Síndrome de POEMSConsideraciones diagnósticas

Gustavo Leal Alegre R4MI

UMAE HE CMN “La Raza”

27 Abril 2016

Historia

1938: Scheinker: Masc. 39@ plasmocitoma, polineuropatía

sensorimotora, hiperpigmentación

1956: Crow: 2 pacientes plasmocitoma osteoesclerótico,

neuropatía periférica, pigmentación cutánea,

leuconiquia, linfadenopatía, edema: Síndrome de Crow Fukase

1980 Bardwick: crea acrónimo POEMS

Case Rep Dermatol 2015;7:61–69

GeneralidadesSíndrome paraneoplásico raro por un trastorno de células plasmáticas subyacente

Acrónimo

• Polineuropatía• Organomegalia• Endocrinopatía• gammapatía Monoclonal• Cambios cutáneos

POEMS• causa rara de neuropatía asociada a discrasia de células plasmáticas e involucro multiorgánico

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014Journal of Clinical Neuroscience 21 (2014) 587–590

PatogeniaElevaciones de citocinas proangiogénicas y proinflamatorias

Hiperestrogenemia

Infección por HHV 8

VEG incrementado• Angiogénesis• Osteogenesis

Niveles mayores de IL 1 Beta, IL 6, TNF alfa que en MM

Niveles incrementados metaloproteasas

Aneuploidia y deleción cromosoma 13

Blood Reviews (2007) 21, 285–299Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

VEGFNiveles

correlacionan con actividad de la enfermedad

Induce permeabilidad

vascular, angiogénesis

Expresada por osteoclastos, hueso, células

tumorales, megacariocitos

IL 1 Beta e IL 6 estimulan su producción

Induce incremento de la permeabilidad de

nervio: edema endoneural

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

¿Acrónimo incompleto?• Papiledema• Sobrecarga de volumen extravascular• Lesiones óseas escleróticas• Trombocitosis y eritrocitosis• Niveles de VEGF elevados• Predisposición a trombosis• Anomalías en pruebas de función respiratoria

Otras características que no se

incluyen

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Otros nombresMieloma

osteoesclerótico

Síndrome de Takatsuki

Síndrome de Crow-Fukase

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

POEMS

Características que lo distinguen de Mieloma MúltipleSíntomas dominantes no tienen que ver con dolor óseo, infiltración de MO o falla renal

Síntomas dominantes: Neuropatía, disfunción endócrina y sobrecarga de volumen

Niveles de VEGF elevados

Lesiones escleróticas óseas en la mayor parte de los casos

Predomino de clonas de cadenas Lambda

Mayor tasa de supervivencia

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Criterios Diagnósticos

• Mandatorios, mayores, menoresCriterios:

• 2 criterios mandatorios• 1 de 3 mayores• 1 de 6 menores

Diagnóstico confirmado:

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Criterios mandatorios

Polineuropatía

• típicamente desmielinizante

Trastorno proliferativo monoclonal de células

plasmáticas

• (95% Lambda)

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Criterios mayoresLesiones óseas escleróticas

Elevación de VEGF

Enfermedad de Castleman

Variante que ocurre sin evidencia de GM

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Criterios menoresOrganomegalia• Hepatomegalia,• Esplenomegalia• Linfadenopatía

Endocrinopatía• Adrenal• Tiroides• Pituitaria• Gónadas• Páncreas

Cambios Cutáneos• Hiperpigmentación• Hipertricosis• Hemangiomas glomeruloides• Plétora• Acrocianosis• Uñas blancas

Papiledema

Hematológico • Trombocitosis• Policitemia

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Características reportadas en series prospectivas

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Blood Reviews (2007) 21, 285–299

Diagnóstico diferencial

• Polirradiculopatía crónica inflamatoria desmielinizante

• Gammapatía monoclonal de significado incierto

• Neuropatía amiloide

Distinción entre

• Mieloma múltiple• Plasmocitoma solitario• Variante Castleman• Mieloma indolente

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

PolineuropatíaPeriférica, ascendente, simétrica

Afecta sensibilidad y función motora

Dolorosa 10-15%

50% síntoma inicial

60% clasificados como CIDP

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Distinción electrofisiológica con CIDP

POEM

S Latencia distal motora menos prolongadaMenor conducción motora y sensitivaMayor reducción de amplitudes de potenciales motores compuestosMayor reducción de amplitudes de potenciales sensitivosMenor bloqueo de conducciónMayor lesión neurogénica

CIDP

Desmielinización segmentariaBloqueo de conducciónDispersión temporal

Ambo

s

Pérdida axonalLesiones desmielinizantesEnlentecimiento conducción nerviosa

Journal of Clinical Neuroscience 21 (2014) 587–590

Biopsia de nervioMielina compacta lamelar

Alargamiento citoplasmático

Apertura de uniones estrechas de células endoteliales

Alteración de vasos endoneurales

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Afección Cutánea (68%)Hiperpigmentación difusa

Plétora

Acrocianosis

Hiperhidrosis

Leuconiquia

Vasculitis necrotizante

Hipertricosis

Calcifilaxis

Engrosamiento esclerodermiforme

Angiomas cutáneos 24-44%Case Rep Dermatol 2015;7:61–69

Piel Hiperpigmentación cutánea

Esclerodactilia

Case Rep Dermatol 2015;7:61–69

Piel Hiperpigmentación cutánea difusa

Esclerodactilia

Atrofia de interóseos

Case Rep Dermatol 2015;7:61–69

Piel Acrocianosis

Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia, Vol. 15, No. 1, e15-21 ª 2015

OjosPapiledema en 52% de los casos

Signos y síntomas oculares: 67%

Visión borrosa 15%

Diplopia 5%

Dolor ocular 3%

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Sobrecarga de volumen

Edema periférico

Derrame pleural Ascitis

Exudado 74%

Derrame pericárdico

Journal of Clinical Neuroscience 21 (2014) 587–590

OsteoesclerosisLesiones esclerosas en la radiografía e hipointensas en ambas secuencias de imagen en L2 y L3

lesión en L4 “en diana” (flecha), con radiolucencia central y esclerosis periférica

Radiología. Vol. 51. Núm. 04. Julio - Agosto 2009

Biopsia de Hueso

marcado engrosamiento osteosclerótico de las trabéculas óseas, con ocupación del espacio hematopoyético por una proliferación de células plasmáticas atípicas

Radiología. Vol. 51. Núm. 04. Julio - Agosto 2009

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

PulmonarHipertensión pulmonar• 25% la desarrolla a 10 años

Patología restrictiva• 10% de los casos

Restricción neuromuscular

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014

Conclusiones Criterios mandatorios (2)

Mayores (1)

Menores (1)

Manifestaciones clínicas de enfermedad sistémica

Definir nuevos subtipos del síndrome

Afinar diagnóstico

Precisar tratamiento de acuerdo a la situación clínica

Am. J. Hematol. 89:214–223, 2014