RevMOf Volumen 3(1)

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e-mail: [email protected]

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Comit EditorialDirector / Editor:Mg. B. David Parra ReyesEspecialista en Motricidad Orofacial Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. [email protected]

Equipo de Gestin:Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Acadmica)Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons [email protected]

Equipo de Revisin:Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluacin MO y Habla)Doctora en Educacin Directora Clnica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil [email protected]

Dra. Laura Villegas

(Deglucin)

Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino [email protected]

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiologa Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluacin y Tratamiento [email protected]

Fga. Patricia Cedeo O.

(Fonoarticulacin)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia [email protected]

Mg. Ruth Espinosa Estupian (Foniatra)Magister en Lingstica Especializada en Anlisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial [email protected]

Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatologa con Mencin en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia [email protected]

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C.D. Elmer Acevedo [email protected]

(Odontologa)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitacin Oral UCSUR

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiracin- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitacin Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. [email protected]

Lic. Nora Ruiz ValverdeEspecialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR [email protected]

(Alt. Craneofaciales)

Equipo de Redaccin:Mg. Alejandro Dioses ChocanoMagster en Psicologa con mencin en Psicologa Educativa Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons [email protected]

Lic. Sergio Bravo CucciDoctorado en Salud Pblica Docente Asociado e Investigador de la UNVF [email protected]

Equipo de Difusin:Lic. Antonio Macedo CornejoMaestra en Administracin y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Teraputica Per [email protected]

Equipo de Traduccin:Fgo. Franklin Susanibar Chvez (del Portugus)Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons [email protected]

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Ingls)

Doctorado en Salud Pblica Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal [email protected]

Lic. Giannina GamarraEspecialidad de Motricidad Orofacial Instituto Mdico de Lenguaje y Aprendizaje [email protected]

(del Ingls)

Lic. Karenn Berlanga Nonnenmann (del Alemn)Logopeda Master en Disfemias y Disfluencias del Habla [email protected]

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Equipo de Apoyo Externo:Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil)Doctora en Educacin Director Clnico y formadora en MO de CEFAC - Brasil [email protected]

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino [email protected]

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador [email protected]

Fga. Patricia Cedeo O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia [email protected]

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile)Fundadora del rea de la Fonoaudiologa Oncolgica en Chile Instituto Nacional del Cncer y Clnica Oncolgica Arturo Lpez Prez [email protected]

Lic. Gisella CuriosoBilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts [email protected]

(E.E.U.U.)

Lic. Rosa Bustamante M.Bilingual speech-language pathologist [email protected]

(E.E.U.U.)

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ContenidosEDITORIAL ARTCULOFUERZA LABIAL SUPERIOR EN NIOS CON DENTICIN TEMPORAL Dr. Javier Lozada Garca Dra. Alina Alea Cardero Dra. Luca Prez Prada Dra. Esperanza Len Betancourt MsC. Silvana Oliveros Noriega-Roldn Pag.226-229 Pag. 225

ARTCULO DE REVISINTRAQUEOTOMA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Dra.Milans Rrez Rosa Dra. Liliana Alcal Cerra Pag.230-237

ARTCULO DE REVISINDISFAGIA, ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIN Y CLINICA M.P. Gonzles de Canales de Simn L. del Olma Martnez T. Arranz Santos Pag. 238-247

ARTCULO RECOPILADORELACIN DE DISFUNCIONES Y HBITOS PARAFUNCIONALES ORALES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN NIOS Y ADOLESCENTES Dra, Silvina G. Cortese Dra. Ana M. Biondi Pag. 248-253

ARTCULOTRASTORNOS DIGESTIVOS EN LA ENFERMEDAD DE PAKINSON: DISFAGIA Y SIALORREA Jimena Gonzlez Fernndez Rosa Prieto Tedejo Leticia Velasco Palacios Sandra Jorge Roldn Esther Cubo Delgado Pag.254- 258

NORMASNORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag.259-262

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EditorialEstimados lectores:

Cada vez que se publica un nuevo nmero de nuestra querida revista electrnica (RevMOf) es debido a los suscriptores y seguidores que lo estn esperando habidos de conocer el contenido rico en informacin y avances cientficos. Nuestro propsito contina siendo, llevar una propuesta accesible a la informacin selecta en temas de motricidad orofacial, fiel a nuestro estilo, es decir al alcance de todas las personas de temas afines con la lnea editorial de la RevMOf. En cada edicin y posterior publicacin se requiere mucha imaginacin y arduo trabajo para organizar los artculos, los cuales son sometidos a evaluacin de seleccin de temas. Por eso queremos brindar desde nuestra creacin, un futuro de expectativas, y, si se nos perdona el atrevimiento, incluso, de un presente lleno de conocimientos para el mejor actuar profesional. Adis a los conceptos y teoras obsoletas que nos llenan de dudas ante nuestro desempeo cotidiano, para buscar un maana iluminado con la luz de los conocimientos cientficos que nos brinda nuestra revista. Queremos lo mejor y los queremos ya. Para ello continuamos ofreciendo esta revista a todos los especialistas, y personas con un sentido en comn, que quieran valorar su noble quehacer. Por ltimo agradezco a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el contenido selecto de este presente nuevo nmero de la RevMOf, que mes a mes se torna de mucha relevancia en la bsqueda de temas de importancia y utilidad para nuestros lectores y autores que se comprometen desde el comienzo de esta aventura cientfica, el cual esperamos sea inagotable.

El Director

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ARTCULOFUERZA LABIAL SUPERIOR EN NIOS CON DENTICIN TEMPORAL MAJOR LIP IN CHILDREN WITH PRIMARY DENTITIONDr. Javier Lozada Garca Especialista de I Grado en Ortodoncia. Instructor Dra. Alina Alea Cardero Especialista de I Grado en Estomatologa General Integral. Profesora Auxiliar Dra. Luca Prez Prada Especialista de II Grado en Estomatologa General Integral. Instructora Dra. Esperanza Caridad Len Betancourt Especialista de II Grado en Estomatologa General Integral, Diplomada en Homeopata. Profesora Auxiliar MsC. Silvana Oliveros Noriega-Roldn Especialista de II Grado en Estomatologa General Integral. Mster en Medicina Natural y Tradicional. Instructora

ResumenSe hizo un estudio longitudinal y prospectivo para medir la fuerza labial superior en nios con denticin temporal (5 aos) y sus variaciones luego de aplicar la mioterapia en los pacientes con cierre labial alterado del Crculo Infantil Ana de Quesada, perteneciente al rea de atencin estomatolgica de la Clnica Estomatolgica Provincial Docente de Santiago de Cuba desde septiembre del 2003 hasta julio del 2004, para lo cual se dise un instrumento a partir de un dinammetro de esfera modificado. En los nios con cierre bilabial competente, esta magnitud oscil entre 215,6 y 218,6 gramos; pero en aquellos con cierre bilabial incompetente, la fuerza inicial de 145,9 -195,5 gramos aument a 203,2 con la ejecucin de la bioterapia. Estos resultados corroboran la importancia de realizar ejercicios labiales para elevar el tono muscular y restablecer la estructura del tercio inferior de la cara.(AU). Palabras clave: Labio, Denticin Primaria, Terapia Miofuncional, Pre-escolar.

AbstractThere was a prospective longitudinal study to measure the upper lip force in children withprimary dentition (5 years) and its variations after applying myofunctional therapy in patients withaltered lip closure Children's Circle Ana de Quesada, belonging to the area of dental care of the Provincial Dental Clinic of Santiago de Cubafrom September 2003 to July 2004, for which an instrument was designed based on a modifiedfield dynamometer. In children with bilabial closurejudgment, this magnitude ranged between 215.6and 218.6 grams, but in those with incompetentbilabial closure, the initial force increased to 145.9-195.5 203.2 grams with the execution ofbiotherapy. These results confirm the importance of lip exercises to raise the tone and restore the structure of the lower third of the face. (AU). Key words:Lip, Primary Dentition, Myofunctional Therapy, Pre-school

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IntroduccinDesde el nacimiento, e incluso ya en la vida intrauterina, los labios desempean una importante funcin en las actividades vitales del ser humano, pues son estructuras mviles que permiten la entrada a la cavidad bucal 1 4 y cuyo desarrollo comienza desde la sexta semana del embrin en el claustro materno. Los labios participan en muchas de las funciones del sistema estomatogntico: masticacin, deglucin, equilibrio dentario y bucal, succin, fonoarticulacin y expresin mmica e intervienen decisivamente en la esttica facial. 2, 5, 6 En la consulta de Ortodoncia, al realizar el examen facial de un paciente en reposo, los labios morfolgicamente adecuados deben tocarse levemente, efectuando el cierre bucal cuando la mandbula se encuentra en posicin postural; 7 adems, estos pueden determinar en la apreciacin clnica de la esttica facial, pues junto al mentn forman parte del tercio inferior de la cara: el ms influyente en dicha esttica, pero a su vez el ms frecuentemente alterado. El alargamiento o acortamiento de las comisuras, atonas y engrosamientos de la mucosa son factores que se relacionan ms directamente con la belleza facial y del perfil, ya sea debido a malformaciones seas o dentarias por factores intrnsecos o extrnsecos. 8 Lamentablemente, es comn encontrar en nuestros pacientes alteraciones morfolgicas o funcionales de los labios, o ambas, que se hallan asociadas a maloclusiones como la clase II divisin 1, 7 a disfunciones como la respiracin bucal 2, 7, 9 o a malos hbitos como el uso prolongado de chupetes y biberones, la succin del dedo y la persistencia de la deglucin infantil. 1, 7 El tratamiento basado en la mioterapia est destinado precisamente a restituir la forma y tonicidad perdidas, 9 eliminando la flaccidez caracterstica de los labios alterados morfolgica y funcionalmente. Los ejercicios debern ser practicados diariamente para poder garantizar una funcin normal de los tejidos blandos, que restablezca el equilibrio

bucal y elimine algunos factores causales de anomalas. 2 La falta de instrumentos capaces de medir esta fuerza labial y el significativo nmero de nios con cierre bilabial incompetente en nuestro medio, justificaron desarrollar esta investigacin, dirigida a aportar un medio seguro y de bajo costo, al alcance de especialistas y estomatlogos.

MtodosSe realiz un estudio longitudinal y prospectivo para medir la fuerza labial superior en nios con denticin temporal (5 aos) y sus variaciones luego de aplicar la mioterapia en los pacientes con cierre labial alterado del Crculo Infantil Ana de Quesada, perteneciente al rea de atencin estomatolgica de la Clnica Estomatolgica Provincial Docente de Santiago de Cuba desde septiembre del 2003 hasta julio del 2004, para lo cual se dise un instrumento a partir de un dinammetro de esfera modificado. La muestra qued conformada por 60 integrantes: 30 para cada tipo de cierre bilabial (competente e incompetente). Luego se procedi a la estratificacin fenotpica y mediante un muestreo aleatorio simple, por el mtodo de la lotera, se seleccion a los 60 nios: 30 de cada sexo, con los cuales se crearon 2 grupos: A y B ,con sus tipos de cierre competente e incompetente, respectivamente. Para clasificar a los nios segn el cierre bilabial, se les examin de pie, en posicin ortosttica, con los brazos relajados a los lados del cuerpo y mirando al frente para observar si ambos labios cerraban relajadamente, sin alteraciones estticas, y se palparon para confirmar que no exista una alteracin en el tono muscular; de cumplir estas caractersticas, se categoriz como competente. Para el cierre bilabial incompetente se consideraron aquellos labios que no contactaban por presentar hipotona y acortamiento del labio superior, lo que se corroboraba con una correspondiente hipertona del labio inferior. Una vez

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clasificados y seleccionados los pacientes, se registr el sexo en sus 2 caractersticas biolgicas. En consulta de terreno, en cada centro se les hizo un examen fsico para precisar malos hbitos, a saber: lengua protrctil, queilofagia, queilosuccin, digitosuccin, onicofagia, uso prolongado de tetera y biberones, as como respiracin bucal, independientemente de sus causas. A cada nio se le midi la fuerza desarrollada por el labio superior, denominada fuerza labial superior mxima voluntaria, con un dinammetro de esfera al que se le agreg una platina desmontable en el borde lateral, con el fin de separar el labio inferior, que no constituy motivo de anlisis en este estudio. La medicin fue realizada por los autores de este trabajo, de forma individual a cada nio con el mismo instrumento; slo se intercambiaron las puntillas plsticas que recubran la aguja del dinammetro entre un nio y otro. La primera medicin se efectu al inicio del estudio a ambos grupos y posteriormente se midi solo el grupo con cierre incompetente (B); a este ltimo se le hicieron mediciones cada 3 meses, que concluyeron en el mes de julio. En cada oportunidad se tomaron tres registros por cada nio y se determin el promedio (este ltimo fue el considerado como fuerza de cierre labial). A los nios con cierre labial incompetente se les indic la mioterapia por un periodo de 9 meses, a partir de la fecha en que se tom la primera medicin. La instruccin de la mioterapia estuvo a cargo del autor y de un grupo de monitores previamente entrenados y calibrados por el equipo de investigadores, incluidos en este: profesores de educacin fsica, enfermeras, auxiliares pedaggicas y padres de los nios y las nias, los cuales supervisaron los ejercicios indicados en cuanto a su realizacin correcta y duracin, que se ejecutaron en la escuela y en la casa, es decir, 2 veces al da, y consistieron en lo siguiente: 1. Extensin del labio superior, introduciendo el rojo del mismo bajo el borde de los RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

incisivos. Este fue catalogado como difcil y deba ser realizado en la escuela por el da y en su hogar por la noche antes de acostarse. 2. Masaje y extensin del labio superior con los dedos pulgar e ndice de ambas manos. Este se practicaba en la escuela y en la casa por la noche. Ambos ejercicios se indicaron durante 15 minutos, alternndose uno y otro. Cuando los nios no asistieron a la escuela (sbados, domingos, vacaciones), los efectuaron en su domicilio bajo la supervisin del adulto, 2 veces al da. Cada 3 meses se midi la fuerza labial superior mxima voluntaria y se tom la ltima para proceder a la evaluacin final, que sirvi para sealar las variaciones de las fuerzas como resultados de la mioterapia indicada. Como medidas de resumen, para las variables cualitativas se utiliz el porcentaje y para las cuantitativas la media aritmtica ( X ); como medida de dispersin, la desviacin estndar (DE). Tambin se determinaron los intervalos de confianza al 95 %. Se aplic la prueba de hiptesis de diferencias de medias para los cambios de la fuerza labial en el grupo de cierre incompetente, con un error permisible de 5 %. Adems, para comparar con el grupo que tena labio competente, se emple la misma prueba con el mismo error.

DiscusinVarios autores 10,11 afirman que la longitud del labio superior es mayor en el sexo masculino que en el femenino, que en este ltimo grupo la velocidad de su crecimiento decrece ms tempranamente (a los 9 aos) y que a medida que en el labio superior sean menores los parmetros normales, de igual forma ir disminuyendo la fuerza labial. Muchos son los factores que favorecen la reduccin de la longitud del labio superior, entre los cuales figuran los malos hbitos y la respiracin bucal, que adems de retardar el desarrollo de las fibras musculares, dan lugar


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a lo que se conoce como labio incompetente, pues no se logra un cierre adecuado. 10 De lo anterior se infiere que es importante medir la fuerza labial en pacientes con este tipo de disfuncin, 11 15 a fin de poder realizar intervenciones que permitan cambiarla, entre ellas, el uso de la bioterapia. 17 Al analizar esta fuerza en los nios de 5 aos con denticin temporal al inicio y final de la tcnica, se constat que la fuerza superior promedio en el sexo femenino al inicio era de 105,4 g, con una desviacin estndar de 5,4, y que se obtuvo una variacin significativa (p < 0,05) en este grupo al alcanzar 136,4 g, con desviacin estndar de 14,7, despus de aplicados los ejercicios. Situacin similar se hall en el sexo masculino, con 107,9 g al inicio y 135,4 al final, por lo que tambin hubo una variacin significativa. Cabe sealar que en esta edad y denticin temporal no se encontr significacin entre los valores de las hembras y los varones al inicio y final. Otros colegas, 16,19, 20 opinan que en los pacientes con labio superior corto incompetente, se logran cambios sustanciales con la mioterapia y la fuerza labial, sobre todo en nios de 5 y 8 aos, es decir, con denticin temporal y mixta; valoracin que se basa en aspectos cualitativos. De lo anterior se concluye que la fuerza labial superior mxima voluntaria se diferenci en los nios con cierres competente e incompetente, en relacin con el sexo. La mioterapia modifica significativamente la fuerza labial superior en los nios con cierre incompetente, a pesar de la presencia de hbitos bucales deformantes.1. 2. 3.

Referencias BibliogrficasGraber TM. Ortodoncia. Teora y prctica. 3 ed. Mxico, DF. Nueva Editorial Panamericana, 1974; vol 1: 284-301. Langman J, Adler TW. Embriologa mdica. 8 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1996: 309-14. Rouviere H.,Delmas A. Anatoma humana descriptiva, topogrfica y funcional. 10 ed. Barcelona: Masson,.2001;t1:149-5. Ayano R, Tamura F. The development of normal feeding and swallowing. Showa University Study of the Feeding Function. Int J. Orofacial Myology 2000; 26: 24-32. Moyers R. Manual de ortodoncia. 3 ed.Buenos Aires: Mundi, 1976; vol 6: 326-32. Alio S, Iglesias C. Tratamiento de las parafunciones con teraputica ortodncica. En: Rapport XV Congress of the international association of disability and oral health. Madrid: IADH, 2000: 286-305. Perform a death-defying act. The 90-second oral examination. J Am Dent Assoc 2001; 132 (suppl1): 36S40S. Silva AM. Electromiografa: Avaliaao dos msculos orbiculares da boca en crianas respiradoras bucais, pre e pos mioterapia. So Paulo Fundaao Oncocentro 2000:99104. Yamaguchi K, Morimoto Y. Morphfological differences in individuals with lip competence and incompetence based on electromyographic diagnosis. J Oral Rehabil 2000; 27(10): 893-901. Toselio Do, Vitti M, Berzio F. EMG activity of the orbicularis oris and mentalis muscles in children with malocclusion incompetent lips and atypical swallowing-part II. J Oral Rehabil 1999; 26(8): 644-9. Munshi AK, Hedge AM, Srinath SK. Ultrasonographic and electromyographic evaluation of the labial musculature in children with repaired cleft lips. J Clin Pediatr Dent 2000; 24(2): 123-8. Mcalister RW, Hackness EM, Nicoli JJ. An ultrasound investigation of the lip levator musculature. EVR J Orthod 1998; 20(6): 713-20. Rasheed SA, Munshi AK. Electromyographic and ultrasonographic study of the circum-oral musculature in children. J Clin Pediatr Dent 1996; 20(4): 305-11. Rudel R, Laskawi R, Markus H. Motor potentials of lower-lip mimetic muscles to cortical transcranial magnetic stimulation, the possibility of one dimensional separation of two cortical representation areas. J Otorhinolaryngol Relat Spec 2000; 62(2): 96-9. Mc.Alister RW, Harkness EM, Nicoll JJ. An ultrasound investigation of the lip levator musculature. Eur J Orthod 1998; 20(6): 718-20. Ferrario VF, Sforza C, Schmith JH, Ciusa V, Colombo A. Normal growth and development of the lips. A 3 dimensional study from 6 years to adulthood using a geometric model. J Anat 2000; 196(pt 3): 415-23. Fukumitsu K, Ohno F. Lip Sucking and lip biting in the primary dentition : Two cases treated with a morphological approach combined with lip exercises and habitation.Int J Orofacial Myology 2003;29:42-57. Prez VH, Ramos MC, Castaeda AIE. Tratamiento con mioterapia colectiva a escolares de primaria afectados con labios cortos e incomptentes y/o lengua protrctil. Rev Cubana Ortod 1996; 8(3): 22-30. Meyer PG.Tongue and lip differentiation and its relationship to orofacial myofunctional treatment. Int J Orofac Myol 2000; 26: 44-52. Raberin M. Treatment during the mixed dentition and muscular equilibrium (conclusion). Orthod Fr 2001; 72(1-2): 195-8.

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ARTCULO DE REVISINTRAQUEOTOMA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS TRAQUEOTOMY IN INTENSIVE CARE UNITDra.Milans Rrez RosaMdico. Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

Dra. Liliana Alcal CerraMdico. Estudiante de Postgrado. Nivel III. Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina de Cartagena. Colombia

Resumen La traqueotoma es un procedimiento frecuente en la mayora de las instituciones de salud y cada vez se realiza ms frecuentemente en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), para soporte ventilatorio y manejo de secreciones. El desarrollo de la tecnologa ha introducido la tcnica percutnea, que promete resultados similares a menor costo. El conocimiento de la tcnica tradicional, la percutnea y los fundamentos bsicos en este campo deben ser motivo de revisin y estudio de quienes realizan este procedimiento. En este artculo se realiza una revisin de sus indicaciones, tcnicas quirrgicas, complicaciones y su manejo. Palabras clave: Traqueotoma. Cnula de traqueotoma. Unidad de cuidados intensivos. Fstula traqueoesofgica.

Summary Tracheotomy is a frequent procedure in most of the health institutions and it is performed more and more in Intensive Care Units (ICU) for ventilation support and to manage secretions. Technology development has introduced the percutaneous technique, which promises similar results at a lower cost. The knowledge of the traditional technique, the percutaneous one, and the basic fundamentals in this area must be a review and study reason for those who perform this procedure.This article shows a revision of its indications, surgery techniques, complications and management. Key words: Tracheotomy. Tracheotomy cannula. Intensive care unit. Tracheoesophageal Fistula.

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Introduccin

Tabla No.1

En la literatura mdica los trminos traqueotoma y traqueostoma se usan indistintamente para describir el procedimiento quirrgico mediante el cual se crea una va area traqueocutnea a travs de una incisin en la regin anterior del cuello. La alta mortalidad inicial de esta tcnica disminuy cuando en 1909 Chevalier Jackson describi la diseccin muscular para acceder a la trquea bajo visualizacin directa, mejorando la seguridad del procedimiento.(1) Actualmente, el procedimiento electivo, a cielo abierto, y por va percutnea (1,2) son las tcnicas utilizadas en pacientes adultos; ambas son seguras, con indicaciones precisas y con poco o ningn riesgo en manos experimentadas (3,4). En pediatra, el procedimiento quirrgico abierto contina siendo la tcnica de eleccin; su oportunidad siempre genera discusin y es mayor cuanto ms pequeo el paciente. Una verdadera traqueotoma de emergencia es relativamente poco comn y su indicacin ms probable es la inminente obstruccin de la va area superior, cuando el paciente no pueda ser intubado, por ejemplo en trauma maxilofacial severo, trauma de columna cervical, o de regin anterior de cuello que impida la realizacin de cricotirotoma.(3) En todos los otros casos, en pacientes con insuficiencia respiratoria mecnica, el manejo inicial debe ser mediante intubacin orotraqueal (IOT) o cuando esta es fallida se har cricotirotoma temporal (contraindicada en menores de 12 aos) y posteriormente traqueotoma electiva. La traqueotoma electiva en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un procedimiento comn, para prevenir las secuelas de intubacin endotraqueal prolongada y para asistir en el destete del paciente del ventilador. Pacientes con enfermedad neurolgica o extraneurolgica, comatosos, con disfuncin de pares craneales, lesiones medulares altas, debilidad neuromuscular significativa o patologa pulmonar crnica son pacientes que requerirn traqueotoma para un soporte ventilatorio prolongado. Otras indicaciones incluyen la proteccin de la va area por riesgo de broncoaspiracin en pacientes con disfagia predecible o aquellos con intento de extubacin fallida. Deben tenerse presente los beneficios y las desventajas de la traqueostomia en los pacientes que se encuentran en UCI. Tabla N2. Tabla N 3. Tabla No. 2

Indicaciones y contraindicacionesSu objetivo principal es proporcionar una va area segura, liberndola de secreciones o de obstruccin mecnica arriba o a nivel larngeo. Las indicaciones se sealan en la tabla N 1.

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Tabla No.3

En lo que respecta a la curvatura de la cnula, debe ser tal que el extremo distal de la cnula sea concntrica y colinear con la trquea. Una adecuada posicin de la cnula debe asegurarse, esto puede ser determinado mediante endoscopia o radiografa de cuello o de trax. (5) Otro criterio es la profundidad de la trquea que influye en la longitud requerida de la cnula en su parte proximal (antes de la curva), especialmente en pacientes obesos o con glndula tiroides voluminosa (4). En algunos casos se requieren cnulas con mayor longitud. En obstruccin traqueal como en tumores, traqueomalacia o estenosis traqueal inferior se requieren cnulas con mayor longitud en su porcin distal. Se utilizan cnulas desechables de silicona (BIVONA; siempre en pacientes peditricos), de tefln, de PVC (cnulas de Shiley), materiales plsticos biocompatibles, y tambin metlicas (aleaciones de plata) cuando se requiere en perodos prolongados o en forma definitiva.Figura 1. Cnula de traqueotoma sin baln (de Shiley). De arriba a abajo: mandril u obturador, cnula interna y cnula externa.

Las contraindicaciones absolutas son: infeccin en la piel, anemia severa, coagulopatas y antecedente de ciruga cervical mayor que altere completamente la anatoma. Las contraindicaciones relativas incluyen: tumores mayores delante de la trquea que impidan el abordaje a sta y la falta de consentimiento informado.

Procedimiento OperatorioEl tiempo de realizar el procedimiento debe ser individualizado. En pacientes crticamente enfermos que requieran ventilacin mecnica prolongada por ms de 14 das, la traqueotoma realizada de manera temprana en la primera semana puede disminuir la duracin de la ventilacin artificial y la estancia en cuidados intensivos. Nunca se debe mantener intubado a un paciente por ms de 3 semanas por el alto riesgo de estenosis larngea. El tiempo promedio para realizar una traqueotoma es de 11 das. Se deben evaluar las pruebas de coagulacin y suspender anticoagulantes.El recuento plaquetario debe ser idealmente de 100.000/ mm3. El nivel de hemoglobina debe ser mayor a 8.0gr/dl. Se evala el cuello del paciente en bsqueda de una glndula tiroides aumentada o un cuello con limitacin para la extensin lo cual dificulta el acceso a la trquea. La edad, la altura y peso del paciente pueden indicar el tamao de la cnula. En cuanto al dimetro de la misma, se recomienda que su dimetro externo no sea mayor de 2/3 del dimetro de la trquea para evitar contacto o roce con la mucosa (4).

Una cnula con baln est indicada en pacientes con riesgo de broncoaspiracin o que requieran ventilacin con presin positiva y en condiciones inestables. En caso contrario, en nios menores de 12 aos, parlisis vocal, alteraciones neuromusculares y en tumores de cabeza y cuello se prefiere sin baln. Actualmente, se prefieren los balones de alto volumen y baja presin para minimizar los riesgos de trauma a las paredes de la va area (6).

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La cnula puede ser unilumen o bilumen (con cnula interna), sta ltima permite que la cnula interna se limpie diariamente o ms si es necesario. Fig. 1. La cnula externa puede ser fenestrada para ayudar en la fonacin y la expulsin de secreciones translarngeas (4). La seleccin de la cnula en pacientes peditricos debe realizarse con base en la edad y peso del nio y se calcula como los tubos endotraqueales (TET), de acuerdo a la tabla N4. Tabla No. 4

Traqueotoma abierta o a cielo abierto La traqueotoma abierta electiva se realiza preferiblemente en un quirfano. Es ms fcil de realizar si el paciente est previamente intubado y bajo anestesia general. Se delimitan las estructuras, se marca la incisin. Se hace una incisin transversa en la piel de 3 4 cm., siguiendo un pliegue del cuello, usando bistur No 15, aproximadamente a 1 cm. por debajo del cricoides o a medio camino entre el cricoides y la escotadura esternal, y que divida el tejido celular subcutneo (TCS) y el platisma, pudindose extender hasta los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos. Se pueden realizar colgajos superior e inferior. A partir de este momento se realiza diseccin roma en orientacin vertical separando los msculos rectos en la lnea media del cuello (lnea alba cervicalis), y rechazados lateralmente. Las yugulares anteriores pueden rechazarse hacia los lados o ligarlas. Posteriormente aparece el istmo tiroideo (a nivel de tercer o cuarto anillo traqueal) el cual puede ser rechazado superior o inferiormente, o preferiblemente dividido y ligado para observar la trquea o alternativamente dividido con cauterio monopolar. Se utiliza un gancho para elevar y exteriorizar el cricoides y la trquea. Se incide medialmente con bistur la fina fascia pretraqueal y se diseca lateralmente con pinza hemosttica o disector de gasa, para identificar claramente los anillos. Antes de incidir la trquea debe palparse la herida en su parte inferior para descartar la presencia de una arteria innominada en posicin alta. La trquea debe incidirse siempre entre el segundo y tercer anillo o entre el tercero y el cuarto, evitando cortar el baln del tubo endotraqueal. Se puede hacer una incisin vertical (en nios) o un colgajo en forma de U de base superior (tcnica preferida en el Servicio) o de base inferior, creando una ventana. Estos colgajos traqueales pueden repararse a piel con monofilamento. El colgajo de base superior ha reducido los riesgos de estenosis traqueal en adultos y provee un mejor mantenimiento del estoma, seguridad, aceptacin del paciente, pero no ha sido

AnatomaLos lmites anatmicos de importancia para la traqueotoma son la escotadura tiroidea, el cartlago cricoides y la escotadura esternal y stos deben identificarse por palpacin y marcar el trayecto de la incisin planeada aproximadamente a 2 traveses de dedo por encima de la escotadura esternal. Es esencial que la traqueotoma se realice 1 2 anillos por debajo del cartlago cricoides. Se incide la trquea entre el segundo y tercer anillo traqueal o entre el tercero y el cuarto. Cuando la traqueotoma se realiza muy arriba (cerca al cartlago cricoides), hay riesgo de estenosis subgltica, la cual es difcil de tratar. Una traqueotoma muy baja puede resultar en hemorragia por lesin del tronco braquioceflico (mal llamado arteria innominada). El paciente se ubica en posicin supina con extensin moderada del cuello, colocando un rollo entre los hombros. Se prefiere la anestesia general, pero se puede utilizar anestesia local infiltrativa y sedacin. En pacientes ventilados, se administra oxgeno al 100%.

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ampliamente peditricos.(7)

evaluado

en

pacientes

Al entrar a la trquea, se desinfla el tubo orotraqueal y se extrae lentamente, justo por encima de la incisin sin retirarlo. Se introduce la cnula de tamao apropiado con su mandril u obturador (que tiene un extremo romo), previa verificacin del estado del baln. Una vez en su sitio, se aspiran secreciones o sangre con una sonda flexible y se cambia el circuito de ventilacin a la cnula. Confirmada una adecuada ventilacin y oxigenacin del paciente se retiran los separadores y el TET. La incisin en piel puede cerrarse con suturas simples holgadas con monofilamento. Finalmente se retira el rollo de los hombros, se rodea la cnula con gasa y se anuda el hiladillo que sujeta la cnula al cuello. Traqueotoma de emergencia Se realiza a travs de una incisin vertical en lnea media de 2,5 a 4 cm. desde el cartlago cricoides lo cual es crucial para la velocidad del procedimiento y evitar dao a estructuras adyacentes. Si el cirujano es diestro, estabiliza la laringe con la mano izquierda, mientras con la derecha realiza la incisin que involucre piel, TCS y platisma en un mismo paso. Rara vez se identifican los msculos rectos y la glndula tiroides. Con el dedo ndice izquierdo se palpa la trquea a travs de la herida y se incide a nivel de segundo y tercer anillos. Se puede colocar un gancho para sostener la trquea y un dilatador para favorecer el paso del tubo. Despus de insuflado el baln y fijado el tubo, se procede a controlar el sangrado.

nios. En nios es fcil que la diseccin se haga lateral ocasionando lesiones del nervio larngeo recurrente, cartida, esfago y la cpula de la pleura que est en posicin ms elevada que en adultos. Traqueotoma percutnea Fue descrita en 1985 por Ciaglia. Se requiere un kit especial (Kit introductor de traqueotoma percutnea-Blue Rhino de Ciaglia). Paciente con cuello extendido, se realiza una pequea incisin en la piel (1,5-2 cms), diseccin con hemstato hasta la trquea. El TET se retira a una posicin por encima del espacio traqueal a penetrar. Se estabiliza la trquea con una mano y se introduce una aguja entre segundo y tercer anillos traqueales dentro de la cual se pasa un alambre gua con punta en forma de J que se avanza a travs de la aguja hacia la carina y entonces se retira la aguja. Un dilatador pequeo rgido se pasa inicialmente sobre el alambre para dilatar la apertura traqueal. Un dilatador curvo se inserta con un movimiento en forma de arco para hacer a dilatacin progresiva en un solo paso. Por ltimo se inserta la cnula de traqueotoma sobre el conjunto de catter gua y alambre en J. De acuerdo a preferencia del cirujano, se usa broncoscopia en pacientes con intubaciones difciles, o va area difcil por el anestesilogo, para asegurar reintubacin en caso de que se pierda la va area.(8) Esta tcnica se contraindica en pacientes con bocio, imposibilidad de palpar el cricoides, anillos calcificados, y coagulopatas. Desde su introduccin muchos estudios han validado este tcnica como equivalente a, o mejor que la tcnica abierta (9,10,11). Comparadas, la percutnea tiene varias ventajas. Es relativamente simple de realizar en un tiempo ms corto (12,13). Su realizacin al lado de la cama obvia la potencial morbilidad asociada con el transporte de pacientes crticamente enfermos a la sala de operaciones. Por otro lado, la realizacin de este procedimiento a ciegas aumenta el riesgo de complicaciones, las cuales pueden disminuir con el uso del broncoscopio. El cirujano puede realizar el procedimiento que prefiera pero debe estar entrenado en la tcnica abierta en caso fallido de la tcnica percutnea.e-mail: [email protected]

Traqueotoma peditrica Se realiza de igual forma que en los adultos, sin embargo la apertura traqueal se hace mediante incisin vertical previa colocacin de puntos de reparo con sutura no absorbible monofilamento 4-0 5-0, a cada lado de la incisin, y que pueden fijarse a piel, los cuales sirven de gua en caso de que la cnula se salga.(6) Se debe realizar la traqueotoma con el paciente previamente intubado o con la ayuda de un broncoscopio. No se debe realizar traqueotoma de emergencia en RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

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ComplicacionesLas complicaciones pueden presentarse intraoperatorias (primeras 24 horas), tempranas (1-14 das) o tardas (>14 das). La incidencia general vara entre 5-40% con una mortalidad entre 0.5-5%. (14). Son ms susceptibles a complicarse los pacientes peditricos, obesos, los que presentan trauma craneanos, quemados y desnutridos. La traqueotoma de emergencia tiene 2 a 5 veces ms riesgo de complicaciones que la electiva. Tabla N 5. Tabla N 6. Tabla N 7. Tabla No. 5

Tabla No.6

Tabla No. 7

MANEJO Y CUIDADOS TRAQUEOTOMA

DE

LA

1. Evaluacin radiogrfica: Se debe realizar una radiografa de trax para evaluar la posicin de la cnula (6-20 mm por encima de la carina) especialmente en pacientes peditricos o con sospecha de neumotrax. 2. Cuidados: La cnula se asegura esperando que cure entre 5 y 7 das permitiendo un trayecto traqueocutneo patente y estable. La cnula interna debe limpiarse diariamente o ms si es necesario, la externa no se cambia a menos que el baln se haya daado o que se requiera una cnula de diferente tamao.

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3. Presin de insuflacin del baln: Los balones requieren monitoreo para mantener la presin entre 20-25 mm de Hg, para evitar la isquemia de la mucosa y la estenosis traqueales. Bajas presiones causan pliegues longitudinales, microaspiracin de las secreciones acumuladas encima del baln y aumento del riesgo de neumona nosocomial. Se ha sugerido desinflar el baln de manera obesos, los que presentan trauma craneanos, quemados y desnutridos. La traqueotoma de emergencia tiene 2 a 5 veces ms riesgo de complicaciones que la electiva. Tabla N 5. Tabla N 6. Tabla N 7. peridica para permitir perfusin de la mucosa a nivel del mismo. 4. Para minimizar las lesiones traqueales por la punta de la cnula, se debe mantener ste en posicin central, evitando la angulacin. Se debe evitar la traccin. 5. Humidificacin del aire inspirado: En pacientes con traqueotoma el aire inspirado tiene poca humedad que predispone a daos de la mucosa, prdida del transporte mucociliar y engrosamiento de las secreciones. 6. Limpieza de las secreciones: Debe realizarse de acuerdo con su viscosidad y cantidad de moco, el estado neuromuscular y la presencia de reflejos activos de tos y esfuerzo. 7. Habla: Los pacientes dependientes del ventilador pueden obtener un lenguaje susurrado desinflando parcialmente el baln siempre que la funcin deglutoria est conservada y haya mnima secrecin encima del baln. 8. Nutricin: La traqueotoma provee oportunidades para la nutricin oral pero puede complicar la alimentacin ya que puede disminuir la elevacin larngea y el baln insuflado puede comprimir el esfago. En pacientes con enfermedades crnicas o problemas de deglucin previos, se debe hacer una prueba de alimentacin oral con evaluacin endoscpica, seguida de reeducacin de la deglucin en caso de ser disfuncional.

CAMBIO DE CNULA Conlleva un riesgo significativo, las complicaciones ocurren por una falla en la preparacin. El cambio temprano de una cnula de traqueotoma (entre 5 y 7 das) slo debe realizarlo personal entrenado en va area, especialmente si se ha realizado procedimiento percutneo. Se debe verificar el equipo necesario que debe tener dilatadores traqueales, cnula de igual tamao y menor, estetoscopio, equipo de intubacin y un carro de paro. El paciente debe estar en decbito supino con un rollo entre los hombros, se desinfla el baln y se retira la cnula mientras el paciente espira y en acto seguido se coloca la nueva cnula.

DECANULACIN Antes de decanular al paciente, el proceso patolgico que conllev a realizar la traqueotoma debe estar resuelto. Debe evaluarse la va area superior con laringoscopia indirecta o con fibroendoscopio buscando traqueomalacia, parlisis vocal, estenosis adquirida o granulomas que podran conllevar a fallas en la decanulacin. Para la decanulacin se desinfla el baln y se realiza una primera prueba con oclusin de la cnula por 10 minutos, si lo tolera se ocluye por 12 horas, destapndola durante la noche. Si tolera este periodo, al da siguiente se ocluye por 24 horas y si tolera se retira. Otra tcnica es cambiar la cnula por una ms pequea sin baln, sta se ocluye y se observa la respiracin del paciente. Si no se tolera la oclusin se repiten maniobras hasta lograr la decanulacin o encontrar la causa de la falla. Conclusiones La traqueotoma es una tcnica quirrgica importante de amplio uso en pacientes que estn en Unidad de Cuidados Intensivos. Amerita no obstante un correcto conocimiento de la anatoma del cuello, ser diestro en su realizacin y tener presente las indicaciones, contraindicaciones y manejar oportunamente las complicaciones.

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Agradecimientos a: Universidad de Cartagena Facultad de Medicina Departamento de Postgrado Cartagena-Colombia Fuente de revisin colaboradora: Revista Ciencias Biomdicas 2010,1 (1): pgs. 71-78

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ARTCULO DE REVISINDISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIN Y CLINICADYSPHAGIA. PATHOGENESIS, CLASSIFICATION AND CLINICM.P. Gonzles de Canales de Simn L. del Olma Martnez T. Arranz Santos Servicio da Aparato Digestivo. Hospital Clnico Univesitario. Valladolid.

La sucesin coordinada de estas acciones hace llegar el alimento al esfago, comenzando la fase esofgica de la deglucin que, mediante su actividad peristltica, conducir el alimento hasta el estmago. Entre faringe y cuerpo esofgico existe una zona de alta presin de 2 a 4 cm que parece constituida anatmicamente por la porcin horizontal del msculo cricofarngeo, la porcin inferior del msculo constrictor inferior de la faringe y las fibras proximales esofgicas. As, el esfnter esofgico superior (EES) est formado por msculo estriado. Durante la deglucin, el EES se relaja durante 0,5-1 seg a la vez que se produce la onda deglutoria orofarngea, penetrando el bolo alimentario en la cavidad esofgica. El esfago se extiende 20 a 24 cm a lo largo del mediastino posterior con un dimetro de 30 mm x 1,9 mm, estableciendo estrechas relaciones con los rganos torcicos vecinos. Su misin primordial es el transporte alimentario, gracias a sus potentes capas musculares. La deglucin, coincidiendo con la mxima contraccin postdeglutoria del EES, inicia un anillo de contraccin que se propaga por todo el tubo esofgico hasta el esfnter esofgico inferior (EEI), constituyendo la peristalsis primaria, responsable del trnsito del alimento con una duracin de 7 a 10 seg. El peristaltismo secundario desencadenado por la distensin de la pared esofgica, sea por contenido residual en esfago o por material refluido, asegurara el transporte completo a travs del esfago. En la unin gastroesofgica hay una zona de alta presin de 3-4 cm de longitud que funciona como un esfnter, el EEI. La deglucin provoca su relajacin activa, coincidiendo su inicio con la puesta en marcha de la peristalsis primaria, permitiendo el paso del contenido alimenticio al estmago. Su relajacin dura de 5 a 10 seg. La alteracin de la deglucin y transporte del alimento al estmago, o bien la percepcin subjetiva de dificultad en este proceso, se manifiesta como disfagia.

Introduccin

El acto de la deglucin es la accin neuromuscular ms complicada del organismo. Involucra gran cantidad de nervios craneales tanto sensitivos como motores, nervios parasimpticos y msculo liso y estriado, que actan coordinados en boca, faringe y esfago para hacer llegar eficazmente el alimento desde la boca hasta el estmago. El conocimiento de los mecanismos de la deglucin se desarrolla sobre todo a partir de los estudios radiolgicos desde el inicio del siglo XX, la cinerradiologa desde la dcada de 1930 y por ltimo la videorradiologa. Se han diferenciado cuatro fases en la deglucin: 1. Fase preparatoria oral. 2. Fase oral voluntaria de la deglucin. 3. Fase farngea. 4. Fase esofgica. La fase oral incluye masticacin, formacin del bolo y traslado de ste a la faringe. Cuando el bolo supera los pilares anteriores de la faringe, comienza la deglucin propiamente dicha. La fase farngea de la deglucin es una accin rpida y altamente coordinada que dura un segundo aproximadamente y comprende: 1. La elevacin y retraccin del paladar blando. 2. El desplazamiento anterosuperior de la laringe. 3. El cierre larngeo a la altura de la epiglotis. 4. El empuje del bolo con aclaramiento de la faringe. RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262


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La disfagia (de las races griegas dys = dificultad y phagia = comer) es un sntoma que alude a la dificultad del paso del alimento desde la garganta al estmago. Si esta dificultad comprende la deglucin a nivel farngeo hasta el esfago, se denomina disfagia orofarngea (disfagia de transferencia), y si responde a alteracin de la deglucin a lo largo del esfago hasta el estmago, disfagia esofgica. El paciente puede referirse a este sntoma como una sensacin de atascamiento, atragantamiento o detencin del alimento en algn lugar del cuello o desde la base del cuello hasta el epigastrio, a lo largo del esternn. Este sntoma es siempre de alerta y nunca debe ser pasado por alto cuando lo refiere el paciente, ya que puede ser debido en numerosas ocasiones a enfermedades graves que comprometen su vida y en cualquier caso puede conllevar alta morbilidad y alteraciones de la nutricin. La disfagia no debe confundirse con la xerostoma, la sensacin de globo, la negacin para tragar, la afagia o la odinofagia. La xerostoma (boca seca) puede acompaarse de disfagia, no por alteraciones en el mecanismo de la deglucin, sino por la prdida de la capacidad lubricante y humectante de la saliva. Suele aparecer en pacientes que han recibido radioterapia crneo-cervical en tratamientos anticolinrgicos, o estar englobado en sndromes con sequedad ocular y artropatas inflamatorias. El sntoma de globo, puramente sensitivo, es una sensacin frecuente e indolora de nudo en la garganta, de etiologa desconocida, en que no se altera el paso del alimento. Suele presentarse entre las comidas, no estando relacionado con el acto de tragar y generalmente mejora con la ingesta. Si se asocia a dolor torcico o pirosis, el globo puede estar en relacin con dismotilidad esofgica o reflujo gastroesofgico (RGE). En los pacientes con sensacin de globo aislada, se descartar patologa subyacente con exploracin cuidadosa y laringoscopia, ya que sntomas similares anuncian la presencia de neoplasia larngea o farngea. Tras esto, el mejor tratamiento es tranquilizar al paciente, ya que RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

en la mayora de los casos el globo representa una respuesta al estrs, depresin o personalidad obsesiva. La odinofagia o deglucin dolorosa es, como la disfagia, un sntoma especfico de compromiso faringoesofgico. No debe confundirse con la disfagia aunque en algunas situaciones pueden aparecer ambos sntomas. La odinofagia suele indicar un proceso inflamatorio grave y agudo generalmente, que compromete la mucosa y raramente el msculo esofgico. La negacin para comer o agorafagia suelen presentarla enfermos psiquitricos y en ocasiones pacientes con temor a comer por padecer enfermedades que producen odinofagia o aspiracin. La afagia o imposibilidad para deglutir suele producirse por impactacin de un cuerpo extrao y siempre constituye una urgencia mdica. ETIOPATOGENIA La disfagia puede estar producida por estrechamientos de la luz (disfagia mecnica), o puede deberse a incoordinacin o debilidad de las contracciones peristlticas (disfagia motora). Disfagia mecnica El estrechamiento mecnico de la luz del esfago puede interrumpir el paso ordenado del bolo alimenticio a pesar de conservarse un peristaltismo normal. Este estrechamiento puede ser causado por alteraciones intrnsecas del esfago o por compresiones extrnsecas de la luz esofgica. En el adulto la luz esofgica puede distenderse, dada la elasticidad de la pared esofgica, hasta 4 cm. Cuando el esfago no puede dilatarse al menos 2 cm, puede presentar disfagia y siempre aparece cuando no puede hacerlo ms all de 1,3 cm. Los sntomas variarn no slo en funcin del grado de obstruccin, sino tambin segn el tipo de alimento ingerido. Las lesiones mnimamente obstructivas slo ocasionan disfagia para grandes bolose-mail: [email protected]

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slidos, o mal masticados o secos. Las lesiones que comprometen de forma importante la luz produciran disfagia a slidos y lquidos. Disfagia motora Puede deberse a dificultad para iniciar la deglucin o a anomalas en la peristalsis debida a enfermedades del msculo estriado, del msculo liso o a trastornos neurolgicos. Las alteraciones en la funcin del msculo estriado afectan a la faringe, EES y al tercio superior esofgico, provocando disfagia orofarngea. Estas alteraciones que afectan directamente (musculares) o indirectamente (neurolgicas) al msculo estriado faringoesofgico, se producen generalmente en el contexto de enfermedades sistmicas. Causan parlisis muscular, contracciones simultneas no peristlticas, o evitan la natural apertura del EES. Aunque los trastornos del msculo estriado tambin afectan la regin cervical del esfago, las manifestaciones clnicas de la disfuncin farngea generalmente solapan las del esfago afectado. Las enfermedades del msculo liso afectan al esfago torcico y al EEI. La peristalsis en este segmento se debe a mecanismos neuromusculares propios de la pared del esfago. Su alteracin puede ser debida a trastornos de etiologa desconocida o idiopticos (trastornos motores esofgicos primarios), a trastornos secundarios a enfermedades sistmicas (metablicas, neuromusculares), a procesos del propio esfago de carcter inflamatorio (esofagitis por RGE) o tumorales (trastornos motores esofgicos secundarios). En este ltimo grupo, junto a los sntomas esofgicos, aparecen otros sntomas generalmente ms llamativos, en relacin con la enfermedad de base. ENFERMEDADES QUE PUEDEN CAUSAR DISFAGIA MECNICA

Anillos esofficos Pueden localizarse a lo largo de todo el esfago, pero se presentan con mayor frecuencia en el esfago distal. Suelen ser asintomticos. El anillo de Schatzki (fig. 1), localizado en la unin escamo-columnar, en el borde de una hernia hiatal, es el ms frecuente. El origen de este anillo mucoso no est claro y unos autores le atribuyen un origen congnito, otros creen que es secundario a RGE y otros que es slo un repliegue redundante en un esfago acortado o desplazado por la hernia de hiato. Si su dimetro es mayor de 2 cm raramente producir sntomas obstructivos. Los anillos musculares son muy infrecuentes. Figura 1. Anillo de Shatzki, por encima de hernia hiatal (cortesa del Dr. J. Herrero)

Divertculos esofgicos Los divertculos son saculaciones de la pared esofgica recubiertos de mucosa. Desde el punto de vista topogrfico, se dividen en: faringoesofgicos, medioesofgicos y epifrnicos. El divertculo faringoesofgico, o Zenker, es el ms frecuente y en la mitad los casos se presenta en mayores de aos. Es un divertculo por pulsin quee-mail: [email protected]

de de 70 se

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localiza en la unin faringoesofgica a nivel del tringulo de Laimer, situado entre el constrictor de la faringe y el cricofarngeo en su zona posterior. Se asocia a trastorno motor cricofarngeo. Adems, si su tamao es grande, pueden producir obstruccin extrnseca de la luz. Los divertculos medioesofgicos en un principio se crea que eran divertculos de traccin debidos a adherencias de procesos inflamatorios periesofgicos, pero hoy se sabe que aunque ste es su origen en algunas ocasiones, la mayora de las veces son divertculos por pulsin, secundarios a alteraciones motoras esofgicas que provocan altas presiones intraluminales. Los divertculos epifrnicos tambin seran divertculos por pulsin y, como los anteriores, se han asociado a espasmo esofgico difuso, acalasia vigorosa y ondas peristlticas prolongadas o de gran amplitud. Por tanto, cuando en un paciente con disfagia se diagnostique un divertculo, debe descartarse una alteracin motora como causa de la disfagia. Membranas esofgicas Se presentan generalmente en el esfago proximal postcricoideo y se observan en el 5%-15% de los pacientes con disfagia, principalmente en mujeres. Las membranas suelen ser excntricas, finas y frgiles. Cuando se asocian a anemia ferropnica, glositis y coiloniquia, constituirn el sndrome de Plummer-Vinson o Paterson- Kelly. Los pacientes con enfermedades drmicas, ampollosas como penfigoide y epidermlisis bullosa, pueden desarrollar membranas, habindose asociado tambin a psoriasis, gastroenteritis eosinoflica idioptica, sndrome de Stevens-Johnson y, sobre todo, a la presencia de mucosa gstrica ectpica en esfago proximal.

provocar trastornos motores por invasin neuromuscular. Figura 2. Tumor submucoso en esfago distal (supracardial). Correspondi a lelomioma

Infecciones La inflamacin causada por infecciones es una de las causas ms frecuentes de disfagia. Son fciles de diagnosticar cuando afectan boca u orofaringe. Aparecen en individuos inmunodeprimidos (leucemia, disfuncin de mdula sea, quimioterapia, radioterapia, diabetes y sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). En la tuberculosis puede aparecer disfagia por afectacin de la pared esofgica o por compresin esofgica debida a adenopatas mediastnicas. Algunas infecciones producen disfagia por disfuncin neuromuscular (ttanos, botulismo). Inflamatorias Es el grupo ms amplio causante de disfagia. Pueden producirla por lesin directa de la mucosa, como la enfermedad por RGE, o como manifestacin de una alteracin inflamatoria sistmica como en las colagenopatas. El RGE produce disfagia tanto por la produccin de esofagitis y

Neoplasias Las neoplasias esofgicas, tanto benignas (fig. 2) como malignas (fig. 3), causan disfagia por obstruccin de la luz pero tambin pueden

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estenosis, como por la posible alteracin motora secundaria a que puede dar lugar. Figura 3. Estenosis irregular del tercio esofgico, con dilatacin supraestentica. Correspondi a carcinoma epidermoide.

Figura 4. Epidermlsis bullosa. Manifestacin esofgica en un nio de 6 aos con estenosis medioesofgica (Cortesa Dr. J. Herrero)

Otras. Muchas otras enfermedades inflamatorias pueden producir disfagia, como enfermedad de Crohn, sarcoidosis y mediastinitis esclerosante. Colagenopatas En este grupo, el mecanismo de la disfagia vara segn la enfermedad: Esclerosis sistmica (esclerodermia). Enfermedad progresiva del tejido conectivo, con atrofia y fibrosis del msculo liso. Se produce esclerosis difusa de la piel y afecta al esfago inferior en un 50%-60% de pacientes. La baja amplitud o ausencia de peristaltismo en el esfago distal permite el RGE que progresar a esofagitis y sus complicaciones. Enfermedades mixtas del tejido conectivo. En este grupo de enfermedades, en que se asocian sntomas de esclerodermia y lupus eritematoso sistmico (LES), el 60%70% de los pacientes presentan afectacin panesofgica (sin embargo en el LES aislado la disfagia es poco importante). Epidermlisis bullosa (fig. 4) y penfigoide. Se produce obstruccin faringoesofgica por ampollas submucosas y subepidrmicas. ENFERMEDADES QUE CAUSAN DISFAGIA MOTORA Alteraciones neurolgicas Las enfermedades neurolgicas y degenerativas afectan con frecuencia la deglucin.En la enfermedad de Parkinson la disfagia se produce por problemas en todas las fases de la deglucin. Las fases oral y orofarngea son las ms severamente afectadas con relajacin incompleta del msculo cricofarngeo. Las alteraciones extrapiramidales producen disfuncin esofgica. Cuando aparece la demencia, el manejo de la alimentacin constituye el problema dominante. Los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple, miastenia gravis, y otros trastornos neurolgicos afectan los mecanismos de la deglucin a nivel oral y farngeo. Las polimiositis y dermatomiositis son enfermedades difusas del msculo estriado y producen alteracin funcional del EES,

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esfago superior esofagogstrico.

y

del

vaciado

Trastornos motores primarios Disfuncin idioptica del EES. Tambin denominada acalasia cricofarngea: es la insuficiente o nula relajacin del EES en ausencia de obstruccin mecnica o lesin neurolgica. Se ha relacionado patogni camente con el divertculo de Zenker. Con esta forma de presentacin cricofarngea, es mucho menos frecuente que la forma secundaria a otras patologas neuromusculares de la zona. Acalasia. Se caracteriza por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico e incapacidad del EEI para relajarse en respuesta a la deglucin; estas anomalas motoras determinan dilatacin esofgica (megaesfago) (fig. 5) con estasis de los alimentos que producirn la mayor parte de los sntomas y complicaciones de la enfermedad. Figura 4. Acalasia con dilatacin esofgica y retencin de alimentos. El cardias aparece tpicamente afilado (Cortesa Dr. J. Herrero).

localizadas no propulsivas que coexisten con ondas primarias normales; generalmente el tramo distal esofgico es el ms afectado, pudindose alterar o no la relajacin del EEI. La disfagia en estos pacientes obedece a la prdida del carcter peristltico de algunas contracciones, deteriorando el transporte del bolo. Formas intermedias y de transicin. Son trastornos motores esofgicos, con caractersticas intermedias entre los dos anteriores. Estas entidades se describen ms ampliamente en otro captulo.

OTRAS CAUSAS DE DISFAGIA QUE PUEDEN IMPLICAR TRATORNOS MECNICOS O MOTORES Medicamentos Pueden producir disfagia por afectacin secundaria de la motilidad o por esofagitis. Hay frmacos con efectos inhibitorios que deprimen la peristalsis en el esfago y el tono del EEI (anticolinrgicos, antidepresivos y bloqueantes de los canales del calcio). Otros afectan al msculo estriado (sedantes y narcticos), que generalmente actan sobre el sistema nervioso central. Los anestsicos tpicos utilizados en exploraciones o para disminuir el dolor cervical pueden producir disfagia y aspiracin por prdida de los reflejos sensitivos. Otros medicamentos, (tetraciclinas, sulfato ferroso y vit C), al acidificar el medio (pH < 3), pueden producir lesiones esofgicas si se ingieren poco diluidos o en decbito. Las lesiones estructurales o motoras previas del esfago favorecen las lesiones, que suelen asentar con ms frecuencia a nivel de la impronta del arco artico y la zona del EEI, donde la progresin de los frmacos es ms lenta. Los factores dependientes del frmaco incluyen su solubilidad y forma galnica (tableta, cpsula, gragea o solucin). Trastornos metablicos

Espasmo esofgico difuso idioptico (EED). Es una alteracin neuromuscular esofgica con produccin de contracciones RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

Pueden tambin producir disfagia por alteraciones neurolgicas o musculares que afectan los mecanismos de la deglucin comoe-mail: [email protected]

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en la miopata hipertiroidea, neuropata diabtica, fallo renal y heptico, amiloidosis. CLASIFICACIN Al existir gran cantidad de enfermedades capaces de producir disfagia y dada la necesidad de establecer en estos pacientes un diagnstico lo suficientemente rpido y eficaz, precisaremos de: una anamnesis cuidadosa, una exploracin correcta y el conocimiento de las causas posibles de disfagia. Para facilitar una sistemtica que ayude a dirigir el diagnstico y no obviar causas posibles de disfagia, se han establecido diversas clasificaciones de estas enfermedades atendiendo a su etiologa, clnica y tramo afectado. Esta sistemtica consistir, inicialmente, en hacer una distincin entre disfagia orofarngea y esofgica. La disfagia orofarngea suele ser de estudio complejo, ya que generalmente est producida por trastornos neurolgicos o musculares sistmicos que causan alteraciones motoras (tabla 1). Estos pacientes suelen requerir para su estudio la participacin de especialistas de distintas reas (ORL, neurlogos, gastroenterlogos, radilogos, etc.) y adems, en muchas ocasiones, por sus enfermedades neurolgicas de base, no pueden expresar sus sntomas o colaborar en los estudios precisos de forma adecuada. La disfagia orofarngea tambin puede deberse a numerosas alteraciones mecnicas que se ordenan en la tabla 2. La disfagia esofgica de origen motor se produce principalmente por trastornos motores propios del esfago, ms que secundariamente a procesos sistmicos, al contrario de la disfagia orofarngea, y pueden aparecer juntas o aisladas en las enfermedades sistmicas indicadas. Las alteraciones estructurales que afectan al esfago son las que producen disfagia con mayor frecuencia en los pacientes atendidos en las consultas de gastroenterologa (tabla 3).

Tabla 1. Disfagia Orofarngea Motora.

CLNICA La evaluacin correcta de un paciente con disfagia mediante una anamnesis detallada permitir definir la causa de la disfagia en el 80%-85% de los pacientes. Ante un paciente con disfagia, se deben resolver cinco preguntas fundamentales: 1. La disfagia, es orofarngea o esofgica? 2. Es de origen motor o mecnico? 3. Cul es su severidad y qu complicaciones presenta? 4. Responde a una enfermedad sistmica?e-mail: [email protected]

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5. A qu tratamiento est sometido el paciente? Tabla 2. Disfagia Orofarngea Mecnica.

las comidas, sugerentes de aspiracin. Si estos sntomas se acompaan de dolor a la deglucin o dolorimiento persistente en la garganta, pueden indicar malignidad, infeccin o inflamacin. Si existe expulsin inmediata del bolo, puede significar retencin del bolo en hipofaringe o regin cricofarngea. Como la disfagia orofarngea tiene generalmente una base neuromuscular, es frecuente encontrar antecedentes de accidente cerebrovascular u otros sntomas neuromusculares como disartria, diplopia, fatigabilidad o mareos presentes en las miopatas, miastenia y enfermedades de la neurona motora o bien sntomas de la enfermedad de Parkinson. En ocasiones la disfagia es el primer sntoma de una enfermedad neurolgica. El paciente con disfagia esofgica generalmente describe cmo el alimento se detiene en algn lugar detrs del esternn. El tramo afectado suele coincidir con el lugar en que el paciente seala la dificultad para tragar. Sin embargo, en un 15%-30% de los casos la obstruccin del esfago distal puede dar lugar a sensacin de parada del bolo a nivel cervical. Por tanto, la percepcin por un paciente de aparente parada del bolo en el cuello, tiene baja especificidad diagnstica y la localizacin cervical per se no siempre ayuda al clnico a diferenciar entre disfagia esofgica o farngea. Sin embargo, en la disfagia orofarngea el paciente s localiza siempre el lugar de la obstruccin en el cuello. La regurgitacin y el vmito pueden acompaar a la disfagia esofgica, mientras que la expulsin del bolo inmediata a la deglucin es ms indicativa de disfagia farngea.

Los pacientes con disfagia orofarngea pueden presentar disfuncin oral, farngea o ambas. Los sntomas tpicos de disfuncin oral incluyen babeo, imposibilidad de contener el alimento en la boca por alteracin de la funcin de los labios o msculos de la cara, imposibilidad de masticar, sialorrea o xerostoma, dificultad para iniciar la deglucin y disartria. Los sntomas tpicos de disfuncin farngea incluyen sensacin inmediata de atragantamiento del bolo localizado en el cuello, regurgitacin nasal, necesidad de tragar saliva repetidamente para aclarar los alimentos de la faringe y tos o ahogo durante RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

La disfagia slo para slidos es indicativa de una lesin estructural. Los trastornos motores esofgicos presentan disfagia con frecuencia inconstante y en ocasiones paradjica (ms intensa para lquidos que para slidos).


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Tabla 3. Disfagia Esofgica.

frecuente que el primer episodio se deba a una ingesta rpida poco masticada y generalmente de carne o pan, que queda atrancada en el anillo o membrana y que el paciente resuelve con regurgitacin o ingesta de lquido, continuando luego la ingesta. Con el tiempo, esta sintomatologa se hace ms frecuente. Cuando la disfagia es a slidos y progresiva puede ser debida a estenosis pptica o a carcinoma. En caso de estenosis pptica, suele existir antecedentes de pirosis y rara vez se asocia con disminucin de peso, pues son pacientes con buen apetito y tratan de mantener su nutricin cambiando la consistencia de los alimentos. En el carcinoma esofgico la disfagia es siempre el sntoma gua, progresivo y asociado a prdida de peso. La aparicin, adems, de sialorrea y regurgitacin, indica un estado avanzado; si adems existe dolor, disfona, sntomas broncopulmonares o se exploran masas supraclaviculares, implicar un estado muy avanzado del tumor. Frente a estos datos existen unos sntomas menos expresivos y conocidos para la sospecha clnica del carcinoma en estadio ms precoz, que nunca deben ser ignorados: sensacin localizada al paso del bolo alimenticio, disfagia paradjica (por espasmo epilesional) de reciente comienzo, disfagia baja, odinofagia local o irradiada a oreja, cuello, trax y brazo, y otalgia unilateral. En la acalasia, la disfagia para slidos y lquidos al principio es variable y empeora con el tiempo. El paciente aprende a realizar maniobras (Valsalva, inspiracin profunda) e ingiere gran cantidad de lquidos para facilitar la deglucin. La enfermedad, en su primer estadio, se asocia con regurgitacin durante o al poco tiempo de la ingesta, y segn avanza la enfermedad y el esfago se dilata, la regurgitacin aparece horas despus de la ingesta, al acostarse el paciente, estando el material regurgitado sin digerir.

La duracin de la disfagia es un dato primordial para la orientacin clnica hacia un proceso benigno o maligno, ya que la disfagia maligna presenta un curso rpidamente progresivo que con frecuencia se asocia con prdida de peso. La asociacin de disfagia esofgica a otros sntomas nos har pensar en enfermedades sistmicas. En la figura 6 se resume cmo puede llegarse a un diagnstico altamente probable, solamente con la historia clnica. En los anillos y membranas esofgicas, la disfagia se caracteriza por ser episdica y no progresiva a slidos. Es RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262


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Figura 6. Algortmico clnico de la disfagia. EED: espasmo esofgico difuso.

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Agradecimientos a: Rev. Medicine, ISSN 0304-5412 Vol. 8, N 1, 2000 , pgs. 1-6

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ARTCULO RECOPILADO

RELACIN DE DISFUNCIONES Y HBITOS PARAFUNCIONALES ORALES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN NIOS Y ADOLESCENTES RELATIONS BETWEEN DYSFUNCTIONS AND PARAFUNCTIONAL ORAL HABITS, AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN CHILDREN AND TEENAGERS

Dra, Silvina G. Cortese Dra. Ana M. Biondi Catedrticas de Odontologa Integral en Nios. Facultad de Odontologa. Universidad de Buenos Aires (UBA)

Resumen Los hbitos parafuncionales y las disfunciones miofuncionales orales son frecuentes en nios, considerndose factores contribuyentes para trastornos temporomandibulares (TTM). El objetivo de este estudio es describir la frecuencia de hbitos parafuncionales y disfunciones miofuncionales orales, y valorar su asociacin con signos y sntomas de trastornos temporomandibulares en pacientes que concurren al rea de TTM de la Ctedra de Odontologa Integral Nios de la Facultad de Odontologa. Metodologa. Los datos de las historias clnicas del perodo 2003-2007 se ingresaron a planillas para el registro de edad, sexo, motivo de consulta, compromiso emocional, signos, sntomas, diagnstico, disfunciones y parafunciones, para su anlisis estadstico. Resultados. La muestra qued constituida por 133 pacientes de 12 aos 3 aos. El 96% presentaban disfunciones o parafunciones. Respecto a las disfunciones, presentes en el 78% del total de la muestra, 48% correspondieron a deglucin disfuncional, 45% a respiracin bucal o mixta y 29% a masticacin unilateral o anterior. En relacin a las parafunciones, el bruxismo se present en 74% de los pacientes y el resto de las parafunciones en 81% (hbito de mascar chicle, onicofagia, mordisqueo, jugueteo mandibular y succin). Se encontr asociacin entre sntomas de TTM y disfunciones y parafunciones totales (p

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