Réparation cartilagineuse du genou par plastie en mosaïque

RRééparation cartilagineuse du paration cartilagineuse du genou par plastie en mosagenou par plastie en mosaïïque que

Henri RobertHenri RobertCentre hospitalier Nord MayenneCentre hospitalier Nord Mayenne53100, Mayenne53100, Mayenne

ConfConf éérence SoFCOT du 8 Novembre 2010rence SoFCOT du 8 Novembre 2010

Le cartilage articulaireLe cartilage articulaireStructure complexeStructure complexe

ChondrocyteChondrocyte

SuperficielleSuperficielle

IntermInterm éédiairediaire

ProfondeProfondenon calcifinon calcifi ééee

CalcifiCalcifi ééee

Os sous chondralOs sous chondral

Tide markTide mark

IntroductionIntroduction• Le cartilage articulaire a un faible potentiel

de réparation spontanée. (Hueter W, 1743, Buckwalter JA, 1998),

• Les lésions chondrales ou ostéo chondrales ont un fort potentiel d‘évolution arthrosique.

(Linden B, 1977),

• Si les lésions chondrales sont fréquentes, seules 5 % sont des lésions profondes, chez des sujets < 40 ans (Curl W, 1997).

en 40 ans

Plusieurs techniques :Plusieurs techniques :• A partir de 1959, les perforations multiples

de Pridie (Pridie KH, 1960), puis les « Microfractures » (Steadman R, 1997).

H. RobertH. RobertA partir de 1983, Les auto greffes de chondrocytes adultes.

(Brittberg M, Peterson L, 1994),

FibroFibro -- cartilagecartilage

Tissu Tissu «« hyalin likehyalin like »»

Auto greffes ostAuto greffes ostééo chondrales :o chondrales :A partir de 1978, les auto greffes ostéo chondrales

massives et uniques :– Condyle postérieur, Müller W, 1978.– Rotule, Outerbridge KK, 1995,

Mais 2 problMais 2 probl èèmes :mes :* * Zone donneuse douloureuse Zone donneuse douloureuse * Congruence imparfaite* Congruence imparfaite

Historique des greffes multiplesHistorique des greffes multiples• 1er patient opéré en 1988: lésion condylienne + LCA: bon

résultat. (Matsusue Y, 1993),

• Bobic V. (KSSTA, 1996),

• Hangody L. (KSSTA, 1997),

• Chow JC, Jacob R, Christel P…..

Principes :Principes :1 / Autogreffe ost1 / Autogreffe ostééo chondraleo chondrale

2 / Un seul temps op2 / Un seul temps opéératoireratoire

3 / Transfert d3 / Transfert d’’une unitune unitéé fonctionnelle vivante :fonctionnelle vivante :os + cartilageos + cartilage

4 / Couverture par du cartilage hyalin de + 70 % de la 4 / Couverture par du cartilage hyalin de + 70 % de la perte de substance.perte de substance.

En pratiqueEn pratique

Bases thBases thééoriques des greffesoriques des greffes

Quelle valeur seuil pour traiter ?Quelle valeur seuil pour traiter ?

Guettler JH, AJSM, 2004Guettler JH, AJSM, 2004

8 genoux humains, l8 genoux humains, léésions sions àà ll’’emporte piemporte pièèce de 8 ce de 8 àà 20 mm de diam20 mm de diamèètretreMesure des pressions en pMesure des pressions en péériphriphéérie par des capteur plans Tekcanrie par des capteur plans Tekcan®®

Seuil de Seuil de ØØ: 10 mm minimum: 10 mm minimum

Pressure versus Defect sizePressure versus Defect size

Pre

ssur

e (

kPa)

Pre

ssur

e (

kPa)

Defect Size (mm)Defect Size (mm)

ØØ =12 mm=12 mm

MedialMedial

LateralLateral

10 10

Rôles des greffes sur la pressionRôles des greffes sur la pression

Kock NB, KSSTA, 2008 Kock NB, KSSTA, 2008

La surLa sur--pression sur les berges de la PDS en zone portante peut pression sur les berges de la PDS en zone portante peut atteindre 90 %atteindre 90 %La greffe en mosaLa greffe en mosaïïque rque rééduit la surduit la sur--pression pression àà 30 % 30 %

PDS de 2 cmPDS de 2 cm 22 du condyle mdu condyle m éédial humain, dial humain, éétuditudi éée par capteurs Tekscane par capteurs Tekscan ®®: :

Avant Après greffe

Quelle zone donneuse ?Quelle zone donneuse ?

LL’’ idid ééal est de prendre dans une zone de faible al est de prendre dans une zone de faible pressionpression , de , de courburecourbure etetdd’’éépaisseurpaisseur voisines voisines àà celles de la zone receveuse. celles de la zone receveuse.

Zones paraZones para --trochltrochl ééennes ou ennes ou ééchancrure antchancrure ant éérieure ?rieure ?Jamais sur les condyles +++Jamais sur les condyles +++

Sulcus Sulcus terminalisterminalis

1. Zones de courbure concordante 1. Zones de courbure concordante Ahmad CS. AJSM, 2001. Ahmad CS. AJSM, 2001. Bartz RL. AJSM, 2001Bartz RL. AJSM, 2001

1. Les trochlées médiale ou latérale basse permettent de couvrir indifféremment le condyle latéral ou médial.2. Les trochlées sont plus convexes en haut,

3. L’échancrure plus plate convient à la greffe de la rotule.

Méthode stéréophotogrammétrique sur genou cadavériq ue

Zone de courbure maximaleZone de courbure maximale

Médiale

TrochlTrochl éée me méédiale latdiale lat éérale Echancrurerale Echancrure

1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8

7 87 8

Latérale

2. Zones d2. Zones d’é’épaisseur optimale ?paisseur optimale ?Ahmad CS. et coll. AJSM, 2001 Ahmad CS. et coll. AJSM, 2001 Thaunat M. et coll, KSSTA, 2007Thaunat M. et coll, KSSTA, 2007

On peut prendre indiffOn peut prendre indiffééremment la trochlremment la trochlééeelatlatéérale, mrale, méédiale ou ldiale ou l’é’échancrure mchancrure méédiale diale mais lmais l’é’épaisseur de cartilage (paisseur de cartilage (≤≤ 2 mm) reste 2 mm) reste

infinféérieure rieure àà celle du condyle receveur (2,5 mm). celle du condyle receveur (2,5 mm).

mm.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

T. lat

T m

ed H

T m

ed B

échanc

C. Lat.

C M

ed.

≤≤ 2 mm2 mm≈≈ 2,5 mm2,5 mm

ArthroArthro --scannerscanner

3. Zones de faibles pressions ?3. Zones de faibles pressions ?Garretson RB. AJSM, 2004Garretson RB. AJSM, 2004

2,752,754,64,41,3

4,64,41,3

Capteur de pression (Kg/cm2)(Tekscan®)

Latérale Médiale

Sulcus

Pressions latPressions lat éérales > mrales > m éédiales diales

PrPrééllèèvement sur la trochlvement sur la trochléée me méédiale de petits greffonsdiale de petits greffonset de gros greffons sur la trochlet de gros greffons sur la trochléée late latéérale basse rale basse

Quelle voie pour prQuelle voie pour préélever : scopie ou tomie ?lever : scopie ou tomie ?

•• Etude cadavEtude cadavéérique,rique,•• Les prLes prééllèèvements sont congruents (vements sont congruents (≤≤ 1 mm)1 mm)

–– par arthrocopie: 69 %par arthrocopie: 69 %–– par arthrotomie: 57 % (ns)par arthrotomie: 57 % (ns)

•• LL’’incongruence incongruence \\\\ ØØ greffe greffe

Keeling JL, Knee, 2009Keeling JL, Knee, 2009

ØØ = 7mm= 7mm

ØØ=10=10mmmm

En pratique, le prEn pratique, le prééllèèvement par vement par arthrotomie est plus simplearthrotomie est plus simple

Comment prComment préélever: moteur ou manuel ?lever: moteur ou manuel ?•• Etude sur moutonEtude sur mouton•• ØØ 4,5 mm4,5 mm•• Coupe de 40 Coupe de 40 μμ

Effet dEffet dééfavorable sur la vitalitfavorable sur la vitalitéé cellulaire du moteur cellulaire du moteur

Evans PJ, Arthroscopy, 2004 Evans PJ, Arthroscopy, 2004

En pratique, le prEn pratique, le prééllèèvement au marteau est prvement au marteau est prééfféérable rable

Manuel MoteurManuel Moteur

Micro. confocalMicro. confocal

Quelle force dQuelle force d’’insertion ?insertion ?

Si la Force reste < 400 N et la greffe de même longueur que le pSi la Force reste < 400 N et la greffe de même longueur que le puits, uits, pas dpas d’’effet deffet dééfavorable sur la vitalitfavorable sur la vitalitéé cellulaire. cellulaire.

ViabilitViabilitéé // Force Force // longueur greffe// Force Force // longueur greffe

92 % 67 % 53 %92 % 67 % 53 %

Saillant de niveau pSaillant de niveau p éénnéétrtr ééee

Patil S, AJSM, 2008Patil S, AJSM, 2008

L. greffe = L. puitsL. greffe > L. puits

Contrôle 400 N 800 N

StabilitStabilitéé primaire verticaleprimaire verticaleGenou porçin

Effort dEffort d ’’arrachement axial arrachement axial

Les greffes longues et larges sont plus stables Les greffes longues et larges sont plus stables

1.1. Longueurs 10, 15 et 20 mmLongueurs 10, 15 et 20 mmgreffe de 15 mm = greffe de 20 mmgreffe de 15 mm = greffe de 20 mm

> greffe de 10 mm.> greffe de 10 mm.

2. Diam2. Diamèètres tres 8 et 11 mm.8 et 11 mm.greffe de greffe de ØØ 11 mm > greffe de 11 mm > greffe de ØØ 8 mm.8 mm.

Duchow J, AJSM 2000Duchow J, AJSM 2000

StabilitStabilitéé primaire horizontaleprimaire horizontaleMakino T. Arthroscopy 2004Makino T. Arthroscopy 2004

Un effet pressUn effet press--fit doit être recherchfit doit être recherchéé par un ancillaire adpar un ancillaire adééquat.quat.

Greffe instableGreffe instable

Hyperplasie chondraleHyperplasie chondraleDensitDensitéé cellules cellules

Greffe stableGreffe stableen pressen press--fitfit∆∆ = 1 mm= 1 mm

Cartilage normalCartilage normal

Genou de lapinGenou de lapin

+ 24 S. + 24 S.

Quelle niveau de pQuelle niveau de péénnéétration ? tration ? •• Effects of small incongruities in a sheep model of osteochondralEffects of small incongruities in a sheep model of osteochondral

grafting. grafting. AJSM, 2004. Huang FS. AJSM, 2004. Huang FS.

1

greffe de niveaugreffe de niveau greffe greffe àà -- 1 mm.1 mm.

Cartilage vivant, Cartilage vivant, éépaissipaissi

-- 2 mm 2 mm nnéécrosecrose

Au delAu delàà de 1 mm. de 1 mm. ÉÉchec par non sollicitation chec par non sollicitation

nécrosenécrose

GG

G

Si la greffe est saillante ?Si la greffe est saillante ?•• An investigation of 2 techniques of optimizing joint surface conAn investigation of 2 techniques of optimizing joint surface congruency using gruency using

multiple cylindrical OC autograftsmultiple cylindrical OC autografts. Arthroscopy, 2001. Pearce SG. . Arthroscopy, 2001. Pearce SG.

La greffe doit être de niveau ou pLa greffe doit être de niveau ou péénnéétrtréée au e au maximum de 1 mm, jamais saillante.maximum de 1 mm, jamais saillante.

+ d+ dééggéénnéérescence en surfacerescence en surface

cavitationcavitation

Si la greffe est saillante:Si la greffe est saillante:

Devenir exp. de la greffe Devenir exp. de la greffe Etudes sur la chEtudes sur la ch èèvre : + 3 mois vre : + 3 mois

Lane J, Arthroscopy , 2001 Lane J, Arthroscopy , 2001

Non cicatrisation marginaleBonne intégration spongieuse

ViabilitViabilit éé > 95 % > 95 %

TrochlTrochl éée condyle me condyle m éédial dial

ØØ 4,5 mm. X 24,5 mm. X 2

Micro. confocalMicro. confocal

Devenir clinique de la greffeDevenir clinique de la greffe

Les cellules transplantLes cellules transplantéées sont vivantes,es sont vivantes,la Tide mark persiste.la Tide mark persiste.

Biopsie de 7 patientsBiopsie de 7 patientsàà 12 mois post12 mois post --op. op.

Barber AF, Arthoscopy 2001

Chondrocytes vivants Chondrocytes vivants OstOst ééocytes Tide markocytes Tide mark

Devenir de la zone donneuseDevenir de la zone donneuse

Ahmad CS, Arthoscopy 2002

Comblement partielComblement partiel

Hypertrophie fibreuseHypertrophie fibreuse

VideVide

TechniqueTechnique

Usage unique: OATSUsage unique: OATS ®®

ArthrexArthrexØØ: 6, 8 et 10 mm : 6, 8 et 10 mm

Usage multiple ou unique: Usage multiple ou unique: MosaicplastyMosaicplasty ®®

Smith & NephewSmith & NephewØØ: 2,7 : 2,7 àà 8,5 mm8,5 mm

MatMatéérielriel

* Flexion de 0 * Flexion de 0 °° àà 120 120 °°* * ±± Garrot Garrot * Degr* Degréé de flexion vde flexion véérifirifiéé

par radio.par radio.

InstallationInstallation

Berges vivantesBerges vivantesfond saignantfond saignant

«« A la curette et bistouriA la curette et bistouriplutôt quplutôt qu’’ au shaverau shaver»»

1. Pr1. Prééparation de la zone paration de la zone receveusereceveuse

2. Estimation per2. Estimation per--op. de la surface op. de la surface

Mesures approximativesMesures approximatives

Largeur Hau teurLargeur Hau teur

2. Estimation per2. Estimation per--op. de la surface op. de la surface

Choix du nombre et du diamChoix du nombre et du diamèètre des plotstre des plots

Gabarit de Gabarit de ØØ connuconnu

Diamètre et nombre de greffes ?

15 x 20 mm= 300 mm2

1 plot de Ø 20 mm: méga OATS ?

3 plots de Ø 11mm de la trochlée médiale ou lat.

6 plots de Ø 8 mm de la trochlée médiale et latérale.

11 plots de Ø 6 mm des 2 trochlées + échancrure

DiamDiamèètre et nombre de greffes tre et nombre de greffes

•• IatrogIatrogéénie supnie supéérieure ?rieure ?•• Meilleure couvertureMeilleure couverture•• Meilleure stabilitMeilleure stabilitéé

•• StabilitStabilitéé moindre ?moindre ?•• Couverture moindre ?Couverture moindre ?•• Restauration convexitRestauration convexitéé ??

Soit de nombreux greffonsde petit Ø :

Soit peu de greffonsSoit peu de greffonsde grand de grand ØØ ::

**

*P. Beaufils

H. Robert

Ou prOu préélever ?lever ?

1 / Trochl1 / Trochlééeeinterne interne 3 / Trochl3 / Trochléée e

externeexterne

Sulcus terminalisSulcus terminalis

2 / Echancrure 2 / Echancrure

4/ Condyle post.4/ Condyle post.

Les berges de la trochlLes berges de la trochléée fournissent 3 greffons de e fournissent 3 greffons de ØØ ≥≥ 9 9 mm; au delmm; au delàà, il vaut mieux recourir , il vaut mieux recourir àà un prun prééllèèvement vement autour de lautour de l ’é’échancrure avant de prendre lchancrure avant de prendre l’’autre autre trochltrochléée. e.

TrochlTrochlééee

ééchancrure chancrure

IntIntéérêt du condyle post. : 1 plot de rêt du condyle post. : 1 plot de ØØ ≥≥ 2 cm2 cm

En pratique :En pratique :

Braun S et Imhoff A, 2008Braun S et Imhoff A, 2008

«« Mega OATSMega OATS »» : : 1 greffon 1 greffon ØØ ≥≥ 2 cm2 cm

OCD condyle mOCD condyle m éédialdial

Ostéotomie condylepostérieur

RecoupeRecoupe + 4 ans+ 4 ans

ForageForage ImplantationImplantation

+ 2 mois+ 2 mois

Technique de sauvetageTechnique de sauvetage

Double orthogonalitéDouble

orthogonalité

Trochlée latéraleTrochlée latérale

Par arthrotomie para patellaire, courte, centrPar arthrotomie para patellaire, courte, centréé sur la trochlsur la trochlééeeSous arthroscopie pour lSous arthroscopie pour l’é’échancrurechancrure

Jamais au moteur ++Jamais au moteur ++Impaction sur + 15 mm, sans rotation ++++Impaction sur + 15 mm, sans rotation ++++

3. Pr3. Prééllèèvement des greffons :vement des greffons :

Marque au laserMarque au laser\\\\ cartilagecartilage

MalgrMalgréé toutes les prtoutes les préécautions, 50 % des greffes ont une cautions, 50 % des greffes ont une angulation de 10angulation de 10°° ! ! Barber FA, 2006Barber FA, 2006

3. Pr3. Prééllèèvement des greffons :vement des greffons :Extraction par 1 mouvement de levier puis des r otationsExtraction par 1 mouvement de levier puis des r otations

1122

ArthrotomieArthrotomie ArthroscopieArthroscopie

3 mm entre 3 mm entre chaque greffe chaque greffe

Hauteur : Hauteur : 15 mm pour les PDS traumatiques15 mm pour les PDS traumatiques20 mm pour les OCD. 20 mm pour les OCD.

H.H.

Mesure des greffons :Mesure des greffons :

Longueur du puits receveur = longueur de la greff e Longueur du puits receveur = longueur de la greff e

Profondeur du creusementProfondeur du creusement

PrPrééllèèvement par une mini arthrotomie latvement par une mini arthrotomie lat ééralerale

* Par gouges tubulaires :* Par gouges tubulaires :

4. Forage du puits receveur4. Forage du puits receveur

ØØ gouge donneusegouge donneuse

ØØ gouge receveusegouge receveuse>>

Forage orthogonal / arthroscopieForage orthogonal / arthroscopieLongueur du puits vLongueur du puits v éérifirifi éé

5. Implantation du greffon 5. Implantation du greffon Présentation du greffonPrPréésentation du greffonsentation du greffon

PPéénnéétration par rotation de la poigntration par rotation de la poign éée, sans impactione, sans impaction

5. Implantation du greffon 5. Implantation du greffon Impaction douce en press-fitImpaction douce en pressImpaction douce en press --fitfit

Greffe de niveau ou lGreffe de niveau ou l ééggèèrement prement p éénnéétrtr ééee

Greffe Greffe «« Step by stepStep by step »» > 70 % de couverture> 70 % de couverture

Comment reconstituer la courbure ?Comment reconstituer la courbure ?Comment reconstituer la courbure ?

Si implantation parallèle

couverture plane

Si implantation parallSi implantation parallèèlele

couverture planecouverture plane

Si implantation parallèlede greffons obliques

couverture convexe

Si implantation parallSi implantation parallèèlelede greffons obliquesde greffons obliques

couverture convexecouverture convexeRoland JakobRoland Jakob

Comment reconstituer la courbure ?Comment reconstituer la courbure ?Comment reconstituer la courbure ?

Si implantation radiaire

couverture convexe

Si implantation radiaireSi implantation radiaire

couverture convexecouverture convexe

+ Microfracture ou bourrage spongieux inter plots (Stone)+ Microfracture ou bourrage spongieux inter plots (Stone)

Comment éviter l’incongruence ?Comment éviter l’incongruence ?

L. HangodyL. Hangody

H. RobertH. Robert

6. Comblement de la zone 6. Comblement de la zone donneusedonneuse

RRééduction du saignement post op.duction du saignement post op.

FermetureFermeture

Fermeture sans tension AR Ext / Int +Fermeture sans tension AR Ext / Int +A bio. prophylactiqueA bio. prophylactiqueA coag. A coag. àà discuterdiscuter1 redon pour 24 H1 redon pour 24 HHospitalisation : 1 nuitHospitalisation : 1 nuit

Personnellement• Au-delà de 3 greffons,l’arthroscopie devient difficile

• Les grands diamètres > 9 mm. sont privilégiés.

• La zone de prélèvement est contro-latérale de la zone de greffe.

• Ne pas hésiter à convertir.• Greffe « step by step ».

Astuces / arthroscopie :1. Abord instrumental choisi 1. Abord instrumental choisi àà ll ’’aiguille aiguille

pour être orthogonal au condyle. pour être orthogonal au condyle.

2. Synovectomie de la porte instrumentale. 2. Synovectomie de la porte instrumentale.

3. Rep3. Repéérer le bord suprer le bord sup éérieur du condylerieur du condyle(Sulcus terminalis) avant de pr(Sulcus terminalis) avant de pr éélever. lever.

4. Croiser zone receveuse et zone de pr4. Croiser zone receveuse et zone de pr ééllèèvement.vement.

Greffe sur OCD du condyle mGreffe sur OCD du condyle méédial droit dial droit

Henri Robert Henri Robert

LLéésion traumatique / Arthrotomiesion traumatique / ArthrotomieGenou droitGenou droit

Greffes de Greffes de ØØ 1111et 8 mmet 8 mm

11 mm11 mm

8 mm8 mm

Technique plus facile mais suites plus longuesTechnique plus facile mais suites plus longues……

19 mm19 mm

11 mm11 mm

MosaMosaïïcplasty cplasty S & NS & N

Forage guidForage guid éé Dilatation ImDilatation Im plantationplantation

Usage multipleUsage multipleØØ: 2,7 : 2,7 àà 8,5 mm8,5 mm

Usage uniqueUsage unique

Philippe BeaufilsPhilippe Beaufils

MosaMosaïïcplasty cplasty S & NS & N

1 / Condyles : 1 / Condyles : * * non appui : 3non appui : 3àà 4 semaines,4 semaines,* appui partiel 2 semaines,* appui partiel 2 semaines,* flexion libre, * flexion libre, * sports en ligne * sports en ligne àà 4 mois,4 mois,* sports en pivot * sports en pivot àà 6 mois.6 mois.

2 / Rotule et trochl2 / Rotule et trochléée :e :* * appui dappui d’’ emblembléée,e,* flexion de 0* flexion de 0°° àà 3030°°..

Suites post-opératoires Si Si plusieursplusieurs greffons: greffons:

Si greffe Si greffe uniqueunique et stable: appui immet stable: appui imm éédiat.diat.

Surveillance IRMSurveillance IRM

Evolution Evolution normalenormale des greffes:des greffes:

IntInt éégration des plots osseux:gration des plots osseux:

Disparition de lDisparition de l ’œ’œddèème pme p éériphriph éérique < 12 moisrique < 12 mois

Signal cartilagineux = signal cartilage sainSignal cartilagineux = signal cartilage sain

Marche dMarche d ’’escalier osseuseescalier osseuse

3 mois 6 mois3 mois 6 mois

T1T1

Score 3Score 3 --D MOCARTD MOCART

OCD Condyle mOCD Condyle méédial gauche: greffe dial gauche: greffe àà 1 an1 an

Aspect en Aspect en «« balle de golfballe de golf »»

Surveillance IRMSurveillance IRM

Evolution Evolution anormaleanormale des greffes:des greffes:

Absence dAbsence d ’’ intint éégration des plots osseuxgration des plots osseux

Persistance de lPersistance de l ’œ’œddèème pme p éériphriph éériquerique

Signal cartilagineux Signal cartilagineux ≠≠ signal cartilage sainsignal cartilage sain

Cavitation spongieuseCavitation spongieuse

+ 10 mois+ 10 mois

+ 1 an+ 1 an

+ 1 an+ 1 an

Les complications prLes complications préévisibles visibles

2. H2. Héémarthrosemarthrose

3.3. Mobilisation des greffonsMobilisation des greffons

1. Douleurs de pr1. Douleurs de prééllèèvements multiplesvements multiples

Douleurs sur la Douleurs sur la zone greffzone greffééee

OCD du OCD du condyle condyle latlatééral.ral.

Hangody L.

Complications imprévisibles

1.1. Douleurs fDouleurs f éémoromoro --patellaires:patellaires:

FrFrééquentes pendant les 3 premiers moisquentes pendant les 3 premiers mois

> 3 mois:

Hangody L: 5 %Hangody L: 5 %Jacob R : 8 %Jacob R : 8 %Beaufils et Prove: 12%Beaufils et Prove: 12%Potel JF: 20 %Potel JF: 20 %

LiLi éées es àà une hypertrophie fibreuse cicatricielleune hypertrophie fibreuse cicatricielle

Les complications imprLes complications impréévisibles visibles

+ 2 ans


1.1. Douleurs fDouleurs f éémoromoro --patellairespatellaires


1 an 3 ans1 an 3 ans

Scintigraphie +Scintigraphie +

IntInt éérêt du croisement: zones donneuse et receveuserêt du croisement: zones donneuse et receveuse

Diagnostic difficile: Diagnostic difficile: ééchec de la greffe ?chec de la greffe ?


Douleurs fDouleurs f éémoromoro --patellairespatellaires

PrPréévention: vention: comblement osseux comblement osseux ou par un biomatou par un biomat éériaux ?riaux ?


DDéébridement arthroscopique bridement arthroscopique La Prade RF, Arthroscopy, 2004La Prade RF, Arthroscopy, 2004

Les Les «« vraiesvraies »» complications :complications :

1. La p1. La péénnéétration de la greffe incongruencetration de la greffe incongruence


2. 2. Le gap Le gap entre les plots par non fusion chondrale marginale.entre les plots par non fusion chondrale marginale.

DDéélamination des greffes. lamination des greffes. Bobic, JBJS, 2004 Bobic, JBJS, 2004

Contrôle OATS Contrôle OATS àà 3 ans3 ans

GG GG

Le gap entre les plotsLe gap entre les plots

Bourrage spongieux inter plots,Bourrage spongieux inter plots,Microfracture, Microfracture, Chevauchement des plots,Chevauchement des plots,Greffons de grand diamGreffons de grand diamèètre,tre,Berges saines,Berges saines,Arrêt de la cigaretteArrêt de la cigarette……..

PrPréévention: vention:


3. La n3. La néécrose dcrose d’’un greffon.un greffon.

22èème me greffe ostgreffe ost ééoo--chondralechondrale


4. 4. La nLa néécrose de plusieurs greffons crose de plusieurs greffons = = ééchec complet.chec complet.Acc. sport, 25 ansAcc. sport, 25 ans

Greffe spongieuse en profondeurGreffe spongieuse en profondeur+ Greffe de chondrocytes en surface+ Greffe de chondrocytes en surface

(Cartipatch(Cartipatch ®®))

6 mois6 mois

Greffes instablesGreffes instables

PDS post traumatiquePDS post traumatique

T1T1T2T2

Indications particuliIndications particulièèresres

Greffe mosaGreffe mosaïïque de lque de l’’adolescentadolescentDouleur du genou Dt. MDouleur du genou Dt. M ééniscectomie latniscectomie lat éérale rale àà 12 ans12 ans

16 ans16 ans Vissage Vissage àà 16 ans 16 ans

Franck Chotel

Echec du vissage MosaEchec du vissage Mosa ïïque: que: 5 greffes de 5 greffes de ØØ 8 mm8 mm

L > 15 mmL > 15 mm

18 ans 18 ans

Franck Chotel

19 ans 19 ans

•• A repris sport A repris sport •• Asymptomatique Asymptomatique •• Mob 0Mob 0--150150°° / genou sec/ genou sec•• IKDC: A IKDC: A

Greffe tibiale en mosaGreffe tibiale en mosaïïquequeVisVis éée tibiale sous arthroscopiee tibiale sous arthroscopiePrPrééllèèvement angulvement angul éé sur la trochlsur la trochl éée de 20 e de 20 àà 3030°°Inversion du greffonInversion du greffonBlocage du greffon par une vis rBlocage du greffon par une vis r éésorbablesorbable

Matsusue Y, Arthroscopy 2001Matsusue Y, Arthroscopy 2001

αα

αα

VisVis

SSéérie de 4 cas rie de 4 cas (Djian P, Wajsfisc A, SFA 2008(Djian P, Wajsfisc A, SFA 2008))

LLéésion traumatique isolsion traumatique isol ééee

Corticotomie tibiale mCorticotomie tibiale m éédiale ou latdiale ou lat ééraleraleVisVis éée e àà 20 ou 3020 ou 30 °°

1 greffon sur la trochl1 greffon sur la trochl éée me méédialedialede de ØØ: 8 : 8 àà 10 mm10 mm

L: 20 mmL: 20 mm

3 Bons r3 Bons r éésultats cliniques sur 4 sultats cliniques sur 4 àà 1 an1 anIRM: intIRM: int éégration des greffesgration des greffes

VisVis

greffegreffe

Greffe en mosaGreffe en mosaïïque + Ostque + Ostééotomieotomie

11erer temps: OTVtemps: OTV22èèmeme temps: greffe temps: greffe

+ 3 ans+ 3 ans

Bon rBon r éésultatsultat

G. Varum de 5G. Varum de 5 °°

Greffe rotulienneGreffe rotulienneChirurgie par arthrotomie mChirurgie par arthrotomie m éédiale en diale en ééversant la rotule,versant la rotule,±± Section aileron rotulien latSection aileron rotulien lat ééral,ral,±± OstOst ééotomie de la TTA. otomie de la TTA.

OCD facette mOCD facette m éédiale diale

Greffe rotulienneGreffe rotulienne

PrivilPrivil éégier la surface articulairegier la surface articulaire . . Moyen, OTRS 2010Moyen, OTRS 2010

Crête mCrête m éédianediane

Greffes convergentesGreffes convergentes

Greffes OGreffes O--C sur OstC sur Ostééochondriteochondrite1.1. Greffes multiples de Greffes multiples de ØØ 4,5 mm4,5 mm

«« Tuteur biologiqueTuteur biologique »»

Berlet GC, Arthroscopy, 1999Berlet GC, Arthroscopy, 1999

2. Greffes multiples + Vis enfouies2. Greffes multiples + Vis enfouies«« Fixation +Fixation + »»

Moyen B, RCO, 2006 Moyen B, RCO, 2006

P. BeaufilsP. Beaufils

«« Fixation +Fixation + »» fixation + mosafixation + mosaïïque que 8 cas sur OCD instables, physe ferm8 cas sur OCD instables, physe ferm ééee

Bons rBons r éésultats cliniques,sultats cliniques,Consolidation radio.Consolidation radio.

Lintz et Beaufils, Sofcot 2009Lintz et Beaufils, Sofcot 2009

Greffes OC sur OstGreffes OC sur Ostééochondriteochondrite3. Greffes multiples de comblement + vis de stabi lisation3. Greffes multiples de comblement + vis de stabi lisation

GreffeGreffe

VisVis

H, 18 ansH, 18 ans

+ 5 ans+ 5 ans

H de 18 ans, OCD du condyle mH de 18 ans, OCD du condyle méédialdial

Commencer par la plastie cartilagineuseCommencer par la plastie cartilagineuse

puispuis

Plastie du LCAPlastie du LCA

Rupture LCA + lRupture LCA + l éésion Osion O--C C

6 mois6 mois

6 mois6 mois

Rupture LCA + lRupture LCA + l éésion Osion O--C + mC + méénisquenisque

1. Si le m1. Si le méénisque est suturable ou intact , nisque est suturable ou intact , la rla rééparation chondrale ne semble pas paration chondrale ne semble pas obligatoire. obligatoire.

2. Si le m2. Si le méénisque nnisque n ’’est pas conservable, est pas conservable, la rla rééparation chondrale est souhaitable, paration chondrale est souhaitable, si lsi léésion symptomatique . sion symptomatique .

ICRS, 2002 ICRS, 2002

RRéésultatssultats

Hangody LHangody L , , Injury, 2008Injury, 2008

789789 LLéésions condyliennes 92 % sions condyliennes 92 %

147147 LLéésions fsions f éémoromoro --patellaires 74 % TB et Bons rpatellaires 74 % TB et Bons r éésultatssultats

31 L31 Léésions tibiales 87 % sions tibiales 87 %

Mais 81 % de gestes associMais 81 % de gestes associ ééss(ligament, m(ligament, m éénisque, os) !nisque, os) !

Cartilage Cartilage «« hyaline likehyaline like »»: 80 %: 80 %

Symposium OCD Symposium OCD Sofcot 2005Sofcot 2005B.B...Moyen, G. LefortMoyen, G. Lefort

•• 98 mosa98 mosaïïqueques sur OCD condylienness sur OCD condyliennes–– Age moyen: 26 ans Age moyen: 26 ans (12 (12 àà 59 ans)59 ans)–– Recul: 36 mois Recul: 36 mois (12 (12 àà 96 mois)96 mois)–– ¼¼ apraprèès s ééchec dchec d’’un autre gesteun autre geste–– Surface: 3,3 Surface: 3,3 ±± 2,5 cm2,5 cm22

–– Arthrotomie ou scopieArthrotomie ou scopie

•• 4 4 ééchecs repris (mobilisation de greffon, CE)checs repris (mobilisation de greffon, CE)•• 2 chondrolyses 2 chondrolyses •• 12 % de douleur de pr12 % de douleur de prééllèèvementvement

P. Beaufils et S. ProveP. Beaufils et S. ProveP. Beaufils et S. Prove

RRéésultatssultats•• IKDC subjectif: greffe isolIKDC subjectif: greffe isoléée: 87 e: 87 ±± 4 pts.4 pts.

•• Les rLes réésultats se maintiennent avec le recul,sultats se maintiennent avec le recul,

•• > 28 ans : r> 28 ans : réésultats moins bons,sultats moins bons,

•• Couverture < 70% :Couverture < 70% :rréésultats moins bons,sultats moins bons,

•• LL’’ ostostééotomie tibiale ne semble pas amotomie tibiale ne semble pas amééliorer les rliorer les réésultats.sultats.

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60age_trt

scor

eikd

c

y = -.711x + 104.921, R-carré: .237

0

20

40

60

80

100

IKDC

>90% 70-90% 50-70%

RRéésultats: sultats: Marcacci et collMarcacci et coll

•• 30 greffes du condyle, suivies + de 7ans30 greffes du condyle, suivies + de 7ans•• Surfaces < 2,5 cmSurfaces < 2,5 cm22

–– ICRS: 77 % de bons et trICRS: 77 % de bons et trèès bons rs bons réésultatssultats–– Tegner: 5,6 /10Tegner: 5,6 /10

–– IRMIRM•• 63 % de survie du cartilage63 % de survie du cartilage•• 75 % d75 % d’’intintéégration complgration complèètete•• 71 % de structure homog71 % de structure homogèènene

AJSM, 2007 et Eur J Radio, 2009AJSM, 2007 et Eur J Radio, 2009

PrPréé--op.op.

+ 2 ans+ 2 ans

+ 7 ans + 7 ans

Score MOCART corrScore MOCART corr éélléé aux scores subjectifs et objectifsaux scores subjectifs et objectifs

ConclusionsConclusions

Bilan prBilan préé--opopéératoireratoire

Bilan prBilan préé--opopéératoireratoireIRM IRM àà 1,5 T1,5 T, avec des s, avec des sééquences spquences spéécifiques du cartilage en 2D : cifiques du cartilage en 2D :

•• T1T1--éécho de gradient cho de gradient •• T2T2--FSE + saturation des graisses FSE + saturation des graisses •• Coupes axiales, sagittales et coronales Coupes axiales, sagittales et coronales •• Evolution de lEvolution de l’’IRM 3D, haute rIRM 3D, haute réésolution.solution.

T2T2--FSEFSE T1T1--GEGE

Avantages des mosaAvantages des mosaïïquesques•• Technique en 1 tempsTechnique en 1 temps•• UnitUnitéé fonctionnelle et vivantefonctionnelle et vivante•• Possible sous arthroscopie siPossible sous arthroscopie si

–– OpOpéérateur entrarateur entraîînnéé–– Surface modesteSurface modeste

•• Peu onPeu onééreusereuse

InconvInconvéénients des mosanients des mosaïïquesques•• Technique difficile et minutieuse,Technique difficile et minutieuse,•• AlAlééas de las de l’’intintéégration chondrale,gration chondrale,•• Douleurs de prDouleurs de prééllèèvement,vement,•• Reprise difficile (perte osseuse),Reprise difficile (perte osseuse),•• RRéésultats incertains sultats incertains àà long terme long terme (Solheim E, 2010).(Solheim E, 2010).

Technique Technique «« peu peu fashionfashion »» Mats Brittberg. Mats Brittberg.

Indications des mosaIndications des mosaïïquesques•• Pertes de substance symptomatiques, profondes Pertes de substance symptomatiques, profondes

(ICRS 3 et 4), en zone portante des condyles,(ICRS 3 et 4), en zone portante des condyles,

•• Surface < 2,5 cmSurface < 2,5 cm2 2

ou ou ØØ < 2 cm< 2 cm

•• Genou axGenou axéé et stableet stable•• > 15 ans et < 50 ans> 15 ans et < 50 ans

10 cent 10 cent

Conclusions du symposium OCD: « OCD instable » (stade 3)

En zone portante:En zone portante:

Perforations du fond de la nichePerforations du fond de la niche±± greffe spongieusegreffe spongieuseFixation du fragment par visFixation du fragment par visMosaMosa ïïque de renforcement ou de comblement que de renforcement ou de comblement

B Moyen et B Lefort, RCO, 2006B Moyen et B Lefort, RCO, 2006

H. RobertH. RobertP. BeaufilsP. Beaufils

OCD: « la niche vide » (stade 4)

SSééquestrectomiequestrectomieisolisol ééee

En zone non portante En zo ne portanEn zone non portante En zo ne portan tete

MosaMosa ïïque ou greffe de chondrocytesque ou greffe de chondrocytes

B Moyen et B Lefort, 2006B Moyen et B Lefort, 2006

Conclusions ICRS 2010: PDS chondrale post Conclusions ICRS 2010: PDS chondrale post traumatique < 2,5 cm traumatique < 2,5 cm 22 (stade 3)(stade 3)

< 30 ans< 30 ans

«« Low demandLow demand »» «« High demandHigh demand »»

> 30 ans> 30 ans

MicrofracturesMicrofractures MosaMosa ïïque ouque ouChondrocytesChondrocytes

«« Non containedNon contained »»

MosaMosa ïïqueque

«« ContainedContained »»

MicrofractureMicrofracture

•• AthlAthlèète te •• < 30 ans< 30 ans•• < 2,5 cm< 2,5 cm22

•• BMI < 25 kg/mBMI < 25 kg/m22

La mosaïque est idéale dans les PDS traumatiques (A Gobi, ICRS 2010)

Joueur de footJoueur de foot22 ans22 ansTrauma rTrauma r éécentcentLLéésion isolsion isol éée e

1 1 àà 3 plots de 3 plots de ØØ 10 mm10 mm

1 plot de 1 plot de ØØ 10 mm10 mm

H. RobertH. Robert H. RobertH. Robert

Traitement des lTraitement des léésions isolsions isoléées du cartilage fes du cartilage féémoral moral par greffes de chondrocytes (Cartipatchpar greffes de chondrocytes (Cartipatch®®) versus ) versus

MosaMosaïïque.que.10 centres10 centres57 patients57 patientsSurface > 2,5 cmSurface > 2,5 cm 22

Recul > 2 ansRecul > 2 ans

RRééponses en 2012 ponses en 2012 ……..

27 27 30 30

PHRC en cours:PHRC en cours:

Contre indications des mosaContre indications des mosaïïquesques•• Pertes de substance peu symptomatiques : Pertes de substance peu symptomatiques : •• Surface > 2,5 cmSurface > 2,5 cm2 2

ou ou ØØ > 2 cm > 2 cm

•• Genou dGenou déésaxsaxéé•• Genou instableGenou instable•• < 15 ans et > 50 ans< 15 ans et > 50 ans•• PrPréé arthrosearthrose•• LLéésions inflammatoiressions inflammatoires

20 cent 20 cent

Remerciements au bureau de la Remerciements au bureau de la

Réparation cartilagineuse du genou par plastie en mosaïque

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