Document: Interprétation du cliché thoracique à l'usage des ...
REGLES GENERALES DE LECTURE ET - …¨gles... · Increased nasal resistance ... COMPLIANCE...
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REGLES GENERALES DE LECTURE ET D’UTILISATION DES TRACES POLYGRAPHIQUES SOUS VNI
Christophe Perrin Service de Pneumologie Pôle Spécialités Médicales Centre Hospitalier de Cannes Cannes, France
Simonds AK, Elliott MW. Thorax 1995; 50 : 604
Simonds AK et al. Thorax 1998; 53 : 949
SURVIVAL
Main goal of long-term mechanical ventilation
NMD: progress in airway clearance management
Link with therapeutic efficiency
Importance of monitoring
Janssens JP et al. Thorax 2011;66:438
± TcPCO2 if available, although expensive and technical problems (bias, errant values) or FiO2 > 21%
Consequences
of non intentional leaks
Fall in VT (> 50%)
Increased nasal resistance
Poor triggering
Poor I/E cycling (flow threshold)
Sleep fragmentation
Eye irritation
Skin sores
Detection of non intentional leaks (clinically and/or by NIV sofware)
90%
Surveillance et monitorage de la VNI Conduite à tenir ?
60
SpO2
PTcCO2
Signes hypoventilation Persistants
Hypercapnie résiduelle diurne ou nocturne
Absence de fuites non intentionnelles
Polygraphie respiratoire
± PTcCO2 (si disponible ou FiO2 > 21%)
± PTcCO2 si disponible ou FiO2 > 21%
RESPIRATORY EVENTS (others than leaks) PARTIAL OR TOTAL UPPER AIRWAY OBSTRUCTION
. with reduction of ventilatory drive
. without reduction of ventilatory drive
PATIENT – VENTILATOR ASYNCHRONY
. Ineffective inspiratory efforts
. Auto and double triggering
. Late cycling
. Premature cycling
OTHER UNDADEQUATE VENTILATOR SETTING
. Rise time > minimal inspiratory time
Pression au masque
Débit insufflé et expiré mesuré dans le circuit à proximité du masque (pneumotachographe)
Sangle thoracique
Sangle abdominale
POLYGRAPHIE VENTILATOIRE « CONVENTIONNELLE »
SOUS VNI Oxymétrie
Au minimum !
± PTcCO2 Si disponible ou FiO2 > 21%
Janssens JP et al. Thorax 2011; 66 : 438
Polygraphie respiratoire « intégrée » à domicile
Ventilateur Oxymètre ± PTcCO2
Apprentissage
de la polygraphie respiratoire
« conventionnelle »
est indispensable pour comprendre
la polygraphie « intégrée »
Effet du sommeil sur la respiration
Chémosensibilité ( PaO2, PaCO2)
Résistance des VAS
REM : Hypotonie MR accessoires
Capacité Résiduelle Fonctionnelle
VENTILATION NON INVASIVE Couple patient – machine IMPACT DU PATIENT
VENTILATION NON INVASIVE Couple patient – machine IMPACT DE LA TECHNIQUE
Interface . Fuites non intentionnelles . Douleurs Ventilateur . Capture de la commande ventilatoire . Fermeture des VAS . Déclenchement, cyclage : inappropriés
Jounieaux V et al. J Appl Physiol 1995; 79 : 186
Leung et al. AJRCCM 1997; 155 : 1940
Pression au masque
Débit insufflé et expiré mesuré dans le circuit à proximité du masque (pneumotachographe)
Sangle thoracique
Sangle abdominale
MONITORAGE PATIENT ET MACHINE
POLYGRAPHIE VENTILATOIRE SOUS VNI Oxymétrie
Au minimum !
EVENEMENT RESPIRATOIRE
Survenue d’une rupture ventilatoire (caractérisée par la diminution de
l’amplitude des sangles thoracique et abdominale ou leur instabilité)
qui retentit sur la qualité des échanges gazeux et/ou du sommeil.
Que rechercher ? ANALYSE : pression et débit
Abdomen
Thorax
SpO2
Onde de pouls
La sémiologie des courbes de pression et débit dépend : du type ou mode de fonctionnement du ventilateur
Ventilateur à régulation de volume Volume
Volume C
Pression
Débit
R Pression
« Quid » en cas d’ obstacle, ou de fuite ?
Ventilateur à régulation de pression Pression
Volume
R
C
Pression
Débit
« Quid » en cas d’ obstacle, ou de fuite ?
Rabec C et al. Thorax. 2011; 66:170-178.
Ici, dans le cas d’un ventilateur à régulation de pression
Déclenchement patient, durée insufflation variable
Déclenchement patient, durée insufflation constante
Rabec C et al. Thorax. 2011; 66:170-178.
Ici, dans le cas d’un ventilateur à régulation de pression
Déclenchement « machine », durée insufflation constante
La sémiologie des courbes de pression et débit dépend : . position pneumotachographe / système expiratoire
. type de masque
Position du pneumotachographe par rapport au système expiratoire
Perrin C et al. Rev Mal Respir 2004; 21:556 Rabec C et al. Thorax. 2011; 66:170
TMPI 200 ms / Ti min 100 ms
Ventilateur à régulation de pression Réglage aberrant TMPI / Ti min
Pression
Débit
EFFORTS
INSPIRATOIRES
Pression VTi/débit
VENTILATEUR
BAROMETRIQUE constante
VENTILATEUR
VOLUMETRIQUE Constant
FUITES NON
INTENTIONNELLES
Pression VTi/débit VTe
VENTILATEUR
BAROMETRIQUE peut
VENTILATEUR
VOLUMETRIQUE Constant
OBSTACLE
Pression VTi/débit VTe
VENTILATEUR
BAROMETRIQUE constante
VENTILATEUR
VOLUMETRIQUE Constant
Obstruction Quelques ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES
COMPLIANCE THORACIQUE (lutte du patient)
RESISTANCES BRONCHIQUES
FERMETURE PARTIELLE OU COMPLETE DES VAS
. avec diminution de la commande ventilatoire
. sans diminution de la commande ventilatoire (instabilité des VAS)
EFFORTS INSPIRATOIRES NON RECOMPENSES
REGLAGES INADEQUATS DU VENTILATEUR
. Cyclage prématuré (Ti min trop court)
. Pente (temps de montée en pression) > Ti min
Pression
Débit
Thorax
Abdomen
SpO2
Obstruction AVEC diminution de la commande ventilatoire Fermeture partielle des VAS
Pression
Débit
Thorax
Abdomen
SpO2
Barométrique, mode PAC + volume cible
Fermeture complète des VAS avec commande ventilatoire
Sankri-Tarbichi AG et al. AJRCCM 2009; 179:313
Obstruction AVEC diminution de la commande Fermeture des VAS
Fermeture partielle des VAS sans commande ventilatoire
et cyclage précoce
Pression
Débit
Thorax
Abdomen
SpO2
Onde de pouls
Obstruction SANS diminution de la commande ventilatoire Fermeture par instabilité des VAS
Ventilation abdominale physiologique
Fatigue diaphragme – muscles accessoires
Acromégalie, tétraplégie (C3), paralysie phrénique, SAOS (IAH 75/h)
IMC 29 kg/m2
Masque nasal moulé, Elisée 150 (mode VPAC)
Montage : MN - flow - valve
Pression
Débit
ABD
SpO2
Th
Pressure
Flow
Th
ABD
SpO2 94%
Flow
VT
SpO2 %
Ineffective inspiratory efforts
“Conventional” polygraphy
“Polygraphic data” from sofware
“Polygraphic data” from sofware
“Conventional” polygraphy
Flow
Leaks
VT
SpO2
Pressure
Vignault L et al. Intensive Care Med 2009; 35 : 840
Double triggering
Pressure
Flow
Th
Abd
SpO2
VT
Leaks
Flow
SpO2
Pressure
“Polygraphic data” from sofware
“Conventional” polygraphy
Premature cycling
Pressure
Flow
Th
Abd
SpO2
Flow
Pressure
VT
Total leaks
SpO2
Regarding to the decrease of flow, this event could be upper airway obstruction with reduction of ventilatory drive
“Polygraphic data” from sofware
“Conventional” polygraphy
“Polygraphic data” from sofware
“Conventional” polygraphy
Regarding to the decrease of flow, this event could be upper airway obstruction without reduction of ventilatory drive (upper airway instability)
Flow
Pressure
VT
Total leaks
SpO2
Pédagogique
Commande ventilatoire et VAS (sangles)
Obtention d’un réglage optimal
Analyse d’événements complexes
Upper airway obstruction with of ventilatory drive ?
Polygraphy under NIV recorded by Claudio Rabec, MD; CHU Dijon, France
Reliability of thoracic and abdominal belts ?
Polygraphy under NIV recorded by Claudio Rabec, MD; CHU Dijon, France