Revista FLANC marzo 2012

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012

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N E U R O C I R U G I A – N E U R O C I R U R G I AÓrgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARROOficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 051-1 -225-602

Jesús María, Lima-PERUCorreo electrónico: [email protected]

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE (Perú)REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)


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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO

Presidente ROGELIO REVUELTA (México)Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil)Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador)Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil)Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay)Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú)Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina)Historiador PATRICIO TAGLE (Chile)Parlamentario FERNANDO RUEDA (México)Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México)Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la Riva

BOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly Vasquez

BRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo Guinto

BRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. Salgado

CHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino Gutiérrez

COLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón Migliosiri

COSTA RICA José Pérez PERU Marco Gonzales-Portillo

CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo Hernández

ECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo Spagnuolo

EL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge Mantilla

E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS

R. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN)H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia)P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina)A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú)A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras)M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina)J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile)J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia)F. RUEDA (México) E. HERRERA (El Salvador)


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DELEGADOS ANTE WFNS

Marcos Masini DELEGADO SENIORRogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO

Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva ASOCANLeonidas Quintana CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

José Eiras Ajuria ESPAÑAAntonio Cerejo PORTUGALMassimo Collice ITALIAMarc Sindou LENGUA FRANCESA

COMITÉS

EDUCACIONL. Quintana (Chile)A. Pedroza (Colombia) L. Aguiar (Brasil)N. Nazar (Honduras) R. Ramos (México)

CANDIDATURAS:M. Molina (Honduras)M. Gonzales Portillo (Perú) E. Herrera (El Salvador)A. Antunes (Brasil)O. Aponte (Colombia)

ESTATUTOSMolina (Honduras) F. Rueda Franco (México) L. Quintana (Chile) N. Renzy (Argentina)

MEDALLASM. Molina (Honduras) M. Masini (Brasil)

FINANZASE. Spagnulo (Uruguay)R. Revuelta (México)


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CAPITULOS

NEUROCIRUGIA VASCULARE. Spagnulo (Uruguay)R. Ramos (México)F. Papalini (Argentina)

NEUROCIRUGIA ONCOLOGICAA Rabadán (Argentina)G. Guinto (México)M. Rotta (Brasil)

NEUROCIRUGIA BASE CRANEOR. Ramina (Brasil)M. Melgar (Perú)P. Aguiar (Brasil)

COLUMNA VERTEBRALJ. Soriano (México)J. Shilton (Argentina)G. Broc

NEUROCIRUGIA FUNCIONALJ. Espinoza (Colombia)M. BaaborF. JimenezS. Sacchetoni

NEUROTRAUMATOLOGIA, NEUROINTENSIVISMOE. GuzmanE. De Jongh (Cuba)J. Da Rocha (Brasil)

NEUROCIRUGIA PEDIATRICAT. Herreda (México)G. Aranda (Panamá)

NERVIOS PERIFERICOSJ. Guedes (Brasil)H. Giocolli (Argentina)


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REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA

Marzo, 2012. Volumen 19

ContenidoEditorialDr. Jorge Mendez.................................................................................................................................. 7

Página del Presidente:Génesis y Evolución de la Neurocirugía Pediátrica en MéxicoGenesis and Evolution of Pediatric Neurosurgery in MexicoDr. Fernando Rueda ............................................................................................................................. 9

Artículo Original:

Cervical Prolapsed Discs Treated by Ozone Therapy Experience with 90 casesDr.Marco Masini……………………………………………………………………….……………………13

Miscelánea Neurociencias:

Pincelada histórica sobre Jean Lhermitte y su SignoHistorical Touch on Jean Lhermitte and your signDr. Abraham Krivoy.……………………………………………………………………………………….25

Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía – Quinto AñoTraining Program Neurosurgery Subspecializes – Five YearDr.Germán Posadas ………………………………………………………………………………………34

Ciencia y Arte:Poemas / PoemsDr.Germán Posadas……………………………………………………………………………………….53

Semblanza:

Profesor Ramiro Pereira RiverónDr. Enrique de Jongh …………………………………………………………………………………….54

Reglamento de publicaciones ………………………………………………………………………….63

Dr. Jorge Mendez Editorial


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Editorial

Dr. Jorge MendezPresidente Honorario de la FLANC

a neurocirugía es una compleja espacialidad de la medicina que ha desafiado el interés del hombre desde muy temprano, primero en intervenciones de patologías traumáticas de guerra y posteriormente i en otras patologías como la cefalea jaquecosa y los problemas de la columna vertebral y de los

nervios periféricos. El gran avance hacia el interior del cerebro se gestó en Inglaterra, con MacEwe y Hoesley, con Begman , Wagner y Krause en Alemania y en Francia con De Martel, Clovis Vincent y ,en Francesco Durante resecó en Italia (1890) un meningioma de la región olfatoria y estas dos intervenciones marcaron el comienzo de la neurocirugía electiva A comienzos del siglo XX Foerster y Tonnis tenían una escuela alemana establecida como también Olivercrona en Suecia. En la etapa siguiente Harvey Cushing al volver a Estados Unidos después de una estadía en Europa inició en la Universidad de Harvard la neurocirugía moderna observando rigurosaente les normas de asepsia y hemostasis al diponer del nuevo electro coagulador (“Bovie”) aspiración continua e instrumentos diseñados por el mismo y utilizados hasta la fecha por lo que destacó rápidamente de sus contemporáneos. Formó 32vresidentes de Estados Unidos que llegaron a ser jefes de importantes departamentos de neurocirugía. Con la colaboración de Percival Bayle y Louse Eisenhard inició la sistematización histopatológiaca de los tumores cerebrales e inició la investigación experimental y clínica de la hipertensión endocraneana. Su contemporáneo Walter Dandy aportó la neumo encefalografía y Wilder Penfield incorporó las técnicas histológicas de la Escuela Española y la cirugía de la epilepsia completando el trio de los grandes iniciadores de la neurocirugía moderna.

Mientras tanto en Latino América las intervenciones fueron realizadas por eximios cirujanos generales. En 1890 Juan Justo de Argentina realizó el primer colgajo osteoplástico y Llobet operó en 1931 pacientes con quiete hidatídico: David Benavente, Profesor de la Universidad de Chile presentó en 1883 un trabajo precursor “Sobre localizaciones cerebrales s y drenaje de la fosa posterior”. La tercera etapa del desarrollo de la neurocirugía en Latino América comenzó en los años 30 y 40 con neurocirujanos entrenados en Europa y Estados Unidos y que desarrollaron residencias con médicos nacionales y de otros países latinoamericanos. Uno de los más fructíferos fue el Instituto

L

Dr. Jorge Mendez Editorial


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de neurocirugía de Santiago de Chile fundado en 1939 por Alfonso Asenjo que formó distinguidos neurocirujanos del continente que a su vez crearon escuelas en sus países La neurocirugía es una especialidad difícil que requiere de una infraestructura compleja con elementos de diagnóstico, pabellones e instrumentos de alto costo .que ha dificultado su desarrollo en nuestros países creándose una brecha con los más desarrollados.

Sin embargo a pesar de estas dificultades incluyendo las distancias que nos separan del resto del mundo la neurocirugía ha sido una especialidad en expansión progresiva y los congresos de la región de la región tienen cada vez más convocatoria.

El futuro estará apoyado por la tecnología virtual en el diagnóstico y en las intervenciones de modo que los próximos neurocirujanos deberán manejar estas técnicas que ya se han insinuado en el resto del desarrollo humano. La técnica de navegación intravascular en el tratamiento de la patología aneurismática, estrella de la neurocirugía, es un claro ejemplo de esta dirección.

La satisfacción de este autor es el de haberme agregado a las filas ascendiendo EL “ANAPURNA” especialidad que en ese momento de mis comienzos fuera considerado como de una naturaleza casi pintoresca.

Dr. Jorge Mendez.Presidente Honorario FLANC

Dr. Fernando Rueda Génesis y evolución


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Página del Presidente

Génesis y Evolución de la Neurocirugía Pediátrica en México

Dr. Fernando Rueda Franco

ETAPA FUNDACIONAL

o obstante la existencia de reportes de cirugía neurológica en niños, previos a la puesta en funcionamiento del Hospital Infantil de México (HIM), no es sino hasta la inauguración del mismo el 30 de Abril de 1943, cuando el Dr. Clemente Robles inicia de manera académica y sistemática las intervenciones

neuro-quirúrgicas en pacientes pediátricos. Sin embargo en el HIM no existía un Servicio de Neurocirugía Pediátrica. El Dr. Robles se retiró de ese hospital en 1952 a llegada al mismo del Dr. Miguel Ramos Murguía, el cual se había adiestrado en el Instituto Neurológico de Nueva York. En 1954 la dirección del HIM acuerda la creación del Servicio de Neurocirugía, siendo este el primer servicio de Neurocirugía Pediátrica creado en México. En este servicio y bajo la guía del Dr. Ramos es que recibí mi adiestramiento neuroquirúrgico entre 1963 y 1968, completado con una pasantía de un año en el Instituto Neurológico de Nueva York en 1966. Por este lugar realizaban su rotación los residentes de Neurocirugía del Hospital General de México. El servicio está en la actualidad bajo la jefatura del Dr. Fernando Chico Ponce de León.

El segundo servicio de la especialidad fue creado en 1963 en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por el Dr. Daniel González. Por este sitio rotan los residentes de Neurocirugía del Centro Médico Nacional. Su jefe el día de hoy es el Dr. Jaime Diegoperez.

En el año de 1970 se inaugura el Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez (IMAN) y se me nombra como Jefe del Servicio de Neurocirugía, siendo así el tercer servicio de la especialidad en México. En 1977 el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) decidió cerrar su sala de pediatría; a partir del 1 de marzo de ese año sus residentes de neurocirugía de el INNN rotan en el servicio de neurocirugía del hoy Instituto Nacional de Pediatría (INP). El jefe del servicio es actualmente el Dr. Alfonso Marhx Bracho.

N



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En 1974 se inicia el servicio de neurocirugía pediátrica en el Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS, habiendo sido el primer jefe del mismo el Dr. José María Sánchez Cabrera, por el rotan los residentes de neurocirugía de ese centro médico. El jefe del servicio en este momento el Dr. José Reyes de la Cruz Morales

Existen en el país varios servicios de neurocirugía pediátrica en los Hospitales Infantiles de Culiacán, Puebla, Villahermosa, Cuernavaca, solo por citar algunos, sin embargo ellos no cuentan con enseñanza o formación de residentes de la especialidad.

DIFUSIÓN:Siendo Jefe del Servicio en el entonces Hospital Infantil de la IMAN, organicé seis Reuniones Internacionales de Neurocirugía Pediátrica en los años 1972,1973, 1974, 1976, 1979 y 1981. Siendo estas reuniones las primeras en tocar temas exclusivamente pediátricos de la especialidad. Por otro lado, el Dr. Daniel González en el Hospital de Pediatría del Centro Médico, organizó de 1970 a 1985 la Conferencia Anual “Wilder Penfield”

ENSEÑANZA:La residencia de Neurocirugía Pediátrica en el INP se inició con el Dr. Franklin Santillán (Ecuatoriano) egresado del INNN de 1978 a 1980, el diploma obtenido era únicamente institucional; a partir de ese momento se siguieron formando neurocirujanos pediatras con un plan de dos años, una vez terminada la residencia de 5 años en Neurocirugía General.

En el año de 1995 la Facultad de Medicina de la UNAM convocó a los distintos servicios de neurocirugía pediátrica a fin de elaborar el Plan Único de Especialización en Neurocirugía Pediátrica, con el objetivo de obtener el reconocimiento universitario para la especialidad. El documento elaborado en el Instituto Nacional de Pediatría fue el adoptado por la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina UNAM. A partir de 1997 la Residencia de Neurocirugía Pediátrica tiene el reconocimiento de la UNAM. Esta residencia se ofrece en el Hospital Infantil de México, Hospital de Pediatría del Centro Médico “Siglo XXI” IMSS, Instituto Nacional de Pediatría y Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza” IMSS. El requisito para ingresar a esta residencia es el haber terminado la residencia de 5 años en neurocirugía general, aprobar un examen de admisión y aceptar los lineamientos del curso.

Al momento de escribir esta semblanza el profesorado de esto centros es el siguiente:

• Hospital Infantil de México: Profesor Titular Dr. Fernando Chico Ponce de León; Profesor Adjunto Dr. Luis Felipe Gordillo.

• Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI: Profesor Titular Dr. Guillermo Quintana Roldán; Profesor Adjunto Dr. Jaime Diegopérez.

• Instituto Nacional de Pediatría: Profesor Titular Dr. Fernando Rueda Franco; Profesor Adjunto Dr. Alfonso Marhx Bracho.



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• Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza”: Profesor Titular Dr. José Manuel Muñoz Tagle; Profesor Adjunto Dr. José Reyes De La Cruz Morales.

¿QUE ES EL PLAN ÚNICO DE ESPECIALIZACION EN NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA?

Este plan comprende cuatro grandes apartados, a saber: Trabajo de Atención Médica; Seminario de Atención Médica; Seminario de Investigación y Seminario de Educación

Trabajo de Atención Médica: Se centra en la participación de los alumnos en la prestación de atención médica de alta calidad a los pacientes de la especialidad, siendo sus propósitos didácticos el ejercitar al alumno en la aplicación de conocimientos y el desarrollo de los procedimientos profesionales, habilidades intelectuales y psicomotoras necesarias. Habilitarlo en la organización y puesta en práctica de estrategias de atención.

Seminario de Atención Médica: Busca el que se profundice en el conocimiento multidisciplinario –clínico, biomédico, etc.- del paciente. Consultar y recuperar la información bibliohemerográfica pertinentes a las necesidades del conocimiento y analizar los criterios bioéticos que norman los servicios de salud.

El Seminario de Investigación: su finalidad es aplicar los criterios de la metodología científica en las decisiones médicas. El valorar la literatura médica de la especialidad. Aplicar los conceptos fundamentales del enfoque científico en la realización del proyecto de investigación de su tesis final.

Seminario de Educación: Propicia el interpretar con rigor el proceso de formación profesional del especialista, se emplea para ello técnicas y estrategias pedagógicas eficaces para su educación permanente y superación profesional.

Evaluación: La evaluación de los residentes de la especialidad se realiza de manera cotidiana en el pase de visita, la entrega de guardia, sus habilidades en el quirófano, su actitud ante los pacientes, sus familiares y los compañeros de trabajo. A más de ello, presentan en el sitio de adscripción exámenes trimestrales en los dos años, un Examen Departamental anual en la Universidad y se califica de manera muy puntual lo realizado en los Seminarios, Trabajo de Atención Medica y la Tesis de fin de curso. La calificación del Seminario de Investigación la emiten los encargados de darlo, adscritos a la Dirección de Investigación correspondiente.

Resultados:Graduados en las cuatro sedes son como sigue:

• Hospital Infantil de México: 3 en el periodo pre-reconocimiento universitario y 13 con reconocimiento.

• Hospital de Pediatría Centro Médico Siglo XXI: 6

• Instituto Nacional de Pediatría: 13 en el período de pre-reconocimiento universitario y 28 con el reconocimiento universitario.

• Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza” 4



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En vista del auge de las distintas ramas de la Neurocirugía, la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica decidió en el año de 1999 el crear las denominadas Secciones; entre ellas la de Neurocirugía Pediátrica, esta Sección es una de las más activas y ha organizado seis reuniones bienales de la especialidad con gran éxito.

Contemplo con optimismo lo realizado hasta el momento principalmente por la formación de recursos humanos, los trabajos asistenciales y de investigación, lo cual redunda en bien de la atención de la niñez que está aquejada de problemas quirúrgicos del Sistema Nervioso Central.

Dr. Fernando Rueda Franco. Presidente FLANC 1996-1998.

Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs


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Artículo Original

Cervical Prolapsed Discs Treated by Ozone TherapyExperience with 90 casesMarcos Masini MD. Ph. D (1)Rogério Safatle MD (2)João Flávio G. Madureira MD (3)

(1 ) Escola de Medicina - FAMEPLAC e Hospital Lago Sul de Brasília – DF - Brasil(2 ) Departamento de Neurocirurgia do Hospital Santa Maria de Goiânia – GO - Brasil(3) Hospital Lago Sul e Clínica Quéops Millennium de Brasília - DF - Brasil

ABSTRACTPercutaneous techniques applied to treat spine and radicular pain due to disc pathology has became an expanding research field in the last 10 years. Some studies show that pain may be due to biochemical mechanisms of acid intoxication of the nerve root, which may be independent from the associated mechanical compression. The authors review their experience with the use of ozone (O2|O3) therapy for this condition. This retrospective 5 years (2005-2010) study evaluated the results of intra discal and periradicular use of O3|O2 performed in 90 consecutive patients with cervicobrachialgias due to discal protrusion who failed to show significant response to at least 6 weeks or longer of treatments that included anti inflammatory, analgesic drugs and physiotherapy.No complication was detected in this group of patients. Visual Analogic Scale (VAS) evaluation immediately after the procedure resulted in 80% improvement. Final evaluation after 2 years resulted in 90% improvement. Five patients had a second complementary procedure at the Out Patient Clinic for probable associated muscle and fascia residual pain. Two patients were operated on after 2 and 3 month of the procedure and the lesion found was osteophytes (hard disc) compression. The mixture of Oxygen and Ozone has been used for spine pain in the last few years with no major complication and surprisingly good results even in chronic cases. The success of oxygen ozone mixture to treat cervical brachial pain suggests that it may be a first line option for situations, such as; elder patients, severe diseased patients, patients who do not want an invasive surgery, patients with conflicting clinical and/or imaging diagnoses and patients with previous surgical procedure.

Key Words: Spine, Cervical Prolapsed Discs, Clinical Treatment, Minimal Invasive Procedure, Ozone Therapy, Integrative Medicine.

Introduction

Percutaneous techniques applied to treat spine and radicular pain due to disc pathology has became an expanding research field in the last 10 years. Some studies show that pain may be due to biochemical mechanisms of acid intoxication of the nerve root, which may be independent from the associated mechanical compression. (26,28) This condition would be explained by the case of patients who have incapacitating pain and no nerve

root compression in the imaging studies. Would also explain cases of patients

where there is a pain relief but the mechanical compression is still visible on the image studies. In our daily practice we have the impression that in most patients the biochemical mechanism is involved with or without the mechanical compression. This is also a good reason to initially treat all patients for pain due to the biochemical mechanism as we use initially in almost all patients



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analgesics and anti inflammatory drugs. (27,31) In fact, what we mostly do is to give the patients some days of expectancy so that his body is able to wash out all the biochemical substances and relief the pain while the disc and other elements will heal.

Under this concept, if someone´s body can not wash out the biochemical substances causing the pain by his owns means, the next step to be taken is to help the washing mechanism of the body. That would be also the case of patients with chronic pain where the body is not able of wash out biochemical substances that cause pain. (21,32) Pain could be related to a scar isolation of the painful chemical substances caused by local inflammatory reactions or due to a surgical procedure . That is the reason why surgery should be done only when all the others mechanisms for treatment have been used and failed. The obvious way to reach these biochemical substances is to follow the lesion what means do an intra discal procedure. If there is no space for the intra discal injection the space can be created by Laser, Radiofrequency or mechanically with the advantage of simultaneous nucleus reduction and decompression. (12,29) Another way would be to use the epidural space. We have to consider the anterior epidural space as the other best way to reach the periradicular area. (13,18) Saline fluids, anti inflammatory, anesthetics injections have been used with some success. They mechanically open the routs to ease the clearing the biochemical substances that cause the pain. (33)

The mixture of oxygen and ozone gases that we will call herein simply ozone has been employed in medicine since the 30s for the treatment of pain and dysfunction in patients affected by thrombotic and ischemic diseases. (4,5,6,7) Along these years, ozone has been recognized by many actions as: it increases glicolisis and ATP, causes the destruction of bacteria and virus capsule, increase interferon, tumor factors and interleukin actions, it causes an inhibition of pain mediators, it stimulates the anti oxidative reactions,and cause dehidratation of tissues with reduction of volume. After decades of experience in these fields, observations of powerful and long lasting effects of the gas mixture injected in muscles for the treatment of pain and radicular dysfunction due to a discal-radicular conflict have led to detailed studies on the subject. The conclusion of many researchers is that a brief, calculated, oxidative stress, achieved by ozone administration, may correct a permanent imbalance caused by excessive or chronic oxidative injury. A modest, repeated ozone treatment increases the activity of superoxide dismutase, catalase and glutathione peroxidase inducing a state of oxidative stress adaptation with pain therapeutic implication (1,3). Immediately, the mixture acts as a neurolitic agent causing reduction of pain and muscles spasm with consequent reduction of the prolapses and pressure on the root. In few hours and days it induces over expression of antoxidants enzymes, which neutralize excessive reactive oxygen species (ROS) formation. (4) It



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seems to reactivate the immune system response. After intra discal injection, ozone can accelerate the degradation of proteoglycans in the degenerated nucleus pulposus, leading to it absorption and the dehidratation with the consequent reduction of herniated and extruded material responsible for nerve root compression (14,17,19,20)

Our Experience - The Technique

This retrospective study evaluated the results of intra discal and periradicular injection of O3|O2 performed in 90 consecutive patients with cervicobraquialgia due to discal protrusion who failed to show significant response to at least 6 weeks or longer of treatments that included anti inflammatory and analgesic drugs and physiotherapy. All patients treated by this technique had image study showing bulging discs, subligamental protrusions, foraminal protrusions far lateral protrusions or extruded discs. Patient that were not included for this technique had spinal cord disc compression, severe motor neurological deficit due to spine or radicular compression, hard discs or calcified discs, symptoms with more than six months of duration. The same indications and contraindications were used for thoracic and lumbar discs done in the same period of time.

These 90 procedures were performed during the year of 2005 to 2010. Age, gender, time of onset, cause, duration of pain, history of previous surgical interventions was collected. All patients had image study analysis with plain x

rays in anterior posterior and lateral/oblique positions, Magnetic Resonance and/or Computerized Tomography (or both) of the cervical spine. As all patients had irradiating pain all of them had positive electromyography study of the upper extremities. Pain in pre and post procedure evaluation was made using a Visual Analogical Scale (VAS) and graded in percentage of improvement immediately, at 1, 3, 6, 12 and 24 months post procedure and then yearly (34). The Microsoft Excel Statistical Pack was used to analyze the data. The charts of all patients were reviewed by a third person who was not involved in their treatment and contacted them for result reevaluation purposes.

All procedures were performed under light sedation given by an anesthesiologist and in a conventional surgical theater and sterile operating room with monitoring systems. The patients are positioned in supine and the anterior cervical area prepared and draped as a sterile field. The way used to reach the disc space was the same used during an anterior surgical procedure. (Figure 1) The great cervical vessels are kept laterally and trachea and esophagus kept medially. Using the radioscopy we can identify a line lateral to the esophagus to be respected during the disc punction. (Figure 3). Local anesthesia is accomplished with 3 cc of Lidocaine 0,5% without vasoconstrictors. For ozone injection we use a Spinal Needle of 25G. At this time you can repeat the lateral radioscopy and see a gas discography. (Figure 4) If it



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is necessary to use pressure to inject the 3 cc of ozone you may chose to move slightly the needle forward and backward to create a cavity or initially to associate Laser, Radio Frequency or mechanically open the cavity for the ozone injection. In these cases we use a Touhy18-gauge-90-mm needle which allows the use of a Laser or Radiofrequency. The needle for Mechanical Decompression is wider than those shown in the figures. Upon radiological confirmation in Antero Posterior and Lateral views the procedure is accomplished with the injection of 3 cc of Ozone (O2/O3 mixture) 10 micrograms per cc (Figure 6). The needle near the root receives a complementary injection of Ozone (10 micrograms per cc) 3 cc, Marcaine 0,5% 2 ml and Solumedrol (steroid) 2 ml (80mg).

The patient stays in observation room for one hour then goes his apartment where he is evaluated and oriented by the physiotherapist and discharged 6 hour later in the same day. The patient is maintained in anti inflammatory/analgesics for 10 days. Some patient with chronic pain will have associated antidepressant drugs for 2 months or as long it is necessary and oriented to Spine School and/or admitted for hydrotherapy from 10 to 20 sections. Some authors use 8 or more sections of intra muscle injections of ozone before the intra discal and periradicular procedure. We prefer to do only one section and include some muscle injections in post procedure time for selected cases where we detect a

“Hidden Pain”. It is described by the patient as a different pain from the initial complains.

Figure 1 - Schematic positioning of the needles for anterior cervical ozone injection

Figure 2 Patient with a C4|C5 left disc compression



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Figure 3 - Radioscopy in anterior-posterior and lateral view with evidence of lateral esophagus line and gas discography.

Figure 4 - Positioning of the needles in anterior posterior and lateral lateral view.



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Figure 5 - Anterior cervical intradiscal injection with radioscopic control

Figure 6 – Ozone, as any other technology should be carefully handled. Surgeons should be adequately trained on its use. It has a special smell but cannot be seen. If in doubt, its neurolitic properties can be tested over your surgical gloves with 30 micrograms per ml concentration.



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Our Experience and Results

From 2005 to 2010 we have treated over one thousand patients with ozone therapy for spinal pain due to discal and other degenerative disease. Among them, ninety patients had a cervical procedure. We followed the method described before in this paper. Fifty one were females and thirty nine were men. The age predominance was between 40 and 49 years old in 22 patients. The procedure was performed in C5\C6 in 32 cases and C6|C7 in 31 cases. Ten patients had two levels procedure in the first section. VAS evaluation immediately after the procedure resulted in 80% improvement, after one month 78%, after three months 91%, after six months 91% and after one year 91% median improvement. Final evaluation after 2 years resulted in 90% improvement. Five patients had a second complementary procedure at the Out Patient Clinic for probable associated muscle and fascia residual pain. As there is a small anesthetic amount injected near the root some patient may complain of muscle weakness and numbness in certain areas of the arm for a few hours after the procedure. Some wide particle steroids may cause root irritation and muscle contraction a few minutes after injection what can be treated with diazepam and avoided with the use of small particle steroids. No other complication was detected in this group of patients. This group of patients had no Laser, Radiofrequency or Mechanical Disc Decompression associated with ozone. During the follow up period, two

patients were operated on after 2 and 3 month of the procedure and we found osteofites (Hard Disc) compression. For the whole group of patients 2.7% were operated on with 2,5 years follow up.

Figure 7 - Gender

Figure 8 - Age

Figure 9 - Results



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Discussion

All patients are informed about the Modern Progressive Spine Treatment Scale initially proposed by Bertangnholy (32) and then modified, which organize the treatment decision based in increasing aggression, risks and collateral damage (Figure 10). Our decision is always to start down the scale and go progressively increasing the aggressiveness of the treatment. Our decision for the second step is to use ozone therapy which is considered Integrative Medicine. It can be applied after the use of Radiofrequency, Laser or Mechanical Decompression, when necessary. Small reduction in pressure will have a remarkable reduction of pain. These step decisions should be based in local resources and surgeon training and skills.

Figure 10 - MODERN PROGRESSIVE SPINE TREATMENT SCALE

Jacobs reported in 1982 (35) the absence of side effects of ozone therapy in sessions for different pathologies. The paravertebral intramuscular injections produce pain relief and decongestion resulting in increased mobility. Experimental models suggest that

material from the nucleous pulposus may act as a chemical or immunologic irritant to the nerve and cause inflammatory response. This triggered the idea of injecting the ozone (O2|O3 mixture) in the disc and periradicular area (1,5,9) as it was done successfully in the muscle. The injection of a modest volume of ozone stimulates antioxidant defenses as well reactivate the immune system and expression of antioxidant enzymes such as superoxide dismutase, catalase and other enzymes. After intra discal injection, ozone can accelerate the degradation of proteoglicans in theherniated degenerated nucleous pulposus leading to reabsorption and dehydration with the consequent reduction of herniated material responsible for nerve root compression (1,10). Pain is caused most frequently by metabolites coming from the degenerative process inside de disc and from ischemia of the nerve root and of the ganglion. Ozone acts as a powerful stimulus to activation of antioxidant defense, neutralizes the acidosis, increases metabolism, reduction of edema causing oxygenation of the ganglion and dramatic and long lasting reduction of pain. Clinically, in the post procedure time the patient will have progressively reduction of the disestesia and return of the muscle strength by amelioration of nerve ischemia. Extruded cervical disc are perfect indication for ozone therapy as far as the injection of ozone intra discal will make it go direct to the extrude material with the above mentioned results.



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This method is a rapidly effective way of solving clinical pain problems. Our experience points out some concepts: 1-The indication on cervical procedure should be made after Computerized Tomography of the spine for bone visualization. The result of this procedure in patients with bone compression will have shorter duration. If you have osteophytes pure compression you can do this procedure but inform the patient about the probable evolution for shorter improvement time. 2- Patients with more than one level involvement can be treated in more than one level by the same technique. You can decide to do it in different times or at once. 3- If the symptoms are associated to Miofacial Syndrome you may associate some muscle injections mainly in paravertebral and trapezium muscle. Some patients may have associated Bursites which may also be concomitantly injected. 4- As the patient gets pain free, he or she will suddenly increases physical activities and lose de pain protection system. Some of them may increase neurological deficit without pain due to traumatic enlargement of the disc protrusion. This is an exceptional small group of patients that should be advised that it could happen and during the outpatient clinic revision post procedure this must be emphasized and daily activities should be reduced to the same amount as for the post surgical patients. 5- Immediate reduction of the disc bulging can be related to muscle relaxation due to neurolitic effect on its enervations. Disc reduction late in the process is related

to nucleus pulposus dehidratation. I remember that It could occur spontaneously but is speeded by the use of Ozone (1).

I would like to make some majors advices for those interested in using this procedure: 1- Cervical procedures should be done in Surgical Theater with anesthesiologist supervision. There is a risk that the injection may temporary block the spinal and medulla functions. (1,9,14) That means the patient will need immediate and temporary intubation and ventilation. 2- If there is any vascular punction or suspected injury the procedure should not be continued and Ozone injection should be postponed. This explains why we should aspirate with the syringe before injecting. The injection should be very slow. 3- A modest concentration of ozone (10 micrograms per cc) can be used with no harm and excellent results. (24,25) Ozone, as any other technology should be carefully handled. Surgeons should be adequately trained on its use. It has a special smell but cannot be seen. If in doubt, its neurolitic properties can be tested over your surgical gloves with 30 micrograms per ml concentration(Figure 6). 4- Time expectation for resolution of the pains should be considered for the patient so that you can provide 85% immediate resolution and with the open surgical procedure you can provide 99% immediate resolution. So, patients suffering for a long period from excruciating pain should be informed about the statistical resolution of the technique and have the option of an more efficient initial



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open surgical procedure. 5 – Most doctors want to use ozone alone. It can be done. As our first experience is to inject anesthetics and steroids with good short term results, we think this association will certainly guarantee a better short and a long lasting relief than we have observed with steroids alone (8,16). 6- Periradicular injection should be associated as a routine mainly in chronic cases where the ganglion plays a major role in maintaining the pain. (15). Patients should have this technique as an option to avoid open surgical procedure in respect to their will.

Conclusions

The mixture of Oxygen and Ozone has been used for spine pain in the last few years with no major complication and surprisingly good results even in chronic cases. (2,3,22,23,29,30) It is used always as part of an organized program that we call Multimodal Treatment. It involves not only the treatment of the pain using the Modern Progressive Spine Treatment Scale (32) and Integrative Medicine Concept but a sequence of orientation that will result in long lasting relief and future prevention of recurrence. The patients should learnfrom his doctor about all these steps and the concept of chemical pain before the beginning of treatment. They should have the previous information and agreement that will have to use medication to complement the pain treatment and follow physiotherapy and

School Back Pain Program. Doctor and patient should agree that 95% of the patients get better with clinical treatment and only a few will proceed to some kind of invasive treatment. (33) The human bio-psycho-social concept of treatment should be pursued at all time when treating spine diseases.(10) It goes beyond the body disease concept which is used in most of the clinical approaches to these problems. The success of oxygen ozone mixture to treat cervical braquial pain suggests that it may be a first line option for: elder patients, severe diseased patients, patients who do not want an invasive surgical procedure, patients with conflicting clinical and/or imaging diagnoses, patients with previous surgical procedure and inconclusive image study. It is a simple technique, a short time procedure with low level of complications. Last but not least, the inclusion of this technique will not reduce the number of cases that you will operate on by the conventional or minima invasive approaches. On the contrary it will attract and concentrate more cases under your care and the selection for other techniques will improve as well the results. As we receive the payment by pathology treatment and not by the technique implemented the inclusion of ozone therapy will not reduce financial income. By all means, this simple technique will help you in selecting your cases for the different many options of surgical treatment that we have today.



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For more information or questions

Marcos Masini, MD., Ph.DHead and Technical Director, Queops Clinic of Neurosurgery, [email protected]

Miscelánea en Neurociencias

Dr. Abraham Krivoy Pincelada histórica


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Miscelánea Neurociencias

Pincelada histórica sobre JeanLhermitte y su Signo.Historical touch of Jean Lhermitte and your sing

Dr. Abraham Krivoy, Jaime Krivoy y Mauricio Krivoy

Centro Médico de Caracas. Cátedra de Neurocirugía.Hospital Universitario de Caracas.

Resumen:

Considerado síntoma, cuando el paciente lo describe y signo. Cuando el médico lo reproduce con las maniobras adecuadas. La etiología es variada y en la esclerosis múltiple es frecuentemente mencionado junto con la neuralgia del trigémino. Se considera la consecuencia de impulsos ectópicos procedentes de la regióndesmielinizada de un nervio, entre otros mecanismos.

Palabras claves: signo de Lhemitte, esclerosis múltiples, corrientes efáticas.

Summary:Subjetive manifestación when the patient describe it. Is a sign when the physician find it. Variables causes are metioned, frecuent in multiple sclerosis and trigeminal neuralgia. Ectopic impulses in demielinated nerve is mentioned as one of its origin.

Key Words:Lhermitte Sign, multiple sclerosis, ephatic impulses.

Definición del signo de Lhermitte

Sensación de calambre a lo largo de toda la espalda, con sensación de parestesias en los brazos, provocada por la flexión voluntaria o pasiva del cuello. Se puede observar en los distintos tipos de lesión del cordón posterior de la médula espinal, a nivel cervical.

Introducción Biográfica

Jena Lhermitte, médico francés quien nació en Mont-Saint-Père, 1877 y fallece en París, 1959. Hijo de un artista, su educación inicial la realizó en Saint Ettienne, en París. Se graduó de



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Médico en 1907. Jefe de Clínica para enfermedades de sistema nervioso en 1908. Fue el jefe del Laboratorio en 1910. Profesor agregado de Psiquiatría en 1922. Trabajó en el Hospicio Paul Brousse, jefe de la Fundación Dejerine y Director Clínico de la Salpêtriè.

Durante la primera guerra mundial se dedicó al estudio de las lesiones medulares traumáticas y en neuropsiquiatría. Publicó su trabajo de alucinaciones visuales en tres enfoque distintos.

Fue un personaje dedicado a la religión y cuya profundización entre teología y medicina permitió la realización de los interesantes trabajos sobre posesión demoníaca y estigmatización.

Realizó estudios anatomopatológicos, psiquiátricos y neurológicos. Identificó y describió el signo que lleva su nombre, positivo en la esclerosis en placas y en otras alteraciones medulares, consistente en una sensación de cosquilleo a lo largo de toda la columna vertebral, hasta las piernas, al provocar una flexión de la cabeza en el paciente.(1)Como recordatorio entre muchas de sus realizaciones señalamos la siguiente:Jean Lhermitte en 1922 tratando de aliviar severas coreas de un hemicuerpo, le propuso a los pacientes la provocación de una hemiplejia por sección de la calota peduncular que aceptaban gustosamente, a las alternativas de amputación de miembros o no hacer nada lo cual preferían morir. La cirugía producía

alucinaciones complejas, vívidas visuales o auditivas con contenido de personas, animales, plantas, paisajes a predominio vespertino y que no raras veces perturbaban el sueño. Los pacientes reconocían la irrealidad de sus alucinaciones. Van Bogaert señaló alucinaciones en cualquier lesión del tallo.

También descritas en crisis epilépticas, occipitales, temporales y tallo cerebral. (2)

La Sociedad Neurológica de París se reunió el 10 de enero de 1918. En ese encuentro, Lhermitte comenta a Babinski y Dubois que el signo al que hacían referencia era debido a una irritación radicular, y que la observación que presentaban era similar a los casos de contusiones de la médula cervicaldescritos por Pierre Marie.

Cronología de los hechos:

02 de Diciembre de 1915: durante la sesión de la Sociedad de Neurología de París, Pierre Marie durante la Primera Guerra Mundial parece haberle comentado a Lhermitte las manifestaciones clínicas de las parestesias cuando éste último



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trabajaba como subalterno de Marie en el Hospital de la Salpétrière. ( 3)

01 de marzo de 1917 tuvo lugar otra reunión en cuyas actas se recoge la primera descripción manuscrita del signo. En ese encuentro, Marie y Chatelin publicaron la observación de algunos pacientes con traumatismos occipitales que se quejaban de sensaciones transitorias de hormigueo o adormecimiento de sus miembros superiores cuando tosían o estornudaban junto con una sensación de corriente eléctrica que recorría sus brazos y sus piernas cuando flexionaban el cuello o se ponían en cuclillas.(4)

10 de enero 1918 Babinski y Dubois exponen los “dolores como descargas eléctricas en los traumas cervicales” en la Sociedad Neurológica de París. Lhermitte comenta que el signo al que hacían referencia era debido a una irritación radicular, y que la observación que presentaban era similar a los casos de contusiones de la médula cervical descritos por Pierre Marie. Dado que estos pacientes no tenían déficit neurológico, los autores asumieron que la patogenia del fenómeno se hallaba en la contusión a distancia de las raíces nerviosas cervicales por contragolpe. Por su parte, Babinski y Dubois entendieron que el síntoma era causado por una lesión intramedular ya que su paciente tenía una hemiplejía por un síndrome de Brown-Séquard (5).

La Sociedad Neurológica de París se reunió el 10 de enero de 1918. En ese encuentro, Lhermitte comenta a Babinski y Dubois que el signo al que

hacían referencia era debido a una irritación radicular, y que la observación que presentaban era similar a los casos de contusiones de la médula cervical descritos por Pierre Marie.

1919: La siguiente referencia al signo hay que buscarla en la tesis doctoral de Ribeton titulada Dolor en forma de descarga eléctrica secundaria a traumatismo en el cuello, dirigida por Babinski y Lhermitte. Ribetón reconoció en Dubois, del Servicio de Neurología de Babinski en el Hospital de la Pitié, su ayuda hacia los pacientes, pero acreditó a Lhermitte (que le había proporcionado dos casos) por sus ideas sobre la patogenia del síntoma (6).

1920: Lhermitte publica su primer artículo sobre el tema; atribuye a Babinski y Dubois la primera descripción del mismo, no mencionó a Marie y Chatelin, que lo habían descrito al menos un año antes siempre refiriéndose hasta aquí a los



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sindromes conmocionales espinales (7).

1924: El Signo de Lhermitte en la Esclerosis Múltiple.

El primer caso de signo de Lhermitte en la EM fue publicado por él mismo y por Bollack y Nicolas, presentado en la Sociedad Neurológica de París el 3 de julio (7,8).

Figura 5: En la esclerosis múltiple (EM) suele

ser el signo inicial en el 5 % de los pacientes pero se observa también en otras patologías neurológicas como la discartrosis espinal donde el conflicto de la enfermedad discal y las deformaciones vertebrales participan, traumas cervicales, aracnoiditis, tumores medulares, raquiestenosis , mielitis y otras patologías cervicales.

Fig. 6 “corrientazos” a lo largo de la columna

vertebral y miembros inferiores al flexionar el cuello.

Madame M, era una cajera de 43 años, sin antecedentes personales ni

familiares de interés que días después de una enteritis aguda comenzó con hormigueos en los pies y en las rodillas. Un mes después la paciente experimentó un fenómeno que describió perfectamente: “Cada vez que yo quería bajar la cabeza, sentía una violenta sacudida en la nuca y un dolor parecido al que produce una corriente eléctrica me recorría todo el cuerpo, desde la nuca hasta los pies, siguiendo la columna vertebral.” Nuevamente en este artículo Lhermitte señala que “este tipo tan curioso de dolor no es nuevo en semiología neurológica, pues ha sido descrito por los señores Babinski y Dubois en las conmociones de la médula, y uno de nosotros (Lhermitte) ha publicado dos observaciones insertadas en la excelente tesis de J. Ribeton”. (9)

1928. En USA aparece la primera referencia al síntoma en la bibliografía en un artículo de Archives of Neurology y que el mismo Lhermitte criticara(10). En dicho artículo se presenta a un paciente diagnosticado por Lhermitte de EM, que había viajado a los EE.UU., que refería que cada vez que flexionaba el cuello para desencadenarse voluntariamente el signo, podía al mismo tiempo encender una lámpara sostenida en ese momento en su mano (11). Este hecho fue interpretado como de origen histérico y, quizá por ello, el signo de Lhermitte no volvió a ser referido en la bibliografía estadounidense

23 de mayo de 1931, en la reunión anual de la Sociedad Neurológica de

Figura 5 Figura 6



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Chicago, Read utiliza por primera vez el término “signo de Lhermitte”, a propósito de un paciente con EM que presentaba dicho fenómeno( 12). Desde esa fecha, “signo de Lhermitte” recomienza a difundirse en USA.

FISIOPATOLOGÍA DEL SIGNO DE LHERMITTE

Exploración del signo de Lhermitte

Fig 7. En forma muy suave se le ayuda a la

paciente a flexionar el cuello y al momento de presentarse el “corrientazo” que avise para finalizar la flexión .

Las conexiones sinápticas se clasifican en:

• Químicas.

• Eléctricas o Gap

• Efáticas.

En relación a las sinapsis químicas:

Las más frecuentes y se hacen por liberación de sustancias especializadas.

Las sinapsis de griego, "enlace", son uniones especializadas a través de las cuales las células del sistema nerviosoenvían señales de unas a otras y a células no neuronales como las musculares o glandulares.

Las sinapsis forman una red de circuitos neuronales. Son cruciales para los procesos biológicos que subyacen bajo la percepción y el pensamiento, además conecta y controla todos los sistemas del cuerpo. El número de sinapsis alcanza los 1000 billones en niños. Este número disminuye con el paso de los años, estabilizándose en la edad adulta. Se estima que un adulto puede tener entre 100 y 500 billones de sinapsis.

La palabra sinapsis la acuñó Sir Charles Scott Sherrington y colaboradores; viene de sinapteína, que formaron con las palabras griegas sin-, que significa "juntos", y hapteina, que significa "con firmeza".

Fig. 8: Esquema de una sinapsis química.



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La sinapsis eléctrica o gap presentan las siguientes características: conexión física, contigua, hecha por macromoléculas. Una sinapsis eléctrica es una unión en la que la transmisión entre la primera neurona y la segunda no se produce por la secreción de un neurotransmisor, como en las sinapsis químicas, sino por el paso de iones de una célula a otra a través de uniones gap. Las uniones gap son pequeños canales formados por el acoplamiento de complejos proteicos, basados en conexinas, en células estrechamente adheridas. Las sinapsis eléctricas son más rápidas que las sinapsis químicas pero menos plásticas. En vertebradosson abundantes en la retina y en la corteza cerebral.

1. Mitocondria2. Uniones gap formado por conexinas3. Estímulo eléctrico

Fig 9: Los componentes de las sinapsis

eléctricas o gap.

Este tipo de uniones se encuentra en casi todos los tejidos animales, siendo especialmente notable en el tejido

muscular y en el epitelial, aunque se reserva el término de sinapsis eléctrica a las uniones interneuronales.

Las uniones en hendidura son regiones especializadas de membrana, compuestas por agregados de canales transmembrana que conectan directamente el citoplasma de células adyacentes. Cada canal intercelular está formado por la conjunción de dos hemicanales, denominados conexones, que están formados por el ensamblado de seis proteínas llamadas conexinas. Las conexinas están codificadas por una gran familia multigénica (se estima que existen en mamíferos unos 20 miembros diferentes de esta familia). Cada conexón puede tener un solo tipo de conexina (homomérico) o múltiples conexinas (heteromérico).

Se supone que la apertura del poro del canal se produce por el desplazamiento de unas conexinas con respecto a las otras, de manera semejante a como ocurre con el diafragma de una cámara fotográfica.

Todo ello contrasta con la aparente simplicidad de las sinapsis eléctricas, donde los canales intercelulares parecen permitir el flujo bidireccional de iones y moléculas .

La mayoría de los canales comunicantes se cierran como respuesta a una disminución del pH intracelular o a una elevación del calcio citoplasmático. Se piensa que estas propiedades tienen un cierto carácter protector desacoplando a las células lesionadas de las otras células, ya que en las primeras se



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producen incrementos importantes de calcio y protones citoplásmáticos que podrían afectar a las células adyacentes si atravesaran los canales comunicantes.

Conexión efática corresponde al tercer tipo de contacto.

Interacción efática o efecto de campo entre neuronas es aquella que se genera por proximidad física cuando una corriente de excitación celular fluye a través de las membranas próximas y estimula las neuronas contiguas en ausencia de conexión de macromoléculas (gap) y de sinapsis químicas, que constituye la forma prevalente de la interacción neuronal, donde sustancias químicas especializadas realizan la interconexión.

Un ejemplo de la conexión efática se prueba en las células piramidales del hipocampo tanto in vivo como in vitro. La extensión del espacio extracelular en esta área es muy pequeño. A menor espacio mayor resistencia a la corriente extracelular.

La fisiopatología del signo de Lhermitte se mantiene en discusión. Smith y McDonald demostraron que durante la flexión de la nuca la longitud de la columna vertebral cervical aumentaba varios centímetros y que la médula cervical se estiraba en la misma proporción (12). Este estiramiento fisiológico no da lugar a ninguna sensación, ya que los axones de los nervios periféricos y las raíces nerviosas normalmente mielinizados no responden a una estimulación mecánica.

Lo mismo puede decirse para los axones de los cordones posteriores de la médula sometidos al estiramiento a pesar de las tensiones crecientes que suelen producirse en la flexión cervical que actúa como un voladizo.

Fig. 10: cambios anatómicos en la flexión

cervical

Fig. 11: Viga en voladizo de sección cuadrada

sometida a flexión recta simple, mediante una carga en el extremo libre. La animación muestra una simulación mediante el método de los elementos finitos, donde se observan tensiones crecientes cerca de la sección empotrada a medida que se incrementa la carga que en el caso humano, se exacerba al incrementar la flexión cervical.

En caso de desmielinización tanto de cordones posteriores como de los nervios periféricos responden con una



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descarga a las estimulaciones mecánicas; de hecho, en el gato en el que se ha desmielinizado la médula con lisolecitina (la toxina de la difteria), una mínima elongación de los cordones posteriores de la médula (inferior a 1 mm) provoca un aumento de los potenciales de acción de las fibras tanto espontáneamente activas como una acción mecánica; una capacidad de autoexcitación que confiere a la descarga un carácter repetitivo, o una transmisión efática, donde los potenciales de acción en las fibras desmielinizadas excitarían a las fibras mielinizadas de la vecindad, junto a un fenómeno de cruce o cortocircuito entre las fibras desmielinizadas.

Este último explicaría la sensación de descarga descendente por la somatotopía de las fibras en los cordones posteriores. De esta manera, la flexión rutinaria del cuello, al alargar y deformar débilmente la médula cervical, provocaría una salva de actividad aberrante sincronizada en los axones desmielinizados de los cordones posteriores (13). Por otra parte, Nordin et al demostraron, sobre la base de registros microneurográficos, que las parestesias que acompañaban a la flexión del cuello de un paciente con signo de Lhermitte estaban asociadas con una descarga antidrómica en los aferentes primarios, tras registrar la activación de múltiples unidades en el neurograma del nervio mediano, que presumiblemente habrían de originarse en las fibras sensoriales activadas en los cordones posteriores (14).

En términos de biología molecular, las lesiones de la mielina tienen como consecuencia una modificación de la permeabilidad de las membranas y de la repartición de los canales iónicos. Así, el potencial de membrana de las fibras desmielinizadas está más cerca del umbral de disparo del potencial de acción que el de una fibra normal, ya que está más despolarizada, por lo que una mínima variación, como las corrientes extracelulares generadas en las fibras vecinas, es suficiente para engendrar un potencial de acción. Un hecho clave que acontece en estos procesos es la aparición de un pequeño número de canales de Na+ en la porción desmielinizada de la fibra nerviosa, lo que permite restaurar la conducción y, sobre todo, facilitar la propagación de los impulsos ectópicos que se generan en la misma fibra desmielinizada responsables del signo de Lhermitte y de otros signos positivos ( 15,16 y 17).

CONCLUSIONES

Es justo decir que Jean Lhermitte en ningún momento se atribuyó la paternidad del signo y jamás utilizó el término “signo de Lhermitte” al hablar sobre él. Es en 1932 cuando aparece como tal. A Babinski se le atribuye la primera descripción como señala Gutrecht, “la historia del signo de Lhermitte es reminiscente de la historia de otros bien conocidos síntomas, signos y maniobras neurológicas, que son ahora reconocidas por sus epónimos. Al principio, son descritos, pero sólo después de que alguien



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escribe sobre ellos, da una descripción completa, sugiere su patogenia e insiste sobre su importancia el signo o síntoma comienza a ser conocido por su epónimo”. De esta manera, la historia casi siempre tiene la última palabra acerca de las personas y sus hechos. El mejor conocimiento de la fisiopatología

de la fibra nerviosa desmielinizada, y en particular el comportamiento de sus canales iónicos, permitirá en un futuro desarrollar agentes terapéuticos más efectivos para tratar el signo de Lhermitte y otros síntomas positivos, sin afectar a la propagación de los impulsos normales.

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9. García-Moreno JM. El paciente electricista de Lhermitte. Neurología [en prensa].

10. Weschler IS. A case of multiple sclerosis with an unusual symptom. Arch Neurol 1928;19:364-5.

11. Read CF. Multiple sclerosis with Lhermitte’s sign. Arch Neurol 1932;27:227-8.

12. Smith KJ, McDonald WI. Spontaneous and mechanically evoked activity due to central demyelinating lesion. Nature 1980;286:154-5.

13. Koehler, P.J.; Bruyn, G.W.; Pearce, J. M.S. Neurological Eponyms.New York, Oxford University Press, 2000.

14. Nordin M, Nyström B, Wallin U, Hagbarth KE. Ectopic sensory discharges and paresthesiae in patients with disorders of peripheral nerves, dorsal roots and dorsal columns. Pain 1984;20:231-45.

15. Waxman SG, Kocsis JD, Black JA. Pathophysiology of demielinated axons. In: Waxman SG, Kocsis JD, Stys P, editors. The axon, structure, function and pathophysiology. New York: Oxford University Press, 1995; p. 438-61.

16. Clifford DB, Trotter JL. Pain in multiple sclerosis. Arch Neurol 1984;41:1270-2.

Dr. Germán Posadas Programa de formación…


34

Miscelánea Neurociencias

Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía –Quinto AñoTraining Program Neurosurgery Subspecializes – Five Year

Dr. Germán Posadas Narro

METAS Y OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

Año Final.

El residente pasa todo el año en el campus principal con rotaciones en las especialidades de neurocirugía: cerebrovascular, funcional, columna vertebral, epilepsia, neurocirugía pediátrica, y tumor cerebral. Estas rotaciones en la especialidad son la tercera y experiencia final en cada uno de los servicios en el campus principal. El jefe de residentes asume el papel como líder de dos servicios de cada uno y es el responsable de los residentes de primer año y su delegado del mismo año. Los jefes son responsables de la supervisión de los residentes de primer año.

CIRUGÍA CEREBRO-VASCULAR

OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

Demostrar una comprensión de la anatomía, la fisiología, la fisiopatología y la presentación de las enfermedades cerebrovasculares, incluyendo las de origen isquémico y hemorrágico; malformaciones intracraneales y extracraneal; y de la columna vertebral, y vascular. Demostrar la capacidad para formular y aplicar un diagnóstico y un plan de tratamiento para las enfermedades cerebrovasculares, incluyendo manejo médico y quirúrgico.

OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA

BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES:

Habilidades clínicas:

1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo de los complejos problemas de la neurocirugía cerebrovascular.

2. Establece y aplica un plan de atención eficaz a los pacientes de los problemas cerebrovasculares de rutina.

3. Asume el papel de líder en el equipo de salud en la atención cerebrovascular.

4. Elabora planes de atención de los pacientes al nivel de un neurocirujano independiente.



35

5. Dirige efectivamente a los jóvenes residentes y los delegados en forma responsable.

6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía cerebrovascular.

7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de todas las operaciones cerebrovasculares.

8. Tiene una comprensión avanzada del manejo de los pacientes ambulatorios con enfermedad cerebrovascular.

Rendimiento quirúrgico:

1. Buen posicionamiento de abordajes quirúrgicos a los anterior y posterior que circulan los aneurismas.

2. Abordajes quirúrgicos y de clampamiento de aneurismas anteriores y posteriores.

3. Comprender los principios y realizar la resección de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV).

4. La ligadura quirúrgica de la fístula arteriovenosa espinal.

5. Segura y eficaz manejo quirúrgico de la columna vertebral y cerebral, malformaciones cavernosas.

6. Participar en la planificación eimplementación del Bisturí de Rayos Gamma de radiocirugía craneal para MAV.

OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA BASADO EN LOS CONOCIMIENTOS:

1. Demostrar una comprensión sofisticada de la literatura actual relacionada con la neurociencia básica de conocimientos adquiridos

objetivos como un residente de primeros años y de años mayores. Definir las hipótesis científicas en relación con las controversias y la evolución de los conocimientos en relación con estos mismos objetivos y demostrar la capacidad de interpretar y adaptar nuevos conocimientos a la evolución de los paradigmas en la atención de los pacientes.

2. Demostrar la madurez de los conocimientos fundamentales en la enseñanza clínica, conferencias de especialidad, y en las publicaciones científicas y presentaciones.

3. Entender las guías, protocolos, y la literatura controversiales en relación con las modalidades de diagnóstico por imágenes disponibles para las enfermedad cerebrovasculares.

COMPETENCIAS BASADAS EN LAS HABILIDADES DE COMUNICACIONES INTERPERSONALES

1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia.

a. Capaz de discutir el diagnóstico cerebrovascular con los pacientes y sus familias adecuadamente

b. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.

2. Proporciona en forma efectiva educación verbal y escrita al paciente y su la familia.

3. Usa eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información de la familia de los pacientes que están en coma por hemorragia intracerebral.



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4. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo médico.

5. Asume el papel adecuado en elequipo médico.

6. Facilita la comunicación en el equipo médico en su papel de jefe.

7. Se comunica correctamente con el resto del personal de salud.

8. Se expresa de sí mismo en forma apropiada y de manera significativa en la durante una conferencia.

9. Comunica de manera efectiva nuevas situaciones que pongan en peligro la vida.

10. Comunica los eventos adversos a los pacientes y las familias en forma honesta, sencilla y ética.

COMPETENCIA BASADA EN LAS HABILIDADES PROFESIONALES

1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.

2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta a la cultura, edad, género y discapacidades de los pacientes en todo momento.

3. Admite errores.4. Responde así a las críticas

constructivas.5. Honra su palabra.6. No distorsiona las prescripciones y

manejos.7. Muestra un compromiso con los

principios éticos.8. Demuestra integridad y un

compromiso hacia los pacientes por encima de sus propios intereses.

9. Rinde cuentas a los pacientes.10. Demuestra relaciones éticas con

todo el equipo.11. Muestra sensibilidad a la diversidad

de las poblaciones de pacientes.

COMPETENCIA BASADA EN LAS HABILIDADES DE APRENDIZAJE POR PROBLEMAS

1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores

2. Localizar, evaluar, y asimilar las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas cerebrovasculares.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura cerebrovascular con la aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.

4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.

5. Aplica la información epidemiológica cerebrovascular para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.

6. Identificar las áreas de la práctica de la neurocirugía cerebrovascular, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.

7. Organiza y facilita conferencias acerca del manejo del paciente con la aplicación de principios de la medicina basada en evidencias.

COMPETENCIA BASADA EN LAS HABILIDADES PRÁCTICAS.

1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas del acceso a la salud.

2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento.

3. Puede anticipar las limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud.



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4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina cerebrovascular.

5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar a un paciente en su cuidado.

6. Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y ayuda a los pacientes a tratar con sistemas complejos.

TUMOR CEREBRAL

OBJETIVOS ROTACIÓN

Demostrar una comprensión de la anatomía, la fisiología, la fisiopatología y la presentación neoplásica de las enfermedades relacionadas con el cráneo. Demostrar la capacidad para formular y aplicar un diagnóstico y plan de tratamiento para las neoplasias relacionadas con el cráneo de la que son susceptibles de intervención quirúrgica.

OBJETIVOS BASADOS EN LA COMPETENCIA EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES:


1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y plan de manejo avanzado para problemas complejos tumorales.

2. Establece y ejecuta en forma eficaz planes para la atención de los pacientes.

3. Asume el papel de líder en un equipo de atención médica.

4. Elabora planes de atención de los pacientes en el nivel de un neurocirujano independiente

5. Mentorea en forma efectiva a los residentes jóvenes y a sus delegados con debida responsabilidad.

6. Comprende las indicaciones y para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía oncológica.

7. Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de todas las operaciones neuroquirúrgicas.

8. Puede evaluar con rapidez, comunicarse y documentar la información sobre las enfermedades críticas neuroquirúrgicas de los pacientes con tumor cerebral.


1. Realizar resecciones complejas infra y supratentoriales de los tumores cerebrales intradurales y extradurales.

2. Realizar la resección de tumores intraventriculares.

3. Realizar la descompresión microvascular de la fosa posterior, para la neuralgia del trigémino

4. Ayudar en abordajes complejos quirúrgicos de la base del cráneo.

5. Demostrar una práctica quirúrgica segura de resección de tumores supraselares a través de la craneotomía trans-esfenoidal y la hipofisectomía.

6. Cirugía estereotáxica por bisturí de rayos gamma Novalis para la patología tumoral del cerebro y la columna vertebral.



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OBJETIVOS BASADOS EN LA COMPETENCIA DE CONOCIMIENTOS:

1. Describir las indicaciones para la orbitotomía transcraneal y la lista de lesiones que requieren este abordaje.

2. Discutir el tratamiento quirúrgico y post-operatorio de los astrocitomas, gliomas y otros astrocitomas, tumores cerebrales metastásicos, granulomas infecciosos y lesiones quísticas en la presentación de un tumoral. Revisar el papel de la radioterapia, la quimioterapia y otros tratamientos adyuvantes de estos tumores.

3. Describir el papel de la cirugía del meningioma intracraneal, y la relación entre la opción quirúrgica y la ubicación del tumor. Discutir tratamientos adyuvantes de meningioma y su eficacia.

4. Discutir el tratamiento quirúrgico común de los tumores intrínsecos de la fosa posterior, incluyendo el astrocitoma cerebelar, meduloblastoma, ependimoma y en particular el papel del drenaje ventricular, y el seguimiento por imágenes. Presentar las opciones de tratamiento adyuvante y los resultados de los distintos tumores intrínsecos de la fosa posterior.

5. Llegar a los objetivos quirúrgicos del tratamiento y las complicaciones quirúrgicas, y el tratamiento adyuvante del meningioma de la fosa posterior.

6. Enumerar e ilustrar los diferentes abordajes para la eliminación de un Schwannoma vestibular, y las razones de la indicación de cada enfoque.

7. Describir el papel de la radiocirugía estereotáxica y la microcirugía en la manejo del Schwannoma vestibular.

8. Enumerar los distintos abordajes de la línea media y Clivus revisión de las indicaciones para cada abordaje. Esquema quirúrgico y médico de los tumores de la línea media y de la base de cráneo.

9. Explicar el objetivo del manejo de un paciente con Craneofaringioma, y los riesgos del tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador. Describir los diferentes abordajes quirúrgicos utilizados para resecar craniofaringiomas y las opciones de tratamiento adyuvante, incluidas la radioterapia y la quimioterapia (sistémica y local).

10. Ilustrar el enfoque transnasal-transfenoidal y sus indicaciones. Definir las opciones para el tratamiento de tumores recurrentes pituitaria de todos los tipos (incluyendo el manejo médico). Describir los riesgos del abordaje y el manejo de las complicaciones de la perdida de líquido céfalo raquídeo (LCR).

11. Ilustrar los diversos abordajes de base de cráneo anterior, media y fosa craneal posterior en detalle, explicando los principales hitos anatómicos y sus estrictas indicaciones para el abordaje. Enumerar las complicaciones pertinentes a cada abordaje y el manejo de cada complicación.

12. Enumerar los diagnósticos diferenciales de los tumores orbitales, su ubicación habitual dentro de la órbita, manejo médico y quirúrgico del tumor, y el método utilizado para eliminar el tumor si se indica.

13. Enumerar los distintos tumores y su ubicación, donde el abordaje orbitocranial puede ser indicado para su eliminación.

14. Comparar y contrastar la exposición ofrecida por el abordaje pre-y post-



39

auricular infratemporal, y las indicaciones para cada abordaje.

15. Ilustrar la transposición del nervio facial durante un abordaje transtemporal de base de cráneo.

16. Describir la ubicación de los meningiomas intracraneales que son susceptibles para la realización de una embolización preoperatoria.

COMPETENCIAS BASADA EN LAS HABILIDADES INTERPERSONALES Y DE COMUNICACIÓN


2. Capaz de discutir el diagnóstico cerebral con el pacientes y sufamilia en forma adecuada.

3. Escucha y atiende a las preocupaciones del paciente y sus familiares.

4. Proporciona una educación verbal y escrita en forma efectiva al paciente y su familia.

5. Utiliza eficazmente sus habilidades para escuchar y obtener información.

6. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica.

7. Asume un papel adecuado en el equipo.

8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de neoplasia cerebral.



11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de

emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.

12. Comunica los eventos adversos a los pacientes y sus familias en forma honesto, sencilla y ética.

COMPETENCIAS BASADAS EN LAS HABILIDADES PROFESIONALES


2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta la cultura, edad, género y discapacidad de los pacientes en todo momento.

3. Admite errores.4. Responde apropiadamente a las

críticas constructivas.5. Honra su palabra.6. No distorsiona las prescripciones y






poblaciones de pacientes.


1. Desarrolla y mantiene una voluntad para aprender de los errores.

2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas de tumores cerebrales.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura cerebrovascular con la



40

aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.



6. Identificar las áreas de la práctica neuroquirúrgicas, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.






4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina neuro-oncológica.



NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA


Demostrar una comprensión de la anatomía, la fisiología, la fisiopatología y la presentación de enfermedades en los niños en donde un neurocirujano podría ser llamado para diagnosticar y tratar. Demostrar la capacidad para formular y aplicar un diagnóstico y plan de tratamiento para estas enfermedades.

OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES:


1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo de los complejos problemas en neuropediatría.

2. Establece e implementa planes eficaces para la atención del paciente.

3. Asume el papel de líder en el equipo de salud.



6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía pediátrica.

7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de todas las operaciones neuroquirúrgicas pediátricas.

8. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y reunir información



41

sobre los estados críticos en pacientes pediátricos.


1. Reparación quirúrgica compleja de lipomielomeningocoele y diastematomielia.

2. Utilización de técnicas endoscópicas para conectar espacios entrampados de líquido céfalo raquídeo.

3. Lograr abordar vía endoscópica al tercer ventrículo complicado o con neoplasia.

4. Realizar la descompresión de Chiari.5. Realizar craneotomía para tumores

supra e infratentoriales.6. Realizar la reconstrucción

craneofacial y de craneosinostosis.

OBJETIVOS DE LA COMPETENCIA BASADA EN LOS CONOCIMIENTOS:

Mielomeningocele y sus variantes, meningocele, encefalocele, malformaciones de Chiari, disrafismo espinal oculto, anomalías del cordón espinal, anomalías de segmentación, síndromes craneofaciales y facomatosis.

1. Diferenciar entre el uso de fijación esquelética quirúrgica rígida y no rígida adecuada para este grupo de trastornos.

2. Explicar la razón para el tratamiento quirúrgico de una enfermedad sintomática.

Hidrocefalia y otros trastornos de la circulación del LCR

1. Discutir la utilidad de la ampliación de la craneotomía en el tratamiento de la hidrocefalia.

2. Diferenciar entre ventriculomegalia, hidrocefalia compensada, y pseudotumor cerebri.

3. Describir la anatomía pertinente del sistema ventricular y las cisternas prepontinas.

4. Describir el papel de la obstrucción venosa en la hidrocefalia.

Neoplasia

1. Describir la anatomía quirúrgica pertinente para los abordajes de los tumores en los siguientes lugares:

a. suprasellar b. región pineal c. intraventricular.

2. Discutir el papel de la tercera ventricular endoscópica en el manejo de la hidrocefalia tumoral.

3. Citar el resultado a largo plazo y las complicaciones de todas las opciones de tratamiento para los tumores que se plantean en los siguientes lugares:

a. suprasellar b. región pineal c. intraventricular

4. Discutir la utilidad de la embolización preoperatoria y/o la quimioterapia en el tratamiento quirúrgico de tumores específicos.

5. Discutir el papel de la radiocirugía estereotáxica en el tratamiento de determinados tumores.

6. Describir las presentaciones de hamartomas hipotalámicos y el papel de la cirugía en el manejo.

7. Describir las opciones de vigilancia del sistema nervioso central (SNC) durante la terapia quirúrgica y su eficacia.

8. Discutir las opciones para el tratamiento y los resultados



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esperados para los tumores recurrentes.

Infección

1. Describir en detalle el diagnóstico diferencial, evolución y opciones de tratamiento para la mejoría de un paciente inmunocomprometido con una lesión en anillo.

2. Conocer los aspectos importantes de la historia del paciente que pueden dar lugar a un correcto diagnóstico de la infección por el CNS, relacionados con o sin la derivación.

3. Conocer de instrumentos de diagnóstico, diferentes al cultivo del LCR, que se utilizan para diagnosticar una infección de la derivación.

Cerebrovasculares

1. Conocer la ubicación de las lesiones traumáticas vasculares y sus factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento.

2. Discutir las opciones de manejo y controversias en el tratamiento de la enfermedad vascular en los niños.

Trauma

1. Discutir las posibles complicaciones y la evaluación de pacientes en coma con fracturas de base de cráneo.

2. Discutir la utilidad del drenaje lumbar y la expansión de la craniectomía y la eliminación del lóbulo frontal o temporal en el manejo de presión intracraneal (PIC) elevada refractaria.

3. Describir los métodos para el manejo de la hemorragia intracraneal (HIC) traumática y la información científica, tanto quirúrgicos y no quirúrgicos.

4. Conocer las complicaciones vasculares y endocrinas vistas después de una lesión en la cabeza.

5. Discutir el manejo a largo plazo de un niño que ha sufrido trauma del SNC incluida la rehabilitación y las cuestiones neuro-cognitivas.

6. Discutir el manejo de las lesiones de los nervios periféricos en un niño.



2. Capaz de discutir el diagnóstico cerebral con el pacientes y su familia en forma adecuada.






8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de neurocirugía pediátrica.



11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de emergencia



43

que pongan en peligro la vida del paciente.




2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta a la cultura, edad, género y discapacidades de los pacientes en todo momento.

3. Admite errores.4. Responde así a las críticas

constructivas.5. Honra su palabra.6. No distorsiona las prescripciones y






de las poblaciones de pacientes.



2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas de tumores cerebrales.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura cerebrovascular con la

aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.



6. Identificar las áreas de las prácticas neuroquirúrgicas, donde los conocimeintos actuales son insuficientes o inexactas.






4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina neuro-oncológica.





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CIRUGIA ESPINAL


Demostrar una comprensión de la anatomía, la fisiología, la fisiopatología y la presentación de los trastornos de la columna vertebral, la conexión de sus ligamentos, la médula espinal, la cauda equina, y las raíces espinales. Demostrar la capacidad para formular y aplicar un diagnóstico y plan de tratamiento para las enfermedades de la columna vertebral, la conexión de sus ligamentos, la médula espinal, la cauda equina, y las raíces espinales que son susceptibles de intervención quirúrgica.



1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y plan de manejo avanzado para problemas complejos tumorales.

2. Establece y ejecuta en forma eficaz planes para la atención de los pacientes.

3. Asume el papel de líder en un equipo de atención médica.

4. Elabora planes de atención de los pacientes en el nivel de un neurocirujano independiente

5. Mentorea en forma efectiva a los residentes jóvenes y a sus delegados con debida responsabilidad.

6. Comprende las indicaciones y para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en neurocirugía espinal.

7. Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y

alternativas de todas las operaciones neuroquirúrgicas espinales.

8. Puede evaluar con rapidez, comunicarse y documentar la información sobre las enfermedades críticas espinales.


Debe demostrar segura y efectiva en la práctica los siguientes tipos de casos:

1. Corpectomía y fusión cervical anterior.

2. Tornillo de inserción odontoidea. 3. Occipital cervical fusión.4. Exposición transoral de C1-2.5. Inserción de pedículo torácico.6. Inserción de tornillo percutánea de

pedículo lumbar.7. ALIF lumbar8. Fusión intersomática dorso lumbar.9. Exposiciones y descompresión

ventrales torácico y lumbar10. Costotransversectomía / latero

lateral de la columna vertebral torácica.

11. Revisión de la descompresión de la columna lumbar

12. Revisión de la cirugía por fusión espinal.

13. Instrumentación torácica anterior y lumbar.

14. La eliminación de tumores espinales intradurales y extradurales.

15. El manejo de las infecciones complicadas de la columna vertebral.

16. Instrumentación para la estenosis espinal.

17. Instrumentación del sacro e ilium.18. Simpatectomía




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1. Describir las indicaciones para el uso de la angiografía y procedimientos endovasculares en el manejo de trastornos de la columna vertebral.

2. Discutir el manejo de la enfermedad degenerativa cervical secundaria a artritis reumatoide. Describir los factores que la hacen diferente del manejo de las enfermedades no reumatoideas.

3. Comparar y contrastar las opciones de tratamiento para mielopatía cervical espondilótica y la osificación del ligamento longitudinal posterior, incluyendo la variedad de niveles de corpectomía cervical anterior y fusión, laminectomía, laminectomía y fusión, laminoplastia, y terapias no quirúrgicas.

4. Discutir las indicaciones de la columna vertebral cervical posterior fijadores internos.

5. Comparar y contrastar el abordaje transtorácico, transpendicular, costotransversal, y extracavitario lateral para una hernia de disco torácico, tumor torácico, la lesión de la columna vertebral torácica.

6. Discutir las indicaciones de fusión lumbar de los trastornos congénitos, las enfermedades iatrogénicas, y las enfermedades degenerativas, la clasificación de indicaciones de menos a más controvertidas.

7. Comparar y contrastar las indicaciones para la fusión anterior o posterior intersomática lumbar y intertransversal de la enfermedad lumbar.

8. Discutir fijación interna opciones para la posterior fusión intersomática lumbar e intertransversal.

9. Resumir los tipos más comunes de tumores de la columna vertebral en las siguientes categorías:

a. intradurales / intramedulares b. intradurales / extramedular

c. extradural / extramedular10. Discutir las opciones de tratamiento

quirúrgicas y no quirúrgicas para las fracturas y dislocaciones que afectan al atlas y el axis.

11. Comparar y contrastar las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico. El abordaje anterior, posterior y los criterios para el tratamiento de las fracturas y dislocaciones de la columna cervical subaxial.

12. Describir las indicaciones para los procedimientos anterior, posterior y posterolateral en el manejo de un tumor, trauma o infección toracolumbar.

13. Comparar y contrastar las indicaciones para los fijadores espinales anteriores y posteriores en el manejo de un tumor, trauma, o infección.

14. Discutir las opciones para la reconstrucción cuerpo vertebral después de los defectos de la corpectomía por un tumor, trauma, o infección.









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8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de nervios periféricos.



11. Comunica de manera efectiva ennuevas situaciones de emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.











todo el equipo.

11. Muestra sensibilidad a la diversidad poblaciones de pacientes.



2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas espinales.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura neuroquirúrgica con la aplicación de los principios de medicina basada en evidencias.


5. Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.

6. Identificar las áreas de la práctica neuroquirúrgica espinal, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.




2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el



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impacto económico de las opciones de tratamiento.


4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a la medicina espinal.



NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL

OBJETIVOS DE LA ROTACIÓNDefinir neurocirugía funcional de los nervios periféricos y los procedimientos y reconocer su correcta aplicación. Describir la anatomía, la fisiología, y la presentación de los pacientes que son candidatos a la funcional y procedimientos de nervio periférico.



1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo de los complejos problemas en nervios periféricos.





6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en la cirugía neurofuncional y de los nervios periféricos.

7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de toda la cirugía neurofuncional y de nervios periféricos.

8. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y reunir información sobre el estado funcional y de nervios periféricos de pacientes críticos.

9. Trabaja con profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención médica de otras disciplinas.


1. Condiciones de seguridad para realizar craneotomía lesionectomía.

2. Estimulación profunda del cerebro: planificación, orientación, implantación, e interpretación intraoperatoria.

3. Familiarizarse con las grabaciones de microelectrodos.

4. Realizar procedimientos ablativos de la columna vertebral.

5. Exploración del injerto del plexo braquial y neurotization.



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Funcional:

1. Identificar las micrograbaciones del tálamo y del globus pallidus.

2. Identificar las principales indicaciones para talamotomia medial y cingulotomía.

3. Describir la evaluación de un paciente con epilepsia médicamente intratable.

4. Discutir las indicaciones para la colocación de electrodos de profundidad.

5. Describir el tratamiento quirúrgico de la epilepsia en detalle.

6. Discuta las ventajas teóricas de la braquiterapia sobre la radioterapia externa.

7. Describir las complicaciones más comunes las de la braquiterapia y su tratamiento.

8. Explicar el efecto de la selección de los pacientes sobre los resultados reportados de la braquiterapia de los gliomas de alto grado.

9. Describir los métodos utilizados para localizar y penetrar vía percutánea en el foramen ovale.

10. Conocer ventajas y desventajas potenciales para la rizotomía del trigémino en los siguientes procedimientos:

a. Glicerolb. Radiofrecuencia.c. Globo de compresión.

11. Discutir la relación entre el volumen-dosis de radiación y las complicaciones después de la radiocirugía.

12. Discutir las posibles fuentes de inexactitud de los procedimientos de estereotaxia.

13. Discutir las ventajas y desventajas de la estimulación cerebral profunda en

comparación con las técnicas ablativas.

Nervio periférico

1. Discutir con la ayuda de diagramas la anatomía del sistema nervioso periférico:

a. Lugares comunes de entrapamiento.

b. El plexo braquial y lumbar.c. Inervación de la vejiga

2. Discutir el uso de injertos de nervios:

a. Tipos de fijación (sutura / fusión).

b. Tipos de injertos (nervio, vena, artificial).

c. Latero terminal.3. Discutir los síndromes de

atrapamiento: a. Outlet torácico.b. Doble síndrome de

aplastamiento.c. Por esfuerzo repetitivo.

4. Discutir la descompresión del nervio ulnar:

a. Descompresión insitu.b. Transposición (subcutánea/

intramuscular/ submuscular)

c. Epicondilectomía medial5. Diferenciar las lesiones del plexo

braquial de plexitis braquial.6. Formular un plan de gestión para:

a. Nacimiento de la lesión del plexo braquial

b. Grave lesión del nervio (estiramiento / compresión / laceración / inyección).

c. Lesión crónica del nervio.d. No descompresión del

nervio.e. Nervio/neuroma doloroso.

7. Describir la gestión de los tumores del nervio:

a. Técnicas de imagen, entre ellos la RM y neurografía.



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b. Indicaciones neuroquirúrgicas en NF1.

c. Tratamiento adyuvante para tumores malignos de la vaina nerviosa periférica.

d. Uso del monitoreo tumoral durante la cirugía.

e. Disección fascicular8. Describir las terapias adyuvantes en

la lesión del nervio:a. Transferencias de músculo y

tendónb. Prótesis.c. Fusión de la articulación.









8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de nervios periféricos.



11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.

















50

2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas neurofuncionales y de los nervios periféricos.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura neurofuncional y de los nervios periféricos aplicando los principios de medicina basada en evidencias.


5. Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.

6. Identificar las áreas de práctica neurofuncional y de los nervios periféricos donde el conocimiento actual es insuficiente o inexacta.






4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud en lo que respecta a cirugía neurofuncional y de los nervios periféricos.



CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA

OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN:

Definir los procedimientos neuroquirúrgicos de la epilepsia y reconocer su correcta aplicación. Describir la anatomía, la fisiología, y la presentación de los pacientes que son candidatos a procedimientos a fines.



1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan avanzado plan de manejo para en nervios periféricos.





6. Comprende las indicaciones para interpretar el significado de todos los estudios de laboratorio y de imagen utilizados en la cirugía de la epilepsia.



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7. Educa a los pacientes y sus familias acerca de la condición médica y los riesgos, objetivos, límites y alternativas de la cirugía de la epilepsia.

8. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y reunir información sobre pacientes epilépticos críticos.

9. Trabaja con profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención médica de otras disciplinas.


1. Manejo quirúrgico de las convulsiones de foco tumoral y no tumoral.

2. Demostrar una sólida comprensión de la anatomía intraoperatoria del lóbulo temporal.

3. Realizar lobectomía mesial temporal en un paciente sin complicaciones.

4. Asistir en la hemisferectomía para la epilepsia.

OBJETIVOS BASADOS EN LA COMPETENCIA DE CONOCIMIENTOS:

1. Describir las indicaciones quirúrgicas para un paciente con epilepsia medicamente intratable.

2. Discutir las indicaciones para hemisferectomía.









8. Facilita la comunicación entre los miembros del equipo en su papel de líder del equipo del servicio de epilepsia.



11. Comunica de manera efectiva en nuevas situaciones de emergencia que pongan en peligro la vida del paciente.






críticas constructivas.



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5. Honra su palabra.6. No distorsiona las prescripciones y









2. Localiza, evalúa, y asimila las evidencias de los estudios científicos relacionados con complejos problemas de las epilepsias.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura sobre epilepsias aplicando los principios de la medicina basada en evidencias.


5. Aplica la información epidemiológica cerebrovascular para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en

el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad.

6. Identificar las áreas de la práctica en epilepsia, donde los conocimientos actuales son insuficientes o inexactas.




2. Demuestra un compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento para una epilepsia específica.


4. Reconoce el impacto de los equipos médicos sobre el sistema de salud con respecto a la cirugía en la epilepsia.



Dr. Germán Posadas Poemas


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Ciencia y Arte

Poemas: Apostolado y Cirujano del Alma

APOSTOLADO

…Va creciendo el roble aún sin lluvia primaveral

dando savia divinasin recompensa banal… Va soñando el oro

junto al altarlimpiando malezas

y del niño su pesar …Templo del saber

Crisol nobleApóstol medicarSacrificio eterno

Enseñanza de DiosMirada sana haciendo uno

ajeno y punzante dolorVerbo relajador

que alivia y cura oscura pasiónPalmada fraterna

calmando verde desesperaciónViento que lleva ciencia

desde su mente y corazónsalvando al doliente enfermo

que llora pidiendo salud con devociónLuz filosófica humana

vierte desde su alma por doquier;no cesa de dar paz, amor y calma

en el futuro de ahoray en el pasado de ayer

Arte de sus yemas floralesplasma en el tejido latente

extrayendo el cáncer fiero de mortalesy volviendo inmortal al ser viviente

Paso perpetuo de la nadacon el todo celestial

alcanza la droga vital doraday levanta al comatoso colosal

Medicina, vida, humano redentor,suspiro religioso universal

Serpiente que llega al cáliz kundalinicambiando muerte por vida

y pintando la realidad del más allá

¡Oh salud neuronal sempiternal!que alejas sentimientos heridos,

mutación de aurora serenaabrigando mejoría y sonrisas acuarianasen claustros hospitalarios fríos y perdidos

Por tu blanca labor abnegadamancillada por charcos artificiales

gubernamentalesdamos un grito de libertad¡Oh apostolado de la salud

seguid luchandocon el incienso de la verdad.

CIRUJANO DEL ALMA:

Ayer, palpando el sol de la vida,hoy, jugando con masa de oro pensante,

mañana seguiré navegando en balsa de estrellashaciendo caminar al acuariano caminante.

León humilde de blanca nobleza,pureza latente del sentimiento divino,yemas doradas que dormitan la tierra

buscador pétreo del nuevo destino.Atónito se profundiza en el mar…céfalocaudal

deletreando virgo alfabeto neuronal,florece piedra podando hierba del maly despierta suspiros del aura celestial.Sólo Dios sabe lo que su hijo prodiga,

embrujado en su quirófanodonde brota la felicidad.

Amante tierno de luceros sonrientesAlivia verdes quejidos de la eternidad;

ave que sueña en el centro de la inmensidady deja volar su entraña naciente

saboreando el néctar del sí;¡ Oh cirujano del alma!…no sufras

…estoy aquí.

AUTOR: GERMAN POSADAS NARRO

Dr. Enrique de Jongh Semblanza:Dr. Ramiro Pereira


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Semblanza

Dr. Ramiro Pereira Riverón

Dr. Enrique de Jongh

uestro Maestro y amigo, Profesor Ramiro Pereira Riverón, falleció en la madrugada del 24 de

diciembre, después de una larga y penosa enfermedad.

Dedicó su vida incondicionalmente a la Neurocirugía y a la Revolución. Maestro por naturaleza, fue capaz de desprenderse de la gloria y los conocimientos para brindárselos a todos. Y no dudó nunca en brindar sus servicios como neurocirujano en varios países en guerra con condiciones realmente difíciles. Siempre del lado justo.

La Sociedad Cubana de Neurología y Neurocirugía hoy se pone de luto y rinde tributo a uno de sus más ilustres Profesores.

Resumen biográfico del Profesor Ramiro Pereira Riverón

Nacido en Güines, La Habana, el 20 de junio de 1937. Desde niño sintió pasión por la aviación que lo llevó a convertirse en piloto. Llegó a formar parte de la fuerza aérea de los EEUU antes de 1959. Hizo parte de sus estudios preuniversitarios en Mackin High School, Washington DC, USA en 1958.

Al triunfo revolucionario regresa a Cuba para dedicarse por entero a la naciente sociedad en aquellos convulsos años de principios de la década del 60. Se graduó de Bachiller en Ciencias y Letras en el Instituto Preuniversitario de La Habana en 1962.

En 1962 comienza sus estudios de Medicina en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de la Habana que los culmina en 1968. Fue alumno ayudante de Neurofisiología de la Facultad de Ciencias Médicas (1963-1965). Desde estudiante sintió franca inclinación por la Neurocirugía por lo que asistía como ayudante de otros profesores de la especialidad. Realizó su servicio médico social en el Hospital “Héroes del Baire” de Isla de Pinos (hoy Isla de la Juventud) en los años 1969-70. Los conocimientos adquiridos sobre Neurocirugía en su vida de estudiante le permitieron aplicar las técnicas quirúrgicas en pacientes durante su servicio médico rural. Especialmente aquellos que sufrían de traumatismos cráneo-encefálicos y raquimedulares en los que había que tomar rápida conducta con los recursos que poseía por las dificultades de evacuación hacia La Habana.

N



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Realiza su Residencia entre los años 1970 y 1974 en el Instituto de Neurología y Neurocirugía y la concluye en el Hospital Universitario “Gral. Calixto García” como alumno distinguido y gran amigo del Profesor Carlos Manuel Ramírez-Corría, Padre de la Neurocirugía Cubana.

Durante este período fue movilizado en varias ocasiones. Estuvo en Chile en 1971 durante el mandato del Presidente Salvador Allende como parte de la Brigada Médica “José Martí. También prestó sus servicios médicos internacionalistas durante 1972-1973 en la sanguinaria guerra de Viet-Nam. Participó en Siria como médico en la 4ta guerra árabe-israelí en 1973. Otros países en los que brindó sus servicios médicos ya siendo especialista fue en Nicaragua días después de la naciente nación Sandinista en 1979. Fue enviado a Asnam, Argelia, cuando el terremoto de 1980 y a Armenia, URSS, cuando el terremoto de 1988. También estuvo en Angola desde 1991 hasta 1994. Entre 1999 y 2001 fue profesor de la Universidad de Brasilia, Brasil (en asesoría al estado de Acre). En Cuba participó activamente en la atención de lesionados provenientes de la guerra de El Salvador en la década del 80 con gran cantidad de intervenciones relacionadas con los nervios perifericos.

Por todas estas acciones recibió en vida varias condecoraciones y medallas. Entre ellas se pueden mencionar algunas nacionales otorgadas por el Consejo de Estado como Combatiente Internacionalista, varias distinciones por

el Servicio en el MININT, distinción “Manuel Fajardo” brindada por el MINSAP. También recibió condecoraciones extranjeras como: Orden “Ho Chi Min” del Partido Comunista Vietnamita, Medalla por Combatiente Distinguido de la República Democrática de Viet-Nam y la Medalla ante la Escalada Aero-Naval Norteamericana en Viet-Nam (1973). También la Orden al Mérito Militar de la República Arabe Siria (1974).

Toda su vida ejerció su profesión como parte del claustro de profesores del servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario “Gral. Calixto García”, y en colaboración con la Clínica de Seguridad Personal de 43 desde 1968.

Ya siendo un joven especialista se ganó una beca durante el año 1977 con el profesor Liubomir Karaguiosov de Bulgaria sobre: microneurocirugía vascular, nervios craneales y periféricos, tumores del sistema nervioso y cirugía de la Epilepsia. Escribió más de 30 artículos para revistas, libros y numerosos capítulos para textos en temas relacionados con el traumatismo craneoencefálico, traumatismos raquimedulares, discopatías, neurocirugía vascular, cirugía del plexo braquial, entre otros. Fue el principal impulsor de la microneurocirugía en el hospital Universitario “Gral. Calixto García”. Como docente fue el Profesor por excelencia con toda la paciencia que requiere esta dedicación, educando y siendo tutor de muchas tesis de Especialistas y de Doctorados de Neurocirugía. Desarrolló todos los



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programas de la Residencia de la especialidad en Cuba desde el inicio hasta el vigente. Llegó a ostentar el grado docente de Profesor Titular y Consultante. Participó y sirvió como oponente en diferentes tribunales de Doctorados. Fue especialista de 2do Grado en Neurocirugía.

Desde el punto de vista científico participó activamente en múltiples protocolos de desarrollo entre los que están la creación de una historia clínica para traumatizados del sistema nervioso central que fue empleada en numerosos servicios de Neurocirugía de Cuba. Ensayó con el Interferón en tumores malignos como el glioblastoma multiforme en la década del 80. Desarrolló también en estas fechas proyectos de investigación a lesiones del ángulo pontocerebeloso. Mostró gran entusiasmo y asimiló de forma activa el desarrollo de la era digital enfrascándose, desde finales de la década del 80, en la creación de bases de datos computadorizadas y en el interesante ensamblaje del Neurex, un sistema de expertos para diagnóstico, tratamiento y docencia con computadoras. Fue uno de los más entusiastas en el envío de trabajos y textos para publicaciones en el sitio web de Neurocirugía desde su creación en el 2004. En la década del 90 y principios del 2000 organizó protocolos para el empleo de la hidroxiapatita en columna vertebral y en defectos óseos craneales. Participó en la creación del prototipo de marco estereotáxico “Carlos Manuel Ramirez-Corría” desarrollado en el Hospital “Calixto García” en

coordinación con la Empresa Militar Industrial “Grito de Baire” (1996-1997). Impulsor importante de la introducción de la neuroendoscopía en el Centro de Cirugía Endoscópica del Hospital “Calixto García” desde 1996. Fue entusiasta en la participación y organización de eventos nacionales e internacionales de la especialidad. Presentó en ellos más de 80 trabajos. Propuso al MINSAP, desde la década del 80, proyectos de atención de urgencias calificada y evacuación asistida para la Ciudad de La Habana.

Fue 2do Jefe de Dpto. de Neurocirugía desde 1974 a 1983 y Vicedirector quirúrgico del hospital “Gral.Calixto García” desde 1983 hasta su partida en 1991 para Angola. Fue miembro del grupo Provincial de la Habana y del Grupo Nacional de Neurocirugía donde ocupó funciones de Secretario. Actualmente formaba parte de la Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Neurología y Neurocirugía desde finales del 2006, donde tuvo una participación activa y elaboró los estatutos vigentes en la actualidad. Era miembro del CARE (Comité Asesor del Rector del Instituto Superior de Ciencias Médicas). Maestro por naturaleza, fue capaz de desprenderse de la gloria y los conocimientos para brindárselos a todos.

Amante del deporte y el arte. Muy en especial de la pintura a la que le dedicaba apasionadamente largas horas de su tiempo libre y que expuso en galerías durante congresos de la especialidad. Y a pesar de todas sus actividades siempre tuvo tiempo para la



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atención a sus hijos, padres, esposa y todas las personas que de él requerían.

Después de una larga y penosa enfermedad nuestro Maestro y amigo, Profesor Ramiro Pereira Riverón, falleció en la madrugada del 24 de diciembre del 2011.

Todos los que le conocimos y pudimos aprender de él, sabremos honrar su memoria en el alto lugar que le corresponde.

Fuentes:

• Pereira, R. Curriculum Vitae.

• Pereira, R. Comunicación personal. 1986-2011

• Archivo fotográfico personal y familiar. 1986-2011.

• Sitio web de Neurocirugía de Cuba: www.sld.cu/sitios/neuroc .2004-2019.

• Ediciones electrónicas de la biblioteca virtual de Infomed. Libros. www.sld.cu

Con el profesor Liubomir Karaguiosov en Bulgaria, 1977 (Dra. Ramiro Pereira primero de la derecha)

En Dong Hoa, Viet-Nam. 1972 (Dr. Ramiro Pereira, el primero de la derecha)

Dos anécdotas contadas por el Prof. Ramiro Pereira de su vida como médicoen el Capítulo del libro “MEDICOS CUBANOS. MEMORIAS…” compilación, introducción y epílogo: PROF. GUILLERMO FRANCO SALAZAR (Junio 2007)

Chocar con la vida como médico, trabajando en Cuba y en misiones en otros países, brinda todo un inmenso archivo de recuerdos; gratos la mayoría y otros no tan gratos, que uno trata de olvidar. De eso pueden atestiguar miles de mis colegas que pasaron por el mismo puente. Es imposible condensar esas memorias en pocas cuartillas; por lo que me limitaré a contar un par de anécdotas de las que fui testigo y partícipé. Se relacionan con niños, porque sin dudas ellos son la parte más importante de nosotros.

“LOS NIÑOS DE DORMITORIO”. (Contagiaban su sabiduría y alegría de

vivir)

En 1968, como estudiante de 6to curso, me enviaron por un mes a Dormitorio (colina arriba, a varias decenas de Km de



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Las Tunas, provincia de Oriente). Debía cubrir las vacaciones del viejo médico general, que era el mejor y único médico de aquella región de vaqueros y sus familias. Comunidad de unos 700 habitantes: una mayoría de humanos jóvenes casados y sus niños, con sus perros, gatos, gallinas, cerdos y algunas vacas consideradas domésticas. El centro era el pueblito recién fabricado y con los siguientes atributos: lindas casitas de mampostería; escuelita primaria (con una maestra también acabada de fabricar: Laura); minihospitalito: una de las casas adaptada para un consultorio, habitación para el médico, una habitación para partos y cirugía menor y otra para postparto, auxiliar de enfermera y chofer con ambulancia anexa); René, Presidente del Gobierno Municipal, también nuevo y al que todos llamaban “Alcalde”; calles de tierra aún no terminadas; una tienda bien surtida y con una colección de zapatos para niños tipo “Tenis”, que se morían de aburrimiento en los estantes, pues nadie parecía saber para qué servían.

A unos 100 metros del pueblito, René y sus “Concejales”, con buenísimas intenciones pero malísima orientación, construyeron el basurero; léase: zanja para echar la basura, cuando se acordaban; y los chiqueros: donde todas las familias criaban colectivamente sus puerquitos. Pero como dichas instalaciones fueron colocadas a barlovento, cuando los alisios soplaban el pueblo se llenaba de efluvios nada edificantes.

Espero haber dado suficiente información para que podamos hacer un estimado de la situación general urbana de Dormitorio en aquel año. He sabido después por referencias, del desarrollo admirable que sus ciudadanos actuales (los “Niños de Dormitorio” y sus hijos y nietos), han incorporado a su pueblito.

Al bajarme del yipi conocí, allí mismo en el hospitalito, a los niños de Dormitorio: una agrupación de maravillosos chiquillos, niñas y niños, también recién construidos de menos de 6 ó 7 años, en todos los colores del rosado al negro, pasando por varios tonos del sepia; bien alimentados y gritando y riéndose del universo y sus alrededores; pero absolutamente respetuosos ante la presencia de cualquier adulto (que para ellos era toda persona con más de 12 años), con esa educación formal rígida y admirable, que las familias campesinas impregnan en sus descendientes. Pero, por supuesto, todos descalzos. (Casas nuevas, pero ideas viejas).

Por una de las puertas del hospitalito (todas abiertas), salía corriendo un robusto puerco, cabalgado gallardamente por uno de los niños y seguido por la risueña y escandalosa “pandilla”.

En los días siguientes, recibí muchos pacientes en consulta; algunos porque no habían resuelto su problema con las unturas y cocimientos recetados por mis únicos colegas en el área: las curanderas; y realicé varios partos. Recibí a una joven, moradora de una casa aislada a varios Km del poblado, portando un “papelito para el médico”



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(inolvidable y que aún conservo) que decía, con la ortografía original: “Dostor, le mando a la niña, para que le resete pilisilina porque tiene catarro”. Entonces decidí: ¡hay que acabar este relajo!

Con la ayuda, entre escéptica y recelosa, del alcalde y sus concejales, me reuní con los adultos de Dormitorio en el “Casino”: sala social para bailes y conciertos, cine, casa del bingo y el ajedrez, escuela de milicias; local del sindicato y cabildo; multifunciones alternantes que asumía la escuelita en las noches (con la constante advertencia de Laura de que había que barrer las colillas y ordenar los pupitres al terminar).

En el orden del día, cuidadosamente elaborado por mí y que cándida e ignorantemente pretendía que sería la solución de todos los problemas locales, aparecían: 1. Traslado inmediato del basurero y chiqueros para un área a sotavento seleccionada por el personal capacitado (léase, el técnico epidemiológico del municipio y un servidor); 2. Deportación legal e irrevocable de todos los puercos, vacas y chivos, fuera del perímetro urbano, que de inmediato y bajo mis orientaciones demarcaría Joselín (el mencionado técnico epidemiológico); 3. Suspensión de cualquier forma de intrusismo médico por parte de las curanderas y de “papelitos” dándole órdenes terapéuticas al médico por personal no calificado (a saber madres y abuelas de pacientes remitidos por ellas); 4. Utilización por todos los niños de zapatos, para evitar su invasión

parasitaria (asunto que mostré al respetable auditorio con los debidos dibujos en la pizarra).

Todo fue aprobado por unanimidad y sin preguntas, ¡asombrosamente!, ya que algunos me miraban como si estuviera hablando en arameo antiguo. ¡Que gran capacidad de comprensión! ¡Que gran maestría explicatoria la mía! (pensaba yo). Lo que no comprendía eran las sonrisas socarronas de las autoridades del distinguido cabildo y de muchas madres y padres. Pocos días después, la vida me desengañó duramente.

Entonces, en complicidad con la maestra y la enfermera, nos reunimos con los niños y les explicamos todo. Claro, los niños sí preguntaban lo que no entendían y se aclaraban entre ellos varias dudas, explicaban detalles a los más pequeños, discrepaban de lo que no les gustaba y hasta propusieron cómo hacer algunas cosas para el convencimiento de sus padres, en aquel conflicto entre generaciones contra la ignorancia y la indiferencia de los mayores. Este “cabildo infantil” era un ejemplo para el inexperto Ayuntamiento local. Los niños no sabían mentir ni decían lo que los mayores querían oír. En las conclusiones, la “maestrica” y el “mediquito”, como algunos mayores nos llamaban peyorativamente, dejamos constancia a los niños de que los adultos no eran malos en sí; en realidad su único defecto era ser adultos y no estar acostumbrados a aprovechar la inteligencia y las útiles opiniones de los menores de edad.



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Finalmente, tanta fue la insistencia y acciones del “cabildo infantil”, que los padres aceptaron y hasta entendieron en parte, la necesidad de aquellas acciones.

El día de mi salida, el aire del pueblo ya olía a hierba húmeda y no a chiquero. El alcalde nos dijo bajito: “Médico, ¿que cosa hablaron tú y esta maestrica con los niños, que no han parado de joder desde entonces?”. Le respondí: “¿Por qué no se acostumbra a reunirlos y les pregunta?... quizás ellos le enseñen algo de alta política”. El pobre René, nunca entendió la sonrisa socarrona que portábamos la maestrica y yo.

Los niños fueron hasta el yipi y me cantaron dos canciones infantiles que llegaron a mi alma de adulto mutante. Pero lo que más me conmovió, fue que todos calzaban los tenis de la tienda del pueblo.

“LA NIÑA DE THI XÁ” (La muerte es lo último, pero no

siempre es lo peor)

La niña de Thi Xá (pueblo de la provincia de Thanh Hóa, a unos 200 Km al sur de Hanoi), se llamaba Nhuan y tenía 6 años. La trajeron junto con su madre y otros 6 ó 7 heridos, un par de horas después de que su poblado (que quedaba a unos 5 Km de la aldea Dong Hóa, donde nosotros estábamos), había sido bombardeado por una docena de cazas Phantoms. Aunque aquel pueblo estaba arrasado en casi el 90% de sus casas, la mayoría de los civiles habían sido evacuados después de varios ataques previos por la aviación y por los barcos

de guerra desde el Golfo de Tonkin, que nos quedaba cerca; por eso hubo menos bajas.

La madre de Nhuan estaba callada, por lo que al detectar que su abdomen, cubierto por una manta, estaba abierto y de su interior salían los intestinos, la enfermera le preguntó por qué no se quejaba. Ella, con una voz apagada por el sufrimiento le respondió que para qué gritar, si eso no le quitaría el dolor ni alejaría la muerte ya cercana. Ese día habían muerto su esposo y sus dos pequeños hijos varones. Dijo, además, que la muerte sería bienvenida por ella como una solución, si no temiera por el destino de Nhuan. La enfermera le prometió que desde ese día, ella y las otras mujeres del campamento cuidarían a la niña. Murió unos minutos después; ojalá que más tranquila.

Pero Nhuan tenía un vendaje (un trapo ensangrentado y bastante enfangado) que malamente envolvía su cabecita, aunque no ocultaba un par de bellos ojos negros, llenos de lágrimas y legañas. Entonces me llamaron para atenderla, cuando terminé de operar a otro herido.

Nosotros formábamos un equipo quirúrgico móvil, compuesto por dos cirujanos generales: Octavio del Sol y Maninidra Rodríguez; un ortopédico: Aurelio Álvarez; un anestesiólogo: Roberto Ureta; dos enfermeras: Sara Rodríguez y Concepción Alonso y un neurocirujano (el que suscribe). Integrábamos parte de una brigada de 22 cubanos, distribuidos en 3 regiones de Vietnam, durante 1972-73.



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Cubríamos “La Ruta Ho Chi Ming” cerca del puente “Ham Rong” (Las Barbas del Dragón).

A Nhuan, un fragmento metálico le perforó el cráneo en la región frontoparietal y quedó incrustado a dos cm de profundidad en el cerebro. La intervine en el “Salón de operaciones”: eufemismo para nombrar una especie de bohío de 3x3 m, con piso de tierra y un marco sin puerta, que de noche cubríamos con tela negra para que no saliera la luz de la lámpara quirúrgica (un farol del tipo que usaron los alfabetizadores cubanos), lo que atraía sobremanera los cohetazos y cañonazos de ya saben quién, pues ellos le tiraban a cualquier luz, incluidas las concentraciones de cocuyos.

En una cazuela mediana de hierro, hervían agua con la llama de un reverbero de alcohol y allí esterilizaban el instrumental quirúrgico. También allí mezclaban agua con sal, para hacer solución salina fisiológica; pero los pacientes no parecían hacer complicaciones, posiblemente porque como decía mi abuela: “Dios protege a los inocentes”. A la hora de almuerzo, previo lavado de la misma cazuela con arena y agua de dudosa potabilidad, hacían el arroz, prácticamente sin grasa y sin sal; no por cuestiones dietéticas, sino porque simplemente no tenían. Por cierto, debían comerse todos los (pocos) granos que les tocaran, porque Ho Chi Ming había calculado que cada grano de arroz costaba 7 gotas de sudor de un campesino; además, porque generalmente ese era todo el menú.

Después de operada, acostamos a la niña en una de las literas dobles, armadas con troncos de bambú amarrados con ariques, con un colchón de yarey trenzado; en la sala del hospital: otro eufemismo para dos bohíos de 5 x 5 m, con piso de tierra; mejor digo de fango, porque con frecuencia había 6 ó 7 pulgadas de agua inundándolos. Estábamos en medio de pantanos interminables, con lluviosos monzones.

La niña quedó con una hemiparesia. Nos desgarraba verla caminar arrastrando su piernita, detrás de todo el mundo en el campamento. Como esos perritos callejeros sin dueño, que le menean el rabo a cualquiera que tenga la bondad de mirarlos.

Nosotros habíamos estado allí sólo una semana y todavía comparábamos involuntariamente aquellos niños con nuestros pioneros, protegidos por todos, con sus limpios uniformes y caminando bulliciosos y alegres hacia las escuelas; modesta, pero suficientemente alimentados. Después aprendimos que esas comparaciones nos hacían mucho daño y dejamos de hacerlas.

En aquel lugar había heridas de la carne y heridas del alma; no estábamos seguros cuáles eran más dolorosas para Nhuan. Nadie entendía por qué aquellos niños nacían con tan mala suerte.

Pero evidentemente, Nhuan no pensaba como su madre sobre la muerte. A pesarde haber perdido toda su familia y su casa y haber quedado medio paralítica en un par de fatídicas horas, luchaba por



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la vida, como sólo los niños saben hacer. Comía todo lo que le tocaba (raciones cuidadosamente pesadas por los de la cocina, para que el arroz alcanzara). Con la avidez que emana del hambre vieja, devoraba también cualquier cosilla extra que la gente del campamento le ofrecía: un pedacito de pan, un trocito de pescado hervido, restos de retoños de bambú (plato exquisito, aclaro…para ellos). Era la mascota amada por todos. Siempre acurrucaba su muñeca, entiéndase: humanoide hecho con un pedazo de bambú y una cara que yo le pinté, parecida a una “Barbie”.

Nhuan se quedó como residente permanente del campamento… ¿para dónde iba a ir que fuera más querida? Se acostumbró a ver heridos y sangre (a

que le cayeran bombas cerca, ya se había acostumbrado hacía algún tiempo). Insistía en ayudar y la dejaban barrer el piso, con una escoba mucho más grande que ella. ¿Habrá estudiado medicina después? Nosotros la vimos salir de la desesperanza. Desapareció progresivamente su hemiplegia. Hasta dejó de ser aquel guiñapo flaquito y herido y se convirtió en una bella y amistosa niña.

A veces se quedaba absorta, sentada solita y apartada, mirando una flor silvestre. Todos sabíamos en quién estaba pensando. Pero también sabíamos, que las puertas de su destino, serían mucho más anchas y altas, que las que le habían tocado a su pobre y desdichada madre.


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a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los

avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y calidad de vida de los pacientes.

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§ Las referencias bibliográficas serán única-mente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma)

Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 -58Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

TRABAJOS ORIGINALES§ Resumen: En español e inglés. No debe

contener más de 250 palabras.Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en:

L


http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/).

§ Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis.

§ Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.

§ Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías.

§ Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.

§ Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo.

§ Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

§ La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

ARTICULO DE REVISIÓN§ Resumen en español e inglés§ Introducción§ Texto de la revisión (puede ser subdividida

en subtítulos)§ Conclusiones§ Referencias BibliográficasLa extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras

REPORTE DE CASOS§ Resumen en español e ingles§ Introducción§ Caso clínico (Historia, Tratamiento,

evolución)§ Discusión§ Referencias bibliográficasLa extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.

NOTA TÉCNICA§ Resumen en español e ingles§ Introducción§ Caso clínico (Historia, Técnica y resultados)§ Discusión§ Conclusiones§ Referencias bibliográficasLa extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras.

MISCELANEA NEUROCIENCIASTratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario.Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias

CIENCIA Y ARTELa neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte. Se aceptará como máximo 3 páginas.

GALERÍA FOTOGRÁFICASe podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones

CARTAS AL EDITORDeben ser redactadas según el esquema siguiente:- Texto de la carta.- Referencias bibliográficas.Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias.

ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: [email protected]: 51-1-996204838/ 51-1-3303016; Telefax 51-1-4331

Revista FLANC marzo 2012

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