, Courville P. Detection of clonal Tcell receptor gamma

gene rearrangement with the use of PCR-DGGE for diagnosis of erythroderma. Ann Dermatol Venereol 2001; 128: 220–223.

70. Li N, Bhawan J. New insights into the applicability of Tcell receptor gamma gene

rearrangement analysis in cutaneous Tcell lymphoma. J Cutan Pathol, 2001; 28: 412–418.

71. Sandberg Y, Heule F, Lam K. Molecular immunoglobulin ⁄Tcell receptor clonality

analysis in cutaneous lymphoproliferations. Experience with the BIOMED-2 standardized polymerase chain reaction protocol. Haematologica , 2003; 88: 659–70.

72. Costa C, Gallardo F, Pujol RM. Comparative analysis of TCR gamma gene

rearrangements by Genescan and polyacrylamide gel-electrophoresis in cutaneous Tcell lymphoma. Acta Dermatol Venereol, 2004; 84: 6–11.

73. Williemze R, Bakels V, van Oostveen JW, van der Putte SCJ, Meijer CJLM.

Immunophenotyping and gene rearrengement analysis provide additional criteria to differentiate between cutaneous Tcell lymphomas and pseudo-Tcell lymphomas. J Cutan Pathol, 1997; 24: 133.

74. Bachalez H, Bioul L, Flageul B, Baccard M, MoulongueTMichau I, Verola O.

Detection of clonal Tcell receptor γ gene rearrengements with the use of the polymerase chain reaction in cutaneous lesions of Mycosis Fungoides and Sezary syndrome. Arch Dermatol, 1995; 131: 1027-1031.

51

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Arbil Açıkalın

Doğum Tarih ve Yeri : 1977- Dörtyol

Medeni Durumu : Evli

Adres : Turgut Özal Bulv. Yahyabeyoğlu Ap. No:139 K:2

D:3 Seyhan/ Adana

Telefon : 0 322 2347449

Fax : -

E-mail : [email protected]

Mezun Olduğu Tıp fakültesi : 2001- Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Varsa Mezuniyet Derecesi : -

Görev Yerleri : 2002-2006 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Patoloji Anabilim Dalı

Dernek Üyelikleri : Çukurova Patoloji Derneği

Alınan Burslar : -

Yabancı Dil : İngilizce

mailto:[email protected]

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANABİLİM DALI · t.c. Çukurova Ünİversİtesİ...

Documents

Transcript of T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANABİLİM DALI · t.c. Çukurova Ünİversİtesİ...