Sheet1CLINICAL PATHWAY FORMLOGO & NAMA RSSIROSIS HEPATISNo. RM :Nama pasien :BB: kgjamJenis kelamin :TB: cmjamUmur /tanggal lahir : Tgl. Masuk RSLama hari rawat: 5 hariDiagnosa masuk RS :Tgl. Keluar RSRENCANA RAWATPenyakit utama :Kode ICDR. Rawat/Kelas: Penyakit penyerta :Kode ICDRujukan : Ya/TidakKomplikasi :Kode ICDTindakan :Kode ICDKode ICD

KegiatanUraian KegiatanHARI KEKETERANGAN123451. PEMERIKSAAN KLINISDokter UGDDokter Spesialis

2. LABORATORIUMDLFungsi HatiHbsAg, HAV, HCV

3. RADIOLOGIUSG AbdomenFoto Thorax AP

4. KONSUSLTASIDokter Gizi

5. ASSESMENT KLINISPemeriksaan DPJPCo Dokter / Dokter ruangan

6. EDUKASI1. Penjelasan DiagnosisRencana Terapi Rencana TindakanTujuanResikoKomplikasiPrognosa

7. PENGISIAN FORM2. Rencana TerapiLembar EdukasiInformed Consent

8. PROSEDUR ADMINISTRASI*Administrasi Keuangan*Penjadwalan Tindakan

9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA

Obat InjeksiRanitidine INJ AMP 3x1Ondancentrone INJ AMP 3x1

cairan InfusRL, NaCl

Obat OralSprironolakton FurosemidKSR

10. DIET/NUTRISI35-40kkal/KgBB1,2-1,5g/KgBB

11. TINDAKANIVFD RL 1000cc /24jam

12. MONITORING1. PerawatMonitor TTV

2. Dokter RuanganMonitor TTVMonitor Keluhan Pasien

3. Dokter DPJPMonitor TTV

13. MOBILISASI1. Tirah baring2. Duduk di tempat tidur3. Keseharian

14. OUTCOME

15. RENCANA PULANGMenjelaskan tentang perkembangan penyakitberkaitan dengan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan

Mengenai Diet sesuai dengankeadaan umum pasien

Dokter Penanggung Jawab PelayananPerawat Penanggung Jawab

(___________________)(____________________)

Pelaksana Verifikasi :

(___________________)

Keterangan

: Yang Harus Dilakukan: Bisa Ada Atau TidakBeri Tanda () Bila Sudah Dilakukan

Sheet2

Sheet3