SYOK, PERDARAHAN DAN RESUSITASI CAIRANR.S DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2007

CIRCULATION PROBLEM & MANAGEMENT Tujuan: mengenai permasalahan dan mengembalikan fungsi sirkulasi darah Diagnosis: gangguan sirkulasi yang mengancam jiwa bila terjadi henti jantung & shock Diagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya denyut nadi karotis 5-10 detik. Penyebab: kelainan jantung primer/sekunder

SYOK (SHOCK)

SYOK (SHOCK)Adalah keadaan dimana tidak cukup (inadequate) aliran darah ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan jaringan.

JENIS SYOKSyok Hipovolemik Syok Kardiogenik Syok Vasogenik or Distributif Syok Obstruktif

TINDAKAN UMUM PADA GANGGUAN SIRKULASI KHUSUSNYA SYOK1. Pada henti jantung lakukan pijat jantung. 2. Pada pasien syok tinggikan kedua tungkai lebih tinggi dari jantung. 3. Bila syok karena perdarahan lakukan penghentian dengan balut tekan. 4. Pasang jalur intravena Sebaiknya lebih dari satu IV akses Tidak memasang IV di daerah ekstremitas yang mengalami trauma Pergunakan cairan kristaloid (awal resusitasi)

SYOK HIPOVOLEMIKDEHIDRASI PERDARAHAN

SYOK HIPOVOLEMIKPenyebab: Muntah, diare yang sering (frekuen) Dehidrasi karena berbagai sebab Luka bakar grade II-III yang luas Trauma dengan perdarahan Perdarahan masif karena penyebab lain

KRITERIA UMUM DIAGNOSIS Hipotensi dan Takikardi Hipoperfusi Perifer Vasokonstriksi Perifer Penurunan kesadaran Oliguri dan Anuri Metabolik Asidosis

DIAGNOSIS SYOK (SHOCK) Nadi radialis cepat dan pengisian kapiler lambat. Nadi radialis melemah/tidak teraba Akral dingin, pucat CRT (Capillary Refill Time/Waktu Pengisian Kembali Kapiler > 2 detik). Lemah Produksi urin menurun

KLASIFIKASI SYOK (SHOCK) HIPOVOLEMIKKlasifikasi Shock Klas I: kehilangan volume darah 40%

Takikardi (>140x/menit) Takipneu (>35x/menit), pucat, dingin, perubahan mental bingung & lemah, bila kehilangan volume >50%, pasien tidak sadar, tekanan sistolik = diastolik, produksi urin minimal atau tidak keluar

Sama dengan syok kl III

SYOK HIPOVOLEMIK KARENA DEHIDRASIKlasifikasi Dehidrasi ringan: Kehilangan cairan tubuh sekitar 5% Penemuan Klinis Selaput lendir kering, nadi normal atau sedikit meningkat Pengelolaan Penggantian volume dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9% atau RL)

Dehidrasi sedang: Kehilangan cairan tubuh sekitar 10%

Selaput lendir sangat kering, status mental sangat lesu, nadi cepat, tekanan darah mulai menurun, oliguria

Idem

Dehidrasi berat: Kehilangan Selaput lendir pecahcairan tubuh >15% pecah, pasien mungkin tidak sadar, tekanan darah menurun, anuria

idem

PERDARAHANPerdarahan/kehilangan darah yang cukup banyak sering terjadi bila ada luka terbuka (perdarahan yang tampak dari luar maupun perdarahan dalam). Perdarahan akan menyebabkan syok hipovolemik, ditandai dengan (lihat klasifikasi tanda-tanda syok hipovolemik) Denyut nadi cepat Daerah akral dingin Frekuensi nafas bertambah Pucat Lemah bahkan mungkin kesadaran menurun

FUNGSI DARAH (SIRKULASI0 Membawa oksigen keseluruh sel tubuh Membawa makanan (nutrient) ke seluruh tubuh Membawa hormon2 (spt insulin dll) Mengandung sel penghancur bakteri dan sel yang mempertahankan kekebalan tubuh (immunitas)

VOLUME DARAH Pada orang dewasa (BB sekitar 75kg) volume darah sekitar 6 6,5 Ltr Pada remaja (BB sekitar 50kg) volume sekitar 3,5 Ltr Pada anak-anak volume sekitar 1,5 -2,0 Ltr Pada anak baru lahir sekitar 300 500 cc

JENIS PEMBULUH DARAH Arteri (Pembuluh nadi): Membawa darah dari jantung keseluruh tubuh (membawa darah yang telah dioksigenasi) Vena (Pembuluh balik): Membawa darah kembali ke jantung Kapiler (Pembuluh rambut): Tempat terjadinya pertukaran oksigen, nutrien dan sisa metabolisme

PROBLEM YANG DIAKIBATKAN PERDARAHAN Kehilangan volume yang banyak dalam waktu singkat dapat menyebabkan ancaman kematian Kehilangan volume yang banyak akan menyebabkan gangguan transport O2 dan gangguan faktor pembekuan.

PERDARAHAN ARTERI Memancar, berdenyut, merah segar karena mengndungi O2 Kehilangan cepat Karena memancar dengan tekanan menghalangi pembekuan

PERDARAHAN VENA Mengalir, warna merah tua, karena mengandung O2 sedikit Vena dalam yang berdiameter besar, perdarahan seperti berasal dari arteri, tetapi kehilangan darah lebih lambat, karena dinding tipis maka cepat kolaps

PERDARAHAN KAPILER Merembes, warna merah sedikit lebih tua dari darah arteri Mengalir lambat akan terjadi pembekuan 6 8 menit

KONTROL PERDARAHAN LUAR Hentikan sumber dengan penekanan langsung atau balut tekan Tinggikan bagian yang terluka (lebih tinggi dari letak jantung) Bila perlu tekan pembuluh besar yang menuju ketempat tsb (proksimal dari lokasi perdarahan) Sebaiknya gunakan sarung tangan

PENEKANAN PADA PEMBULUH DARAH BESAR Untuk kontrol perdarahan lengan bawah tangan, tekan a. brachialis Untuk kontrol perdarahan di tungkai atau kaki, tekan a. femoralis

SYOK HEMORAGIK/HIPOVOLEMIKKlas I Kehilangan dlm < 15% % Kehilangan dlm < 750 cc cc Frek. Nadi Sistolik Cap refill Frek. Nafas Kesadaran (mental state) < 100x/m > 110 mmHg Normal 16x/m Klas II 15 30% 750 1500 cc 100x/m > 100 mmHg Delayed 16 20 x/m Klas III 30 40% 1500 2000 cc 120x/m < 90 mmHg Delayed 21 26 x/m Kesadaran menurun (confused) Klas IV > 40% > 2000 cc > 140x/m (tidak teraba) < 90 mmHg Delayed > 26 x/m Lemah tak bergerak (lethargic)

Sadar (anxious) Gelisah (agitated)

SHOCK HEMORAGIK KARENA PERDARAHAN Perdarahan yg tidak tampak dari luar tetapi terdapat tanda-tanda syok, kemungkinan sumber tidak tampak ( perdarahan dalam) Perdarahan dalam yg bersifat masif a.l : - Hemothorax (Perdarahan intra pleura) - Intra abdominal bleeding (Perdarahan dalam rongga abdomen) - Pelvic Hemorrhage (Perdarahan dalam rongga abdomen)

SHOCK HEMORAGIK/HIPOVOLEMIK Resusitasi cairan mulai dengan memasang 2 jalur intravena (iv line) pada lengan atau vena jugular dengan NACL hangat, RL atau kolid Pada shock kelas III dan IV, setelah resusitasi cairan juga perlu transfusi, penting lakukan cross matched sedia darah pada saat resusitasi dimulai. Bila golongan darah tidak sama atau hasil cross matched tidak sesuai ( perlu tersedia donor gol O dan rhesus neg untuk transfusi, yang diberikan PRC)

PEMASANGAN AKSES INTRA VENAAlat : Jarum infus (I.V catheter) Jalur infus / slang infus Cairan infus (kristaloid) Cairan antiseptik Kassa Plester Sarung tangan (sebaiknya digunakan)

PEMILIHAN AKSES INTRAVENA Pilihan vena untuk akses i.v : - v. antekubital - v. jugularis externa - v. femoralis Untuk anak dan bayi dapat digunakan akses melalui tulang (intra osseus) Pilihan terakhir - rapid venous cut down pada v. saphenous

Gambar Pemilihan akses intravena

Cara melakukan pemasangan akses intravena

CARA PEMASANGAN AKSES I.V1. Pilih vena-vena besar bila vena perifer kolaps, sering dipilih daerah lengan atas ( antekubiti) 2. Bersihkan daerah pemasangan dengan cairan antiseptik 3. Isi jalur infus (slang infus) dengan cairan kristaloid ( hindari gelembung udara) 4. Buat bendungan vena, masukkan jarum intravena, bila sudah tampak adanya aliran darah, hubungkan slang dan alirkan cairan infus. Bila vena ekstremitas kolaps pilih vena besar lain vena jugular, vena femoral. Penggunaan akses vena sentral, memerlukan keterampilan khusus.

EVALUASI SAAT RESUSITASI CAIRAN Tidak sadar kehilangan darah lebih dari 50% volume darah Warna kulit pucat kehilangan sekitar 30%

Hypovolemi biasanya berhubungan dengan tachycardia, hypotensi sering terlambat untuk mendeteksi shock.

PRINSIP PENANGANAN 1. Identifikasi sumber kehilangan cairan 2. Resusitasi cairan agresif (Tekanan darah sistolik > 100mmHg) 3. Mulai resusitasi dengan cairan kristaloid ( Na, Cl, Ringer laktat) 4. Lakukan transfusi pd syok kls III dan IV (pada kasus dg perdarahan)

SYOK NON-HEMORHAGIK1. SYOK KARDIOGENIK 2. SYOK VASOGENIK 3. SYOK NEUROGENIK

SYOK NONHEMORAGIK Gerakan jantung sebagai pemompa darah terganggu, misalnya : Tamponade jantung (rongga intrapercardium: antara jantung dan selaput jantung terisi darah/ cairan) Trauma yang menyebabkan kontusio jantung

SYOK NONHEMORAGIK Jantung tidak terisi karena hambatan (colaps) pada pembuluh darah balik yang menuju jantung karena tekanan intrapleura sangat tinggi (pada kasus tension pneumothorax) Neurogenic shock, karena cedera pada tulang belakang daerah leher/punggung.

SYOK OBSTRUKTIFSYOK NON HEMORHAGIK : Kontusio Jantung Tamponade Jantung Tension Pneumothorax

DISEBUT JUGA SEBAGAI SYOK OBSTRUKTIF

SYOK KARDIOGENIK(CARDIOGENIC SHOCK)

SYOK KARDIOGENIK Terjadi karena kegagalan pompa jantung ( gangguan/ gagal miokard atau katup)

Penyebab utama adalah iskemia/infark

PENANGANAN SYOK KARDIOGENIK 1. Hati-hati pemberian cairan 2. Terapi penyebabnya : Infark miokard (MI), tamponade jantung, gangguan irama jantung (disritmia) 3. Pemberian obat inotropik ; dopamine, dobutamin, phenylephrine (baca : fenilefrin)

SYOK VASOGENIKSYOK SEPTIK SYOK DISTRIBUTIF

TANDA SYOK VASOGENIKFlushing ( warna kulit kemerahan) Tekanan nadi lebar Pada kasus disertai infeksi & sepsis Pada kasus reaksi antigen-antibodi ( Syok anafilaktik) Pada kasus syok neurogenic

TANDA KLINIS

1. 2. 3. 4.

Perifer hangat Gangguan kesadaran Penurunan produksi urine (oliguria) Lactic asidosis

PRINSIP PENANGANAN- PENANGANAN AWAL (Initial) Tujuan : optimalisasi perfusi & oksigenasi pada organ- organ vital - GUNAKAN PEDOMAN PEMERIKSAAN & PENANGANAN A-B-C

PENANGANAN SYOK VASOGENIKPada kasus sepsis 1. Kristaloid agresif 2. Produksi / keluaran urin idelanya >1cc/kgBB/Jam 3. Diperlukan pemberian antibiotika sedini mungkin 4.Hilangkan sumber infeksi (Insisi & Drainase abses ), atau lakukan identifikasi sumber infeksi 5. Berikan inotropik jika perlu ( ikuti permintaan dokter)